Роздуми про мікробіологічну якість води для гемодіалізу в Бразилії Ⅲ

Чинне законодавство про діалізну воду в Бразилії

Критерії, що використовуються дляоцінка діалізуВода виникла через усвідомлення компетентними органами потенційного ризику, якому піддаються пацієнти, які проходять лікування (Faria, 2011).

СКІЛЬКИ ЧАСУ ДІЄ CISTANCHE?

Резолюція Колегіальної ради директорів (RDC) № 33/2008 передбачає технічний регламент планування, програмування, розробки, оцінки та затвердження систем очищення та розподілу води для гемодіалізу в бразильському регулюючому агентстві охорони здоров’я (Anvisa, 2008) .

RDC № 11/2014 містить вимоги належної практики дляПослуги діалізу, це стосується всіх служб діалізу, державних, приватних, філантропічних, цивільних або військових, у тому числі тих, які здійснюють викладацьку та дослідницьку діяльність. Він також визначає, що зразки для мікробіологічних аналізів збираються принаймні щомісяця в точці повернення контуру розподілу та в одній із точок у обробній кімнаті. Крім того, він визначає, що мікробіологічну якість води необхідно перевіряти щоразу, коли є пірогенні прояви, бактеріємія або підозра на сепсис упацієнтів на діалізі. Цей RDC nº 11/2014 встановлює стандарт якості води для діалізу з біологічними та мікробіологічними характеристиками, виділеними в таблиці 1 (Anvisa, 2014).

ТАБЛИЦЯ I - Біологічний і мікробіологічний стандарт якості діалізної води

Міжнародна організація стандартизації (ISO) у своєму стандарті № 13959:2014 передбачаєгемодіалізвода та пов’язана терапія, вказуючи як стандарт якості загальну мікробіологічну кількість менше 100 КУО/мл або менше, якщо так, передбачено місцевим законодавством. Він також вказав рівні ендотоксинів нижче 0,25 UE / мл або настільки ж незначні, якщо так, передбачені місцевим законодавством (Міжнародна організація зі стандартизації, 2014).

ЗВИЧАЙНІ ТА АЛЬТЕРНАТИВНІ МІКРОБІОЛОГІЧНІ МЕТОДИ

Підрахунок гетеротрофних бактерій

Це можна вважати початковою ознакою мікробіологічних випробувань, коли в середині 1610 і в 1665 роках Галілео Галілей і Ван Левенгук винайшли мікроскопи відповідно. Хоча Левенгук, ймовірно, не був першим, хто спостерігав бактерії та найпростіші, він був першим, хто зробив звіти з малюнками та описами своїх спостережень. Серед них у 1675 році він описав живі істоти, присутні у воді (Dias, 2018; Pelczar, Reid, Chan, 1980).

Проте німецькі вчені спостерігали ріст колоній у вареній картоплі, що характеризувало практику культивування мікробів і розробки культуральних середовищ. Саме Кох започаткував культивування мікроорганізмів у твердому середовищі. Він назвав агаром речовину, отриману з водоростей, здатну застигати при кімнатній температурі. Річард Петрі розробив скляну пластину для внесення культурального середовища (Jay, 2001; Pelczar, Reid, Chan, 1996).

Через 200 років після відкриття Левенгуком, Луї Пастером, Робертом Кохом, Теобальдом Смітом і кількома іншими вченими живих істот у воді пов’язували мікроскопічні істоти з хворобами. Джозеф Лістер у 1878 році отримав перші чисті культури бактерій, використовуючи серійні розведення в рідкому середовищі (Pelczar, Reid, Chan, 1980).

Наприкінці 19 століття були прийняті методи культивування для аналізу якості питної води. Для аналізу E. coli та інших коліформ основним методом став культуральний бульйон через найбільш ймовірну кількість (MPN), а також агаризоване середовище Коха або тверде середовище для загального підрахунку, обидва з яких зазнали кількох модифікацій. У 1950 році було введено використання мембранних фільтрів для підрахунку бактерій (Pelczar, Reid, Chan, 1996; Sartory, Watkins, 1999).

MNP є простим, але вимагає більш тривалого аналізу (до 5 днів), тоді як при мембранній фільтрації імовірні результати доступні після 3-5 днів інкубації (Anvisa, 2019). Що стосується твердого середовища, один із варіантів складається з агару для підрахунку зубних нальотів (PCA), середовища, бідного на поживні речовини та непридатного для відновлення бактерій, які вже піддаються стресу у воді. Крім того, можна використовувати культуральні середовища з меншою поживністю, оскільки вони можуть відновити більшу кількість бактерій, але не всю життєздатну популяцію (Sartory, Watkins, 1999). Агар Reasoner's 2A (R2A) є прикладом слабшого за поживністю культурального середовища та найбільш рекомендованого для мікробіологічного аналізу води (USP, 2017).

Наразі існує багато звичайних мікробіологічних методів, таких як метод пластин, мембранна фільтрація та багатопробірні процеси MNP (Anvisa, 2019). Незважаючи на те, що вони прості, ефективні та економічні, вони мають деякі обмеження: низька селективність культурального середовища, мінливість біологічної відповіді та пізні результати у виявленні мікроорганізмів, що компрометує час для визначення профілактичних заходів для зменшення травм пацієнтів (Anvisa , 2019).

