Загальна та причинно-специфічна смертність у пацієнтів із цукровим діабетом 1 типу: популяційне когортне дослідження на Тайвані з 1998 по 2014 рр.

ВСТУП

Цукровий діабет 1 типу пов'язаний з високим ризиком передчасної смерті від різних гострих і хронічних причин. Причини смерті дітей і молодих людей з діабетом 1 типу в основному пов'язані з гострими діабетичними ускладненнями; тим часом основна причина смерті в дорослому віці пов'язана, зокрема, з довгостроковими ускладненнямисерцево-судинне захворювання(ССЗ).Хоча ризик смертності в осіб з діабетом 1 типу залишається високим, у багатьох частинах світу, наприклад у Норвегії, Австралії та Швеції, спостерігається тенденція до зниження смертності населення з діабетом 1 типу.Метааналіз відносного ризику (ВР) смертності від цукрового діабету 1 типу порівняно із загальною популяцією, який включав 26 досліджень із 88 субпопуляціями, виявив, що загальний ВР смертності становив 3,82 (95% довірчий інтервал [ДІ], 3,41). –4,29) порівняно із загальною сукупністю. Спостереження з використанням даних до 1971 року мали значно більший оцінений RR (5,80) у порівнянні з даними між 1971 і 1980 роками (RR 5,06), 1981–1990 (RR 3,59) і даними після 1990 року (RR 3,11). Нещодавнопокращення смертностівід діабету 1 типу в першу чергу пов’язано з дотриманням рекомендацій, які наголошують на суворому контролі глікемії, контролі артеріального тиску талікування дисліпідемії, а також відмова від куріння в лікуванні діабету 1 типу.

НАТУРАЛЬНА CISTANCHE TUBULOSA ДЛЯ ЛІКУВАННЯ ДІАБЕТУ PHGS75% ECH 30% ACT 12%

Останні дані свідчать про зниження смертності від хронічних ускладнень8, але незначні зміни в смертності від гострих ускладнень діабету 1 типу.13 Рівень смертності помітно відрізняється в різних країнах4, і країни з нижчим рівнем захворюваності на діабет 1 типу мають вищу абсолютну та відносну смертність. порівняно з країнами з вищим рівнем захворюваності.6,14 Віллі та ін.15 припустили етнічні відмінності в результатах дітей з діабетом 1 типу, причому в темношкірих учасників діабетичного кетоацидозу та серйозних гіпоглікемічних явищ частіше було, ніж у білих або іспаномовних учасників. У нещодавньому систематичному огляді виявлено 16 досліджень, які показали, що молоді представники расової=етнічної меншини з діабетом 1 типу мають вищий рівень гемоглобіну A1c (HbA1c), ніж молодь європеоїдної раси.16 Нещодавній огляд показав, що представники Південної Азії з діабетом 1 типу мають вищу смертність, ніж білі європейці через надлишок ССЗ. Діабет 1 типу в жителів Південної Азії також має значно вищий HbA1c, нижчий рівень ліпопротеїнів високої щільності та нижчий рівень невропатії, ніж білі європейці.17

У Тайвані щорічний рівень захворюваності дітей (<15 years) type 1 diabetes was stable for boys and girls, with a mean annual incidence rate of 5.3 per 100,000 children between 2003 and 2008.18,19 Compared with Western countries, especially the Nordic nations, Taiwan is among the nations with a low incidence rate of type 1 diabetes. However, the mortality of individuals with type 1 diabetes in Taiwan has not been adequately studied. This study aimed to investigate the overall, sex-specific, and age-specific risks of mortality from all-cause and various causes among type 1 diabetes patients in 1998–2014.

МЕТОДИ

Пропозицію щодо дослідження було схвалено Інституційною ревізійною радою лікарні Національного університету Ченг Кунг (№ B-EX- 105-010). Письмова інформована згода була скасована через деідентифікацію особи.

Джерела даних

Дані, проаналізовані в цьому дослідженні, були отримані з наборів даних програми Національного медичного страхування (NHI) і Реєстру смертей Тайваню (TDR) з 1998 по 2014 рік. Набори даних заяв NHI зберігають=амбулаторні медичні заяви всіх жителів Тайваню , а адміністрація NHI проводить щоквартальний експертний огляд випадкової вибірки медичних заяв, щоб переконатися в їх точності.

