Порушення харчування та метаболічні ускладнення у пацієнтів із трансплантацією нирки: етіологія, методи оцінки та профілактика — огляд Ⅱ

7. Гіперурикемія

Пацієнти з KTx схильні догіперурикемія, що є важливим фактором ризику серцево-судинних ускладнень. Встановлено, що разом з цим підвищується рівень сечової кислотизниження eGFR— як з трансплантованих, так і з нативних нирок, що є основним фактором ризику гіперурикемії, окрім лікування CsA [68]. Рівень сечової кислоти слід періодично контролювати у всіх реципієнтів KTx, але особливо у тих, хто маєпорушення eGFRабо отримання CsA; слід запровадити дієту з низьким вмістом пуринів. Основні продукти, яких слід уникати, включають пиво, м’ясо та його субпродукти, включаючи жири тваринного походження, а також жирну рибу та морепродукти. Дієтологи та клініцисти часто надають пацієнтам детальні таблиці пуринового навантаження різних продуктів [69].

Високе споживання фруктози пацієнтами зниркова недостатність, включаючи пацієнтів з KTx, призводить допідвищення рівня сечової кислоти в сироватці кровіта ТГ [70]. Одержувачі KTx, як правило, схиляються до дієт, багатих на фруктозу та холестерин [31]. Фруктоза — популярна речовина, що використовується в харчовій промисловості, міститься в більшості оброблених харчових продуктів; таким чином, рекомендуючи зміни дієти для одержувачів KTx, слід застерігати від магазинних джемів, підсолоджувачів та оброблених закусок.

НАТИСНІТЬ ТУТ, ЩОБ ДІЗНАТИСЯ CISTANCHE ДЛЯ ЛІКУВАННЯ ХХН

8. Макронутрієнти: Рекомендації для KTx

Кілька досліджень проспективно аналізували споживання макроелементів до та після трансплантації з непереконливими результатами, починаючи від відсутності суттєвих змін протягом перших 6 місяців [64] до збільшення споживання жиру, що спостерігалося як на 3-му, так і на 12-му місяцях [71]. Дослідження, проведене в Мексиці з аналізом складу дієти під час тривалого спостереження за KTx, показало, що середня дієта реципієнта складалася з 25% жиру, 15% білка та 55% вуглеводів [72]. Польські реципієнти KTx під час довгострокового спостереження часто обирали високоенергетичні продукти, такі як солодощі та закуски, які забезпечували їм у середньому 449 ккал на день. Крім того, на насичені жирні кислоти припадає більше половини загального споживання жиру. Реципієнти KTx перевищували загальнопопуляційні рекомендації щодо білка, холестерину, цукру, фосфору та натрію, одночасно споживаючи недостатню кількість клітковини, калію та магнію [73]. Інша дослідницька група пов’язала режим харчування та пов’язані зміни складу тіла зі статтю, дозами стероїдів, уповільненою функцією трансплантата та виникненням гострого відторгнення. Самки споживали більше білка та калорій, і тому спостерігали збільшення ваги після трансплантації [74]. Однак, згідно з дослідженням CORPOS, несприятливу зміну складу тіла можна пом’якшити шляхом коригування способу життя, наприклад збільшення фізичної активності [75].

Одержувачі KTx не мають фіксованого набору дієтичних рекомендацій, безпечних для тих, хто пов’язаний із взаємодією їжі та ліків. Більшість обмежень і рекомендацій є результатом індивідуальних супутніх захворювань (ЦД,серцево-судинні захворювання, ігіпертонія),порушення обміну речовині, звичайно, функція трансплантата та наявність протеїнурії. Щоденне споживання білка залежить від часу після KTx, функції трансплантата та протеїнурії.

9. Дієтичні рекомендації в ранній період після KTx

У перші 4-6 тижнів після трансплантації відновлення тканин поєднується зі стресом,підвищений катаболізм, а високі дози ГКС призводять до гіперкатаболізму білка. Достатній запас білка необхідний для швидкого одужання, загоєння ран і меншої сприйнятливості до інфекцій. Таким чином, ранній період після KTx обертається навколо відновлення. Цільове добове споживання білка коливається від 1,2 до 2 г/кг ідеальної маси тіла [71,76]. Оскільки втрата ваги не в центрі уваги, споживання калорій повинно бути в діапазоні від 30 до 35 ккал/кілограм маси тіла/день [76], 50–70% калорій, отриманих із вуглеводів.

