Тенденції щодо витрат, пов’язаних з оцінкою трансплантації нирки та веденням списку очікування в Сполучених Штатах, 2012-2017

Анотація

ВАЖЛИВІСТЬ

Хоча останні реформи політики спрямовані на покращення доступу дотрансплантація ниркидля пацієнтів зтермінальна стадія захворювання нирок, наслідки розширення списку очікування для лікування нирок недостатньо зрозумілі. Центр витрат на придбання органів (OACC) — це механізм, за допомогою якого Medicare відшкодовує витратипрограми трансплантації нирки, за собівартістю, для витрат, пов’язаних з оцінкою трансплантації нирки та веденням списку очікування. Проте на сьогоднішній день ці витрати не були добре описані. ЦІЛІ Описати часові тенденції середніх витрат OACC на трансплантацію нирки та визначити фактори, найбільш пов’язані з вартістю. ДИЗАЙН, НАЛАШТУВАННЯ ТА УЧАСНИКИ Ця економічна оцінка включала всіх кандидатів і реципієнтів у списку очікування на трансплантацію нирки в Сполучених Штатах з 2012 по 2017 р. Популяційне дослідження звітів центрів витрат було проведено з використанням даних усіх Центрів Лікарні трансплантології, сертифіковані Medicare & Medicaid. Аналіз даних проводився з червня по серпень 2021 року. ОПРИМІНЕННЯ Рік, місцевий індекс цін, обсяг трансплантації та список очікування програми трансплантації та тягар супутніх захворювань. ОСНОВНІ РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЗАХОДИ Середні витрати OACC на одну трансплантацію нирки. РЕЗУЛЬТАТИ За 1335 лікарняних років з 2012 по 2017 роки частка Medicare у витратах OACC зросла з 0,95 мільярда доларів США у 2012 році до 1,32 мільярда доларів США у 2017 році (3,7% від загальних витрат Medicare на програму лікування термінальної стадії захворювання нирок).

ОРГАНІЧНІ ТРАДИЦІЙНІ ТРАВИ ДЛЯ ЗДОРОВ'Я НИРОК

Середні (IQR) витрати OACC на трансплантацію зросли з 81 $000 ($66,000 до $103,000) у 2012 році до $100000 ($ 82,000 до $125,000) у 2017 році. Витрати на закупівлю органів нирки спричинили 36% середніх витрат OACC на трансплантацію протягом усього періоду дослідження. Протягом досліджуваного періоду в лікарнях для трансплантації спостерігалося збільшення кількості листів очікування нирок, активного обсягу листів очікування нирок, обсягу трансплантації нирки та тягаря супутніх захворювань. Для програми трансплантації середнього розміру середні витрати OACC на трансплантацію зменшувалися з більшою кількістю трансплантацій (–3500 доларів США [95% ДІ, –4300––2700 доларів США] на 10 трансплантацій; P < 0,001) і збільшувалися з роком (4400 доларів США [95% ДІ) , від 3500 до 5300 доларів США на рік; P < 0,001), місцевий індекс цін (1900 доларів США [95% ДІ, 200–3700 доларів США] за 10-пункт збільшення; P=0,03), активні пацієнти у списку очікування (3100 дол. США [95% ДІ, 1700–4600 дол. США] на 100 пацієнтів; P < 0,001) і пацієнтів у списку очікування з високими супутніми захворюваннями (1500 дол. США [9% ДІ, 600–2500 дол. США] на 1% збільшення частка пацієнтів зі списком очікування з найвищим балом супутньої патології P=0,002).

вступ

Трансплантація ниркиє кращим лікуванням длятермінальна стадія захворювання нирок(ESKD).1 Через витрати, пов’язані з альтернативою (тобто підтримуючим діалізом), трансплантацію нирки часто вихваляли як економічне лікування. Held та інші2 оцінюють вигоду від кожної трансплантації нирки приблизно в 1,1 мільйона доларів США, використовуючи систему аналізу витрат і вигод. Однак більшість пацієнтів із ESKD у Сполучених Штатах не лікуються трансплантацією нирки. Найбільшим постачальником медичного страхування в Сполучених Штатах є федеральна програма Medicare. Право на отримання Medicare надається віком 65 років або старше, стійкою втратою працездатності та, виключно, ESKD. Враховуючи високу вартість підтримуючого діалізу та тягар госпіталізацій та інших ускладнень, станом на 2018 рік програма ESKD становить 7,2% загальних витрат Medicare на оплату послуг.3 Оплата Medicare трансплантації нирки здійснюється за допомогою 2 механізмів.