Ми використали кілька частин наборів даних заяв NHI, включаючи базу даних катастрофічних захворювань (CID) і реєстр бенефіціарів, які включали соціально-демографічні характеристики кожної особи. Інформація про діагноз цукрового діабету 1 типу входить до переліку катастрофічних захворювань у CID. Особи, які зареєстровані в CID щодо цукрового діабету 1 типу, повинні надати до комісії з оцінки NHIA сертифікат лікаря та відповідну медичну документацію, включаючи результати обстеження, рівень C-пептиду натще або стимульований глюкагоном, рівень антитіл до GAD та історію захворювання діабетичний кетоацидоз. Діагноз діабету 1 типу в CID раніше використовувався для звіту про захворюваність на діабет 1 типу в Тайвані.18,19 з позитивним показником прогнозування 98,3%.

У Тайвані всі живонароджені та смерті мають бути зареєстровані протягом 10 днів після народження або смерті відповідно до законної вимоги. Свідоцтва про смерть містять різноманітну інформацію, зокрема демографічні параметри, основну причину смерті (UCOD), місце смерті та сімейний стан. Якість даних для TDR було оцінено та вважається дійсним і повним.

Вивчати дизайн

Ми використали дизайн ретроспективного когортного дослідження, яке спочатку включало 17 269 осіб з діабетом 1 типу, зареєстрованих у CID між 1998 і 2014 роками. Після виключення 66 пацієнтів, у яких відсутня інформація про стать або вік на момент реєстрації CID, це дослідження охопило 17 203 суб’єкти дослідження. Дата реєстрації CID вважалася датою зарахування когорти (тобто входу в когорту).

Пацієнти дослідження були пов’язані з TDR за допомогою унікального персонального ідентифікаційного номера для ідентифікації пацієнтів, які померли протягом періоду дослідження 1998–2014 рр. Інформація про UCOD базувалася на Міжнародній класифікації хвороб дев’ятого перегляду клінічної модифікації (МКБ-9-CM) (1998–2007) або десятого перегляду (МКБ-10-CM) (2008–2014) коди. За 17 років спостережень загинуло 4916 особин, у тому числі 2511 чоловіків і 2405 жінок.

НАТУРАЛЬНА CISTANCHE TUBULOSA ДЛЯ ПРОФІЛАКТИКИ ДІАБЕТУ PHGS75% ECH 30% ACT 12%

Статистичний аналіз

Людино-роки, що спостерігалися для кожного суб’єкта дослідження, накопичувалися від дати зарахування когорти до дати смерті або останнього дня 2014. Вік на момент зарахування класифікувався на 0–14, 15–29, 30–44 та більше або дорівнює 45 рокам. Людино-роки потім класифікували відповідно до календарного року, статі та віку пацієнта в різні календарні роки (тобто до 2003, 2003–2006, 2007–2010 та 2011–2014). Когорта дослідження внесла 182 523 людино-роки протягом періоду спостереження. Рівень смертності розраховувався як кількість смертей, поділена на кількість спостережених людино-років. Криві виживання для стратифікованого за статтю та віку кумулятивного ризику виживання були побудовані за допомогою методу обмеження продукту Каплана-Мейєра та порівняні за допомогою логарифмічного рангового тесту.

Ми порівняли ризики смертності пацієнтів від усіх причин і смертності від певних причин із ризиками смертності в цілому в популяції з порівнянною статтю та віком у конкретні календарні роки. UCOD, проаналізований у цьому дослідженні, включав діабет, захворювання системи кровообігу, злоякісні новоутворення, захворювання нирок, насильство та нещасні випадки, самогубства, інфекції, хронічний гепатит або цироз печінки та хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ). eТаблиця 1 показує коди для вибраного UCOD, проаналізованого в цьому дослідженні.

Очікувана кількість смертей для когорти діабету 1 типу була розрахована з підходу людина-рік із використанням річних показників смертності за віковою групою та статтю щодо загального населення Тайваню. Річні розміри населення за віком і статтю для загального населення протягом досліджуваного періоду були отримані з національної щорічної статистики реєстрації домогосподарств, опублікованої Міністерством внутрішніх справ Тайваню. Середньорічна чисельність генеральної сукупності протягом періоду дослідження (тобто 1998–2014 рр.) становила 23 769 198 осіб. Були розраховані загальні стандартизовані коефіцієнти смертності (SMR) за статтю та віком. 95% ДІ для SMR було оцінено за допомогою точної оцінки.22 Розподіл UCOD було представлено графічно відповідно до віку на момент зарахування, статі та року входу в когорту. Аналіз проводили за допомогою SAS (версія 9.4; SAS Institute, Кері, Північна Кароліна, США), а рівень значущості встановили на рівні=0.05.