Через низьку канальцеву реабсорбцію та непропорційно високий рівень паратгормону гіпофосфатемія є поширеною в перші кілька тижнів після KTx [77]. У ранній період після KTx необхідно щотижня контролювати рівень фосфору в крові, особливо у пацієнтів із швидким покращенням функції трансплантата, оскільки їм можуть знадобитися продукти з високим вмістом фосфатів або навіть пероральні добавки [78,79]. У ранньому посттрансплантаційному періоді спостерігається тенденція до гіпергіперкаліємії. Гіперкаліємія зазвичай є побічним ефектом ліків; У 5-40% пацієнтів, які отримували лікування ХНІ, розвивається гіперкаліємія [79]; інші ліки включають, зокрема, сульфаметоксазол з триметопримом, β-блокатори та гепарин. Якщо виникає гіперкаліємія (головним чином у пацієнтів з порушенням функції трансплантата), споживання калію слід зменшити до 3 г/день [80], якщо інші оборотні причини гіперкаліємії, такі як метаболічний ацидоз, який є поширеним у ранньому періоді після KTx, були виключені. Без хірургічних протипоказань через 2-3 дні після операції можна ввести пероральне харчування, включаючи тверду їжу. Ентеральне або парентеральне харчування слід розглядати, якщо нудота, кишкова непрохідність або постійна блювота перешкоджають пероральному харчуванню більше 5 днів [2].

У перші тижні після трансплантації часто спостерігаються шлунково-кишкові розлади, диспепсія та діарея. Вони часто є наслідком імуносупресивних препаратів, головним чином мікофенолату мофетилу та TAC. Таким чином, з нашої клінічної практики слід виключити продукти, що містять молоко або на його основі, а також багаті клітковиною, щоб уникнути подальшого загострення шлунково-кишкового дистресу. Натомість перевага віддається легкозасвоюваній дієті. Крім того, оскільки часто спостерігається гіперглікемія, споживання моносахаридів обмежують.

Фізична підготовленість реципієнтів на ранній фазі після KTx обмежується їх низьким рівнем активності з періоду діалізу, ранньої післяопераційної стадії та часто субоптимальною функцією алотрансплантата, анемією, перевантаженням рідиною та мінеральними порушеннями [81,82]. Як тільки немає протипоказань, пацієнти повинні виконувати помірні фізичні навантаження не менше 30 хвилин п'ять разів на тиждень [83].

10. Дієтичні рекомендації в довгостроковій перспективі після KTx

Дієтичні рекомендації для реципієнтів у довгостроковій перспективі після KTx значною мірою залежать відфункція трансплантата нирки, підтримуюча терапія, включаючи імуносупресивні препарати, і наявні та нові супутні захворювання, а також PTDM, HA, серцево-судинні захворювання, порушення ліпідів або гіперурикемія. Пацієнти з хорошою та стабільною функцією трансплантата повинні дотримуватися тих самих основних рекомендацій, що й загальна популяція. Так само вони можуть займатися тією ж фізичною активністю, що рекомендована для їхнього віку танениркова супутня патологія [84,85]. 

Проспективне дослідження показало, що фізична активність реципієнтів KTx зросла до 30% і досягла плато після перших 12 місяців спостереження [85]. KDOQI рекомендує виконувати фізичну активність середньої інтенсивності п’ять разів на тиждень по 30 хвилин. Окрім користі для фізичного здоров’я, фізичні вправи потенційно покращують якість життя [86]. Вони також позитивно впливають на ліпідний профіль, зокрема на рівень ЛПВЩ [81]. У ці часи пацієнтів слід заохочувати користуватися перевагами мобільних додатків і носимого обладнання, присвяченого фітнесу, щоб відстежувати прогрес і підвищувати розумову мотивацію.

