Корисні знання для пацієнтів із хронічною хворобою нирок

Контакт: emily.li@wecistanche.com

Хронічна хвороба нирок

Ріна Джулка та Ашок Редді

Хронічнийнирказахворювання(ХНЗ) вражає 5 відсотків загального населення [1]. У Сполучених Штатах гемодіаліз-залежна термінальна стадіязахворювання нирокз 2000 року збільшився на 20 відсотків [2]. У систематичному огляді та метааналізі ХХН була незалежним фактором ризику післяопераційної смертності та серцевих подій — з подібною силою зв’язку з діабетом, інсультом та коронарною хворобою [1]. Однак пацієнти з ХХН можуть безпечно пройти хірургічне втручання за умови відповідного медичного лікування.

Цистанхою можна лікувати захворювання нирок

ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНА ОЦІНКА

У передопераційних умовах важливо задокументувати історію наявнихзахворювання нирок, тяжкість (наприклад, стадія хронічної хвороби нирок), історія трансплантації та етіологія захворювання. Інформація, включаючи початковий рівень креатиніну та будь-які серйозні проблеми в минулому (наприклад, ниркова
невдача під час госпіталізації з приводу сепсису) життєво важлива. Усім цим пацієнтам доцільно передопераційне вимірювання креатиніну та електролітів у сироватці крові.

CKD affects renal drug elimination, drug absorption, drug distribution, and non-renal clearance [3]. The normal creatinine clearance (CrCl) is generally >100 мл/хв. Пацієнти потребують коригування найбільш часто використовуваних ліків, коли CrCl падає нижче 50 мл/хв.
Швидкість клубочкової фільтрації та/або CrCl оцінюють за допомогою дослідження модифікації дієти при захворюваннях нирок (MDRD) або за допомогою рівняння Кокрофта–Голта. Ці оцінки менш точні за певних обставин, у тому числі коли пацієнти мають більшу чи меншу м’язову масу [4]. Крім того, ці оцінки припускають, що пацієнт перебуває в стабільному стані, тому у пацієнтів із швидким підвищенням рівня креатиніну розрахунки переоцінюють рівень креатиніну пацієнта.функції нирок [4].

Основна захворюваність і смертність у пацієнтів з термінальною стадієюзахворювання нирок(ESRD) є серцево-судинним захворюванням, найбільшою причиною якого є летальні аритмії [2]. За оцінками, гіпертрофія лівого шлуночка досягає 30 відсотків у пацієнтів із ХХН, які ще не перебувають на діалізі. Крім того, частота легеневої гіпертензії у пацієнтів із ESRD може досягати 40 відсотків [2]. Ці супутні захворювання обумовлюють важливість ретельної передопераційної оцінки серцево-судинних і легеневих ризиків. Догляд за пацієнтами з ГНН, залежною від гемодіалізу, або з трансплантацією нирки в анамнезі слід узгоджувати з нефрологом.

ЗАГАЛЬНІ ПИТАННЯ УПРАВЛІННЯ

Гемодіаліз
Бажано, щоб гемодіаліз (ГД) проводився за день до операції, щоб мінімізувати будь-які ризики від антикоагуляції та неусунених змін рідини або електролітів [2]. Інформування стаціонарних нефрологічних бригад про пацієнтів із ГХ у день операції може бути корисним, якщо воно є
є серйозними проблемами з контролем рідини або калію в післяопераційному періоді.

У передопераційних умовах анамнез судинного доступу (права чи ліва рука, анамнез згортання крові або анамнез стенозу) може надати корисну інформацію персоналу та клініцистам, залученим до догляду за пацієнтом. Загалом катетери HD не слід використовувати для інших цілей, окрім діалізу. Документування звичайних днів діалізу пацієнта та його тривалості є корисною інформацією для координації лікування гемодіалізу.

Рідина та електроліт

Запис «сухої ваги» перед операцією корисний для контролю об’єму тіла пацієнта. Пацієнти, вага яких перевищує суху вагу, піддаються ризику розвитку набряку легенів і погано контрольованої АГ, тоді як пацієнти, вага яких перевищує суху вагу, піддаються ризику гіпотензії в післяопераційному періоді. Загальні електролітні порушення включають гіперкаліємію та метаболічний ацидоз. Загалом їх слід контролювати та лікувати в передопераційному та післяопераційному періодах, щоб зменшити ризик шлуночкової аритмії.

Цистанхея для поліпшення роботи нирок

ліки

Перегляд списку ліків у пошуках препаратів, які можуть погіршити станфункції нирокабо які потребують коригування дози відповідно до розрахункового CrCl пацієнта.

■ Корисні ресурси включають Micromedex®, електронні книги та підручники, такі як керівництво ACP щодо ниркового дозування [5], а також фармацевти є важливими ресурсами для рекомендацій щодо коригування дози залежно від ліків та оціненого CrCl пацієнта. РОЗДІЛ 18: ХРОНІЧНА ХВОРОБА НИРОК 125 VII

■ Певні антибіотики (ванкоміцин, аміноглікозиди тощо) потребують не лише коригування дози, але й ретельного моніторингу в стаціонарних умовах.
■ По можливості уникайте нестероїдних протизапальних засобів (НПЗЗ).
■ Морфін і меперидин мають метаболіти, які можуть накопичуватися при нирковій недостатності. Гідроморфон і фентаніл є основними наркотичними засобами для пацієнтів з нирковою недостатністю.
■ Ниркова недостатність порушує дію еноксапарину — з обережністю використовуйте пацієнтам із ХХН (коригування дози доступне, але рекомендується ретельний моніторинг анти-фактора Ха).
■ З обережністю відновлюйте прийом інгібіторів АПФ та БРА — моніторингфункції нирокі електролітів тісно в післяопераційному періоді.