РЕЗУЛЬТАТИ 

Когорта дослідження включала 7696 поширених (44,74%) та 9507 випадків (55,26%) випадків цукрового діабету 1 типу, з невеликим домінуванням жінок. Середній вік при включенні до когорти становив 33,05 (стандартне відхилення [SD], 21,41; медіана, 28) років. Протягом 17 років спостереження 4916 пацієнтів померли від причин у середньому віці 62,37 (SD, 16,68) років. Серед померлих осіб 65 (1,32%) померли у віках<20 years and 2,556 (51.99%) died at 65 years or older (table 2). Cumulative survival risks were significantly different between males and females (P < 0.001, log-rank test) (Figure 1) and across ages at enrollment (P < 0.001, log-rank test) (Figure 2).

Цукровий діабет був провідним UCOD (n {{0}},482), на який припадало 30,15% від загальної кількості смертей, за ним йшли рак (n=1,007, 20,48%), хвороби кровообігу ( n=646, 13,14%) та захворювання нирок (n=563, 11,45%). Розподіл UCOD змінювався залежно від віку на момент смерті, в якому частка смертей від насильства або нещасних випадків (включаючи самогубство) та діабету була значно вищою у дітей (0–14 років), ніж у пацієнтів старших вікових груп. Частка смертей від захворювань системи кровообігу, захворювань нирок, інфекційних захворювань і пневмонії була вищою серед пацієнтів віком більше або дорівнює 45 рокам; частка смертей від хвороб системи кровообігу зростала з віком (рисунок 1).

Розподіл UCOD був по суті подібним між суб’єктами чоловічої та жіночої статі, дещо більша частка смертей від раку у чоловіків і діабету у жінок (рис. 2). Частка смертей від захворювань системи кровообігу та інфекцій зросла протягом періоду дослідження, але частка діабету тахронічні захворювання печінки зменшилися(малюнок 3).

Рівень смертності хворих на цукровий діабет 1 типу становив 26,93 на 1,000 людино-рік для всієї групи пацієнтів, 29,25 на 1,000 людино-рік для чоловіків і 24,90 на 1,{{ 14}} людино-років для жінок (табл. 1). UCOD з вищими показниками смертності у пацієнтів з діабетом 1 типу були діабет, рак і захворювання системи кровообігу (8,12, 5,52 і 3,54 на 1000 людино-року відповідно). Основні причини смерті з вищим рівнем смертності були однаковими для чоловіків і жінок. Рак печінки та внутрішньопечінкових жовчних проток був найпоширенішим UCOD серед перерахованих локалізованих видів раку як у чоловіків, так і у жінок.

Порівняно із загальною популяцією, пацієнти з діабетом 1 типу мали значно підвищений ризик смертності від усіх причин (SMR 4,16; 95% ДІ, 4,04–4,28). Причинно-специфічний аналіз показав, що найбільше збільшення SMR спостерігалося для діабету (SMR, 16,45), за яким йдуть захворювання нирок (SMR, 14,48), хронічний гепатит і цироз печінки (SMR, 4,91), інфекції (SMR, 4,59) і пневмонія (SMR, 3.00). Рак і захворювання системи кровообігу також продемонстрували підвищений SMR (SMR, 2,94 і 2,52 відповідно). Значне підвищення SMR спостерігалося для специфічних захворювань системи кровообігу, включаючи захворювання серця, цереброваскулярні захворювання та гіпертензію без захворювання серця, а також для перерахованих специфічних для локалізації ракових захворювань, за винятком новоутворень нирок. Серед локалізованих SMR раку SMR для підшлункової залози в основному збільшився на 4,95. Цукровий діабет 1-го типу також був пов’язаний зі значним підвищенням СМЗ для насильства та нещасних випадків (СМВ, 1,35) і ХОЗЛ (СМВ, 1,51) (табл. 1).

