Резюме та перелік прогресу та рекомендацій у лікуванні хронічної хвороби нирок у 2023 році
Jan 26, 2024
Хронічна хвороба нирок (ХХН) вражає близько 10% населення світу, створюючи величезний тягар для суспільства та окремих людей у всьому світі. Лікарі та вчені в усьому світі дуже стурбовані цим і щороку витрачають багато часу, енергії та грошей на вивчення лікування ХХН, і цей рік не став винятком.
Натисніть на Cistanche для хвороби нирок
Наприкінці 2023 року BMJ опублікував вичерпний підсумок прогресу в лікуванні ХХН у 2023 році, у якому підсумовано визначення та причини ХХН, цілі лікування, рекомендації щодо лікування та прогрес у дослідженні терапевтичних препаратів.
Визначення та причини ХХН
Перш ніж уточнювати прогрес лікування ХХН, спочатку слід уточнити визначення та компоненти ХХН. В даний час ХХН визначається як аномалії в структурі або функції нирок, які зберігаються більше 3 місяців і проявляються низькою швидкістю клубочкової фільтрації (ШКФ) або наявністю маркерів ураження нирок. Специфічні діагностичні критерії ХХН повинні відповідати принаймні одному з наступного:
Діагностичні критерії ХХН
Співвідношення альбуміну до креатиніну в сечі (UACR) Більше або дорівнює 30 мг/г;
Екскреція альбуміну за 24 години Більше або дорівнює 30 мг;
ШКФ <60 мл/хв/1,73 мкм;
Осад сечі, гістологія нирок або аномалії зображення;
Електроліт або інші відхилення, викликані порушеннями ниркових канальців;
Трансплантація нирки в анамнезі.
Загалом етіологія ХХН є складною. Лікарі повинні визначити причину за допомогою візуалізації, позаниркових проявів, біомаркерів, біопсії нирок та інших засобів. Етіологічна класифікація зазвичай залежить від того, чи є у пацієнта системне захворювання, таке як ожиріння, діабет, гіпертонія чи аутоімунне захворювання, а також від конкретної локалізації ниркової патології, такої як клубочки, канальці, ниркові судини або кістозні/вроджені аномалії. На жаль, для більшості пацієнтів із ХХН причина не встановлена. Це обмежує лікування ХХН. Варто зазначити, що в останні роки фенотипування та генетичне тестування все частіше використовуються для допомоги в діагностиці причини ХХН. Одне дослідження показує, що у 34% пацієнтів із ХХН причина буде повторно підтверджена на основі результатів генетичного тестування. Наприкінці 2022 року Європейська ниркова асоціація (ERA) та Європейська довідкова мережа з рідкісних захворювань нирок (ERKDRN) спільно рекомендували пройти генетичне тестування таким пацієнтам із ХХН:
Обставини, що вимагають генетичного тестування
захворювання ниркових канальців;
Захворювання клубочків, включаючи вроджений нефротичний синдром, глюкокортикоїд-рефрактерний нефротичний синдром і мультиорганний глюкокортикоїд-рефрактерний нефротичний синдром;
Розлади комплементу, включаючи опосередкований імунними комплексами мембранопроліферативний гломерулонефрит, гломерулонефрит С3 та атиповий гемолітико-уремічний синдром (aHUS);
ниркові циліопатії;
вроджені вади розвитку нирок і сечовивідних шляхів;
Пацієнти віком до 50 років із тяжкою ХХН невідомої причини;
Patients >50 років, з новою ХХН і з сімейним анамнезом захворювання нирок.
цілі лікування
Існує дві мети лікування ХХН: лікування причини та симптоматичне лікування. Лікування причини індивідуальне. Для пацієнтів, причину яких виявлено, лікування причини може значно покращити прогресування ХХН і навіть розрахувати приблизний час прогресування до термінальної стадії ниркової недостатності (ТНН), що є корисним для лікування пацієнтів. Симптоматичне лікування — це терапія, яку повинні отримувати всі пацієнти з ХХН, наприклад контроль артеріального тиску, цукру в крові (якщо поєднується з діабетом) тощо
01 Лікувати причину
Визначення причини ХХН є критичним, оскільки різні причини ХХН мають різні прогнози та різне лікування. Наприклад, аутосомно-домінантна полікістозна хвороба нирок (ADPKD), найпоширеніша генетична причина ХХН, часто прогресує швидше, ніж інші захворювання. Лікування ADPKD значно відрізняється від інших ХХН. З точки зору ліків, необхідно додати толваптан, а дієтичне втручання вимагає збільшення споживання великої кількості рідини. Імуноглобулін А (IgA) нефропатія є найпоширенішим гломерулонефритом у країнах Східної Азії та Тихоокеанського регіону. Деякі нещодавні дослідження показали, що пов’язані з APOL{0}}варіанти генів (поширені в афроамериканців) можуть бути причиною певної нефропатії IgA. Нещодавно опубліковане дослідження фази 2А таргетної терапії захворювання, пов’язаного з APOL1-, продемонструвало тенденцію до зниження альбумінурії у пацієнтів з IgA-нефропатією з варіантами гена APOL1. Крім того, пацієнтів з вовчаковим нефритом необхідно лікувати белімумабом, тоді як пацієнтів з первинною гіпероксалурією потрібно лікувати лумасіраном. Існує висока ймовірність того, що вищевказані препарати не будуть фігурувати в рецептах інших пацієнтів із ХХН.