Протягом підтримуючого періоду рекомендоване добове споживання енергії для пацієнтів з KTx має становити 25–35 ккал/кг/добу [2]; слід внести відповідні коригування для пацієнтів із недостатньою або надмірною вагою. На відміну від перших 4–6 тижнів після KTx, приблизно 45–5{{10}}% щоденного споживання калорій має надходити з вуглеводів [76]. Рекомендації 2020 KDOQI не вказують цільове споживання білка для реципієнтів KTx, лише посилаючись на популяцію ХХН та ШНС. Згідно з іншими джерелами, орієнтовне споживання білка становитиме {{20}}.6–0,8 г/кг/день у випадку нецукрового діабету та 0,8–0,9 г/кг/день у випадку хворих на діабет [76]. Інші джерела вказують, що реципієнти KTx не повинні перевищувати 0,75 г/кг/день для самок і 0,84 г/кг/день для чоловіків, щоб підтримувати хорошу функцію трансплантата та загальне самопочуття [87]. Відповідно до KDOQI, нам не вистачає достатньо даних, щоб проголосити, чи рослинні чи тваринні джерела білка є кращими і, отже, кращими [2]. Пацієнти з уже існуючим діабетом або ті, у кого розвивається ПТДМ, повинні краще обирати складні вуглеводи замість моносахаридів і підтримувати високе споживання клітковини. Добове споживання клітковини має становити 25–35 г на добу [88]; це також допомагає запобігти запорам і, отже, гіперкаліємії, бактеріальній транслокації та дивертикуліту.

Через високу поширеність і ризик дисліпідемії, реципієнтам KTx рекомендується дотримуватися дієти з низьким вмістом жиру та холестерину. Від 30 до 35% калорій, що споживаються щодня, мають надходити з жирів, менше 8–10% – із поліненасичених і трансжирних кислот, тоді як деякі джерела припускають, що мононенасичені жирні кислоти можуть становити до 20% добових калорій [29]. Крім того, дієта з високим вмістом клітковини та низьким вмістом трансжирів допомагає підтримувати нормальний рівень глюкози в крові та знижує рівень холестерину ТГ і ЛПНЩ. Рекомендації KDOQI пропонують призначати середземноморську дієту для покращення ліпідного профілю.

Оскільки артеріальна гіпертензія дуже поширена в популяції KTx, понад 90% реципієнтів потребують антигіпертензивних препаратів [89]; ГК потребує дієти з низьким вмістом натрію, рекомендоване споживання якого згідно з рекомендаціями KDOQI становить 2–3 г/день [2].

11. Зразки харчування в популяції KTx

У той час як рекомендації окремо стосуються макро- та мікроелементів, пацієнти споживають свою їжу цілком, і, таким чином, хоча конкретні рекомендації виявляються корисними для клініцистів, окремі пацієнти потребують більш реалістичного, зрозумілого підходу, наприклад, цілі схеми харчування.

TheДієтичні підходищоб зупинити гіпертензію (DASH) було досліджено як потенційно корисне втручання в KTx через його доведений вплив на високий кров’яний тиск. Основні принципи включають низьке споживання натрію та помірне споживання нежирного білка, а також відмову від червоного та обробленого м’яса в поєднанні з високим споживанням фруктів, овочів, цільного зерна, нежирних молочних продуктів і клітковини. Ця модель сприяє споживанню з низьким вмістом жиру, з перевагою мононенасичених жирів над насиченими та трансжирами. У великому когортному дослідженні понад 600 реципієнтів KTx режим харчування DASH був пов’язаний із меншим ризиком зниження функції трансплантата та смертності від усіх причин [90]. У загальній популяції дієта DASH значно покращує артеріальний тиск, рівень загального холестерину та концентрацію ЛПНЩ у сироватці крові.

Подібним чином середземноморська дієта має доведений сприятливий вплив на функцію трансплантата нирки [91]. Він зосереджений на плануванні страв, багатих цільнозерновими продуктами, овочами, фруктами, насінням, горіхами, квасолею, бобовими та оливковою олією, а рибу споживають двічі на тиждень. Переважання ненасичених жирів над насиченими жирами в червоному м’ясі зменшує окислювальний стрес, хронічне запалення та атеросклероз [92,93]. Vuˇckovi´c та ін. досліджували зв’язок між дотриманням середземноморської дієти, складом тіла та симптомами депресії та виявили зв’язок між низькою м’язовою масою та симптомами депресії [94].

