Гостре ураження нирок та його пошкодження, які вам потрібно знати

Контакт: Одрі Ху Whatsapp/hp: 0086 13880143964 Електронна пошта:audrey.hu@wecistanche.com

Фабіан Алег і Філіп Ернхард

вступ

Гостре ураження нирок(AKl) – синдромне захворювання, що визначається гострим погіршенням функції нирок [1. Альтернативною термінологією є «гостра ниркова недостатність»; термін «гостра ниркова недостатність» роками не використовувався в англомовному світі, оскільки він вводить в оману. Два параметри, які використовуються як сурогатні маркери функції нирок, це креатинін сироватки та діурез. Часове вікно для цього гострого погіршення становить максимум 7 днів, і існує 3 ступені тяжкості ГПН (Гостре ураження нирок) (табл.1). Ці критерії були опубліковані в 2012 році в міжнародних настановах із захворювання нирок: покращення глобальних результатів (KDIGO)【1】 і розв’язали існуючі раніше визначення відповідно до RIFLE -Lризик/травма/відмова/втрата функції нирок/термінальна стадія ниркової хвороби». [2]) і AKIN (Гостре ураження нирокмережевих) критеріїв [3] (див. таблицю 1), ці діагностичні критерії стали встановленими та наразі дійсні, незважаючи на деякі обмеження. По суті, є 3 критики поточних діагностичних критеріїв:

• Ні креатинін сироватки, ні діурез не відповідають швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ), яка була б найбільш значущим корелятом функції нирок.

• Що ще гірше, рівень креатиніну в сироватці крові лише зростає, коли половина нефронів виходить з ладу, тому діагноз ГПН (Гостре ураження нирок) часто можна зробити надто пізно або не зробити взагалі.

• Іншим обмеженням є відсутність початкового рівня креатиніну в сироватці крові, що не є рідкістю в повсякденній клінічній практиці та є необхідною умовою для діагностики та оцінки тяжкості ГПН (Гостре ураження нирок).

  
  

• 

Незважаючи на всі ці обмеження, поточні критерії широко прийняті. Цьому сприяли результати багатьох епідеміологічних досліджень, які показують, що ці діагностичні критерії добре корелюють з кінетичним результатом і тому є клінічно значущими. Великі дослідження показують, що смертність пацієнтів з ГПН (Гостре ураження нирок) значно вище, ніж у пацієнтів без ГПН (Гостре ураження нирок) і що смертність зростає, чим важчий ГПН (Гостре ураження нирок) є【4】. Наприклад, смертність тяжкохворих пацієнтів з ГПН (Гостре ураження нирок) при сепсисі становить близько 50 відсотків [5]. Однак AKI(Гостре ураження нирок) також впливає на довгостроковий прогноз. 10 років після перенесеного ГПН (Гостре ураження нирок) рівень смертності цих пацієнтів порівняно з контрольною групою значно вищий 【6】. Крім того, AKI(Гостре ураження нирок) призводить до більш високого ризику хронічної хвороби нирок (хронічної хвороби нирок, ХХН), включаючи потребу в діалізі [7], гіпертонії [8] та серцево-судинних подій, таких як серцева недостатність та інсульт [9]. Таким чином, AKI(Гостре ураження нирок) є актуальним прогностичним фактором.

Через відсутність відновлення від ГПН(Гостре ураження нирок) у деяких пацієнтів і обмежені дані про те, що ГПН(Гостре ураження нирок) призводить до ХХН [7], останнім часом є спроби більш точно визначити відновлення нирок. Стійкий ГПН був визначений як ХХН через 3 місяці відповідно до критеріїв KDIGO [10]. Зараз експерти радять називати AKI (Гостре ураження нирок), яка триває довше 7 днів, але менше 3 місяців як «гостра хвороба нирок» (ГНН) [11]. Початкові дані показують, що це стійке порушення функції нирок асоціюється з несприятливим прогнозом [ 12 ].

*Примітка. Гостре ураження нирок — це гостре погіршення функції нирок протягом 7 днів. Сурогатними маркерами, які представляють функцію нирок, є креатинін сироватки та діурез.

Таблиця 1. Діагностичні критерії гострого ураження нирок (ГПН) відповідно до дослідження «Захворювання нирок: покращення глобальних результатів» (KDIGO; [1])

Епідеміологія

Частота ГПН (Гостре ураження нирок) значно змінюється залежно від клінічного контексту. Таким чином, AKI(Гостре ураження нирок) із захворюваністю 14 відсотків є відносно рідкісним у амбулаторних пацієнтів у закладах первинної медичної допомоги【13】. Однак у стаціонарних умовах це відносно поширене явище та зустрічається у 3-20 відсотків пацієнтів 【14】. AKI(Гостре ураження нирок) особливо поширений у важкохворих пацієнтів із сепсисом і вражає приблизно 50 відсотків усіх пацієнтів у цій популяції [15]. Ці дані вказують на те, що захворюваність корелює з тяжкістю захворювання. Типові фактори ризику виникнення АК були досліджені та виявлені у великих епідеміологічних дослідженнях. До них належать наявна ХХН, вік старше 65 років, артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, попередні серцево-судинні захворювання, такі як серцева недостатність, ішемічна хвороба серця та оклюзійне захворювання периферичних артерій [16].

