Тенденції вартості, пов’язані з оцінкою трансплантації нирки та веденням списку очікування в Сполучених Штатах, 2012-2017 Ⅲ

Обговорення

У цьому дослідженні ми описали національні тенденції у витратах OACC, пов’язаних зтрансплантація нирки, як повну відповідальність Medicare, так і на aна основі трансплантації нирки, з 2012 по 2017 фінансовий рік у Сполучених Штатах. Ми виявили, що 36% витрат на OACC було пов’язано з витратами на закупівлю органів у померлих донорів, і що більший розмір списку очікування, більш складна комбінація випадків у списку очікування та вищий коефіцієнт очікування до трансплантації були пов’язані з вищою середньою вартістю OACC на трансплантацію нирки. . З кількісної точки зору, відповідальність Medicare за витрати OACC (1,32 мільярда доларів США у 2017 році) становить 3,7% загальних витрат Medicare на програму ESKD (36 мільярдів доларів США у 2017 році).3 Навпаки, загальні витрати Medicare на надання хірургічної допомоги зменшилися з 2011 по 2014 рік.13 Середні витрати OACC натрансплантація нирки$100 000 у 2017 році, а не $25 000, як передбачається у звітах про витрати USRDS, збільшить витрати на одну людину за перший рік трансплантації нирки з $133 000 до ${ {5}}. Збільшення медіанних витрат OACC на трансплантацію нирки на 4,4% контрастує з витратами Medicare на одного пацієнта з ESKN (збільшення на 2,6% за той самий період дослідження).3 Ці цифри ілюструють ступінь, до якого система OACC підтримує програми трансплантації нирки в США держави. Попередні дослідження витрат, як одноцентрові14, так і багатоцентрові15, показали, що очікувані ставки оплати, встановлені Medicare за епізоди трансплантації через групу, пов’язану з діагностикою (DRG), часто недостатні для покриття витрат на трансплантацію нирки, особливо коли трансплантація використовує нестандартні нирки або більш складні імунологічні протоколи.16 OACC, у своїй ретроспективній структурі відшкодування вартості, являє собою спосіб для програм трансплантації нирки підтримувати фіскальну життєздатність, але він також не підлягає тиску на витрати так само, як послуги з перспективним відшкодуванням.

ОРГАНІЧНІ ТРАДИЦІЙНІ ТРАВИ ДЛЯ ЗДОРОВ'Я НИРОК

Об’єднавши базу даних витрат OACC з anотримання органівбазі даних витрат (яка надає стандартну плату за придбання нирки в кожній програмі трансплантації), ми змогли показати, що лише одна третина витрат OACC була віднесена на закупівлю органів. Решта становить вартість оцінки потенціалутрансплантація ниркиреципієнтів та управління списком очікування трансплантації нирки, що постійно зростає. Через дефіцит нирок, які можна трансплантувати, багато пацієнтів у списку очікування на трансплантацію нирки помирають або їх видаляють до того, як нирка стає доступною. Вони несуть витрати під час процесу оцінки та підтримки в списку очікування, але не отримують жодної вигоди від трансплантації нирки, окрім можливої, хоча й необґрунтованої, вигоди від більшої участі в лікуванні під час перебування в списку очікування. Витрати на пацієнтів зі списку очікування, які не отримують трансплантацію, перекладаються на OACC, основну частину яких сплачує Medicare залежно від частки реципієнтів Medicare, які отримують трансплантацію. Тому не дивно, що вартість OACC на трансплантацію нирки зростає залежно від величини списку очікування, складу випадків у списку очікування та співвідношення кількості очікуваних до трансплантації та зменшується разом із фактичними трансплантаціями. Ці висновки підкреслюють важливість ефективності — або того, наскільки швидко програми трансплантації допомагають пацієнту перейти від оцінки до списку очікування до фактичної трансплантації — як ключового фактора вартості OACC. Понад 10 років тому Абекассіс17 провів аналогію між ефективністю операцій програми трансплантації та ефективністю управління запасами виробниками. Наше дослідження надає емпіричні дані, які підтверджують твердження, що для стримування витрат на OACC програми трансплантації повинні перевірити ефективність своєї практики. Подібним чином державну та платіжну політику слід узгодити для підвищення ефективності