Обидва ці способи харчування виявляються корисними проти резистентності до інсуліну, запалення, окислювального стресу та дисліпідемії [93]. Цікаво, що рекомендації KDQOI 2020 згадують лише середземноморську дієту як потенційний засіб покращення ліпідного профілю.

В останні роки в усьому світі зріс інтерес до вегетаріанської та веганської дієт. Потенційна перевага рослинних джерел білка викликала триваючі дебати в нефрологічній спільноті [95]. Рослинні дієти допомагають зменшити ацидоз і запобігти гіперфосфатемії, оскільки фосфор, отриманий з рослин, важче всмоктується в шлунково-кишковому тракті. Крім того, вони мають більший вміст клітковини, яка необхідна для підтримки здорового мікробіому кишечника. Дієти з високим вмістом клітковини допомагають зменшити вироблення уремічних токсинів, пов’язаних з мікробіомом, і знизити ризик ожиріння, діабету та дисліпідемії. Однак пацієнти, які дотримуються вегетаріанської дієти, піддаються більшому ризику залізодефіцитної анемії; єдиним джерелом вітаміну В12 залишаються молочні продукти та яйця; крім того, рослинне залізо має нижчу біодоступність [96]. Через багаторазову взаємодію між ліками та їжею моніторинг мінімальних рівнів імунодепресантів має вирішальне значення під час серйозних змін дієти.

Через високу частоту мінеральних і кісткових розладів у цій популяції реципієнти повинні стежити за споживанням кальцію; рекомендована добова доза становить 800–1000 мг, якщо не виникає гіперкальціємія [2], із споживанням фосфору 1200–1500 мг/добу [71,83].

12. Харчовий скринінг

Ключем до запобігання недоїдання є скринінг; кожні два роки рекомендується проводити оцінку, щоб виявити пацієнтів із ризиком розвитку як PEW, так і ожиріння [2]. У реципієнтів KTx DXA залишається золотим стандартом для аналізу складу тіла; однак для вимірювання жиру в організмі осіб без набряків достатньо вимірювання шкірних складок. На думку експертів, може виявитися корисним оцінювати склад тіла поряд із класичними вимірюваннями, такими як маса тіла та ІМТ, на першому прийомі та періодично контролювати їх кожні 3 місяці у випадку одержувачів KTx [2]. Крім того, може бути застосовано шкалу розвитку запалення через недоїдання; сироваткові біомаркери, такі як альбумін і транстиретин, можуть служити додатковими інструментами.

13. Висновки

Запобігання порушенням харчування має вирішальне значення для популяції KTx, щоб мінімізувати ризикCV події, іметаболічні ускладненняі підтримувати хорошу функцію трансплантата. Комплексний набір інструкцій, присвяченихреципієнти трансплантованої ниркиповинні бути розроблені, щоб допомогти лікарям і клінічним дієтологам надавати пацієнтам найкращий догляд.

Авторські внески:

MG: Концептуалізація, методологія, дослідження, написання — підготовка оригінального проекту, написання — рецензування та редагування. IK: Концептуалізація, методологія, дослідження, написання — рецензування та редагування, супервізія. Усі автори прочитали та погодилися з опублікованою версією рукопису.

Заява про інформовану згоду: не застосовується.

Заява про доступність даних: не застосовується.

Конфлікт інтересів: автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів.

