Чи варто продовжувати використовувати блокатори ренін-ангіотензин-альдостеронової системи у пацієнтів із COVID-19?

АНОТАЦІЯ

Пацієнти зхронічні захворювання нирок, хронічна серцева недостатність, ігіпертоніяматипідвищений ризик зараження коронавірусом захворювання2019 (COVID-19), пов’язана зі смертю.Ренін-ангіотензин-альдостеронблокатори системи (РАС) зазвичай призначають для зниження захворюваності та смертності при цих станах. Дотримуючисьдоклінічна демонстрація COVID-19проникнення вірусу в клітини через ангіотензинперетворювальний фермент-2, використання блокаторів РАС в інфікованих осіб ставилося під сумнів. Теодоракопулу та ін. детально розглянути патофізіологію, що стоїть за цією гіпотезою, а також спостережні або клінічні випробування блокаторів РАН і COVID-19. Незважаючи на те, що припинення прийому блокаторів РАН не пов’язане з покращенням клінічних результатів при COVID-19, є темою наукових дискусій, які тривають, і може мати потенційно шкідливі наслідки, зокрема загострення основного захворювання.

Ключові слова: хронічні захворювання нирок, COVID-19,гіпертоніяренін-ангіотензинової системи

НОВИЙ РОСЛИННИЙ СОСТАВ ДЛЯХРОНІЧНА ХВОРОБА НИРОК

Гіпотетичні шкідливі ефекти блокаторів ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РАС) були одними з тем, які активно обговорювалися під час пандемії коронавірусної хвороби 2019 (COVID-19) на основі доклінічних досліджень, які демонструють проникнення вірусу через зв’язування шипа білка до ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ)-2 на поверхні клітини, оскільки АПФ-2 може підвищуватися під час лікування блокаторами РАН. Теодоракопулу та ін. [1] розглянули останні розробки, досліджуючи патофізіологічну основу цієї гіпотези та оцінюючи обсерваційні та інтервенційні клінічні дослідження, проведені до цього часу.

Застосування блокаторів РАН пов’язують із зниженням регуляції розчинного АПФ-2, молекули, яка може обмежувати інфекцію, викликану коронавірусом 2 важкого гострого респіраторного синдрому (SARS-CoV-2), діючи як рецептор-приманка, і посилення регуляції АПФ-2 клітинної мембрани, яка діє як вірусний рецептор і місце входу. Тим не менш, це було б значною недооцінкою складності RAS, оскільки вірусні частинки, агреговані розчинним АПФ-2, можуть потрапляти в клітини через рецептор-опосередкований ендоцитоз через рецептор ангіотензину-1 (AT1R) або аргінін рецептор вазопресину-1B. Водночас деякі компоненти РАС, наприклад ангіотензин (1–7), можуть мати тканинопротекторні властивості. Хоча дослідження впливу блокаторів РАН на тяжкість COVID-19 обмежені, обсерваційні та інтервенційні дослідження не продемонстрували жодного зв’язку між використанням блокаторів РАН та тяжкістю COVID-19, оціненою як смертність, госпіталізація, тривалість перебування в лікарні, необхідність штучної вентиляції легенів або госпіталізація у відділення інтенсивної терапії. Тому Теодоракопулу та ін. зробив висновок, що використання або припинення блокаторів РАН ще не було пов’язано зтяжкість COVID-19у клінічних дослідженнях. Однак очікуються результати різних судових процесів, які тривають.

Блокатори РА, включаючи інгібітори АПФ і блокатори рецепторів ангіотензину (БРА), є одними з найбільш часто призначаних препаратів у всьому світі, оскільки вони показані для лікування таких поширених станів, як гіпертонія, хронічна серцева недостатність і хронічна хвороба нирок, усі з яких мають комбінована поширеність понад 50% серед дорослого населення США [2, 3]. Пацієнти з такими супутніми захворюваннями є найбільш уразливою групою населення щодо COVID-19 щодо госпіталізації, госпіталізації у відділення інтенсивної терапії, тривалості перебування в стаціонарі та рівня смертності [4]. Крім того, COVID-19 має прямий і непрямий вплив на серцево-судинну та ниркову системи під час гострої фази інфекції, а також у постінфекційний період [5–7]. Таким чином, належне лікування таких пацієнтів із відповідною фармакотерапією є корисним ключем до покращення результатів. Було запропоновано припинити прийом блокаторів РАН при COVID-19, але клінічні дослідження ще не продемонстрували жодної користі. Крім того, припинення або заміна блокаторів РАН може негативно вплинути на контроль над гіпертензією, ураженням нирок (наприклад, протеїнурія) і серцево-судинними функціями, що може навіть погіршити клінічні результати під час гострої та хронічної фаз COVID-19 [ 8–10]. На додаток до їхніх потенційних захисних ефектів проти запальних реакцій, які спостерігаються під час гострої фази COVID-19 через шляхи ангіотензину (1–7)–AT2R або ангіотензину (1–7)–MasR, обидва з яких є протизапальними , антипроліферативну та антифіброзну, припинення терапії блокаторами РАН може погіршити прогноз через загострення гострої серцевої недостатності чи гіпертензії або погіршення ураження нирок [11, 12].