СМЗ залежно від статі також наведено в таблиці 1. Чоловічий і жіночий діабет 1 типу були значно пов’язані з підвищеною смертністю від усіх причин з СМС 3,79 і 4,62 відповідно. У пацієнтів як чоловіків, так і жінок було значно підвищено SMR для діабету, захворювань нирок і раку. Незважаючи на те, що чоловіча та жіноча статі асоціювалися зі значним збільшенням СМЗ захворювань системи кровообігу, інфекцій, пневмонії, хронічного гепатиту та цирозу печінки, у пацієнтів жіночої статі СМЗ вищезазначених причин було більшим, ніж у чоловіків.

Абсолютний рівень смертності та SMR від усіх причин також були значно збільшені для всіх вікових груп на момент зарахування (табл. 2). Найбільше збільшення SMR спостерігалося у пацієнтів віком 15–29 років (SMR, 8,46), потім йшли віком 3{{10}}–44 роки (SMR, 8,08) і 0–14 років (SMR, 5.37); SMR був найменшим для тих, хто навчався старше або дорівнює 45 рокам (SMR, 3,57). У всіх вікових групах було відмічено суттєве збільшення СМЗ для захворювань системи кровообігу, раку, діабету та пневмонії. Суттєве збільшення СМР захворювань нирок спостерігалося серед пацієнтів віком 15–29 років (СМР, 98.86), 30–44 років (СМР, 48,73) і більше або дорівнює 45 рокам (СМР, 12.50). SMR інфекційного хронічного гепатиту та цирозу печінки також значно збільшилися у вікових групах трьох порядків і були аналогічно знижені серед пацієнтів віком понад 45 років. SMR цукрового діабету був найвищим у наймолодшій групі віком 0–14 років і зменшувався з віком. SMR насильства та нещасних випадків суттєво збільшився лише у віці 15–29 років (SMR, 1,68), а SMR суїцидів значно збільшився лише у віці 30–44 років (SMR, 2,35). СМВ ХОЗЛ було суттєво підвищено лише у віці більше або дорівнює 45 рокам (табл. 2).

НАТУРАЛЬНА ЦИСТАНКЕ ТУБУЛОЗА ДЛЯ ПІДВИЩЕННЯ ІМУНІТЕТУ PHGS75% ECH 30% ACT 12%

ДИСКУСІЯ

Основні висновки

Рак став причиною 20,48% від загальної кількості смертей, потім йдуть хвороби системи кровообігу (13,14%) і хвороби нирок (11,45%) у нашій вибірці. SMR за всіма причинами був значно підвищений на рівні 4,16, при цьому більший SMR за всіма причинами спостерігався у жінок, ніж у чоловіків (4,62 проти 3,79). Цукровий діабет і захворювання нирок були пов’язані з найбільшим збільшенням специфічної для певної причини СМВ в обох статей.

Загальний аналіз і аналіз за конкретними причинами

Крім гострих ускладнень діабету, рак був провідним UCOD серед цукрового діабету 1 типу на Тайвані, що не схоже на результати попередніх досліджень про те, що серцево-судинні захворювання залишаються поширеними та призводять до передчасної смертності при діабеті 1 типу.1,12,23 Через 27 років після участь у дослідженні Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), зафіксовано 107 смертей; найпоширенішими причинами смерті були серцево-судинні захворювання (22%), рак (20%) та гострі ускладнення (18%).12 Лівінгстон та інші23 також виявили, що ішемічна хвороба серця (ІХС) найбільше пов’язана з передбачуваною втратою очікуваної тривалості життя. серед цукрового діабету 1 типу (36% у чоловіків, 31% у жінок). Однак смертність від раку також виявляється високою у згаданих двох дослідженнях.24 Різниця в розподілі UCOD серед діабету 1 типу, про яку повідомляють різні дослідження, ймовірно, пов’язана з різними базовими рівнями захворюваності серед різних груп населення.

Рівень смертності (26,4 на 1 000 людино-рік), зазначений у нашому дослідженні, був високим. Більшість попередніх досліджень набирали випадки діабету 1 типу у молодих людей на початковому етапі та спостерігали за учасниками до тридцяти років. Дослідження повідомляли, що рівень смертності коливався від 0.7 до 6,75 на 1000 людино-року .12,23,25–28 У нашому дослідженні були виявлені поширені випадки із середнім віком 33 роки на момент зарахування та спостереження в середньому протягом 11 років. Старший вік і більша тривалість захворювання в наших досліджуваних суб'єктах можуть суттєво сприяти високому рівню смертності.

