Зменшення зниження функції нирок у пацієнтів із ХХН: Основна програма навчання 2021

Для отримання додаткової інформації:Ali.ma@wecistanche.com

Тереза ​​К. Чен, Крістофер Дж. Сператі, Сумеска Тхавараджа та Морган Е. Гремс

Клацніть на Cistanche NZ для захворювання нирок

Приблизно від 8 до 16 відсотків населення світу маєхронічні ниркизахворювання, що визначається низькою швидкістю клубочкової фільтрації або альбумінурією. Прогресування хронічної хвороби нирок пов’язане з несприятливими наслідками, включаючи випадкову ниркову недостатність при замісній терапії, прискорене серцево-судинне захворювання, інвалідність і смертність. Тому сповільнюєтьсянирка функціязниження є першорядним у лікуванні пацієнтів із хронічною хворобою нирок. З’ясування причини захворювання нирок є важливим першим кроком і може вимагати специфічної терапії. Ефективні підходи, які застосовуються до переважної більшості пацієнтів із хронічною хворобою нирок, включають оптимізацію артеріального тиску та блокаду ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, особливо за наявності альбумінурії. Останні дослідження показують, що інгібітори котранспортера 2 натрію/глюкози є високоефективними засобами лікування пацієнтів з діабетом та/або альбумінурією. Для пацієнтів з діабетом 2 типу контроль глікемії є важливим для запобігання розвитку мікросудинних ускладнень, а агоністи рецепторів глюкагоноподібного пептиду 1 можуть допомогти знизити рівень альбумінурії. Інші стратегії включають корекцію метаболічного ацидозу, підтримку ідеальної маси тіла, дотримання дієти з низьким вмістом натрію та тваринного білка та уникнення потенційних нефротоксинів, таких як нестероїдні протизапальні засоби, інгібітори протонної помпи та йодовмісні контрасти.

вступ

Хронічна хвороба нирок(ХНЗ) вражає понад 697 мільйонів осіб у всьому світі та пов’язана зі збільшенням захворюваності та смертності. У 2017 році 1,2 мільйона смертей і 35,8 мільйонів років життя з поправкою на інвалідність були пов’язані з ХХН. Серед бенефіціарів Medicare у Сполучених Штатах щорічні витрати нанирка невдачаіз замісною терапією (ЗЗТ) і ранніми стадіями ХХН перевищили 120 мільярдів доларів. Різні причининирказахворюванняможе знадобитися специфічне лікування, наприклад імуносупресивна терапія. Однак деякі стратегії затримки прогресування ХХН до KFRT застосовні до більшості пацієнтів. Раннє виявлення та уповільнене лікуванняниркафункціязниження є першорядним для покращення результатів у пацієнтів із ХХН. Основними ознаками лікування ХХН є контроль гіпертензії та гіперглікемії, пригнічення ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС), корекція метаболічного ацидозу, зміна способу життя та уникнення нефротоксинів. Два нових класи ліків, інгібітори котранспортера натрію/глюкози 2 (SGLT2) і агоністи рецепторів глюкагоноподібного пептиду 1 (GLP{6}}), також покращуютьсяниркарезультати серед осіб з діабетом та/або альбумінурією.

Додаткова література

➢ Хронічний ГБХниркаСпівпраця з хворобами. Глобальний, регіональний і національний тягар хронічного захворюванняниркахвороба, 1990-2017: систематичний аналіз для дослідження глобального тягаря хвороб, 2017 р. Lancet. 2020;395:709-733.

➢ Saran R, Robinson B, Abbott KC та ін. Річний звіт про ниркову систему США за 2019 рік: епідеміологіянирказахворювання в Сполучених Штатах. Я Джниркадис. 2020;75(1)(додаток 1): S1-S64.

Контроль артеріального тиску

Випадок 1: 60--річний чоловік із ХХН, категорія швидкості клубочкової фільтрації 3b (G3b) та альбумінурія, категорія 2 (A2, що відповідає коефіцієнту альбумін-креатинін у сечі [UACR] 30-300 мг/г ), гіпертонією та стабільною стенокардією повертається на повторний візит. Його оціночна швидкість клубочкової фільтрації (eGFR) знизилася з 57 до 44 мл/хв/1,73 м2 за останні 13 років. Його артеріальний тиск (АТ) становить у середньому 135/72 мм рт.ст. на схемі валсартану по 320 мг на день, амлодипіну по 5 мг на день та індапаміду по 1,25 мг на день.

Запитання 1: на основі результатів SPRINT, яке з наступних тверджень є найбільш точним щодо цільового систолічного АТ<120 versus=""><140 mm="">

а) Смертність від усіх причин знижується

б) ХХН прогресує повільніше при нижчому цільовому АТ

в) Частота KFRT вища при нижчому цільовому АТ

d) Частота трансплантації нирки нижча при нижчому цільовому АТ

Запитання 2: Для якого з наступних пацієнтів було б найбільш доцільно знизити цільовий АТ, щоб уповільнити прогресування ХХН?

а) ХХН G3aA1 з UACR 10 мг/г

б) ХХН G4A1 із критичним двостороннім стенозом ниркової артерії

в) ХХН G3bA3 з UACR 3,000 мг/г

d) ХХН G3bA3 з UACR 1200 мг/г та повторними падіннями в анамнезі

Відповіді на запитання див. у наступному тексті.

AHA/ACC рекомендують цільовий АТ<130 0="" mm="" hg="" for="" all="" patients="" with="" ckd,="" whereas="" the="" kdigo="" guidelines="" recommend="" a="" target="" of="" ≤140/90="" mm="" hg="" when="" the="" uacr="" is=""><30 mg/d="" and="" ≤130/80="" mm="" hg="" when="" the="" uacr="" is="" ≥30="" mg/d="" (table="" 1).="" the="" kdigo="" recommendations="" are="" based,="" in="" part,="" on="" 2="" landmark="" randomized="" controlled="" trials.="" the="" aask="" trial="" randomized="" participants="" without="" diabetes="" to="" a="" mean="" arterial="" pressure="" (map)="" goal="" of="" ≤92="" versus="" 102-="" 107="" mm="" hg.="" although="" there="" was="" no="" difference="" in="" the="" rate="" of="" egfr="" decline="" or="" a="" composite="" clinical="" outcome="" (egfr="" decline,="" kfrt,="" or="" death)="" overall,="" participants="" with="" a="" baseline="" urinary="" protein-creatinine="" ratio="" of="">0.22 г/г мали на 27 відсотків меншу ймовірність розвитку подвоєння креатиніну в сироватці крові, KFRT або смерті при рандомізації для інтенсивного контролю порівняно зі стандартним контролем АТ у розширеній когортній фазі. У дослідженні MDRD учасників рандомізували до цільового MAP 92 проти 107 мм рт.ст. Знову ж таки, загалом відмінностей не було, але учасники з протеїнурією більше або рівною 3 г/день мали менше зниження ШКФ у контрольній групі інтенсивного АТ. Ці та інші випробування контролю АТ підсумовані в таблиці 2.

Зовсім недавно SPRINT рандомізував дорослих без діабету, але з підвищеним ризиком серцево-судинних подій, до асистолічного АТ < 120="" мм="" рт.ст.="" порівняно="" з="">< 140="" мм="" рт.ст.="" інтенсивний="" контроль="" ат="" був="" пов’язаний="" із="" меншим="" ризиком="" інфаркту="" міокарда,="" гострого="" коронарного="" синдрому,="" інсульту,="" серцевої="" недостатності="" та="" смерті="" від="" серцево-судинних="" захворювань="" (коефіцієнт="" ризику="" [hr],="" 0.75="" [95="" відсотків="" ді,="" 0.{="" {6}}.89])="" і="" смертність="" від="" усіх="" причин="" (hr,="" 0,73="" [95%="" ді,="" 0.60-0.90]).="" результати="" були="" узгодженими="" серед="" учасників="" із="" базовою="" ххн="" (n="2,646)." інтенсивний="" контроль="" ат="" не="" запобіг="" несприятливим="" наслідкам="" для="" нирок="" (більше="" або="" дорівнює="" 50-відсотковому="" зниженню="" egfr="" або="" kfrt).="" серед="" учасників="" без="" базового="" рівня="" ххн="" (n="6,677)" інтенсивний="" контроль="" ат="" призводив="" до="" 3.5-разового="" підвищення="" ризику="" більшого="" або="" рівного="" 30-відсотковому="" зниженню="" egfr="" до="">< 60="" мл/хв/1,73="" м2,="" знахідка,="" яка="" може="" відображати="" динамічні="" зміни,="" а="" не="" справжнє="" пошкодження="">

Для Запитання 1 (a) правильною відповіддю є зниження смертності від усіх причин. Нижчий цільовий АТ не сповільнював прогресування ХХН, і SPRINT не мав потужності для оцінки KFRT та трансплантації нирки. Для Запитання 2, (c) пацієнт із ХХН G3bA3 і UACR 3,000 мг/швидше за все виграє від нижчого цільового АТ на основі аналізу підгруп у клінічних дослідженнях. Пацієнти з альбумінурією A1, критичним двостороннім стенозом ниркової артерії або повторними падіннями менш імовірно отримають користь від нижчого цільового АТ або можуть мати вищий ризик ускладнень, пов’язаних з лікуванням.

Додаткова література

➢ Appel LJ, Wright JT, Greene T та ін. Інтенсивний контроль артеріального тиску при гіпертонічній хронічній хворобі нирок. N Engl J Med 2010;363(10):918-929. плюс ОБОВ'ЯЗКОВЕ ПРОЧИТАННЯ

➢ Cheung AK, Rahman M, Reboussin DM та ін. Ефекти інтенсивного контролю АТ при ХХН. J Am Soc Nephrol. 2017; 28 (9): 2812-2823.

➢ Робоча група із захворювання нирок: покращення глобальних результатів (KDIGO). Клінічні практичні рекомендації KDIGO 2012 щодо оцінки та лікування хронічної хвороби нирок. Kidney Int Suppl. 2013;3(1):1-150. плюс ОБОВ'ЯЗКОВЕ ПРОЧИТАННЯ

➢ Klahr S, Levey AS, Beck GJ та ін. Вплив обмеження дієтичного білка та контролю артеріального тиску на прогресування хронічного захворювання нирок. N Engl J Med. 1994;330(13):877-884. плюс ОБОВ'ЯЗКОВЕ ПРОЧИТАННЯ

➢ Ruggenenti P, Perna A, Loriga G та ін. Контроль артеріального тиску для ренопротекції у пацієнтів із хронічною нирковою недостатністю без діабету (REIN-2): багатоцентрове рандомізоване контрольоване дослідження. Lancet.2005;365(9463):939-946.

➢ Дослідницька група SPRINT. Рандомізоване дослідження інтенсивного та стандартного контролю артеріального тиску. N Engl J Med. 2015;373(22):2103-2116. плюс ОБОВ'ЯЗКОВЕ ПРОЧИТАННЯ

➢ Whelton PK, Carey RM, Aronow WS та ін. 2017 ACC/AHA/ AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Рекомендації щодо запобігання, виявлення, оцінки та лікування високого кров’яного тиску у дорослих: звіт Американського коледжу кардіології/American Робоча група Кардіологічної асоціації з клінічних практичних рекомендацій. Гіпертонія. 2018;71(6): e13-e115.

➢ Райт Дж. Т., Бакріс Г., Грін Т. та ін. Вплив зниження артеріального тиску та класу антигіпертензивних препаратів на прогресування гіпертонічної хвороби нирок: результати дослідження AASK. ДЖАМА. 2002;288(19):2421-2431.

Пригнічення РААС

Випадок 2:46--річна жінка з діабетом 2 типу повертається на другий прийом. Її історія відома ретинопатією та ХХН G3aA3, пов’язаними з діабетичним захворюванням нирок. Вона заперечує наявність ортостатичних симптомів або дискомфорту в грудях. АТ у її автоматизованому офісі становить 118/75 мм рт.ст. на атенололі та хлорталідоні. Лабораторне дослідження показує стабільну eGFR (при 55 мл/хв/1,73 м2) з UACR 1200 мг/г.

Запитання 3: Що з наведеного нижче було б найбільш підходящим антигіпертензивним методом для уповільнення прогресування ХХН?

a) Немає змін у терапії, оскільки її АТ контролюється до цільового рівня

b) Замініть атенолол на блокатор рецепторів ангіотензину (БРА)

c) Замініть хлорталідон на БРА d) Додайте БРА до поточної 2-схеми лікування

Випадок 3:56--річна жінка з ХХН G3aA3 через діабетичну хворобу нирок, підтверджену біопсією, має середній АТ поза офісом 144/83 мм рт. щодня та амлодипін по 10 мг на добу. Її UACR становить 800 мг/г.

Запитання 4: Яке з наступних втручань було б найбільш прийнятним для зниження ризику прогресування ХХН?

a) Додайте БРА до поточної схеми

b) Заміна лізиноприлу на антагоніст мінералокортикоїдних рецепторів (MRA)

в) Збільшити дозу лізиноприлу

г) Замінити хлорталідон на індапамід Відповіді на запитання дивіться в наступному тексті.

The cornerstone of albuminuria management is RAAS inhibition. The KDIGO guidelines recommend that all adults with CKD, hypertension and a UACR of >300 мг/г лікувати інгібітором ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) або БРА. Серед пацієнтів із діабетом і UACR > 30 мг/г слід розглянути можливість застосування інгібіторів АПФ або БРА. Інгібування РААС у пацієнтів із ХХН та артеріальною гіпертензією також підтверджується всіма основними рекомендаціями щодо лікування артеріальної гіпертензії (табл. 1). Численні дослідження показали, що терапія інгібіторами АПФ або БРА затримує прогресування ХХН у осіб з альбумінурією (табл. 3). Дослідження REIN, у якому рандомізували пацієнтів із ХХН для прийому раміприлу порівняно з плацебо, показали, що середнє зниження ШКФ було значно повільнішим у групі раміприлу серед учасників із протеїнурією більше або рівною 3 г/добу. У дослідженні RENAAL пацієнти з діабетом 2 типу та ХХН, рандомізовані на лікування лозартаном, мали на 16 відсотків нижчий ризик розвитку подвоєння креатиніну сироватки, KFRT або смерті порівняно з групою плацебо. Подібним чином IDNT повідомила, що лікування ірбесартаном було пов’язане з меншим ризиком подвоєння рівня креатиніну сироватки крові, рівня креатиніну сироватки більше або дорівнює 6,0 мг/дл, KFRT або смерті порівняно з лікуванням амлодипіном або плацебо серед пацієнтів з гіпертензією та ХХН, пов’язаними з діабет 2 типу. Нарешті, в AASK використання раміприлу було незалежно пов’язане з 22 відсотками та 38 відсотками нижчими ризиками клінічного сукупного результату (зниження ШКФ більше або дорівнює 50 відсоткам або більше або дорівнює 25 мл/хв/1,73 м2 від вихідного рівня , KFRT або смерть) порівняно з метопрололом та амлодипіном відповідно.

Сучасна література не підтримує використання подвійної блокади за допомогою інгібіторів АПФ та БРА при діабетичній хворобі нирок. VA NEPHRON-D, який рандомізував ветеранів із діабетом 2 типу та ХХН G2-G3bA3 на лозартан плюс лізиноприл або лише лозартан, було припинено достроково через міркування щодо безпеки, причому група комбінованої терапії мала помітно вищий ризик гіперкаліємії ( ЧСС, 2,8 [95% ДІ, 1.8-4.3]) і гостре ураження нирок (ЧСС, 1,7 [95% ДІ, 1.3- 2.2]) порівняно з групою монотерапії. Крім того, не було істотної різниці в ризику погіршення функції нирок між 2 групами лікування, хоча період спостереження був коротким (табл. 3).

Знижене споживання натрію може посилити ренопротекторний ефект інгібіторів РААС. Мета-аналіз 11 досліджень (23 когорти з 516 учасниками) показав, що обмеження натрію в їжі (середнє зниження на 92 ммоль/день) було пов’язане зі зниженням виділення альбуміну з сечею на 32 відсотки. Зменшення екскреції альбуміну з сечею було більшим у когортах із супутньою терапією блокатором РААС, ніж у тих, хто не проходив (зведені середні відмінності у −41,9 відсотка та −17,2 відсотка відповідно; P=0.01 для взаємодії), що свідчить про синергічний ефект ефект низького споживання натрію з пригніченням РААС. У аналітичному аналізі 500 учасників досліджень REIN і REIN II, які отримували терапію раміприлом, дієта з > 14 г/день солі була пов’язана з 33-разом і 2.4-разом збільшенням. ризики KFRT порівняно з дієтами<7 g/d="" and="" 7="" to="" 14="" g/d="" of="" salt,="" respectively.="" importantly,="" the="" proteinuria-reducing="" effects="" of="" ramipril="" were="" greatest="" in="" the="" low-sodium="" diet="" group.="" in="" another="" post="" hoc="" analysis="" of="" the="" renaal="" study="" and="" idnt="" (n="1,177)," arb="" therapy="" was="" associated="" with="" a="" 43%="" lower="" risk="" of="" a="" renal="" event,="" defined="" as="" a="" doubling="" of="" serum="" creatinine="" or="" kfrt,="" compared="" with="" non-raas="" inhibitor="" therapy="" among="" participants="" in="" the="" lowest="" tertile="" of="" the="" 24-hour="" urinary="" sodium-creatinine="" ratio="" with="" no="" significant="" difference="" in="" risk="" between="" the="" 2="" treatment="" groups="" for="" higher="" tertiles="" of="" sodium="" intake="" (p="" <="" 0.001="" for="" interaction;="" fig="" 1).="" given="" these="" findings,="" patients="" on="" raas="" inhibitors="" for="" the="" treatment="" of="" albuminuria="" should="" be="" encouraged="" to="" follow="" a="" low-sodium="">

For patients intolerant of ACEI/ARB therapy, an MRA can be considered. A recent meta-analysis of 31 randomized controlled trials evaluated the efficacy and safety forms (spironolactone, eplerenone, canrenone, or finerenone) compared with active control or placebo in reducing albuminuria. In the 18 trials (n = 2,036) that examined UACR as an outcome, proportional change in ACR from baseline to end of treatment was 22% lower inMRA treatment compared with active control and placebo. The effect persisted when comparing MRAs to placebo(n = 1,436 in 11 trials) in patients on ACEI/ARB therapy. When comparing MRAs to renin-angiotensin blockers, there was no significant difference in change in albuminuria (n = 201 in 2 trials), but the risk of incident hyperkalemia was 70% higher (n = 855 in 5 trials). Although the reduction in albuminuria is not a universally accepted surrogate endpoint for KFRT, the FIDELIO-DKDtrial of patients with type 2 diabetes and CKD (>98 відсотків пацієнтів, які отримували супутню терапію інгібіторами АПФ або БРА), повідомили, що фінренон знижує на 18 відсотків ризик комплексного ураження нирок (стійке зниження ШКФ на 40 відсотків або більше або до<15 ml/min/1.73="" m2,="" kfrt,="" or="" death="" from="" kidney="" causes)="" compared="" with="" placebo.="" thus,="" mras="" reduce="" albuminuria="" and="" may="" also="" slow="" ckd="" progression.="" thesebenefifits,="" however,="" must="" be="" balanced="" against="" the="" potential="" risk="" of="">

У Запитанні 3 (b) правильною відповіддю є заміна атенололу на БРА. Показано, що інгібітори АПФ та БРА уповільнюють прогресування ХХН у пацієнтів з діабетом, тоді як β-блокатори цього не роблять. У лікуванні гіпертензії β-блокатори є додатковою терапією після застосування препаратів першого ряду, таких як інгібітори АПФ або БРА та тіазидні діуретики. Додавання БРА до поточної схеми є менш бажаним, оскільки це може призвести до артеріальної гіпотензії у пацієнта з артеріальним тиском, який уже досягнув цільового рівня.

У Запитанні 4, (c) найкращою відповіддю є збільшення дози лізиноприлу. Комбінація інгібіторів АПФ і БРА пов’язана з підвищеним ризиком несприятливих наслідків. Хоча МРА може зменшити альбумінурію в поєднанні з інгібіторами АПФ або БРА, не було проведено жодних рандомізованих контрольованих досліджень для підтвердження заміни інгібіторів АПФ на МРА з метою уповільнення прогресування до KFRT. Очікується, що заміна хлорталідону на індапамід не сповільнить це прогресування.

Додаткова література

➢ Александру ME, Papagianni A, Tapas A та ін. Вплив антагоністів мінералокортикоїдних рецепторів на протеїнуричну хворобу нирок: систематичний огляд і мета-аналіз рандомізованих контрольованих досліджень. J Гіпертонія. 2019;37(12):2307-2324. плюс ОБОВ'ЯЗКОВЕ ПРОЧИТАННЯ

➢ Бакріс Г.Л., Агарвал Р., Анкер С.Д. та ін. Вплив фінренону на результати хронічної хвороби нирок при діабеті 2 типу. N Engl J Med. 2020;383(23):2219-2229.

➢ Brenner BM, Cooper ME, De Zeeuw D та ін. Вплив лозартану на ниркові та серцево-судинні результати у пацієнтів з діабетом 2 типу та нефропатією. N Engl J Med. 2001;345(12):861- 869. плюс ОБОВ'ЯЗКОВЕ ПРОЧИТАННЯ

➢ D'Elia L, Rossi G, Schiano di Cola M та ін. Мета-аналіз впливу обмеження натрію в їжі з або без супутнього лікування інгібіторами ренін-ангіотензин-альдостеронової системи на альбумінурію. Clin J Am Soc Nephrol. 2015;10(9):1542-1552.

➢ Fried LF, Emanuele N, Zhang JH та ін. Комбіноване інгібування ангіотензину для лікування діабетичної нефропатії. N Engl J Med. 2013;369(20):1892-1903. плюс ОБОВ'ЯЗКОВЕ ПРОЧИТАННЯ

➢ GISEN Group (Gruppo Italiano di Studi Epidemiologici in Nefrologia). Рандомізоване плацебо-контрольоване дослідження впливу раміприлу на зниження швидкості клубочкової фільтрації та ризик термінальної ниркової недостатності при протеїнурії, недіабетичній нефропатії. Ланцет. 1997;349(9069):1857-1863.

➢ Робоча група із захворювання нирок: покращення глобальних результатів (KDIGO). Клінічні практичні рекомендації KDIGO 2012 щодо оцінки та лікування хронічної хвороби нирок. Kidney Int Suppl. 2013;3(1):1-150. плюс ОБОВ’ЯЗКОВЕ ПРОЧИТАННЯ ➢ Lambers Heerspink HJ, Holtkamp FA, Parving HH та ін. Помірне споживання натрію в їжі посилює захисні ефекти блокаторів рецепторів ангіотензину для нирок і серцево-судинної системи. Kidney Int. 2012;82(3):330-337.

➢ Lewis EJ, Hunsicker LG, Clark WR та ін. Ренопротекторний ефект антагоніста рецепторів ангіотензину ірбесартану у пацієнтів з нефропатією внаслідок цукрового діабету 2 типу. N Engl J Med. 2001;345(12):851-860.

➢ Vegter S, Perna A, Postma MJ та ін. Споживання натрію, інгібування АПФ і прогресування до ESRD. J Am Soc Neph rol.2012;23(1):165-173. плюс ОБОВ'ЯЗКОВЕ ПРОЧИТАННЯ

➢ Райт Дж. Т., Бакріс Г., Грін Т. та ін. Вплив зниження артеріального тиску та класу антигіпертензивних препаратів на прогресування гіпертонічної хвороби нирок: результати дослідження AASK. ДЖАМА. 2002;288(19):2421-2431. плюс ОБОВ'ЯЗКОВЕ ПРОЧИТАННЯ