Наш висновок має серйозні наслідки для нещодавньої політики щодо збільшення направлень на трансплантацію нирки та списку очікування. Доступ до списку очікування є мірою процесу, а не результату: це не самоціль. Проте факт існування черги свідчить про те, щонестача нирок, а не дефіцит пацієнтів, які підходять для трансплантації, обмежує обсяг трансплантації нирки в Сполучених Штатах. Заходи, спрямовані лише на розширення доступу до списків очікування, не супроводжувані заходами щодо покращення доступності органів, навряд чи приведуть до збільшення кількості трансплантацій нирки. Наші висновки свідчать про те, що такі заходи також можуть призвести до небажаних наслідків у вигляді зниження ефективності та значного збільшення OACC і загальних витрат на програму Medicare ESKD. Згідно з поточною системою відшкодування, OACC унікально захищений від заходів стримування витрат, які вбудовані в перспективні платіжні системи, такі як відшкодування на основі DRG або ESKD Prospective Payment System. Навіть якби програми трансплантації бажали запровадити заходи для зменшення витрат на OACC, наприклад, відкласти обстеження та поставити в список очікування, доки пацієнти без живих донорів не матимуть достатньо часу на діаліз, щоб бути в межах досяжності трансплантата від померлого донора, така практика діє в протилежному напрямку. нещодавніх змін політики щодо збільшення доступу до списку очікування, і, ймовірно, це призведе до опору з боку реферерів. Загальна політика розширення доступу до списків очікування без збільшення наявності органів може не тільки перевантажити робочу силу програми трансплантації, але й загрожувати платоспроможності всієї програми Medicare ESKD.

Обмеження

Це дослідження має обмеження. Існують два основні обмеження щодо джерела даних. По-перше, як вимірювання вартості передтрансплантаційного догляду, тобто догляду, що перевищує звичайний догляд, який пацієнт із ESKD отримав би лише за умови можливості трансплантації, OACC недооцінює справжню вартість. Розглянемо, наприклад, випадок потенційного реципієнта без серцевих симптомів, який проходить скринінговий тест на ішемічну хворобу серця в рамках оцінки трансплантації нирки, як це є стандартною практикою18 і підтримується рекомендаціями суспільства.19 Вартість початкового стрес-тесту може бути призначений OACC, але подальший догляд, включаючи повторне тестування, коронарну ангіографію, реваскуляризацію та лікування будь-якого ускладнення, що виникає, стає стандартом догляду за пацієнтом і оплачується страховкою пацієнта. Враховуючи кількість скринінгових тестів, рекомендованих для оцінки трансплантації нирки20, які інакше не показані безсимптомним пацієнтам із ESKN, наприклад, кардіологічне обстеження та рутинний скринінг раку21, будь-які тести, призначені OACC, можуть суттєво збільшити загальну вартість лікування цього пацієнта, витрати цього не було б інакше, якби не було оцінки трансплантації. По-друге, існують суттєві відмінності в тому, як програми трансплантації розподіляють витрати на OACC і звітують про них у звіті про госпітальну вартість.4 Наприклад, пацієнт, якому необхідно пройти стрес-тест для оцінки трансплантації нирки, може вибрати пройти тестування в місцевому закладі, який виставляє рахунок безпосередньо страховій компанії пацієнта, таким чином повністю минаючи механізм OACC. Це другий спосіб недооцінки OACC справжньої вартості передтрансплантаційного догляду. У звіті про госпітальні витрати також не розбиваються повідомлені витрати за показаннями чи фазами лікування, наприклад, оцінка донора, оцінка кандидата на трансплантацію або ведення списку очікування. Тому неможливо прямо визначити вартість кожної конкретної послуги трансплантації. Частиною нашого майбутнього напряму є застосування підходу функції витрат, як це було застосовано до методів діалізу22 та витрат на закупівлю органів23, щоб оцінити вартість кожної конкретної послуги з трансплантації.

Висновки

Наша робота вказує на фінансовий вплив OACC на лікарні трансплантологів і на програму Medicare ESKD і допомагає пояснити швидке зростання вартості. Це також підкреслює важливість розуміння відносної цінності в управлінні ESKD. Цінні зусилля включають попередження ESKD і, якщо це не вдається, збільшення донорства живих і померлих, підвищеннявикористання нирки померлого донора, а також збільшення тривалості життя трансплантованих нирок, щоб зменшити потребу в повторній трансплантації.24 Значення практик передтрансплантаційного скринінгу необхідно ретельно оцінювати у світлі їх вартості. Значення трансплантації нирки, як одного з найуспішніших із усіх сучасних медичних втручань, неможливо переоцінити, але відносну цінність послуг і політики на її підготовчій фазі необхідно чіткіше визначити.

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

1. Wolfe RA, Ashby VB, Milford EL, et al. Порівняння смертності серед усіх пацієнтів на діалізі, пацієнтів на діалізі, які очікують трансплантації, та реципієнтів першої трупної трансплантації. N Engl J Med. 1999;341(23):1725-1730. doi: 10.1056/NEJM199912023412303

2. Held PJ, McCormick F, Ojo A, Roberts JP. Аналіз витрат і вигод від державної компенсації донорам нирок. Am J Transplant. 2016;16(3):877-885. doi:10.1111/ajt.13490

3. Система даних про нирки США. Річний звіт USRDS за 2020 рік: епідеміологія захворювань нирок у Сполучених Штатах. Національний інститут охорони здоров'я, Національний інститут діабету та захворювань органів травлення та нирок; 2020 рік.

4. Абекассіс М. Центри витрат на придбання органів Частина I: Правила Medicare – правда чи наслідки. Am J Transplant. 2006;6(12):2830-2835. doi:10.1111/j.1600-6143.2006.01582.x

5. Центри надання послуг Medicare & Medicaid. Інструкція з відшкодування витрат постачальника Medicare: частина 1–розділ 31, Політика оплати за отримання органів. 1 квітня 2016 р. Перевірено 2 лютого 2022 р. https://www.cms.gov/Regulations-and Guidance/Guidance/Transmittals/downloads/R471pr1.pdf

6. Центри надання послуг Medicare & Medicaid. Програма стимулювання якості ESRD. 14 липня 2021 р. Перевірено 21 вересня 2021 р. https://www.cms.gov/Medicare/Quality-Initiatives-Patient-Assessment-Instruments/ESRDQIP

7. Huml AM, Sedor JR, Poggio E, Patzer RE, Schold JD. Модель відмови від направлення на трансплантацію нирки: час настав. Am J Transplant. 2021;21(1):32-36. doi:10.1111/ajt.16129

8. Національне бюро економічних досліджень. Інформаційна система звіту про витрати на охорону здоров'я (HCRIS). Доступ 20 січня 2021 р. https://www.nber.org/research/data/healthcare-cost-report-information-system-hcris

9. Leppke S, Leighton T, Zaun D та ін. Науковий реєстр реципієнтів трансплантації: збирає, аналізує та повідомляє дані про трансплантацію в Сполучених Штатах. Transplant Rev (Орландо). 2013; 27 (2): 50-56. doi:10.1016/j. trre.2013.01.002

10 Хелд П. Дж., Брегг-Грешем Дж. Л., Пітерс Т., Чертоу Г. М., МакКормік Ф., Робертс Дж. П. Вартість отримання нирок померлих донорів: докази зі звітів про витрати OPO 2013-2017. Am J Transplant. 2020;20(4):1087-1094. doi:10. 1111/ajt.15669

11. Експатістан. Вартість проживання. Перевірено 10 липня 2021 р. https://www.expatistan.com/cost-of-living/index/ north-ameri ca#price-index-explanation

12. Мережа отримання та трансплантації органів. Посібник з розрахунку та інтерпретації оцінки оцінки виживаності після трансплантації (EPTS), яка використовується в системі розподілу нирок (KAS). 31 березня 2021 р. Перевірено 15 липня 2021 р. https://optn.transplant.hrsa.gov/media/4616/epts_guide.pdf

13. Kaye DR, Luckenbaugh AN, Oerline M та ін. Розуміння витрат, пов’язаних з наданням хірургічної допомоги в популяції Medicare. Енн Серг. 2020;271(1):23-28. doi:10.1097/SLA.0000000000003165

14. Englesbe MJ, Ads Y, Cohn JA та ін. Вплив практики донорів і реципієнтів на фінансування центрів трансплантації. Am J Transplant. 2008; 8 (3): 586-592. doi:10.1111/j.1600-6143.2007.02098.x 15. Axelrod DA, Schnitzler MA, Xiao H, et al. Змінний фінансовий ландшафт практики трансплантації нирки: національний когортний аналіз. Am J Transplant. 2017;17(2):377-389. doi:10.1111/ajt.14018