Незважаючи на потенційні методологічні проблеми з порівнянням SMR29, відмінності в SMR з усіх причин, про які повідомляють різні країни та населення, є очевидними. У Сполучених Штатах смертність у групі традиційної терапії DCCT була значно вищою, ніж у загальній популяції (SMR 1,31; 95% ДІ, 1,05–1,65).30 Вищий SMR із усіх причин спостерігався в дослідженнях, проведених у Північній Ірландії ( SMR 2,96; 95% ДІ, 2,29–3,82),31 Бразилія (SMR 3,13; 95% ДІ, 2,35–4,08)32 та Уельс (SMR 2,91; 95% ДІ, 1,96–4,15).25 Відзначено SMR із усіх причин у нашому дослідженні (SMR, 4,16) був порівнянним із SMR, оціненим у датському дослідженні (SMR 4,8; 95% ДІ, 3,5–6,2)26 та дослідженні, проведеному в Йоркширі, Великобританія (SMR 4,3; 95% ДІ, 3,8– 4.9).13 Невідповідність у всьому тому, що SMR також існувала в країні з часом.5,6,27

Наше дослідження показало дуже високий SMR (14,48) для захворювання нирок. Цукровий діабет вважається найпоширенішою причиною термінальної ниркової недостатності (ТНН). Люди з діабетом і діабетичною нефропатією більш вразливі до багатьох захворювань, ніж люди без діабету на аналогічних стадіях хронічної хвороби нирок. Люди з діабетом і хронічною хворобою нирок також схильні до госпіталізації з інфекціями та гострим ураженням нирок.33 Онда та співавтори1 виявили, що 36,3% із 113 померлих осіб із діабетом 1 типу та ТНН мали ТНН як провідну причину смерті. Тайвань належить до країн із високим рівнем захворюваності (діапазон 407–476 на 106) і поширеності (2525–3317 на 106) ТНН у світі між 2008 і 2015 роками.34 Непропорційно висока поширеність ТНН серед людей, які живуть з діабетом, у Тайвані та високий зв’язок між цукровим діабетом і смертністю від хронічної хвороби нирок міг сприяти високому SMR для захворювань нирок, зазначених у нашому дослідженні.

Аналіз за ознакою статі

Наше дослідження відзначило вищий СМЗ із усіх причин у жінок, ніж у чоловіків (4,62 проти 3,79). Порівняно з чоловіками пацієнтки мали вищий СМЗ для захворювань кровообігу (2,83 проти 2,24) та інфекції (6.08 проти 3,52), але порівнювали СМС для раку (2,87 проти 2,99) та захворювання нирок ( 14.06 проти 15.01). Два норвезьких дослідження показали, що SMR для всіх причин був подібним для обох статей.6, 27 Крім того, невелика статева різниця в SMR за всіма причинами спостерігалася в дослідженні Сполученого Королівства, яке повідомило про SMR 4,4 (95% ДІ, 3,8–5,2). ) і 4,0 (95% ДІ, 3,2–5,2) для чоловіків і жінок відповідно.13

Незважаючи на вищезазначену невідповідність, Lung та інші9 провели мета-аналіз на основі 26 досліджень і виявили, що ВР усіх смертей становив 3,25 (95% ДІ, 2,82–3,73) і 4,54 (95% ДІ, 3,79–5,45) для чоловіків і жінок, відповідно. Нещодавнє дослідження, проведене в Північній Ірландії Морганом та співавторами31, також виявило, що жінки мають значно вищий надмірний ризик смертності, ніж чоловіки з SMR 5,35 (95% ДІ, 3,61–7,64) і 2,03 (95% ДІ, 1,36–2,91), відповідно. Harjutsalo та ін.35 досліджували тривалу смертність від ІХС у фінській популяційній когорті з діабетом 1 типу. Жінки мали значно більший СМЗ, ніж чоловіки, і різниця в СМЗ між статями була разючою в когорті з раннім початком (жінки: 52,8, 95% ДІ, 36,3–74,5; чоловіки: 12,1, 95% ДІ, 9,2–15,8).35

