Локалізація інфратенторіального ураження може передбачити наявність відкритого овального отвору як етіології емболічного інсульту невизначеного джерела Ⅱ

Результати

Порівняння характеристик пацієнтів і ПФО міжінфратенторіальне ураженняігрупи неінфратенторіальних уражень is shown in Table 1. The median NIHSS score(1 [interquartile range, 0-4]versus 1[interquartile range, 1-2], respectively; p=0.041) and an E/e ratio of>14 (37.0% проти 14,9% відповідно; P=0.022) були вищими у пацієнтів із групою інфратенторіального ураження, ніж у пацієнтів із групою неінфратенторіального ураження.хронічні захворювання нирокяк правило, був вищим у пацієнтів цієї групи, ніж у пацієнтів неінфратенторіальної групи (33,3% проти 16,4% відповідно; P=0.068). Не було різниці в поширеності комплексної атероми аорти між групами неінфратенторіального ураження та інфратенторіального ураження (19,4% проти 29,6%; P=0.362). В одного пацієнта з неінфратенторіальними ураженнями були як ПФО, так і комплексна атерома аорти, тоді як у пацієнтів з інфратенторіальними ураженнями жоден пацієнт не мав одночасно ПФО та комплексну атерому аорти. Поширеність PFO (40,7% проти 14,9% відповідно; P=0,007), особливо велика PFO (30,0% проти 3,0% відповідно; P<0.001), was significantly higher in patients of theinfratentorial lesion group than in those of the non-infratentorial lesion group. A comparison of patient characteristics and PFO between small infarcts and medium/large infarcts is shown in Table 2. Median NIHSS on admission (2[interquartile range, 1-3] versus 1 [interquartile range,0-2], respectively; p=0.015) and left atrial appendage flow (53.8+13.4 cm/s versus 60.7+16.0 cm/s, P=0.029)were significantly higher in patients with великих інфарктів, ніж у групі з малим інфарктом. Не було різниці в поширеності між двома групами (27,1% проти 17,4% відповідно; P= 0.06).

Підтримка добавок CistancheДобавка для функції нирок

Порівняння характеристик пацієнтів і PFO між одиничними ураженнями та множинними ураженнями показано в таблиці 3. Поширеністьхронічні захворювання нирокбув значно вищим у пацієнтів із групою множинного ураження, ніж у пацієнтів із групою з одним ураженням (38,7% проти 12,7% відповідно; P=0.005).Крім того, поширеністьЗбільшення LADwas higher in patients of the multiple lesion group than in those of the single lesion group (28.6% versus 39.0%, respectively; P=0.012). Comparison of RoPE score between single lesion and multiple lesion groups showed that the probability of a RoPE score >5 points tended to be higher with multiple lesions than with single lesions(group prevalence, 28.6% versus 14.3%). Comparison of the RoPE score between groups showed that the probability of a RoPE score >5 points tended to be higher with large infarcts than with small infarcts(group prevalence, 37.5% versus 15.4%). Comparison of Rope score between groups showed that the probability of a RoPE score >5 балів, як правило, були вищими в групі інфратенторіального ураження, ніж у групі інфратенторіального ураження ((групова поширеність, 36,4% проти 10%)probability of a RoPE score >5 балів мали тенденцію бути вищими в групі інфратенторіального ураження, ніж у групі інфратенторіального ураження ((групова поширеність, 36,4% проти 10%).

Порівняння розміру PFO (великого або малого/помірного PFO) з локалізацією, розміром і кількістю інфаркту показано на рис.2. Поширеність інфратенторіальних уражень була вищою при великому ПФО, ніж при малому/помірному ПФО (80.0% проти 20,0% відповідно; P=0.016). Однак не було зв’язку між розміром PFO та розміром або кількістю інфаркту. На відміну від ПФО, наявність складної атероми аорти не була пов’язана з розміром, локалізацією або кількістю інфаркту (таблиці 1, 2 і 3). Багатофакторний логістичний регресійний аналіз (табл. 4) продемонстрував, що поширеність ПФО була незалежним предиктором локалізації інфратенторіального ураження (OR.2.16; 95% ДІ, 1.23-3.89; P=0). 008)

Обговорення

Після коригування можливих факторів, що змішують, інфратенторіальне ураження було пов’язане знаявність ПФОу хворих на ЕСУС. Крім того, ми показали, що великий PFO був пов’язаний з aпідвищена ймовірність розвитку інфратенторіальних ураженьпорівняно з малим/помірним ПФО. Щодо розміру ураження, швидкість кровотоку у вушку лівого передсердя була значно нижчою у пацієнтів з невеликими ураженнями, ніж у пацієнтів з великими ураженнями за допомогою однофакторного аналізу, хоча різниця стала незначущою після багатофакторних коригувань. З іншого боку, кількість уражень не була пов’язана з початковими характеристиками чи результатами ехокардіографії.