Сама процедура трансплантації та догляд після трансплантації, включаючи візити до лікаря та госпіталізацію, включені в традиційну модель оплати за послуги, у якій Medicare перспективно встановлює ставку оплати за кожну послугу. Проте більша частина передтрансплантаційної оцінки та обслуговування, що стосуються трансплантації, тобто медичні послуги, що надаються для трансплантації, за винятком підтримуючого діалізу та інших стандартних методів лікування пацієнтів із ESKD, фінансуються через механізм Центру витрат на отримання органів (OACC). 4 Кожного фінансового року лікарні трансплантології, сертифіковані Medicare, повідомляють про всі дозволені витрати, пов’язані з доглядом перед трансплантацією та закупівлею органів, як OACC у звіті про витрати Medicare, і Medicare згодом відшкодовує лікарні трансплантології частину Medicare вартості OACC. Коефіцієнт Medicare розраховується таким чином:

(Кількість первинних бенефіціарів Medicare, яким трансплантували нирку + Кількість закуплених нирок) / (Кількість трансплантованих нирок + Кількість закуплених нирок).

Вартість OACC включає витрати на оцінку та утримання потенційних реципієнтів у списку очікування, оцінку живих донорів, нефректомію живого донора та подальший донорський догляд, а також придбання нирок померлих донорів від організацій із заготівлі органів (OPO), які стягують стандартну плату за придбання нирки, яка представляє вартість отримання та транспортування органу.5 З 2013 по 2017 рік середня стандартна плата за придбання, або вартість отримання органу, становила 36 доларів 000 за нирку.5 Можна було б очікувати, що середня вартість OACC за трансплантацію нирки за той самий період бути вищим, оскільки він включає не лише стандартну плату за придбання, але й інші витрати, описані раніше.5 У 2000 році витрати OACC на трансплантацію нирки вже коливалися від 23 000 $ до 60 000 $ , з медіаною $38 000.4 Навпаки, система даних про нирки США, основна система звітності про результати та витрати, пов’язані з лікуванням ESKN у США,3 оцінила всю вартість OACC як ${{13 }} на трансплантацію нирки, з 2000 року до останньої версії річного звіту даних у 2020 році; цей низький показник використовувався в більшості літератури, що вивчає витрати на трансплантацію нирки.

Необхідно переглянути останні тенденції та детермінанти витрат OACC. По-перше, враховуючи зростання витрат у більшості аспектів охорони здоров’я та повну відсутність тиску на зниження OACC (тобто відшкодування за собівартістю), ми очікуємо, що витрати на OACC зростатимуть принаймні так само швидко, якщо не швидше, ніж інші медичні послуги. По-друге, нещодавні зусилля з просування трансплантації нирки в Сполучених Штатах включають спроби розширити доступ пацієнтів до списку очікування, наприклад, додавання відсотка пацієнтів у списку очікування як метрики ефективності для діалізних закладів6 та міркування щодо системи відмови, у якій усі пацієнти з ESKN направляються на трансплантацію нирки за замовчуванням.7 Розуміння OACC у поєднанні з усіма іншими витратами на трансплантацію нирки дозволить краще прогнозувати витрати, які можуть бути понесені цими змінами в політиці

Тут ми прагнемо повідомити про тенденції середньої вартості OACC на трансплантацію нирки в США та, зокрема, частку Medicare у загальному OACC. Ми також досліджуємо детермінанти OACC, щоб визначити фактори, найбільш пов’язані зі збільшенням витрат.

Методи Дані

Дослідження в цій статті було схвалено Стенфордською інституційною наглядовою радою, і потреба в інформованій згоді була скасована, оскільки дослідження не використовувало дані на рівні пацієнтів. Ми дотримувалися вказівок зі звітності Консолідованих стандартів звітності з економічної оцінки охорони здоров’я (CHEERS).

