Досягнення нейромоніторингу та нейропротекції для хірургії дуги аорти. Частина 2

Додавання ретроградної церебральної перфузії до DHCA показало еквівалентні результати для ACP з MHCA. У серії з 376 пацієнтів, які проходили реконструкцію половини аркуша з приводу недиссекційного захворювання, з коротким (у середньому 22 хвилини) часом HCA, порівняли MHCA þ ACP з DHCA þ RCP і не виявили різниці в 30-денній смертності чи інсульті.

Ретроградна церебральна перфузія є рідкісним розладом, який спричиняє рух крові в мозку у протилежному напрямку. Це захворювання впливає на нормальні функції мозку, включаючи пам'ять і мислення. Хоча ретроградна церебральна перфузія справді впливає на пам’ять, її можна подолати за допомогою проактивних підходів.

Перш за все, зберегти позитивний настрій - це найважливіше. Ми повинні зосередитися на знаннях, які ми вже засвоїли, які можуть стимулювати нашу пам’ять. У той же час ми також повинні активно освоювати нові знання, що також дуже корисно для покращення пам’яті.

По-друге, навчання різними способами може покращити пам’ять. Наприклад, навчання різними способами, такими як читання, прослуховування лекцій і перегляд відео, може ефективно покращити пам’ять. Різні методи навчання можуть повністю стимулювати наш мозок і допомагати краще запам’ятовувати знання.

Крім того, здоровий спосіб життя також дуже важливий. Більше фізичних вправ, увага до дієти та дотримання хороших звичок до сну – усе це може допомогти покращити пам’ять. Цей здоровий спосіб життя може покращити здатність мозку отримувати кисень і поживні речовини, тим самим допомагаючи мозку функціонувати здорово.

Підсумовуючи, хоча ретроградна церебральна перфузія впливає на пам’ять, ми можемо подолати її за допомогою оптимістичного настрою, різних способів навчання та здорового способу життя. Покращення пам’яті може не тільки допомогти нам краще вчитися та оволодівати знаннями, але й покращити якість нашого повсякденного життя. Видно, що нам потрібно покращити пам’ять, і Cistanche deserticola може значно покращити пам’ять, оскільки Cistanche deserticola також може регулювати баланс нейромедіаторів, наприклад підвищувати рівень ацетилхоліну та факторів росту. Ці речовини дуже важливі для пам'яті та навчання. Крім того, Cistanche deserticola також може покращити кровообіг і сприяти доставці кисню, що може гарантувати, що мозок отримує достатню кількість поживних речовин і енергії, тим самим покращуючи життєздатність і витривалість мозку.

Натисніть Знати, щоб покращити когнітивні функції

Однак MHCA þ ACP асоціювався з коротким часом перехресного затискання та серцево-легеневого шунтування, а також із зменшенням потреби в переливанні.27

Подібним чином, огляд 8169 пацієнтів, які пройшли планову повну заміну дуги, порівнював ACP (при 24,2 C) з RCP (при 21,2 C) і не виявив різниці в смертності, інсульті або транзиторних неврологічних розладах, хоча використання більш низьких температур з RCP асоціювалося з довшим тривалість перебування в палаті інтенсивної терапії.5

У недавньому невеликому проспективному дослідженні 20 пацієнтів, які проходили планову заміну півдуги, рандомізували пацієнтів на DHCA þ RCP (14,1 C-20 C) або MHCA þ ACP (20 C-28 C) і не виявили відмінностей у перехресному затискачі, серцево-легеневе шунтування, або HCA рази.

Клінічні результати, включаючи інсульт, транзиторну ішемічну атаку, транзиторну неврологічну дисфункцію, неврологічну оцінку невролога та нейрокогнітивний дефіцит, оцінений комп’ютеризованою когнітивною оцінкою, були еквівалентними. Проте магнітно-резонансна томографія (МРТ) показала ішемічні ураження у 100% пацієнтів у групі MHCA þ ACP, але лише 45% у групі DHCA þ RCP мали ураження. Примітно, що результати МРТ не були виявлені під час клінічного неврологічного обстеження чи нейрокогнітивного тестування.

