Роздуми про мікробіологічну якість води для гемодіалізу в Бразилії Ⅱ

ОЧИЩЕНА ВОДА ДЛЯ ГЕМОДІАЛІЗУ

Низькомолекулярні забруднення, присутні врозчин для діалізуможе перетинати фільтраційну мембрану, досягаючи кровотоку та спричиняючи серйозні ускладнення для пацієнта, з цієї причини цей розчин повинен бути хімічно та мікробіологічно чистим протягом тривалого часу через велику кількість розчину, якій піддається пацієнт під час лікування ( Pontoriero et al., 2003; Penne et al., 2009; Ramirez, 2009).

СКІЛЬКИ ЧАСУ ДІЄ CISTANCHE?

Оскільки це індустріалізований продукт,діалізний концентрат, у вигляді порошку або розчину, підлягає суворому контролю якості та пильності регулюючих органів, тоді як якість води, що використовується длягемодіалізє відповідальністю відділення діалізу (Daugirdas, Blake, Ing, 2016). На малюнку 3 показано систему очищення води для діалізу, яка відображає поширеність систем очищення води. Однак деякі центри використовують системи з деякими модифікаціями, наприклад подвійний зворотний осмос. У дослідженні, порівнюючидіалізні центрибуло помічено, що якість води в системі з одинарним зворотним осмосом не гірша за якість води з подвійним зворотним осмосом (Penne et al., 2009).

МАЛЮНОК 3 - Схема очищення води для діалізу. Вода спочатку проходить крізь мембранний фільтр, а потім потрапляє на піщаний фільтр. Потім вона проходить через два фільтри з активованим вугіллям, потім вода проходить через іонообмінну смолу (пом'якшувач або деіонізатор в залежності від мети). Потім вода проходить через інший мембранний фільтр і, нарешті, проходить шляхом зворотного осмосу (який може бути одинарним або подвійним). Очищена вода зберігається в чистих резервуарах, а потім розподіляється до місця використання.

Спочатку вода проходить через мембранний фільтр і піщаний фільтр для видалення частинок. Потім вода проходить через два фільтри з активованим вугіллям, в яких утримуються хлор і хлорамін і зменшуються органічні забруднення. Згодом вода проходить через іонообмінну смолу, систему, яка видаляє іони, пом’якшувач, якщо метою є усунення катіонів, або деіонізатор, якщо метою є усунення катіонів та аніонів. На цьому етапі потрібен ще один мембранний фільтр для видалення будь-яких частинок, що залишилися (Riella, 2018; Daugirdas, Blake, and Ing, 2016).

Нарешті, вода проходить через зворотний осмос, який діє як бар’єр проти бактерій та ендотоксинів. Очищена вода зберігається в чистих резервуарах, а потім розподіляється до місця використання системою розподілу води (Pontoriero та ін., 2003; Riella, 2018; Daugirdas, Blake, and Ing, 2016).

Різні забруднювачі, які зрештою виявляються у воді, обробленій для діалізу, такі як гетеротрофні бактерії, ендотоксини та хімічні речовини, іноді можуть спровокувати кілька ускладнень, що проявляються ознаками татакі симптоми, як ознобнудота, головний біль, лихоманка, гемоліз, сепсис і навіть смерть (Coulliette, Arduino, 2013).

Мікробіологічне та біологічне забруднення очищеної води для діалізу

Бактерії та продукти їх розпаду, такі як ендотоксини, часто зустрічаються як забруднювачі в очищеній воді для діалізу, зрештою, також можна знайти найпростіші, віруси та гриби (Pontoriero et al., 2003). Грамнегативні бактерії та нетуберкульозні мікобактерії найчастіше зустрічаються як контамінанти, також існує ймовірність того, що інші типи мікроорганізмів, такі як ціанобактерії, підвищують ризик, пов’язаний з гемодіалітичним лікуванням (Silva et al., 1996; Lima et al., 2005; Gueguim та ін., 2016).