анемія

Втрата вироблення еритропоетину якфункції нирокзниження часто призводить до значної анемії. Як правило, нефрологи використовують еритропоетинстимулюючі агенти (ESA) і додаткові препарати заліза (PO/IV) для цільового рівня гематокриту ~33 відсотків [6]. У передопераційному періоді обговорення с

нефрологія може бути корисною для оптимізації анемії перед операцією, знаючи, що для досягнення користі від ЕСА та додаткових препаратів заліза потрібно кілька тижнів.

ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИЙ ПЕРІОД

Післяопераційне лікування включає ретельний моніторинг прийому ліків, як описано вище. Часто потрібна корекція дози антибіотиків, як і уникання прийому НПЗЗ. Адекватний об'єм реанімації після серйозних хірургічних втручань має важливе значення. Відновлення хронічного прийому препаратів АПФ або БРА слід розпочинати з обережністюфункції нироквстановлено, що він стабільний після операції. Багатьом пацієнтам постійно потрібні діуретики, щоб підтримувати свій об’єм, і, як правило, потрібно відновити прийом діуретиків після операції, якщо у них немає дефіциту об’єму.

Для пацієнтів, які отримують гемодіаліз, лікування найкраще проводити після консультації з нефрологом. Пацієнтам може знадобитися додатковий діаліз або ультрафільтрація залежно від об’ємного навантаження, отриманого під час операції, і клінічної стабільності пацієнта.

КРОВОТЕЧА

Пацієнти з ХХН та ESRD мають ризик розвитку уремії, яка може спричинити дисфункцію тромбоцитів, що призводить до збільшення періопераційної кровотечі [3]. Це можна зменшити за допомогою адекватного гемодіалізу. Якщо надмірна кровотеча продовжується, існують додаткові стратегії, які можуть бути корисними, включаючи припинення всіх ліків, які можуть пригнічувати функцію тромбоцитів, включаючи аспірин. Обговорення з нефрологом або гематологом часто є корисним щодо використання десмопресину, кріопреципітату або переливання.

КОНТРАСТНІ ПРОЦЕДУРИ

Пацієнтам із ХХН може знадобитися обстеження, що вимагає використання контрастних речовин. По-перше, обміркуйте необхідність процедури та будь-які альтернативи (УЗД, комп’ютерна томографія без контрасту або МРТ без гадолінію). Якщо тест необхідний, розгляньте попередню гідратацію та використання N-ацетилцистеїну перед процедурою контрастування [7]. Зауважте, однак, що на практиці існують відмінності щодо радіологічних протоколів, і новіші дослідження не виявили переваг використання N-ацетилцистеїну [8].

■ Якщо пацієнт може переносити збільшення об’єму за допомогою бікарбонату натрію, розгляньте можливість лікування до та після контрастних досліджень. Пацієнт повинен отримати болюс 3 мг/кг ізотонічного бікарбонату за 1 годину до процедури та продовжувати зі швидкістю 1 мл/кг/год протягом 6 годин після процедури.
■ N-ацетилцистеїн у дозі 1200 мг перорально двічі на день можна вводити напередодні та в день процедури. (Примітка: протоколи варіюються від 600 до 1200 мг двічі на день.)

З: THE PERIOPERATIVE MEDICINE CONSULT HANDBOOK --Розділ 18 Хронічна хвороба нирок Ріни Джулки та Ашока Редді

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

1. Метью А., Деверо П.Дж., О'Харе А. та ін. Хронічна хвороба нирок і післяопераційна смертність: систематичний огляд і мета-аналіз. Kidney Int. 2008;73:1069–81.
2. Rainor D, Borthwick E, Ferguson A. Періопераційне лікування пацієнта на гемодіалізі. Semin Dial. 2011; 24 (3): 314–26.
3. Крішнан М. Передопераційний догляд за хворими із захворюваннями нирок. Am Fam Physician. 2002;66(8):1472–6.
4. Стівенс Л.А., Кореш Дж., Грін Т., Леві А.С. Оцінка функції нирок — виміряна та оцінена швидкість клубочкової фільтрації. N Engl J Med. 2006;354:2473–83.
5. Аронофф Г.Р., Беннет В.М., Бернс Дж.С., Браєр М.Е., Касбекар Н., Мюллер Б.А., Пасько Д.А., Смоєр В.Є. Призначення препарату при нирковій недостатності. 5-е вид. ACP Press; 2007 рік.
6. KDOQI. Керівництво з клінічної практики KDOQI та рекомендації з клінічної практики щодо анемії при хронічних захворюваннях: оновлення цільового рівня гемоглобіну за 2007 рік. Am J Kidney Dis. 2007;50:471-530.
7. Рудник М.Р. Профілактика гострого ураження нирок, викликаного рентгеноконтрастними засобами. UpToDate. Лютий 2011 р. http://www.uptodateonline.com. Доступ грудень 2011.
8. ДІЙТЕ Слідчі. Ацетилцистеїн для профілактики ниркових наслідків у пацієнтів, які проходять коронарну та периферичну судинну ангіографію: основні результати рандомізованого випробування ацетилцистеїну для нефропатії, індукованої контрастом (ACT). Тираж. 2011;124(11):1250–9.
Epub 22 серпня 2011 р.