Підсумовуючи, з’ясування причини захворювання може уможливити точну медицину та допомогти лікарям лікувати пацієнтів із ХХН.
02 Симптоматичне лікування
Симптоматичне лікування в основному спрямоване на коригування факторів ризику, які призводять до прогресування та ускладнень ХХН, таких як контроль дієти, збільшення фізичних навантажень, контроль ваги, артеріального тиску, контроль ваги та ліпідів.
Серед наведених вище моделей втручання та лікування особливої уваги потребують чотири ключові моменти:
①Контроль артеріального тиску
Сучасні дані показують, що інтенсивний контроль артеріального тиску не може уповільнити швидкість зниження ШКФ у всіх пацієнтів із ХХН, але дослідження модифікації дієти при захворюваннях нирок (MDRD) показало, що у пацієнтів із початковою протеїнурією, що перевищує або дорівнює 3 г/г. d, інтенсивне зниження артеріального тиску Може уповільнити швидкість зниження ШКФ. Це свідчить про те, що інтенсивне зниження артеріального тиску може бути більш корисним для пацієнтів із ХХН із масивною протеїнурією.
Крім того, контроль артеріального тиску є важливим засобом втручання у виникнення та прогресування серцево-судинних захворювань у пацієнтів із ХХН. Дослідження SPRINT виявило, що, хоча не було значної різниці в ризику комбінованих наслідків нирок у пацієнтів із ХХН між цільовою групою систолічного артеріального тиску (САТ)<140 mmHg and the SBP target group <120 mmHg, patients in the SBP <140 mmHg group experienced composite cardiovascular outcomes and all-cause outcomes. Lower risk of death!
②Керування рівнем цукру в крові
У хворих на цукровий діабет і ХХН контроль рівня цукру в крові є важливою частиною комплексного лікування. Дослідження ADVANCE показало, що для 11 140 пацієнтів з діабетом (19% eGFR<60ml/min/1.73㎡, 31% of patients had proteinuria at baseline), intensive glycemic control was associated with a reduced risk of end-stage renal disease compared with standard glycemic control. 65% correlation (HR=0.35; 95%CI 0.15-0.83).
③Уникайте нефротоксичних препаратів
Багато ліків виводиться шляхом клубочкової фільтрації або канальцевої секреції. Зниження швидкості клубочкової фільтрації може призвести до накопичення ліків або їх метаболітів, що призведе до побічних реакцій. Слід приділяти особливу увагу, коли деякі противірусні препарати, антибіотики, пероральні антикоагулянти, хіміотерапевтичні препарати та препарати для діабету призначаються пацієнтам із ХХН, і дозування вищезазначених препаратів потрібно скоригувати відповідно до eGFR. Управління з контролю за якістю харчових продуктів і медикаментів США (FDA) повідомляє, що не рекомендується використовувати кліренс креатиніну, оцінений за рівнянням Кокрофта-Голта, для коригування дозування вищезазначених препаратів.
Людям із ХХН слід уникати або мінімізувати використання певних ліків, щоб зменшити ризик погіршення функції нирок. Слід уникати нестероїдних протизапальних засобів (НПЗЗ), коли пацієнти з ХХН отримують інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ) або блокатори рецепторів ангіотензину ІІ (БРА) + діуретики. Крім того, інгібітори протонної помпи (ІПП) можуть викликати гострий або хронічний інтерстиціальний нефрит. Хоча механізм невідомий, більшість експертів вважають, що ІПП слід застосовувати з обережністю у пацієнтів із ХХН.