Список літератури

1. Kovesdy, CP Епідеміологія хронічної хвороби нирок: Оновлення 2022.Kidney Int. доп.2022, 12, 7–11. [CrossRef (Перехресне посилання)] [PubMed] 

2. Ікізлер Т.А.; Берроуз, Дж.Д.; Byham-Gray, LD; Кемпбелл, КЛ; Карреро, Дж. Дж.; Чан, В.; Фуке, Д.; Фрідман, А. Н.; Гаддар, С.; Гольдштейн-Фукс, DJ; та ін. KDOQI Clinical Practice Guidelines for Nutrition in CKD: Оновлення 2020 р.Am. J. Kidney Dis.2020, 76, S1–S107. [CrossRef (Перехресне посилання)] [PubMed]

3. Хван, Дж. Х.; Рю, Дж.; An, JN; Кім, Коннектикут; Кім, Х.; Ян, Дж.; Ха, Дж.; Чае, DW; Ан, К.; Юнг І.М.; та ін. Недоїдання перед трансплантацією, запалення та атеросклероз впливають на серцево-судинні результати після трансплантації нирки. Діаліз та трансплантація.BMC Нефрол.2015, 16, 109. [CrossRef (Перехресне посилання)] [PubMed] 

4. Фуке Д.; Калантар-Заде, К.; Kopple, J.; Кано, Н.; Шово, П.; Куппарі, Л.; Френч, Х.; Гварнієрі, Г.; Ікізлер Т.А.; Кайсен, Г.; та ін. Запропонована номенклатура та діагностичні критерії втрати білкової енергії при гострій та хронічній хворобі нирок.Kidney Int.2008, 73, 391–398. [CrossRef (Перехресне посилання)] [PubMed] 

5. Гуїда, Б.; ді Маро, М.; ді Лауро, М.; ді Лауро, Т.; Тріо, Р.; Сантільо, М.; Белфіфіоре, А.; Мемолі, А.; Cataldi, M. Ідентифікація саркопенії та динапенії у хворих на переддіаліз із ХХН із критеріями EGWSOP2: обсерваційне міжсекційне дослідження.Харчування2020, 78, 110815. [CrossRef (Перехресне посилання)] [PubMed] 

6. Туршуджян, А.; Inyangetor, D. Уремічна та посттрансплантаційна гастропатія у пацієнтів із хронічною хворобою нирок та термінальною стадією ниркової недостатності.Курей2020, 12, e10578. [CrossRef (Перехресне посилання)] 

7. Макінтайр, CW; Гаррісон, ЛЕА; Eldehni, MT; Jefferies, HJ; Szeto, CC; Джон, С.Г.; Сігріст М.К.; Бертон, Джо; Хоті, Д.; Коршід, С.; та ін. Циркулююча ендотоксемія: новий фактор системного запалення та серцево-судинних захворювань при хронічній хворобі нирок.Clin. J. Am. Соц. Нефрол.2011, 6, 133–141. [CrossRef (Перехресне посилання)]

8. Щецінська, К.; Вайдліх, М.; Новіцька, М.; Новіцький, М.; Курнатовська, І. Вплив оральних добавок бікарбонату на серцево-судинні фактори ризику та харчові маркери в сироватці крові у пацієнтів із хронічною хворобою нирок, які не перебувають на діалізі.Медицина2022, 58, 518. [CrossRef (Перехресне посилання)] [PubMed]

9. Каррон К.; де Баррос, JPP; Гайфф, Е.; Декерт, В.; Адда-Резіг, Х.; Roubiou, C.; Laheurte, C.; Массон, Д.; Сімула-Фейвр, Д.; Луват, П.; та ін. Кінцева стадія кишкової бактеріальної транслокації, пов’язаної із захворюванням нирок: еволюція та вплив на хронічне запалення та гостре відторгнення після трансплантації нирки.Фронт. Immunol.2019, 10, 1630. [CrossRef (Перехресне посилання)] 

10. Заріфіфі, Ш.; Шадноуш, М.; Пахлавані, Н.; Малекахмаді, М.; Фірузі, С.; Sabbagh, MG; Резаян М.К.; Іслам, SMS; Ях'япур, Ф.; Арабі, С.М.; та ін. Харчовий статус у пацієнтів із трансплантацією нирки до та через 6-місяць після трансплантації: результат дослідження PNSI.Clin. Nutr. ESPEN2021, 41, 268–274. [CrossRef (Перехресне посилання)] 

Служба підтримки:

Електронна адреса:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Тел.:+86 15292862950

Магазин:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop