Аналізи чутливості
Аналіз чутливості, який обмежив участь у дослідженнях лише тими, що представляють скориговані коефіцієнти ризику (n{{0}}), і вилучив ті, для яких ми отримали коефіцієнти ризику графічно, показав подібні результати (коефіцієнт ризику 0).37, { {5}}.31 до 0,44; статистика Кокрана Q 163,65, P<0.01; I2=93.3%, P<0.01). Further restricting the 11 studies to only those in which we did not assume that the provided Cox regression model results were hazard ratios when presented as relative risks (that is, the hazard ratios were explicitly clear; n=6) made no significant change to the result (hazard ratio 0.35, 0.29 to 0.43; Cochran Q statistic 127.26, P<0.01; I2=95.3%, P<0.01).
СКІЛЬКИ ЧАСУ ПОТРІБНО, ЩОБ CISTANCHE ДІЯВ НА ХВОРИХ НА НИРКИ?
Щоб оцінити вплив періоду, ми розрахували об’єднаний коефіцієнт ризику для досліджень із середньою точкою набору випадків на 2 році або раніше 000 (n=10; ризик співвідношення {{10}}.44, 0.28 до 0,71) і після 2000 року (n=7; 0,44, 0,36 до 0,53), які не показали значного ефекту періоду .
Для аналізу викидів ми визначили п’ять досліджень як викиди та, відповідно, видалили їх. Це не вплинуло на зведену оцінку (коефіцієнт ризику {{0}}.44, 0.39 до 0,49) і незначний вплив на неоднорідність, який залишався значним (статистика Кохрана Q 65,31, P<0.001; I2=78.6%). Similarly, leave-one-out analysis showed that no singular study when omitted altered the значущість об’єднаного коефіцієнта небезпеки або зменшила наявну значну неоднорідність (додаткова таблиця E). Нарешті ми побудували сюжет GOSH. Для загального розміру ефекту ми побачили унімодальний розподіл, що свідчить про однорідність у зведеній оцінці, причому трансплантація пропонує нижчий ризик смертності порівняно з діалізом незалежно від підмножини вибраних досліджень. Однак ми побачили бімодальний розподіл для результатів I2, що свідчить про наявність більшеоднорідний кластер досліджень. Тим не менш, навіть із найоптимальнішою підгрупою досліджень, обраних для мета-аналізу, неоднорідність все ще була значною при I2 більше або дорівнює 70 (рис. 5).
Метарегресія
Ми провели метарегресійний аналіз, щоб оцінити вплив безперервних модераторів дослідження, наприклад середній вік, максимальну тривалість спостереження та середній період збору даних. Жоден із них не міг пояснити загальну неоднорідність (додаткова таблиця F).
Рис 4|Лісовий графік співвідношень ризиків (з 95% довірчим інтервалом (ДІ)) для трансплантації та діалізу зі списку очікування, стратифікований за типом популяції. lnHR=log hazard ratio; seHR=стандартний коефіцієнт ризику помилки
Упередженість публікації
Воронкоподібний графік був загалом симетричним, і це було підтверджено незначним тестом Еггера (0.8821, P=0.46), що свідчить про низьку ймовірність упередженості публікації (додатковий малюнок A).
Обговорення
У цьому систематичному огляді порівнювалися всі причини смертності, пов’язані з трансплантацією та діалізом, у пацієнтів зі списком очікування зниркова недостатність, з переконливими доказами того, що трансплантація пов’язана зі значними перевагами виживання порівняно з діалізом. Однак, хоча загальна користь від трансплантації для пацієнтів з нирковою недостатністю є aоднорідне повідомлення, аналіз для різних підгрупбув конфліктним, не показуючи чіткого виживаннякористь відтрансплантація проти діалізудля обранихдемографія. Наш огляд також виявив суттєвінеоднорідність опублікованої літератури, яка булазберігається, незважаючи на подальші статистичні маніпуляції,припускаючи, що дані на рівні населення повинні бутиобережно перекладається на окремих пацієнтівперсоналізоване прийняття рішень.
Наслідки висновків
Джереланеоднорідністьу нашому дослідженні є потенційно широкими, включаючи, але не обмежуючись, географічне розташування, статистичні методи, тип донора, спосіб діалізу, тягар супутніх захворювань, охоплення часу, імуносупресію, інфраструктуру охорони здоров’я та основні демографічні змінні. Ми спробували врахувати деякі з цих факторів, але жоден не виявив значущості. Погана звітність і стратифікація цих змінних в рамках доступних досліджень обмежували більш глибокий аналіз, але лікування пацієнтів зниркова недостатністьбудучи складним багатовимірним рівнянням, що виходить за межі виміряних коваріатів, більш імовірно.