*Примітка. Фактори ризику ГПН (Гостре ураження нирок) are age >65 років, артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, серцево-судинні захворювання в анамнезі.

Патогенез

АК включає гетерогенну групу різних захворювань або станів, які можуть призвести до ГПН (Гостре ураження нирок). Концептуально вони поділяються на 3 категорії, засновані на «місці виникнення», - преренальний ГПН (Гостре ураження нирок), - внутрішньонирковий ГПН(Гостре ураження нирок), - постренальний ГПН(Гостре ураження нирок). Типові причини преренального генезу ГПН (Гостре ураження нирок) дефіцит об’єму, недостатність серцевого насоса або шок; Внутрішньонирковими причинами є, наприклад, гострий гломерулонефрит або гострий інтерстиціальний нефрит, тоді як постренальний ГПН (Гостре ураження нирок) викликається обструкцією сечовипускання (див. таблицю 2).

вкладка 2 Ursachen für eine akute Nierenschädigung (AKI)

*Примітка: концептуально AKI(Гостре ураження нирок) поділяється на преренальний, внутрішньонирковий і постренальний. Як і тригери, патогенез ГПН (Гостре ураження нирок) не є рівномірним. Залежно від дефіциту тригерного об'єму припускають кардіогенний шок, важкий сепсис - інші патомеханізми. Легкою формою є суто гемодинамічний ГПН (Гостре ураження нирок), при якому спостерігається функціональне погіршення функції нирок без структурного пошкодження. Цей AKI(Гостре ураження нирок) часто швидко зникає після швидкої корекції тригера. Ця форма є преренальним ГНП (Гостре ураження нирок) у справжньому розумінні, оскільки клітинних змін у нирках немає. Якщо тригер для AKI(Гостре ураження нирок) є більш вираженим або триває довше, це може призвести до руйнування клітин епітелію канальців, так званого гострого тубулярного некрозу. прийти. Назва не обов’язково є точною, оскільки наразі досі невідомо, чи дійсно клітини канальцевого епітелію гинуть через некроз чи інший тип загибелі клітин. Залежно від тригера, клітини канальців викликаються браком кисню та поживних речовин та/або медіаторів запалення . Відмирають клітини епітелію канальців також активують наявні та мігруючі імунні клітини; стерильна запальна реакція сприяє пошкодженню тканин і може призвести до замкнутого кола ще більшої кількості вмираючих клітин і ще більшого запалення [17]. , які не завжди легко пояснити інколи повну втрату функції нирок (див. рис.1).

*Примітка. Гострий тубулярний некроз, тобто загибель канальцевих епітеліальних клітин, часто виникає при ГПН (Гостре ураження нирок).

Рис. 1 8 Приклади гістології гострого ураження нирок (ГПН):швидкопрогресуючий гломерулонефрит (RPGN) у ANCA (антинейтрофільні цитоплазматичні антитіла) васкуліт із руйнуванням гломерул.b AKI при важкому септичному шоці; клубочки виглядають здебільшого нормальними, а епітеліальні клітини канальців також виявляють лише дуже дискретні зміни, незважаючи на наявність важкого ГПН. (З люб’язного дозволу, © Професор Вольфганг Шнайдер, Charité, Universitätsmedizin Berlin; усі права захищено)

Діагностика

Діагноз ГПН (Гостре ураження нирок) викликається підвищенням креатиніну в сироватці крові або зниженням діурезу. З одного боку, щоб знайти підказки до причини ГПН (Гостре ураження нирок) або розпізнати такі AKI(Гостре ураження нирок), діагностичні заходи є корисними. При кінетичному обстеженні особливо корисним є визначення артеріального тиску, частоти серцевих скорочень і клінічних ознак зменшення або збільшення об’єму. Запалення шкіри та суглобів може свідчити про системне захворювання, ознаки серцевої недостатності — про серцево-нирковий генез і сітчасте ливедо, а посиніння пальців на нозі — про холестеринову емболію. Подальші аналізи крові корисні пацієнтам без явного тригера ГПН (Гостре ураження нирок) і залежать від кінетичного контексту. До них відносяться 【18】∶- диференціальний аналіз крові, - фрагмент ооцитів, кальцій,- креатинкіназа, - лактатдегідрогеназа, - гаптоглобін, - амілаза та ліпаза, електрофорез білків з імунофіксацією, - комплементи C3/C4, - серологія на гепатит та ВІЛ,