Центри медичної допомоги та медичних послуг (CMS) зобов’язують кожну лікарню, сертифіковану CMS, щорічно подавати CMS-2552-10 (звіт про витрати на лікування). Витрати, пов’язані з трансплантацією, включені в робочий аркуш D4 (OACC) і є основою для розрахунку за CMS, що виплачується лікарням трансплантології. Ми отримали доступні дані CMS-2552-10 за фінансові роки з 2012 по 2017 від Національного бюро економічних досліджень, які включали всі трансплантологічні лікарні США.8 Фінансовий рік відрізнявся від лікарні до лікарні. Ми витягли дані про трансплантацію нирки, включаючи загальну вартість OACC, понесену програмою трансплантації нирки (рядок 61, колонка 1); коефіцієнт Medicare (рядок 64, колонка 2); чиста вартість придбання Medicare або сума в доларах, за яку відповідає Medicare (рядок 69, колонка 1); а також кількість і розташування органів, отриманих і трансплантованих у рамках програми (рядки 70-84). Ми доповнили дані звіту про вартість лікарень наступним: (1) показники списку очікування програми трансплантації та обсяг трансплантації та тягар супутньої патології, отримані з Наукового реєстру реципієнтів трансплантації9 ; (2) вартість закупівлі місцевих органів (тобто стандартна плата за придбання) на основі афілійованого OPO, на основі форм звіту про витрати OPO (доступні лише для 2013-2017)10; та (3) дані про місцеву вартість життя11 (eДодаток 1 у Додатку).

Пацієнти в списку очікування можуть мати статус «активний», тобто вони можуть отримувати пропозиції щодо органу в будь-який час, або статус «неактивний», тобто вони не готові до трансплантації та не отримуватимуть пропозицій. Враховуючи широкі варіації у співвідношенні пацієнтів, зазначених як активні проти неактивних у кожному центрі, ми оцінили розмір списку очікування окремо як за загальним обсягом списку очікування (загальна кількість пацієнтів у списку), так і за активним обсягом списку очікування (загальна кількість пацієнтів у списку як активний) 1 січня кожного календарного року. Тягар коморбідності був представлений розподілом показників оціненого виживання після трансплантації (EPTS) у пацієнтів у списках очікування та тих, хто отримав трансплантацію: для кожного пацієнта EPTS розраховується на основі віку, статусу діабету, давності діалізу та попередньої трансплантації та коливається від 1 до 100; бал EPTS обернено пропорційний тягарю супутньої патології пацієнта та прогнозованому посттрансплантаційному виживанню.12

Статистичний аналіз

Основними результатами були (1) вартість OACC на трансплантацію нирки та (2) вартість OACC на трансплантацію нирки, пов’язана з витратами, окрім отримання органів від померлого донора, розрахована як вартість OACC на трансплантацію нирки мінус стандартна плата за придбання, встановлена ​​первинним OPO трансплантації. лікарня. У тексті результати представлені як медіана (IQR). Результати наводяться в доларах США без поправки на інфляцію, враховуючи нашу мету описати часові тенденції.

Щоб дослідити зв’язок характеристик програми трансплантації з первинними результатами, ми використали узагальнене рівняння оцінки, що включає неструктуровану коваріаційну матрицю для врахування зв’язку в межах однієї програми трансплантації в різні роки. Ми змоделювали результат як природний логарифм витрат, щоб врахувати нерівний розподіл витрат і отримати дійсні оцінки за допомогою регресійного моделювання. Враховуючи невеликий розмір коефіцієнтів, ми змоделювали щорічну трансплантацію та обсяг листів очікування (загальний та активний) у 10s та 100s відповідно. Наприклад, 16 трансплантацій – це 1,6, а 16 пацієнтів у листі очікування – 0,16. Ми також змоделювали обсяги трансплантації та списку очікування як лінійний і квадратичний термін, враховуючи їхні розподіли, і порівняли ефективність структур лінійних і квадратичних змінних, досліджуючи квазіправдоподібність незалежно від кожної моделі.

Ми провели статистичний аналіз за допомогою SAS версії 9.4 (SAS Institute). Статистична значущість була встановлена ​​на рівні P < 0,05, і всі тести були 2-з хвостами.