Важливо розуміти, що співвідношення ризику та користі трансплантації порівняно з діалізом є не лише визначенням переваги виживання. Вплив на якість життя також важливий
врахування при оцінці кандидатів на отрансплантація нирки.70 Наша робота надає важливі дані на популяційному рівні для надання інформації щодо виживання, але персоналізація рішень щодо ризику та користі на індивідуальному рівні залишається клінічною проблемою.
Хоча регуляторні рекомендації завжди заохочували залучення пацієнтів до прийняття рішень, рішення у справі Монтгомері змінило правову основу отримання інформованої згоди в таких країнах, як Велика Британія.71 Вплив індивідуальних клінічних обставин тепер має враховуватись у ймовірності користі. або заподіяння шкоди. Тому, хоча ми вважаємо, щонаш систематичний огляд когортних досліджень населенняє інформативним для консультування кандидатів щодо ризиківтрансплантація нирки, це просто підтримуєінформації для загального визначення персоналізризик для окремих осіб.
Рис 5|Діаграма GOSH (графічне відображення неоднорідності) I2 проти сумарних розмірів ефекту (коефіцієнт логарифму небезпеки), що вказує на вимірювання унімодального ефекту, але шаблон бімодальної неоднорідності. Незалежно від вибору дослідження, гетерогенність залишається значною
Сильні сторони та обмеження дослідження
Це найновіший систематичний огляд щодо смертності при трансплантації та діалізі та перший, який зосереджується напервинна трансплантація ниркипорівняно з кандидатами зі списку очікування, тим самим зменшуючи упередженість відбору, наявну в попередніх систематичних аналізах. Наша перевірка дотримувалася повного протоколу систематичної перевірки без обмежень щодо мови та подвійності
перевірка заголовків, тез, повного тексту та оцінка ризику упередженості. Таким чином, ми змогли ідентифікувати п’ять додаткових досліджень, які були пропущені в попередньому систематичному огляді Тонеллі та його колег, і 20 нових додаткових досліджень, опублікованих після нього. Крім того, це дослідження є першим, у якому представлено мета-аналіз даних від часу до події, проведений Кокранівським інститутом
Довідник для систематичних оглядів заходів.
Варто відзначити обмеження цієї роботи. По-перше, в опублікованій літературі існувала значна неоднорідність, яку неможливо було пояснити, незважаючи на відповідні аналітичні методи. По-друге, за відсутності досліджень, які б повідомляли про скориговані коефіцієнти ризику з оцінками точності, ми включили дослідження, які описували криві Каплана-Мейєра з використанням долонної
шляхом екстраполяції коефіцієнтів ризику на основі мінімального та максимального періодів спостереження та шаблону цензури. Однак оцифрування та екстраполяція коефіцієнтів ризику з кривих Каплана-Майєра може бути проблематичною з точки зору відтворюваності та неточностей. Тим не менш, аналізи чутливості за винятком таких досліджень не виявили значних систематичних відхилень. По-третє, ми включили дослідження, що тривали протягом багатьох десятиліть (1977-2021), під час яких було досягнуто значних успіхів у трансплантації та діалізі. Однак аналіз чутливості
for earlier and more recent studies (>2000 і Менше або дорівнює 2000) показали, що точкові оцінки були подібними, а метарегресія також не показала істотного впливу ери. По-четверте, ми розглядали тривалу смертність як ризик після одного року; це інкапсулює багато різних часових інтервалів і обмежує інтерпретацію даних. Однак на ділянці ГОШ будівництво, унімодальний розподіл
спостерігався за розміром ефекту, демонструючи послідовність у дослідженнях, незалежно від того, яку підгрупу було обрано. Велике значення I2 (95,3%) вказує на широкий діапазон вірогідних оцінок ризику, але ми не знайшли жодних доказів у систематичному огляді діалізу, що забезпечує більшу довгострокову виживаність, ніж трансплантація – у найкращому випадку повідомлялося про еквівалентність ризику. Нарешті, наше дослідження вивчало виключно користь від смертності, і будь-які інші клінічні результати, про які повідомляли пацієнти, такі як якість життя чи економічна різниця в стані здоров’я, виходили за межі цієї роботи.
Висновки
Підсумовуючи, дані нашого систематичного огляду переконливо показали, що трансплантація була пов’язана зі значним зниженням довгострокового ризику смертності порівняно з перебуванням на діалізі для пацієнтів із нирковою недостатністю, які перебувають у списку очікування. Незважаючи на однакову оцінку ризику смертності, існувала значна неоднорідність між дослідженнями, що обмежує зовнішню валідність, особливо для вибраних когорт, таких як старші кандидати або персональне прийняття рішень. Тому, хоча ми можемо впевнено зробити висновок, що трансплантація є модальністю вибору для пацієнтів
зниркова недостатність, визначення підгруп пацієнтів, у яких трансплантація забезпечує найбільшу користь, залишається складним і потребує подальшого дослідження.