Виявлення етіології ESUS має бути важливим для визначення стратегій вторинної профілактики, оскільки за допомогою ESUS встановлено кілька типів потенційних джерел емболії. Серед них інсульт, пов’язаний з PFO, є однією з найважливіших причин у пацієнтів із ESUS. До цього часу деякі дослідження досліджували зв’язок між моделями інфаркту та пов’язаним з PFO інсультом у пацієнтів із криптогенним інсультом. Наприклад, Thaler et al. досліджували, чи існують радіологічні змінні, пов’язані з ПФО у пацієнтів із криптогенним інсультом згідно з класифікацією TOAST. Вони описали, що великі і поверхнево розташовані інсульти, які, як визначено, включали кору головного мозку або мозочка, ймовірно, були пов’язані з PFO14. Крім того, дослідження Кіма та ін. були націлені на інсульт, пов’язаний з PFO., серед пацієнтів із криптогенним інсультом і досліджували характеристики структур ураження за допомогою МРТ, щоб порівняти їх з передсердями. асоційований з фібриляцією інсульт. Вони визначили криптогенний інсульт за класифікацією TOASl або як дуже підозрілий щодо криптогенного емболічного джерела. Вони виявили, що асоційований з ПФО інсульт частіше спостерігався як поодинокі коркові інфаркти (34,2% проти 3,1%; P<0.001)0multiple small(<15 mm)scattered lesions in the same territory(23.1%6 versus 5.9%;P<0.001) and the vertebrobasilar artery territory(44.4%6 versus22.9%6) than atrial fibrillation-associated stroke15). Heet al. also demonstrated that PFO-related strokes in cryptogenic stroke patients were observed as having posterior circulation and small size(<10 mm)16They defined cryptogenic stroke as having a stroke without a confirmed reason after thorough work-upCerebral infarctions in the PFO group were located more in the posterior circulation(42.3%), whereas most lesions in the negative PFO group were located in the anterior circulation (59.7%,p<0.01)Concerning lesion size, the proportion of patients with small lesion size(<10 mm) was much higher in the PFO group(76.6%)than in the negative PFOgroup(48.8%, P<0.001). The findings of the studies that PFO.-related stroke is more frequently observed in the vertebrobasilar artery territories concur with our results, On the other hand, Jauss et/. could not indicate the features of neuroimaging in 73 subjects with PFO-associated stroke and cryptogenic stroke without PFO. They defnedcryptogenic stroke as having no evidence of camtidstenosis, other apparent stroke causes such as dissection, vasculitis, or an apparent embolic source (atrial fibrillation, aortal plaques, dilated ventricle, other cardiac embolic sources, etc.).Furthermore, they excluded patients whose work.up data incomplete. The results indicated that it was not possible to discriminate between cryptogenic stroke and stroke from an assumed PFO-associated stroke17)

Таку розбіжність можна частково пояснити використанням різних критеріїв для дослідження криптогенного інсульту. Причиною цього може бути той факт, що не існує загальноприйнятого визначення длякриптогенний інсультESUS є клінічною конструкцією, яка може усунути

ця проблема пов’язана із встановленими діагностичними критеріями, і наше дослідження є одним із небагатьох досліджень, які намагаються визначити взаємозв’язок між нейровізуалізацією та ймовірним інсультом, пов’язаним з ПФО, у пацієнтів з Ісусом.

Було запропоновано декілька механізмів, за допомогою яких пов’язані з ПФО інсульти часто локалізуються в інфратенторіальних ураженнях. Зв'язок між інфратенторіальними ураженнями та інсультом, пов'язаним з PFO, досі не повністю зрозумілий, хоча було запропоновано кілька механізмів. Попереднє дослідження з використанням радіонуклідної венографії виявило надлишковий потік у вертебробазилярному кровообігу після процедури Вальсальви у пацієнтів з PFO18), оскільки парадоксальні емболії також потребують відкриття шунту справа наліво (RLS), щоб відкрити маневром Вальсальви, збільшення кровотоку до відповідна територія після маневру може пояснити високу частоту ішемічних уражень у вертебробазилярному кровообігу при інсульті, пов’язаному з PFO. Вертебробазилярний кровообіг отримує менше адренергічної іннервації19). Коли симпатичний тонус підвищується за допомогою маневру Вальсальва, вертебробазилярний кровообіг, який менш реагує на симпатичні подразники, збільшує кровотік. Це може збільшити ймовірність утворення тромбів після збільшення кровотоку до вертебробазилярного кровообігу після проходження через PFO.Hayashida et al. ал. використовували (99m)Tc-MAA для моніторингу проходження кровотоку через PFO, і вони виявили, що задня циркуляція перевищує передню циркуляцію на 16,1% при маневрі Вальсальва 18)