У 1996 році в Каруару, штат Пернамбуку, стався інцидент, який розглядався як "Трагедія гемодіалізу" відбулося зі смертю приблизно 60 людей, і якість води, яка використовувалася для фільтрації крові пацієнтів, була вказана як причина смертей. Крім того, було зроблено висновок, що люди були піддані діалізу мікроцистином, який вивільнявся з ціанобактерій, коли хлор У клініці гемодіалізу вода пройшла обробку, яка не мала зворотного осмосу.

Крім того, у 1996 році в центрі гемодіалізу в Кампінасі, штат Сан-Паулу, стався спалах бактеріємії. Після цього епізоду зразки води та діалізату були зібрані з різних місцьсистема гемодіалізу. У першому зборі 80% зразків показали кількість Pseudomonas aeruginosa та Burkholderia cepacia, обидві грамнегативні бактерії, тоді як у другому зборі 100% зразків показали кількість обох бактерій (Pisani et al., 2000). Під час збору, здійсненого Санітарним наглядом Пірасікаби, штат Сан-Паулу, у 2003 році з двох лікарень під назвами A та B, було проаналізовано 200 зразків обробленої діалізної води. Блок А показав дріжджі, Pseudomonas aeruginosa та гетеротрофні бактерії понад 200 колонієутворюючих одиниць (КУО)/мл у 5, 14 та 52 зразках відповідно для кожного із забруднень. Блок B показав дріжджі, Pseudomonas aeruginosa та гетеротрофні бактерії понад 200 КУО/мл у 20, 5 та 36 зразках, відповідно, для кожного із забруднень (Simões, Pires, 2004).

У місті Ресіфі, штат Пернамбуку, було виділено три штами Burkholderia cepacia з обохлікуються діалізомзразки води, зібрані з різних ділянок системи водопостачання та з крові пацієнтів, обидва вони були зібрані під час спалаху бактеріємії в 2001 році. Зразки, зібрані після зворотного осмосу, показали набагато більшу кількість бактерій, ніж зразки, зібрані перед проходженням через нього, припускаючи можливу бактеріальну колонізацію мембрани зворотного осмосу. Після очищення системи водопостачання та заміни мембрани спалах припинився (Magalhães et al., 2003).

У минулому система розподілу води для точки використання складалася з довгих полівінілхлоридних (ПВХ) труб великого діаметру, що зменшувало потік води та збільшувало бактеріальне зараження. Зараз трубки меншого діаметру та виготовлені з інших матеріалів, таких як нержавіюча сталь, полівініліденфторид (PVDF) і зшитий поліетилен (PEX), є кращими, оскільки вони є більш гладкими матеріалами, які запобігають мікробній адгезії та полегшують дезінфекцію. Також слід уникати сліпих зон, зон застою та резервних резервуарів, оскільки вони є потенційними джерелами забруднення (Pontoriero та ін., 2003; Сільва та ін., 1996).

Щоб запобігти забрудненню в цій системі, проводиться регулярна дезінфекція труб, резервуарів іапарати для діалізумає фундаментальне значення (Silva et al., 1996). Для дезінфекції води в системах діалізної обробки широко використовуються такі хімічні речовини, як надоцтова кислота та гіпохлорит, тепло й озон. Дезінфекція, яка охоплює всю систему, виконується принаймні раз на місяць, може запобігти утворенню біоплівок, але після того, як вони присутні в системі, їх видалення стає дуже складним, стаючи джерелом постійного забруднення (Pontoriero et al., 2003; Montanari et al. , 2009).

Бактерії можна знайти двома способами, ізольованими як самостійні клітини, які плавають у рідині (планктонні) або в агломерованих спільнотах (бентосні), прикріплені до твердої поверхні, що називається біоплівками, оскільки 99% бактерій, присутніх у природі, мають форму біоплівок. . За визначенням, це полімерні матриці, що містять бактеріальні агломерати і навіть багатошарові гриби, з’єднані між собою екзополісахаридами (EPS), що виробляються бактеріями. EPS також забезпечує адгезію біоплівки до поверхні твердого тіла, у більшості випадків зануреного у водний розчин (Norf, Arndt, Weitere, 2009; Tortora, Funke, Case, 2016).