Автори:
DC і AS розробили дослідження. DC, JP та AS запланували статистичний аналіз. DC і AC проаналізували та вилучили дані за допомогою JP. DC і AC оцінили відповідність та якість дослідження. JP і AS контролювали процес перегляду та розділяли відповідальність за кодування прямих і непрямих втручань. DC і AS написали першу чернетку рукопису. Усі автори зробили свій внесок в інтерпретацію та подальше редагування рукопису. АС є гарантом. Автор-кореспондент засвідчує, що всі перелічені автори відповідають критеріям авторства і що жоден інший, який відповідає критеріям, не був пропущений. Фінансування: DC підтримується Королівським коледжем хірургів (Англія)
грант. Організація, яка фінансує, не брала участі в розробці дослідження, обробці даних або написанні звіту. Автор мав повний доступ до всіх даних у дослідженні та ніс остаточну відповідальність за рішення про публікацію.
1 UK Renal Renal Registry. 23-й річний звіт ниркового реєстру Великобританії: дані до 31/12/2019. 2021. renal.org/audit-research/annual-report.
2 Кров і трансплантація NHS. Донорство та трансплантація органів і тканин: Звіт про діяльність 2020/21. 2021 рік.https://nhsbtdbe.blob.core.windows.net/umbraco-assets-corp/24053/activityreport-2020-2021.pdf.
3 Tonelli M, Wiebe N, Knoll G та ін. Систематичний огляд: порівняння трансплантації нирки з діалізом щодо клінічно значущих результатів. Am J Transplant 2011; 11: 2093-109. doi:10.1111/ j.1600-6143.2011.03686.x
4 Мохер Д., Лібераті А., Тецлафф Дж., Альтман Д.Г., PRISMA Group. Бажані елементи звітності для систематичних оглядів і метааналізів: заява PRISMA. PLoS Med 2009; 6: e1000097. doi:10.1371/journal.pmed.1000097
5 Magee JC, Barr ML, Basadonna GP та ін. Повторна трансплантація органів у США, 1996-2005. Am J Transplant 2007; 7: 1424-33. doi:10.1111/j.1600-6143.2007.01786.x
6 Саммерс Д. М., Джонсон Р. Дж., Аллен Дж. та ін. Аналіз факторів, які впливають на результат після трансплантації нирок, донорських після серцевої смерті у Великобританії: когортне дослідження. Lancet 2010; 376: 1303-11. doi:10.1016/S0140-6736(10)60827-6
7 Уеллс Г.А., Ши Б., О'Коннелл Д. та ін. Шкала Ньюкасла-Оттави (NOS) для оцінки якості нерандомізованих досліджень у мета-аналізах. 2000. http://www.ohri.ca/programs/clinical_epidemiology/oxford.asp.
8 Ma LL, Wang YY, Yang ZH, Huang D, Weng H, Zeng XT. Інструменти оцінки методологічної якості (ризик упередженості) для первинних і вторинних медичних досліджень: що це таке і що краще? Mil Med Res 2020; 7:7. doi:10.1186/s40779-020-00238-8
9 Кастільо Дж. Дж., Даліа С., Шум Х. Мета-аналіз зв’язку між курінням сигарет і захворюваністю на лімфому Ходжкіна. J Clin Oncol 2011; 29: 3900-6. doi:10.1200/JCO.2011.35.4449
10 Higgins JPT, Li T, Deeks JJ. Розділ 6. Вибір заходів ефекту та обчислення оцінок ефекту. У: Хіггінс Дж.П.Т., Томас Дж., Чендлер Дж., Кампстон М., Лі Т., Пейдж М.Дж., Велч В.А., ред. Кокранівський посібник із систематичних оглядів втручань. 2-е видання. John Wiley & Sons, 2019.
11 Parmar MKB, Torri V, Stewart L. Вилучення зведених статистичних даних для виконання мета-аналізу опублікованої літератури для кінцевих точок виживання. Stat Med 1998; 17: 2815-34. doi:10.1002/(SICI)1097-0258(19981230)17:24<2815::AID-SIM110>3.0.CO;2-8
12 Tierney JF, Stewart LA, Ghersi D, Burdett S, Sydes MR. Практичні методи включення зведених даних про час до події в мета-аналіз. Випробування 2007; 8:16. doi:10.1186/1745-6215-8-16
13 Борман І. Програмне забезпечення DigitizeIt, версія 2.5. Брауншвейг, Німеччина. 2012 рік.