④Управління ліпідами
Дослідження SHARP показало, що статини можуть безпечно та ефективно знижувати ліпіди у пацієнтів із ХХН (33% перебувають на діалізі) із середньою ШКФ 27 мл/хв/1,73 м². Порівняно з плацебо, група втручання зазнала першого серйозного атеросклерозу. Ризик подій значно знизився на 17%.
рекомендаційне лікування
Поточні рекомендації щодо ХХН в основному походять від Організації глобальних результатів із захворюваннями нирок (KDIGO), Британського національного інституту здоров’я та клінічної майстерності (NICE), Американського коледжу кардіології, Американської асоціації серця, Європейського товариства кардіологів, Європейського товариства гіпертонії, Міжнародне товариство артеріального тиску середньої школи, Американська діабетична асоціація (ADA).
Експерти узагальнили наведені вище рекомендації та виявили, що 7 думок широко рекомендовані:
Широко рекомендовані думки
① Пацієнти з цукровим діабетом повинні проходити скринінг на ХХН принаймні раз на рік, а спеціальні нагадування мають включати визначення протеїнурії;
②Обстежте всіх, хто має ризик ХХН, включно з гіпертонією, серцево-судинними захворюваннями, діабетом та гострим ураженням нирок в анамнезі.
Пацієнтам із ХХН визначення протеїнурії необхідно проводити раз на рік;
④SBP має бути<130mmHg, especially if UACR≥70mg/mmol, the blood pressure target is <130/80mmHg.
⑤Рекомендації NICE та рекомендації KDIGO рекомендують АПФ/БРА як антигіпертензивну терапію першої лінії для пацієнтів без діабету, але з протеїнурією, а також для пацієнтів із діабетом і ХХН стадії G1-G4.
⑥KDIGO and ADA guidelines recommend that the first-line treatment drug for all CKD patients with type 2 diabetes (eGFR ≥ 20ml/min/1.73㎡) is a sodium-glucose co-transporter 2 inhibitor (SGLT-2i). NICE guidelines recommend that if UACR is >30 мг/ммоль, слід використовувати SGLT-2i. Якщо UACR становить від 30 до 300 мг/г, слід розглянути SGLT-2i.
⑦У рекомендаціях KDIGO також зазначено, що після початку SGLT-2i, навіть якщо eGFR пацієнта<20ml/min/1.73㎡, as long as it is tolerated and renal replacement therapy is not performed, the patient can continue to receive SGLT-2i treatment.
Прогрес дослідження терапевтичних препаратів
В останні роки дослідження препаратів для лікування ХХН швидко прогресували, але 5 препаратів потребують особливої уваги. Ця стаття в основному підсумовує їх клінічні запобіжні заходи:
①ACEi та ARB
ІАПФ може знизити ризик замісної ниркової терапії на 30%, БРА може запобігти прогресуванню ХХН і серцево-судинним захворюванням у пацієнтів із ХХН. Однак у клінічній практиці пацієнтам слід уникати одночасного застосування інгібіторів АПФ та БРА, щоб запобігти гіперкаліємії та гострому ураженню нирок.
②SGLT-2і
Недавні клінічні дослідження виявили, що для базової eGFR<20ml/min/1.73㎡, SGLT-2i can reduce the risk of adverse renal outcomes by approximately 30%. In addition, SGLT-2i can be used in combination with ACEi/ARB, which can be additive in delaying the progression of CKD. Existing data indicate that SGLT-2i has no significant safety risk, but it should be noted that SGLT-2i may lead to a slightly increased risk of genital infection in CKD patients.
③Агоніст рецептора глюкагоноподібного пептиду-1
Показано, що агоністи рецепторів глюкагоноподібного пептиду-1 (GLP-1RA) покращують ниркові наслідки у пацієнтів із діабетом 2 типу, знижуючи ризик ниркових наслідків (включаючи альбумінурію) на 15–36% . Однак точний механізм, за допомогою якого GLP-1RA затримує зниження eGFR та/або зменшення протеїнурії, невідомий.
④Антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів
Антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів (MRA) можуть використовуватися як допоміжні засоби лікування АПФ або БРА, особливо для пацієнтів з альбумінурією та/або діабетом. Два поширених стероїдних неселективних MRA, спіронолактон і еплеренон, обидва зменшують альбумінурію.
But even more eye-catching is the non-steroidal MRA, fenelinone. Existing evidence suggests that fenelidone reduces the risk of the composite renal outcome by 15-23%. Moreover, for CKD patients with type 2 diabetes, the combined use of fenelidone and SGLT-2i or GLP-1RA will not affect the efficacy of each other, and it is even possible that 1+1>2.