Щоб мінімізувати ці обмеження, були розроблені альтернативні мікробіологічні методи, які забезпечують вищий рівень якості тестів, більшу чутливість і швидші результати, що дозволяє вживати коригувальні дії на ранніх стадіях (Anvisa, 2019).

Бактеріальні ендотоксини

Теодор Більрот у 1865 році використав термін піроген для позначення речовин, які викликають лихоманку (Kikkert, Groot, Aarden, 2008; Medical Staff Conference, 1978). Дослідження Річарда Пфайфера щодо холери в 1892 році, які були заохочені Робертом Кохом, визнали його батьком ендотоксину за його відкриття (Rietschel, Cavaillon, 2003).

У 1942 році тест на піроген методом in vivo був доданий до Американської фармакопеї в її дванадцятому виданні (Mc Closky та ін., 1943). З моменту включення цей тест широко використовувався для оцінки забруднення пірогенами в парентеральних препаратах (Kikkert, Groot, Aarden, 2008). Однак лише в 1976 році цей тест був включений до Бразильської фармакопеї (Navega et al., 2015).

Тест базується на вимірюванні фебрильної реакції кролика після внутрішньовенної ін’єкції досліджуваного розчину, а інтерпретація результатів використовується для характеристики біологічного контролю (Anvisa, 2019). Однак існують деякі обмеження, такі як поводження з тваринами, біологічна мінливість і етичні проблеми. Ці аспекти спонукали дослідників до розробки альтернативних методів тестування пірогенів in vivo (Kikkert, Groot, Aarden, 2008). У своєму дослідженні Левін і Банг (1964), цитовані Кіккертом, Грутом і Аарденом (2008), помітили, що ендотоксин Escherichia coli викликає згортання в гемолімфі краба Limulus polyphemus.

Тест Limulus Amebocyte Lysate (LAL) був доданий до Американської фармакопеї в 1980 році, тоді як він був включений до Бразильської фармакопеї лише в 1996 році (Farmacopéia, 1996; USP, 1980). Існує два типи LAL-тестів, перший — напівкількісний коагуляційний тест, який базується на утворенні гелю; другий — фотометричний, кількісний тест, який можна розділити на хромогенний метод, який базується на прояві кольору, та турбідиметричний метод, який базується на розвитку каламутності (Anvisa, 2019).

Однак LAL-тести мають деякі обмеження, такі як мінливість техніки аналітика та помилки, властиві використовуваним інструментам, що погіршує якість аналізу, у цьому контексті альтернативні методи, які усувають ці обмеження, є бажаними (Anvisa, 2019; Charles River, 2017). ; Лемгрубер та ін., 2011)

Альтернативні мікробіологічні методи

Альтернативні мікробіологічні методи є бажаними, коли потрібно подолати обмеження звичайних методів. У різних збірниках альтернативні методи класифікуються на якісні, кількісні та ідентифікаційні (Anvisa, 2019; PDA, 2013; USP, 2017).

Бразильська фармакопея виділяє основні методи: на основі життєздатності, на основі росту та на основі клітинних компонентів (Anvisa, 2019). Основні типи альтернативних мікробіологічних методів і відповідні їм технології описані в таблиці II.

ТАБЛИЦЯ II - Основні типи альтернативних мікробіологічних методів і відповідні технології

Незважаючи на важливість використання швидких альтернативних методів, щоб забезпечити не тільки можливість коригувальних дій у режимі реального часу, але й більшу безпеку пацієнтів, проводиться небагато досліджень, щоб продемонструвати їх застосовність у сфері аналізу води, обробленої діалізом (Anvisa, 2019). . Riepl та ін. (2011) оцінили застосовність твердофазної цитометрії, виявленої за допомогою епіфлуоресцентної мікроскопії, і спостерігали високу кореляцію між традиційним та альтернативним методами.

Застосування твердофазної цитометрії в мікробіологічному аналізі діалізної води є перспективним, оскільки, окрім надійності, це швидкий метод, оскільки час аналізу становить близько трьох годин, і його використання пропонується для моніторингу не лише якості води, а й діалізу. рідини (Canaud, 2011; Riepl та ін., 2011).

Цитометрія, крім того, що є швидким методом, також дозволяє виявити життєздатні некультивовані мікроорганізми. Ці мікроорганізми відповідальні за розбіжності результатів лабораторних експериментів з реальною мікробіотою води. Вони не здатні ділитися та утворювати колонії, хоча мають активний метаболічний механізм і залишаються живими. Такою здатністю володіють багато бактерій, особливо грамнегативні. Види Mycobacterium можна назвати потенційними VNC (Anvisa, 2019; Joux, Lebaron, 2000; Díaz et al., 2010; Sandle, 2015).

Методи на основі клітинних компонентів, такі як ПЛР-аналіз 16S рДНК, також є багатообіцяючим методом, оскільки він не залежить від культури і, отже, здатний виявляти некультивовані життєздатні мікроорганізми (Anvisa, 2019; Gomila et al., 2010; Gomila, Ramirez, Lalucat, 2007). ).