Частина Ⅰ: Протиріччя щодо гострого ураження нирок: Висновки з конференції «Захворювання нирок: покращення глобальних результатів» (KDIGO)

Контакт: emily.li@wecistanche.com

Марліс Остеманн та ін

У 2012 роціХвороба печінки: Покращення глобальних результатів (KDIGO) опублікувала рекомендації щодо класифікації та лікуваннягострийураження нирок(AKI).' Відтоді з’явилися нові докази, які мають важливе значення для клінічної практики. Стали доступними великі епідеміологічні дослідження та профілі ризику ГПН у дорослих і дітей, наприклад дослідження ГПН-проспективне епідеміологічне дослідження (AKI-EPI), Ініціатива 0by25, Південно-Східна Азія-ГПК (SEA AKI) дослідження та Оцінка світовогоГостре ураження нирок,Ниркова стенокардія та епідеміологія (AWARE)5 та оцінка в усьому світіГострий Травма нирокEpidemiology in Neonates (AWAKEN)". Ефективність рекомендацій KDIGO у профілактиці гострого Пошкодження нирок було підтверджено в невеликих одноцентрових рандомізованих контрольованих дослідженнях (РКВ), таких як «Профілактика ГПН» (PrevAKI) та «Втручання з використанням біомаркерів для профілактики»Гострий Травма нирок(BigpAK)». Крім того, результати РКД надали нові дані, пов’язані з кількома аспектами профілактики та лікування ГПН, включаючи ранню реанімацію, інфузійну терапію, профілактику ГПН, пов’язаного з контрастуванням, і терміни гострої замісної ниркової терапії (ЗПТ). ."-13 Нарешті, тепер є докази великих досліджень у різних країнах, що використання KDIGOcriteria дляГострий Травма нирок, як частина комп’ютерних систем підтримки прийняття рішень, може покращити клінічні результати. Однак також було досягнуто значного прогресу в розробці нових інструментів для діагностики та лікуванняГострий Травма нирок, включаючи біомаркери, програми підтримки прийняття рішень та електронні сповіщення, які виходять за рамки поточних критеріїв визначення/постановки KDIGO, і вони вимагають розгляду для включення доГострий Травма нирокнастанови.

Cistanche проти пошкодження нирок

Ці досягнення не позбавлені суперечок. Прийняття нових біомаркерів було неоднорідним, і є заклики переглянути KDIGOГострий Травма нирокстадії на основі креатиніну та виділеної сечі, і навіть закликає повністю відмовитися від стадії KDIGO.7 Таким чином, у квітні 2019 року KDIGO провела суперечливу конференцію під назвоюГострийТравма нирок, в Римі, Італія. Учасники розглянули та узагальнили докази, опубліковані з 2012 року, що стосуються оцінки ризику, діагностики та лікування пацієнтів з ГПН, і надали коментарі щодо суперечливих питань та згоди. Кінцевою метою було надати клінічним та дослідницьким спільнотам миттєвий знімок поточного стану техніки для діагностики та лікування гострого Пошкодження нирок і підготуватися до майбутнього перегляду настанови 2012 року.

НОМЕНКЛАТУРА І ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ

Гострий Травма нирокспоріднені визначення

Гострий Травма нирокіхронічнийзахворювання нирокe(CKD) все частіше визнаються як пов’язані одиниці, що представляють континуум захворювань. Національний нирковий фондХвороба печінкиІніціатива з якості результатів (NKF-KDOQI) 2002 р. та рекомендація KDIGO AKI 2012 р. визначили ХХН як виміряну або оцінену швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ).<60 ml/min="" per="" 173="" m²,="" or="" the="" presence="" of="" markers="" of="" kidney="" damage="" (e.g,="" albuminuria)="" for="">90 днів. Рекомендації KDIGO 2012 визначили ГПН як різке зниженняфункції нирокщо відбуваються протягом 7 днів або менше (табл. 1). Щоб завершити континуум, у настанові 2012 року запропоновано термінгострий хвороби нирокі розлади (AKD) для визначення станів порушення функції нирок, які не відповідають критеріям ні AKI, ні ХХН, але мають несприятливі наслідки та потребують клінічної допомоги. Однак терміново потрібен консенсус щодо точних критеріїв і показників тяжкості.

Оскільки діагнозГострий Травма нирокмає бути пов’язано з рішеннями керівництва, і оскільки зміна визначень захворювання може мати значні наслідки для епідеміології захворювання, аргументи для перегляду визначення ГПН KDIGO 2012 року повинні бути вагомими, перш ніж будуть запропоновані зміни. Крім того, у контексті перегляду рекомендацій щодо ГПН слід чітко визначити кілька систем класифікації на додаток до стадій ГПН. Вони стосуються відмінностей між стійким, транзиторним, рецидивуючим та одужалим ГПН; ГПН різної етіології; і госпіталізований госпіталізований госпіталізований ГПН. Крім того, з’являються докази того, що маркери структурнихураження нирокможуть бути пов’язані з клінічно значущими результатами і, отже, ідентифікувати потенційно активні об’єкти. Для перегляду рекомендацій щодо ГПН слід переглянути доказову базу, щоб визначити, чи є маркери ураження нирок факторами ризику для ГПН, визначити нову структуру (наприклад, субклінічний або доклінічний ГПН) або їх слід включити до визначення ГПН. Нарешті, майбутні настанови мають використовувати номенклатуру, яка є точною та орієнтованою на пацієнта.

Клінічне значенняГострийзахворювання нирокeпотребує подальшої оцінки. Ретроспективні когортні дані, засновані лише на змінах значень креатиніну в сироватці крові та з обмеженим клінічним контекстом, свідчать про актуальність для гострої хвороби нирок: популяція пацієнтів, які відповідають лабораторним критеріям щодо ХХН, але не мають ХХН або ГПН, є відносно великою, і у цих осіб зросла ризики інциденту та прогресуючої ХХН,ниркова недостатність(офіційно називається "термінальна стадія захворювання нирок") і смерть", підтверджуючи необхідність кращого визначення та класифікації AKD. Крім того, переглянуте визначення та класифікаціяГострийзахворювання нирокeможна було б краще узгодити з визначеннями та класифікаціями ГПН та ХХН і прив’язати до клінічного ведення. Як і у дорослих, спектр ГПН/АКД/ХНН має бути уніфікований у дітей, а визначення мають бути однаковими для дітей і дорослих. Особлива увага у дітей, а також у дорослих з низькою м’язовою масою – це зниження концентрації креатиніну в сироватці крові, що може вплинути на діагностику ГПН.

Оцінка відновлення ниркової функції все ще залишається суперечливою, і її визначення має важливе значення, враховуючи наслідки для пацієнтів і клініцистів. Проблеми, пов’язані з оцінкою відновлення, включають зміни у виробленні креатиніну через зменшення м’язової маси, серед іншого.

Досягнення в діагностиціГострий Травма нирок

Сироватковий креатинін і виділення сечі залишаються основними показниками дляГострий Травма нирокдіагностики, навіть якщо їх обмеження добре відомі. У майбутньому,ураження нирокбіомаркери, біопсія та візуалізація можуть бути корисними для визначення стадії ГПН, класифікації причини, прогнозу та лікування. Однак наразі недостатньо інформації про будь-який із цих заходів, щоб вимагати доповнення до визначення AKI. Враховуючи те, що глобальна доступність нових біомаркерів обмежена, включити їх у визначення буде складно. Вимірювання ШКФ у реальному часі або кінетичної ШКФ на даний момент є інструментами дослідження, і необхідні додаткові докази щодо їх клінічної застосовності (табл. 2).

Необхідно продовжувати використовувати як обсяг сечі, так і рівень креатиніну в сироватці крові; в ідеалі новийГострий Травма нирокНастанова надасть додаткові роз’яснення щодо ролі цих вимірювань. Якщо можливо, слід з’ясувати обидва. Однак, якщо вимірювання креатиніну сироватки недоступні негайно, слід використовувати критерії виділення сечі.

Залишається незрозумілим, як найкраще визначити базову лініюфункції нирок. Що являє собою базовий рівень креатиніну в сироватці крові, є суперечливим і непослідовним визначенням. Було б ідеально, щоб попередні вимірювання креатиніну сироватки або ШКФ були широко доступні через електронні медичні записи, але це не є поточною практикою в багатьох частинах світу. Попередні вимірювання рівня креатиніну в сироватці крові або ШКФ також можуть додатково прояснити ризик розвиткуГострий Травма нироку пацієнтів, які вважаються групою високого ризику на основі супутньої патології або втручання. Існують суперечки про те, чи є гострим зниженням рівня креатиніну в сироватці крові

вказуєГострий Травма нирокщо вже відбулося, і в цій галузі необхідні додаткові дослідження. Наприклад, незначне зниження рівня креатиніну в сироватці крові слід інтерпретувати з обережністю, оскільки воно може бути результатом гострих змін у виробництві креатиніну або об’ємі розподілу. Після певного часу інсульту (наприклад, коронарографія, планова операція, вплив нефротоксичних препаратів) рівень креатиніну в сироватці крові слід виміряти у відповідний час, дозволяючи проявити ГПН. ПісляГострий Травма нирокна початку, рівень креатиніну в сироватці крові слід вимірювати під час подальшого спостереження, якщо це необхідно для клінічного ведення та переходу до лікування (наприклад, переведення в інтенсивну терапію та з неї), а також для визначення змін у стадії та класифікації ГПН (ГПН проти ГПН), включаючи початокхронічнийзахворювання нирокe на 90 днів.

Те, як слід оцінювати виділення сечі, також потребує подальшого дослідження, щоб уникнути мінливості у звітахГострий Травма нирокзахворюваність (тобто використання фактичної або ідеальної маси тіла, суворий період часу проти усереднених значень за час). Майбутні рекомендації повинні стосуватися того, як відмінності в складі тіла (надмірна вага, надлишок рідини) впливають на інтерпретацію виділеної сечі та чи потрібно враховувати ці відмінності щодо порогових значень для ГПН. Подібним чином необхідно враховувати стан рідини при оцінці ГПН. Перевантаження рідиною пов’язане зі збільшенням смертності таГострий Травма нирок, і це може вплинути на діагностику АК через вплив на об’єм розподілу сироваткового креатиніну. Хоча існує метод дослідження для визначення перевантаження рідиною, він не використовується в клінічній практиці, і неясно, чи є достатньо доказів для визначення клінічного порогу перевантаження рідиною. У наступномуГострий Травма нирокКерівництво, перевантаження рідиною має бути визначено оперативно за допомогою ретельного огляду літератури.

Cistanche iпокращити роботу нирок

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

1. Хвороба печінки: покращення глобальних результатів (KDKGO)Гостре ураження нирокРобоча група. Клінічні практичні рекомендації KDKGO щодо гострої ниркової травми. Kidney Int Suppl. 2:1-138.

2. Hoste EA, Bagshaw SM, Bellomo R та ін Епідеміологія гострого захворюванняураження нироку критично хворих пацієнтів: багатонаціональне дослідження AK-EPI. Intensive Care Med. 201541:1411-1423.

3. Mehta RL, CerdaJ, Burdmann EA, et al. Ініціатива Міжнародного товариства нефрології 0-від-25 длягостре ураження нирок(нуль запобіжних смертей до 2025 р. справа про права людини для нефрології. Lancet.2015; 385: 2616-2643.

4. Srisawat N Kuychit W. Mahamitra N. et al. Епідеміологія та характеристики гострого ураження нирок у відділенні інтенсивної терапії Південно-Східної Азії проспективне багатоцентрове дослідження. Трансплантація нефролу. 2019.pi gfz087. Доступ 14 червня 2020 р.

5. Kaddoura A Basu RK Bagshaw SM, et al. Епідеміологіягостре ураження нироку критичних дітей і молодих людей.N Enal/ Med 2017;376:11-20.

6. Jetton JG, Boohaker U, Sethi SK та ін. Захворюваність і наслідки гострого ураження нирок у новонароджених (AWAKEN): багатоцентрове, багатонаціональне когортне дослідження. Lancet Child Adolesc Health.20171:184-194.

7. Meersch M Schmidt, HoffmelerA та ін. Профілактика гострої кардіохірургії Пошкодження нирок шляхом впровадження рекомендацій KDIGO у пацієнтів з високим ризиком, ідентифікованих за допомогою біомаркерів: рандомізоване контрольоване дослідження PrevKI Intensive Care Med.201743:1551-1561.

8. Gauze I, Jauch D, Gotz M та ін. Втручання, кероване біомаркерами, для запобігання гострому пошкодженню нирок після великої операції: проспективне рандомізоване дослідження BigpAK. Ann Surg.2018; 267: 1013-1020.

9. Kellum JA, Chawla LS, Keener C та ін. Вплив альтернативних стратегій реанімації нагострийураження нироку пацієнтів із септичним шоком Am J Respir Crit Care Med.2016;193:281-287.

10. Jensen EC, Rennenberg RJ, Nelemans PJ та ін. Профілактична гідратація для захистуфункції нирокіз внутрішньосудинного йодовмісного контрастного матеріалу у пацієнтів із високим ризиком контрастної нефропатії (AMONG) проспективне, рандомізоване, контрольоване відкрите випробування не меншої ефективності фази 3 Lancet.2017;389:1312-1322.

11. Self WH Semler MW, Wanderer JP та ін. Збалансовані кристалоїди проти фізіологічного розчину у некритично хворих дорослих. N Engl JMed.2018;378819-828.

12. Semler MW, Self WH, Wanderer JP та ін. Збалансовані кристалоїди проти фізіологічного розчину у критично хворих дорослих. N Engl J Med.2018;378829-839.

13. Zarock A Kellum JA Schmidt C та ін. Вплив раннього або відстроченого початку замісної ниркової терапії на смертність у критично хворих пацієнтів згостре ураження нирок: Рандомізоване клінічне дослідження EAIN IAMA.2016;315:2190-2199.

14. Gaudry S. Haiege D. Schotgen F, et al. Стратегії початку замісної ниркової терапії у відділенні інтенсивної терапії N Enol JMed.2016375:122-133.

15. Barbar SD, Clere-Jehl R Bourredjem A та ін. Терміни замісної ниркової терапії у хворихгостре ураження нирокі сепсис. N Engl JMed, 2018379;1431-1442.

16. A-Jaghbeer M, Dealmeida D, Bilderback A та ін. Підтримка клінічного прийняття рішень для внутрішньолікарняного AKL. JAm Soc Nephrol.2018;29654-660.

17. Selby NM Casub A Lamminq L, et al. Програма втручання на організаційному рівні для Akt, прагматичне ступінчасте кластерне рандомізоване дослідження. J Am Soc Nephrol.2019;30:505-515.

18. TolittJ Hanagan E, McCorkindale S, et al. Покращене лікування гострого ураження нирок у первинній медичній допомозі за допомогою електронних сповіщень та освітньої програми охоплення. фам практ. 2018;35.684-689.

19. Wilson FP, Shashaty M, TestaniJet ін. Автоматизовані електронні сповіщення длягостре ураження нирок: одинарне сліпе рандомізоване контрольоване дослідження з паралельними групами. Lancet.2015;385:1966-1974.

20. Kolhe N, Staples D, Reily T та ін. Вплив дотримання режиму лікування на результати гострого ураження нирок: проспективне обсерваційне дослідження, PLoS One.2015:10:80132279.

21. Голдштейн С.Л. Моттес Т., Сімпсон К. та ін. Постійна програма покращення якості зменшує гостру ниркову травму, спричинену прийомом нефротоксичних препаратів. Kidney Int. 2016;90:212-221.

22. Haase MBelomo R. Devarajan P, et al. Точність ліпокаліну, асоційованого з нейтрофільною желатиназою (NGAL) у діагностиці та прогнозі вгостре ураження нирок: систематичний огляд і мета-аналіз. AmJХвороба печінки.2009;54:1012-1024.

23. Kashani K, AH-KhafajiA, Ardiles T, et al. Відкриття та підтвердження біомаркерів зупинки клітинного циклу при гострому ураженні нирок у людини. Git Care 2013; 17: R25.

24. Bihorac A. Chawla LS, Shaw AD та ін. Перевірка біомаркерів зупинки клітинного циклу для гострого пошкодження нирок із використанням клінічних висновків. AmJ Resgpir Grit Care Med.2014:189.932-939

25. Guzzi LM, Berger T, BinnallB та ін. Клінічне використання тестування біомаркерів [MP-2][IKGFBP7] для оцінки ризикугостре ураження нирокв інтенсивній терапії: керівництво експертної групи. Критичний догляд. 2019; 23: 225.

26. Sparrow HG, Swan JT, Moore LW та ін. Різні результати спостерігаються в межахХвороба печінки: покращення глобальних результатів (KDIGO) гостре ураження нирок 1 стадії.ниркаInt.2019;95.905-913.

27. Barasch J, Zager R, Bomventre JV. Гостре ураження нирок: проблема визначення. Lancet.2017;389:779-781.

28. James MT, Levey AS Tonelli M, et al. Захворюваність і прогноз гострих захворювань і розладів нирок із застосуванням інтегрованого підходу до лабораторних вимірювань в універсальній системі охорони здоров’я. JAMA Netw Open.2019;2e191795.

НАТИСНІТЬ ТУТ, ЩОБ ЧАСТИНА Ⅱ