Одним із основних обмежень клінічних досліджень, оцінених у цьому огляді, є виключення пацієнтів із протипоказаннями до припинення терапії блокаторами РАН, у тому числі пацієнтів із високим ризиком загострення гострої серцевої недостатності. Незважаючи на те, що виключення таких пацієнтів є доцільним у дизайні дослідження, важливо підкреслити, що це зменшує можливість узагальнення результатів, як зазначено авторами. Іншим важливим обмеженням цих досліджень є невелика кількість клінічних випробувань, особливо рандомізованих клінічних випробувань, порівняно з поточними випробуваннями, які потенційно можуть призвести до результатів, які можуть суперечити попереднім висновкам менших досліджень. Подібним чином, у дослідженнях на даний момент бере участь невелика кількість учасників щодо однієї з груп препаратів, які найчастіше призначають, що може призвести до більшої похибки та нижчого рівня впевненості щодо клінічного результату. Альтернативна гіпотеза (тобто потенційний захист тканин за допомогою блокади РАС) призвела до альтернативних планів випробувань, у яких терапію блокаторами РАС додають до терапевтичного режиму пацієнтів із COVID-19 замість припинення. Крім того, більшість досліджень не оцінювали індивідуальні ефекти інгібіторів АПФ і БРА окремо, незважаючи на гіпотезу про те, що вони можуть поводитися по-різному [наприклад, БРА зв’язуються з AT1R, нещодавно показано, що це шлях для проникнення вірусу в клітини та підвищення доступності ангіотензину 2 і, таким чином, доступність субстрату для АПФ-2, що потенційно сприяє виробленню тканинозахисного ангіотензину (1–7)]. У зв’язку з цим аналіз кожної групи препаратів окремо призводить до подальшого зниження розміру вибірки та рівня довіри в кожному дослідженні.

Підсумовуючи, блокатори РАН є важливою частиною лікування хронічної хвороби нирок, хронічної серцевої недостатності та стресу. Їх використання було досліджено щодо потенційних шкідливих і сприятливих ефектів під час гострої та хронічної фаз інфекції COVID-19. Як зазначили Theodorakopoulou та ін., незважаючи на гіпотези, виведені з доклінічних досліджень, припинення терапії блокаторами РАН ще не пов’язано з кращим клінічним результатом у пацієнтів із COVID-19. Проте численні поточні клінічні випробування досліджують потенційні терапевтичні ефекти припинення прийому блокаторів РАН або розчинних рецепторів АПФ-2. Ці дослідження можуть додатково прояснити проблему та вплинути на терапевтичні рекомендації щодо лікування COVID-19.

ПОДЯКА

MK висловлює вдячність за користування послугами та можливостями Дослідницького центру трансляційної медицини Університету Коч (KUTTAM), який фінансується Президентом Туреччини, Президентством зі стратегії та бюджету. Зміст є виключною відповідальністю авторів і не обов’язково відображає офіційну точку зору Президентства зі стратегії та бюджету.

ЕТИЧНЕ СХВАЛЕННЯ

Ця стаття не містить жодних досліджень за участю людей або тварин, які проводив будь-який із авторів.

ФІНАНСУВАННЯ

Жодний грант не фінансував це дослідження.

ЗАЯВА ПРО КОНФЛІКТ ІНТЕРЕСІВ

МК входить до складу редколегії CKJ. Усі інші автори заявляють, що не мають конфлікту інтересів.

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

1. Теодоракопулу М. П., Александру М. Е., Буту А. К. та ін. Блокатори ренін-ангіотензинової системи під час пандемії COVID-19: оновлення для пацієнтів з гіпертензією та хронічною хворобою нирок. Clin Kidney J 2021; doi: 10.1093/ckj/sfab272

2. Зіаеян Б., Фонаров Г.Ц. Епідеміологія та етіологія серцевої недостатності. Nat Rev Cardiol 2016; 13: 368–378

3. Kario K, Morisawa Y, Sukonthasarn A та ін. COVID-19 і гіпертонія – докази та практичне лікування: рекомендації від HOPE Asia Network. J Clin Hypertens (Грінвіч) 2020; 22: 1109–1119

4. Rosenthal N, Cao Z, Gundrum J та ін. Фактори ризику, пов’язані з внутрішньолікарняною смертністю в національній вибірці пацієнтів із COVID-19 США. JAMA Netw Open 2020; 3: e2029058

5. ELSÜRER R. Патологічні особливості інфекції COVID-19 за даними біопсії та розтину. Туберк Торакс 2020; 68: 160–167

6. Apetrii M, Enache S, Siriopol D та ін. Абсолютно новий кардіоренальний синдром в умовах COVID-19. Clin Kidney J 2020; 13: 291–296

7. Канбай М, Медеталібейоглу А, Канбай А та ін. Гостре ураження нирок у госпіталізованих хворих на COVID-19. Int Urol Nephrol 2021; doi: 10.1007/s11255-021-02972-x

8. Ertuglu LA, Kanbay A, Afsar B та ін. COVID-19 і гостре ураження нирок. Туберк Торакс 2020; 68: 407–418

9. Carriazo S, Kanbay M, Ortiz A. Захворювання нирок і електроглодити при COVID-19: більше, ніж здається на перший погляд. Clin Kidney J 2020; 13: 274–280