Автори припускають, що збільшення результатів МРТ може бути наслідком маніпуляцій і перетискання безіменних або сонних судин під час канюляції для ACP або через фундаментальні відмінності в емболічних подіях між ACP і RCP.28

Ці відмінності сприяли б використанню RCP з глибоким HCA, але широка адаптація для всіх операцій на дузі аорти обмежена загальноприйнятим уявленням про те, що RCP забезпечує меншу метаболічну підтримку для більш тривалих процедур, хоча час зупинки кровообігу в цьому дослідженні був коротким (19-21 хвилин) в середньому).5,29
Враховуючи варіабельність популяції пацієнтів, типу захворювання, часу зупинки кровообігу та навіть цільових температур між дослідженнями, що порівнюють стратегії гіпотермії та перфузії, відносні результати важко екстраполювати на різні популяції, і тенденції слід визначити з досліджень.

Було продемонстровано, що сам по собі DHCA безпечний для короткого часу зупинки кровообігу, але між 25 і 50 хвилинами рівень неврологічних ушкоджень і смертності починає зростати.

Загалом експертна думка віддає перевагу використанню DHCA з RCP у випадках середньої тривалості через легкість канюляції та теоретичного ретроградного промивання уламків емболії, покладаючись на DHCA або MHCA в поєднанні з ACP для більш тривалих випадків завдяки чудовій метаболічній підтримці.29,30Це. нейропротекторні стратегії підсумовані в таблиці 1.

ЗАМОРОЖЕНИЙ хобот слона (FET)

Пацієнти, яким потрібне супутнє втручання на проксимальному відділі низхідної аорти за допомогою FET, є особливою групою пацієнтів з аркою. Ці процедури передбачають використання пристроїв не за призначенням, оскільки жоден із них не має схвалення Управління з контролю за продуктами й ліками для цього застосування.

Враховуючи відомий ризик травми спинного мозку, ми застосовуємо цю процедуру вибірково до пацієнтів із вісцеральною дисперфузією або справжньою компресією просвіту, особливо у молодших пацієнтів. Об’єднаний аналіз 3154 пацієнтів, які проходили метод FET, виявив 4,7% частоти ішемії спинного мозку.31 Ці показники узгоджуються з досвідом нашого власного центру з FET (4,1%).32
Для комплексної патології дистального відділу аорти наш кращий підхід зараз полягає у відрізанні безіменної та лівої сонних артерій і заміні аорти на рівень лівої підключичної артерії (зона 2), створюючи зону 0 проксимальної посадкової зони для подальшого ендоваскулярного розгортання стент-трансплантата з лівим підключичним розгалуженим пристроєм або покриттям лівої підключичної артерії після шунтування сонної артерії на підключичну. Для розширеного охоплення грудної аорти стратегії захисту спинного мозку можуть включати дренаж спинномозкової рідини та моніторинг сенсорного або моторного викликаного потенціалу.33

ХІРУРГІЧНА ТЕХНІКА ТА ВИБІР МІСЦЯ КАНЮЛЯЦІЇ
Існує значна варіативність методів канюляції в різних центрах. Загалом за останні 20 років спостерігалося зменшення використання стегнової артерії через занепокоєння надходженням емболів у мозок із низхідної аорти.

Мета-аналіз 4476 пацієнтів 2014 року мав на меті порівняти периферичну канюляцію (через стегнову артерію) з центральною (визначається як канюляція прямої аорти, безіменної, правої пахвової або правої підключичної артерії) для початку серцево-легеневого шунтування.

Існував значний зв’язок між центральною канюляцією та зниженням госпітальної смертності, а також зменшенням постійного неврологічного дефіциту.34 Згідно з дослідженням Міжнародного реєстру гострого розшарування аорти, канюляція правої пахвової артерії стала найкращим методом у багатьох центрах.9 Проте, для цього потрібен окремий розріз шкіри та часто анастомоз бокового трансплантата, що додає додатковий час і ризик кровотечі та утворення лімфоцеле. У нашому центрі ми віддаємо перевагу прямій канюляції аорти для більшості ремонтів дуги аорти.

Це дозволяє легко конвертувати в RCP через SVC. У випадках гострого розшарування ми все ще віддаємо перевагу прямій канюляції аорти за допомогою методики Сельдингера, в ідеалі використовуючи епіаортальне та черезстравохідне ехо для направлення в справжній просвіт. Ми виявили чудові результати при планових аневризмах із короткими періодами лише DHCA (<15 minutes). For intermediate DHCA times (20-30 minutes), we often include retrograde cerebral perfusion. Our preferred approach for complex arch reconstruction is direct aortic cannulation, followed by arch debranching of the innominate artery and left carotid artery under DHCA, and then initiation of ACP via a branched graft (14 3 10 3 10 mm or 12 3 8 3 8 mm Vascutek; Terumo Aortic, Ann Arbor, Mich). 