Аналіз сечі є важливим діагностичним інструментом. Відповідна протеїнурія (від субнефротичної до нефротичної) з нефритичним осадом вказує на можливий гломерулонефрит, тоді як нормальний статус сечі вказує на функціональний генез ГПН (Гостре ураження нирок). Деякі лабораторії також проводять диференціацію білка сечі. Висока селективна екскреція альфа-1-мікроглобуліну свідчить про пошкодження канальців. Мікроскопія сечі дуже залежить від досліджувача. Деякі дослідження також доводять його переваги у пацієнтів у відділенні інтенсивної терапії [19], але загалом ситуація з даними суперечлива. Обов’язково рекомендований пацієнтам із підозрою на гломерулонефрит [11]. Визначення фракційної екскреції сечовини та натрію може бути корисним у диференціації преренального ГПН (Гостре ураження нирок) від гострого тубулярного некрозу (ГТН) з непримітним осадом сечі [20]. тут також ситуація з даними суперечлива. Візуалізація нирок необхідна для будь-якого ГПН (Гостре ураження нирок) для визначення морфології нирок і виявлення можливої ​​обструкції сечовипускання【21. Сонографія підходить для цього, оскільки вона дешева та легко доступна. Альтернативними методами обстеження є комп’ютерна томографія (КТ) та магнітно-резонансна томографія (МРТ. Оцінка ниркової перфузії може бути корисною, наприклад, після великого втручання на аорті з можливою нирковою недостатністю перфузії або у випадку генералізованого артеріосклерозу. Для цього підходить доплерівська сонографія .Біопсію нирки проводять пацієнтам у критичному стані через низький рівень Біопсію слід розглянути у всіх інших пацієнтів із неясним ГПН (Гостре ураження нирок) без швидкого відновлення та/або ниркового осаду та протеїнурії понад 1 г на добу.

*Примітка. Важливі аспекти в діагностиці ГПН (Гостре ураження нирок) є визначення артеріального тиску, оцінка об’ємного балансу, аналізи крові та сечі та візуалізація нирок.

Нові діагностичні стратегії - електронні сповіщення та нові біомаркери

Навіть у лікарнях АГН(Гостре ураження нирок) часто не помічають, незважаючи на наявну інформацію про підвищення креатиніну та/або зниження діурезу [14]. Тому були розроблені електронні системи оповіщення, які автоматично ідентифікують пацієнтів із ГПН та повідомляють про них (Гостре ураження нирок) на основі звичайних лабораторних параметрів. Ці так звані AKI(Гостре ураження нирок) сповіщення обіцяють надійну та ранню ідентифікацію пацієнтів з ГПН (Гостре ураження нирок), але спірно, чи це також призводить до кінетичної вигоди. У проспективному когортному дослідженні, в якому попередження про ГПН у поєднанні з пакетом заходів послідовно впроваджувалося в різних лікарнях Великої Британії, тривалість ГПН (Гостре ураження нирок) можна зменшити [22]. Однак у багатоцентровому, рандомізованому, контрольованому дослідженні не було досягнуто покращення лікування за допомогою ГПН.(Гостре ураження нирок)оповіщення [23].

*Примітка: Нові біомаркери та електронні AKI(Гостре ураження нирок) сповіщення можуть уможливити ранню та кращу діагностику в майбутньому.

Ряд нових біомаркерів для ГПН (Гостре ураження нирок) були розроблені в останні роки. Такі нові біомаркери в сечі можуть вказувати на ГПН (Гостре ураження нирок) на ранній стадії, і це вже в той час, коли креатинін сироватки крові ще не підвищився. Існує також кілька біомаркерів, які корелюють із тяжкістю ураження нирок. Найкраще вивченими маркерами на даний момент є КІМ (Травма ниркимолекула")-1 [24], IGFBPLінсуліноподібний фактор росту, що зв'язує білок"-7 [25], TIMPLтканинний інгібітор металопротеїназ")-2 [26] та NGAL (нейтрофільна желатиназа, пов'язана з липокалин»;[27] ). Але тут також досі невідомо, чи принесе використання цих маркерів у клінічній рутині якусь користь. Однак принаймні 2 моноцентричних дослідження можуть показати, що рання діагностика на основі IGFBP-7 і TIMP-2 у поєднанні із застосуванням рекомендацій KDIGO щодо підтримуючої терапії (див. нижче) може знизити частоту важких AKI(Гостре ураження нирок) [28, 29]. Однак наразі бракує даних із більших досліджень, і, відповідно, нові біомаркери продовжують відігравати підпорядковану роль у повсякденній клінічній практиці.

НАТИСНІТЬ ТУТ, ЩОБ ЧАСТИНА Ⅱ