Зразки діалізної води, зібрані в місті Сан-Луїс, штат Мараньян, у 2005 році в трьох лікарнях, названих A, B і C, показали ендотоксини в 100% зразків перед лікуванням і в 33,33% зразків, зібраних після лікування. Що стосується бактеріального аналізу в госпіталі B, були виділені штами Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, Alcaligenes xylosoxidans і Stenotrophomonas maltophilia, усі грамнегативні бактерії. У лікарні C були ідентифіковані штами Burkholderia cepacia, Ralstonia pickettii та Flavimonas oryzihabitans, усі грамнегативні бактерії (Lima et al., 2005)

Існують численні труднощі, спричинені біоплівками, їх присутність у невідповідних місцях може спричинити серйозні пошкодження, такі як засмічення труб через їх накопичення (Tortora, Funke, Case, 2016). Біоплівки є причиною обмеження відбору проб води, коли зібрані бактерії є бентосними, а не планктонними (Sandle, 2015).

Біоплівка є фактором вірулентності бактерій через її здатність міцно прилипати до поверхонь. Фактор вірулентності - це стратегія, яка збільшує здатність бактерій сприяти розвитку інфекцій. Крім того, всередині біоплівки мікроорганізми захищені від дезінфектантів, захисних засобів організму та антибіотиків за допомогою експресії специфічних генів (Pontoriero та ін., 2003; Трабулсі та Альтертум, 2015; Сінгх та ін., 2017).

Інфекційні процеси можна вважати основною причиною захворюваності та смертності у пацієнтів на діалізі, поряд з пірогенними реакціями через ендотоксини, присутні під час неадекватної обробки діалізної води (Roth, Jarvis, 2000).

Ендотоксини присутні в грамнегативних бактеріях, зовнішня мембрана яких складається з ліпопротеїнів, фосфоліпідів і ліпополісахаридів (ЛПС). Ліпідна частина LPS, яка називається ліпідом A, надає йому токсичність, коли виділяється під час лізису бактерії після її смерті, вона також може вивільнятися під час розмноження бактерій (Trabulsi, Alterthum, 2015; Tortora, Funke, Case, 2016).

В організмі людини ендотоксини стимулюють цитокіни, що виділяються макрофагами, це IL-1, IL-6 і TNF-, які стимулюють лихоманку в гіпоталамусі. Речовини, що викликають лихоманку, називаються пірогенами. Розрізняють два види пірогенів: ендогенні та екзогенні. Екзогенні пірогени — це речовини, чужорідні для організму, наприклад ендотоксини, які, потрапляючи в організм, активують ендогенні пірогени, такі як IL-1, IL-6 і TNF- (Carvalho, 2002; Trabulsi). , Alterthum, 2015).

Дослідження, проведене в штаті Мату-Гросу-ду-Сул, вивчало звіти про аналіз води від служби гемодіалізу за період 2012 - 2013. Від 1% до 3% зразків мали загальну кількість коліформ, а від 1% до 7% були вище дозволених законодавством для гетеротрофних бактерій і 6% перевищували дозволені для ендотоксинів. Аналіз також показав, що 1% зразків були заражені кишковою паличкою та 1% синьогнійною паличкою. Оскільки збір було здійснено приблизно через 15 днів після очищення та дезінфекції системи очищення води, це показало, що процедура очищення не була ефективною (Tristão, 2014).

Зразки води відбирали щомісяця під час опитування, проведеного між 2015 та 2016 роками в дев’яти діалізних палатах лікарень в Італії, у яких труби щомісяця дезинфікували надоцтовою кислотою (0,5%). Усі зразки мали рівень ендотоксину менше ніж 0,03 одиниці ендотоксину (ЄО)/мл, рівень значно нижчий від максимально допустимого та відсутність грибків, але у двох із дев’яти діалізних відділень було підраховано кількість бактерій. Слід зазначити, що в одному із відділень виділено штам Burkholderia cepacia, а в іншому – штам Pseudomonas aeruginosa. Щоб припинити забруднення, було проведено процес дезінфекції надоцтовою кислотою (2%) і гіпохлоритом натрію (2%) з подальшим промиванням водою (Totaro et al., 2017).