ACP зазвичай доставляється зі швидкістю від 8 до 10 мл/кг/хв через кінцівку, яка має Y-подібну конфігурацію поза серцево-легеневою обхідною артеріальною магістраллю. ACP може бути ініційовано периферично шляхом прямої канюляції або анастомозу бічної гілки трансплантата до пахвової артерії або Сонна артерія.35,36 Альтернативно, безіменну або ліву загальну сонну артерію можна прямо канюлювати за допомогою інтраторакального доступу. Немає літератури, яка б порівнювала результати цих різних стратегій, але ми уникаємо прямої канюляції звідних отворів через занепокоєння щодо введення атеросклеротичних уламків і повітря.

Триває рандомізоване контрольоване дослідження, у якому порівнюють результати церебральної МРТ у пацієнтів, яким проводили АЦП через безіменну канюляцію з правою пахвовою канюляцією.37 Якщо канюляція пахвової артерії використовується з MHCA та ACP, то важливо контролювати церебральний оксиметр та артеріальний тиск за допомогою двосторонніх радіальних артеріальних ліній. Анатомічні дослідження показали, що неповне коло Вілліса може призвести до неадекватної перфузії лівої півкулі у 14–17 % пацієнтів, якщо для церебральної перфузії використовується права аксилярна артерія.38

Падіння церебральної сатурації в лівому відділі мозку можна вирішити за допомогою посиленої церебральної перфузії або прямої канюляції лівої сонної артерії за допомогою окремої канюлі. Як альтернатива, пацієнта можна повернути до серцево-легеневого шунтування з подальшим охолодженням до DHCA.16 Тема одностороннього проти двобічного ACP залишається предметом суперечок у літературі. Було продемонстровано, що церебральна перфузія з часом поступово знижується, і відбувається це гетерогенно всередині мозку, роблячи певні ділянки більш чутливими до ішемії.

Амета-аналіз 3548 пацієнтів виявив низькі показники неврологічних ушкоджень як для DHCA þ RCP, так і для MHCA þ ACP, але при двосторонній церебральній перфузії був значно довший час перфузії, що свідчить про те, що для ACP, що перевищує 40–50 хвилин, хірурги вибрали двосторонню ACP.39 Дослідження 2017 року 203 пацієнтів, які проходили повну заміну дуги для розшарування типу А, так само не виявили суттєвої різниці між однобічним і двостороннім ГЦП з точки зору смертності чи неврологічного ушкодження, але виявили незначне зниження смертності, пов’язаної з двостороннім ГЦП.40

Подальший аналіз цього дослідження змусив деяких авторів віддати перевагу двосторонньому АЦП, враховуючи мінімальний додатковий ризик.3 Ретроспективний огляд 2019 року, у якому порівнювали однобічний та двобічний АЦП, виявив зв’язок між двобічним АЦП та покращенням загальної виживаності в підгрупі пацієнтів, які потребували АЦП тривалістю 50 хвилин або довше. 41 Інший ретроспективний огляд 2019 року, у якому порівнювали 2 методики, також не виявив суттєвих відмінностей у результатах, хоча 5--річна виживаність була помірно покращена в групі, яка пройшла однобічну АСР.42

Ці результати не можуть бути належним чином екстрапольовані на всіх пацієнтів, які перенесли операцію на дузі аорти, оскільки між 2 групами пацієнтів були основні відмінності: ті, хто пройшов двосторонню церебральну перфузію, частіше піддавалися заміні дуги зони 2 або зони 3 і мали більший час перехресного затискання, тривалий час зупинки кровообігу та зниження гіпотермічної температури. Незалежно від того, чи обрано односторонній або двосторонній ГЦП, ми настійно рекомендуємо контролювати двосторонню церебралоксиметрію під час операції, щоб визначити адекватність церебральної перфузії.

Нарешті, якщо виконується розгалуження дуги аорти, тоді безіменну перфузію можна перфузувати під час лівого каротиданастомозу, у цей момент можна легко розпочати двосторонню перфузію, обмежуючи тривалість одностороннього АЦП.

For more information:1950477648nn@gmail.com