У цьому дослідженні є деякі обмеження. По-перше, наше дослідження проводилося в умовах одного центру і мало меншу потужність. По-друге, оскільки дослідження виключило 96 пацієнтів із 190 пацієнтів, це потенційно могло призвести до упередженості відбору. Це було в першу чергу тому, що пацієнти похилого віку, ті, хто переніс важкіневрологічні симптоми, або ті, хто помер від гострого інсульту і кому не вдалося пройти ТЕЕ, могли бути виключені з аналізу. По-третє, діагностика венозного тромбозу не була повністю вивчена. Це означає, що наші пацієнти з ПФО могли не мати парадоксальної емболії. Однак, наскільки ми обстежили, у пацієнтів із ESUS, яких ми виявили за допомогою ПФО за допомогою ТЕЕ, не було інших потенційних причин інсульту. Тому не буде великим перебільшенням сказати, що їх причиною, ймовірно, була парадоксальна емболія. По-четверте, у нашому дослідженні всім пацієнтам, які перенесли ТЕЕ, не обов’язково проводили транскраніальну ехокардіографію (ТКД) для оцінки RLS. Широко відомо, що TCD є високочутливим і неінвазивним для діагностики RLS, тому він корисний як інструмент скринінгу. Незважаючи на те, що TCD не можна було виконати для всіх пацієнтів з Ісусом у цьому дослідженні, TEE було виконано з високою точністю, оскільки системна седація не застосовувалася, а мікробульбашковий тест проводився тричі під маневром Вальсальви достатньої інтенсивності. По-п’яте, хоча наше дослідження показало, що інфратенторіальні ураження пов’язані з інсультами, пов’язаними з ПФО, показник RoPE не був особливо високим у пацієнтів з ПФО в групі інфратенторіальних уражень. Однак у випадках, коли ПФО було виявлено за допомогою ТЕЕ, пацієнти проходили адекватні обстеження, щоб виключити інші потенційні причини інсульту, і ми підтвердили відсутність видимої причини. Крім того, оцінка RoPE є індексом ймовірності; таким чином, низькі бали не можуть з упевненістю виключити можливість інсульту, пов’язаного з PFO, тоді як вищі бали не можуть підтвердити причинний зв’язок. Для перевірки потрібні подальші дослідження із залученням більшої кількості пацієнтів.

Висновок

Інфратенторіальне ураження незалежно асоціюється з ПФО у пацієнтів з ESUS. Для перевірки наших результатів необхідні подальші багатоцентрові дослідження із залученням більшої кількості пацієнтів.

Подяки

Жодного.

Джерела фінансування

Жодного.

Конфлікт інтересів

Доктор Кітаґава повідомляє про гранти та особисті гонорари від Daiichi Sankyo, гранти та особисті гонорари від Kyowa Hakko Kirin, гранти та особисті гонорари від Bayer Inc, гранти та особисті гонорари від Sanofi, гранти та особисті гонорари від Nippon Boehringer Ingelheim, гранти та особисті гонорари від Takeda Фармацевтичні гранти та персональні гонорари від Sumitomo. DainipponPharma та особисті гонорари від Astellas Pharma за межами поданої роботи.

Список літератури

1) Харт Р.Г., Дінер Х.К., Куттс С.Б., Істон Дж.Д., Грейнджер К.Б., О'Доннелл М., Сакко Р.Л., Коннолі С.]. Емболічні інсульти невизначеного джерела: аргументація нової клінічної конструкції. Lancet Neurol, 2014; 13: 429-4382) Bang OY, Lee M, Ryoo S, Kim S], Kim Jw. Patent Foramen Ovale та Stroke-Current Status. . Stroke, 2015:17:229-237

3) Mas JL, Arquizan C, Lamy C, Zuber M, Cabanes LDerumeaux G, Coste]. Повторні цереброваскулярні події, пов’язані з відкритим овальним отвором, міжпередсердними перегородками. аневризма, або те й інше.Н.Англ. J.Med, 2001;345:1740-17464) Lamy C, Giannesini C, Zuber M, Arquizan C, Meder JETrystramD, Coste J, Mas Jl. Клінічні дані та результати візуалізації у пацієнтів із криптогенним інсультом із відкритим овальним отвором і без нього: дослідження PFO-ASAAtrial Septal Aneurysm.Stroke, 2002;33:2149-21505)Adams H, Bendixen B, Kappelle L, Biller J, Love B, Gordon D, Marsh 3rd E. Classification of Subtype of Acute Ischemic Stroke.Stroke, 1993;23:35-416)Lang RM, Bierig M, Devereux RB, Flachskampf FA, Foster E, Pellikka PA, Picard MH, Roman M , Сьюард]. Shanewise JS, Solomon SD, Spencer KT, Sutton MSStewart W. Recommendations for chamber quantification: A report from the American Society of Echocardiography's guidelines and standards Committee and the Chamber Quantification Writing Group, created with the European AssociationofEchocardiograph.J. Am.Soc, Echocardiogr, 2005; 181440-14637) Наґе С. Ф., Смісет О. А., Еплтон К., Берд Б. Ф. Докейніш Х., Едвардсен Т., Флахскампф Ф. А., Гіллеберт Ч. Т., Кляйн А. Л., Ланчелотті П. Маріно П. О. Дж. К., Попеску Б. А., Вагонер А. Д. Рекомендації щодо оцінки діастолічної функції лівого шлуночка за допомогою ехокардіографії: оновлення від Американського товариства ехокардіографії та Європейської асоціації серцево-судинної візуалізації.J. Am. Соц. Echocardiogr, 2016;29:277-314