⑤Антагоніст рецепторів ендотеліну
Антагоністи рецепторів ендотеліну стали новими методами лікування різноманітних захворювань нирок. Наприклад, дослідження SONAR оцінювало вплив атрасентану (попередній переклад: атрасентан) у пацієнтів із діабетом 2 типу та виявило, що порівняно з групою плацебо зведений нирковий результат (подвоєння креатиніну сироватки або ESKD) у групі атрасентану був ризик знижується на 35%.
Інший антагоніст рецепторів ендотеліну, спарсентан (попередня назва: спарсентан), має особливий вплив на IgA-нефропатію та фокальний сегментарний гломерулосклероз (FSGS), і порівняно з ірбесартаном він може сильніше зменшити протеїнурію.
Як цистанхея лікує захворювання нирок?
Цистанхеце традиційний китайський фітопрепарат, який століттями використовувався для лікування різних захворювань, включаючи захворювання нирок. Його отримують із висушених стебелЦистанхеdeserticola, рослина, що походить із пустель Китаю та Монголії. Основними діючими компонентами цистанхи єфенілетаноїдглікозиди, ехінакозид, іактеозид, які, як було встановлено, сприятливо впливають на здоров’я нирок.
Захворювання нирок, також відоме як захворювання нирок, відноситься до стану, при якому нирки не функціонують належним чином. Це може призвести до накопичення відходів і токсинів в організмі, що призводить до різних симптомів і ускладнень. Цистанхе може допомогти лікувати захворювання нирок за допомогою кількох механізмів.
По-перше, було виявлено, що цистанка має сечогінні властивості, тобто вона може збільшити вироблення сечі та допомогти вивести відпрацьовані продукти з організму. Це може допомогти полегшити навантаження на нирки та запобігти накопиченню токсинів. Стимулюючи діурез, цистанх може також допомогти знизити високий кров'яний тиск, поширене ускладнення захворювання нирок.
Крім того, було показано, що цистанх має антиоксидантну дію. Окислювальний стрес, викликаний дисбалансом між виробництвом вільних радикалів і антиоксидантним захистом організму, відіграє ключову роль у прогресуванні захворювання нирок. допомагають нейтралізувати вільні радикали та зменшити окислювальний стрес, тим самим захищаючи нирки від пошкодження. Фенілетаноїдні глікозиди, виявлені в цистанці, були особливо ефективними в поглинанні вільних радикалів і інгібуванні перекисного окислення ліпідів.
Крім того, виявлено, що цистанх має протизапальну дію. Запалення є ще одним ключовим фактором у розвитку та прогресуванні захворювання нирок. Протизапальні властивості цистанхи допомагають зменшити вироблення прозапальних цитокінів і пригнічують активацію обов’язкових шляхів запалення, таким чином полегшуючи запалення в нирках.
Крім того, було показано, що цистанка має імуномодулюючу дію. При захворюваннях нирок імунна система може бути порушена, що призводить до надмірного запалення та пошкодження тканин. Цистанхе допомагає регулювати імунну відповідь, модулюючи виробництво та активність імунних клітин, таких як Т-клітини та макрофаги. Ця імунна регуляція допомагає зменшити запалення та запобігти подальшому пошкодженню нирок.
Крім того, виявлено, що цистанх покращує функцію нирок, сприяючи регенерації клітин ниркових трубок. Епітеліальні клітини ниркових канальців відіграють вирішальну роль у фільтрації та реабсорбції відходів і електролітів. При захворюваннях нирок ці клітини можуть пошкоджуватися, що призводить до порушення функції нирок. Здатність цистанхи сприяти регенерації цих клітин допомагає відновити належну функцію нирок і покращити загальний стан нирок.
На додаток до цих прямих впливів на нирки, було виявлено, що цистанхед благотворно впливає на інші органи та системи організму. Такий комплексний підхід до здоров’я особливо важливий при захворюваннях нирок, оскільки захворювання часто вражає кілька органів і систем. було показано, що che має захисну дію на печінку, серце та кровоносні судини, які зазвичай уражаються захворюваннями нирок. Підтримуючи здоров’я цих органів, цистанх допомагає покращити загальну функцію нирок і запобігти подальшим ускладненням.
Підсумовуючи, цистанхея є традиційним китайським фітопрепаратом, який століттями використовувався для лікування захворювань нирок. Його активні компоненти мають сечогінну, антиоксидантну, протизапальну, імуномодулюючу та регенеруючу дію, що сприяє покращенню функції нирок і захисту нирок від подальшого пошкодження. цистанка благотворно впливає на інші органи та системи, що робить її цілісним підходом до лікування захворювань нирок.