Високий SMR від усіх причин і причин, пов’язаних із серцево-судинною системою, може бути наслідком ефекту «наздоганяння» у жінок після діабету, незважаючи на те, що жінки зазвичай мають значно нижчий ризик смертності від усіх причин і серцево-судинних захворювань, ніж чоловіки протягом більшої частини свого життя. Мета-аналіз 214 114 випадків цукрового діабету 1 типу показав, що зведене співвідношення між жінками та чоловіками SMR становило 1,37 (95% ДІ, 1,21–1,56) для смертності від усіх причин, 1,44 (95% ДІ, 1,02–2,05) для ниркова хвороба, 1.86 (95% ДІ, 1,62–2,15) для серцево-судинних захворювань і навіть більш екстремальна для ішемічної хвороби серця (2,54, 95% ДІ, 1,80–3,60).36

Віковий аналіз

У норвезькому дослідженні, проведеному Gagnum та співавторами6, спостерігали когорту хворих на діабет 1 типу та виявили, що 249 (3,2%) померли протягом середнього періоду спостереження протягом 16,8 років. SMR для всіх причин становив 3,6 (95% ДІ, 3,1–4.0), і він зростав із досягненням віку.6 Однак такі результати не узгоджувалися з нашими висновками, які показали високий SMR у віці 15–29 років.

Більшість попередніх досліджень виявили, що основною причиною смерті у віці до 30 років були гострі ускладнення, тоді як ССЗ переважали у віці після 30 років. Однак смертність, спричинена гострими ускладненнями, такими як інфекція, все ще була важливою в усіх вікових групах.5

Harjutsalo et al35 виявили, що ВР смерті від ІХС був найбільшим у пацієнтів у віці<40 years and 40–60 years in the early and late-onset cohorts, respectively. We used age at type 1 diabetes registration in CID rather than age at disease onset. Thus, the different age-specific SMRs cannot be compared straightforwardly since the risk of IHD in older prevalent cases was expected to be higher. However, our study showed significantly elevated SMR for suicide among patients aged 30–44 years and significantly elevated SMR for violence and accidents among patients aged 15–29 years. Associations between type 1 diabetes and psychiatric disorders among younger patients have been well documented.

Сильні сторони та обмеження

Це популяційне дослідження є першим у дослідженні основних причин смерті в азіатських популяціях, які мають відносно низьку захворюваність на діабет 1 типу. Використання даних національних медичних претензій та реєстру смертей забезпечує репрезентативність популяції хворих на цукровий діабет 1 типу та повну констатацію померлих осіб. Досить великий розмір популяції діабету 1 типу також полегшує аналізи за віком і статтю без шкоди для статистичної потужності.

Однак вибірка нашого дослідження була змішана з випадками та поширеними випадками діабету 1 типу, що змішало концепцію захворюваності та виживаності, що призвело до труднощів у порівнянні наших результатів з попередніми дослідженнями, які здебільшого починали спостереження з дати діагностики діабету 1 типу. . Іншим обмеженням була відсутність повного коригування потенційних прогностичних факторів після діабету 1 типу, наприкладсхеми лікування та спосіб життя, що також обмежило інтерпретацію результатів нашого дослідження. Нарешті, значні записи в нашому дослідженні показали, що діабет був UCOD померлих з діабетом 1 типу без додаткової інформації, розпливчасте приписування може спотворити статистику щодо UCOD. Проте ми вважали, що UCOD у цих записах може бути здебільшого пов’язаний з гострими ускладненнями діабету, які рідко кодувалися як UCOD, і їх слід значною мірою недооцінювати в нашому дослідженні.

Протягом 17 років спостереження пацієнти з діабетом 1 типу на Тайвані зазнали значно підвищеної смертності від усіх причин і різних UCOD. Рак став причиною найбільшої загальної кількості смертей, тоді як захворювання нирок було пов’язане з найбільшим і значно підвищеним СМВ. Окрім традиційно визнаних причин смерті, пов’язаних із діабетом 1 типу, таких як серцево-судинні захворювання та рак, певні UCOD, такі як хронічний гепатит або цироз печінки та ХОЗЛ у літніх пацієнтів, а також нещасні випадки та самогубства у молодих пацієнтів також були значною мірою пов’язані з типом 1 цукровий діабет. Клініцисти повинні враховувати конкретні UCOD під час пологівлікування та здоров'ядогляд за хворими на цукровий діабет 1 типу.

НАТУРАЛЬНА ЦИСТАНКЕ ТУБУЛОЗНА ДЛЯ ПОЛІКУВАННЯ ДІАБЕТУ PHGS75% ECH 30% ACT 12%