Лікування цукрового діабету у пацієнтів із ХХН: Основна програма навчання 2022

Найчастіша причинаниркова недостатністьу Сполучених Штатах і в усьому світі є цукровий діабет (ЦД).Серцево-судинне захворювання(ССЗ) є основною причиноюзахворюваності та смертностів осіб сдіабет, іхронічні захворювання нирок(ХХН) додатково підвищує загальний ризик ССЗ. Важливо індивідуалізувати цілі глікемії для пацієнтів, щоб підтримувати рівень глюкози, який зменшить розвиток і прогресування ускладнень, уникаючи гіпоглікемії. ХХН змінює співвідношення рівня глюкози з заходами довгострокового контролю, такими якгемоглобін А1c. Ліки, що використовуються для лікування цукрового діабету, можуть потребувати коригування дози, оскількиХХН прогресує. Деякі ліки мають особливі властивості для пацієнтів із ХХН. Інсулін і похідні сульфонілсечовини збільшують ризик гіпоглікемії, деякі агоністи рецепторів глюкагоноподібного пептиду 1 знижують ризик серцево-судинних захворювань, а більшість інгібіторів котранспортера натрію/глюкози 2 знижують рризик розвитку ХХН та ССЗс. Тому зміни в типах ліків і дозах можуть вимагати постійної уваги для окремого пацієнта в міру прогресування ХХН.

НАТИСНІТЬ ТУТ, ЩОБ ОТРИМАТИ CISTANCHE ЗАПОГІРШЕННЯ ЦУКРОВОГО ДІАБЕТУ

вступ

Кількість людей, які постраждали відцукровий діабет(DM) зростає щороку, і близько 34 мільйонів дітей і дорослих у Сполучених Штатах зараз мають діабет. Найпоширенішою причиною ниркової недостатності в Сполучених Штатах і в усьому світі є ЦД. Важливо розуміти безпечне використання цукрознижувальних препаратів в осіб із хронічною хворобою нирок (ХНН), щоб підтримувати необхідний глікемічний контроль, зменшувати гіпоглікемію та оптимізувати захворювання серця та нирок. Розуміння того, як лікувати діабет типу 1 проти діабету 2, є важливим, як і знання цільового рівня глікемії для окремого пацієнта.

Серцево-судинне захворювання(ССЗ) є основною причиною захворюваності та смертності в осіб із ЦД, а ХХН додатково підвищує загальний ризик ССЗ. Важливо зосередитися не лише на контролі глікемії, а й на інших факторах ризику серцево-судинних захворювань. Інші фактори, такі як вага, дієта/харчування та фізичні вправи, також слід регулярно оцінювати. У цьому розділі основної навчальної програми AJKD з нефрології обговорюються цілі контролю глікемії, використання препаратів для лікування діабету та стратегії лікування пацієнтів із цукровим діабетом 1 та 2 типу з ХХН. Тісна комунікація між клініцистами первинної медичної допомоги, нефрологами, діабетологами, кардіологами, педагогами з діабету та захворювань нирок та іншими є дуже важливою для прийняття рішень про те, як і коли використовувати різні ліки, які тут обговорюються.

Цілі глікемічного контролю

Випадок 1: 65--річний чоловік із 9--річною історією діабету 2 типу має гемоглобін A1c (HbA1c) 8,7%. Лікар первинної медичної допомоги скерував його для обговорення лікування діабету. Він приймає глібурид по 10 мг на день і метформін по 1,000 мг двічі на день разом із кандесартаном і аторвастатином. Під час огляду його індекс маси тіла (ІМТ) становить 29 кг/м2, артеріальний тиск (АТ) — 138/78 мм рт.ст., у нього є ознаки периферичної нейропатії. Він має оцінену швидкість клубочкової фільтрації (eGFR) 33 мл/хв/1,73 м2 і співвідношення альбуміну та креатиніну в сечі (UACR) 317 мг/г. Перше, що ви обговорюєте з ним, це його ціль HbA1c.

Запитання 1: Який із наступних цільових показників HbA1c підходить для цього пацієнта?

a) <6.0% 

b) <7.0% 

c) <8.0% 

d) <9.0%

Запитання 2: Що з наведеного нижче є правильним щодо вимірювання HbA1c у цього пацієнта?

a) HbA1c стає неточним для оцінки гліцемії, коли eGFR є<60 mL/min/1.73 m2 . 

б) Глікований альбумін є кращим, ніж HbA1c при оцінці глікемії за останні 3 місяці.

в) Коли eGFR є<30 mL/min/1.73 m2, the HbA1c measures 0.5% to 1.0% lower than it should. 

d) Пацієнти з протеїнурією нефротичного діапазону та низьким рівнем альбуміну мають неточні показники як глікованого альбуміну, так і HbA1c.

Доведено, що глікемічний контроль уповільнює розвиток ССЗ та ХХН. Рекомендований цільовий HbA1c у невагітних дорослих Американською діабетичною асоціацією (ADA) становить менше або дорівнює 7%. ADA підтримує вищі цілі (<8%) for select patients, such as those with shorter life expectancies, a history of severe hypoglycemia, extensive comorbidities, and advanced complications. An HbA1c goal of <6.5% may be appropriate for certain populations. A goal HbA1c of ≤6.5% in healthy patients who are at low risk for hypoglycemia has been recommended by the American Association of Clinical Endocrinologists (AACE), but they also acknowledge that these goals need to be individualized.

Ці рекомендації базуються на кількох дослідженнях. Дослідження Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/EDIC) показало, що інтенсивна терапія (HbA1c 7,2% проти 9,1%) зменшила розвиток помірно підвищеної альбумінурії, прогресування до сильного підвищення альбумінурії та частку пацієнтів із ХХН 3 стадії (ШКФ < 6{{30}} мл/хв/1,73 м2) при діабеті 1 типу. У пацієнтів із цукровим діабетом 2 типу досліджували дослідження Kumamoto, проспективне дослідження діабету Сполученого Королівства (UKPDS), дослідження діабету у справах ветеранів (VADT), дослідження Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation (ADVANCE) та Дослідження Action to Control Cardiovascular Disease in Diabetes (ACCORD) продемонструвало зменшення частоти нових випадків ХХН, а також прогресування нефропатії з інтенсивним контролем глікемії. Останні 3 з цих досліджень не показали зниження частоти серцево-судинних захворювань при навіть більш інтенсивному контролі глікемії (HbA1c 6,4% проти 7,5% у ACCORD, 6,3% проти 7,3% у ADVANCE та 6,9% проти 8,4% у VADT). У світлі цих 3 останніх досліджень цільовий HbA1c зазвичай рекомендується бути меншим за 7,0%, а не 6,5%. Однак слід зазначити, що таке зниження HbA1c пов’язане з покращенням нирок та інших мікросудинних наслідків, а також із посиленням гіпоглікемії. Загалом, цільовий HbA1c ~7,0%, здається, пропонує оптимальне співвідношення ризику та користі порівняно з нижчим цільовим показником. Невідомо, чи буде нижча ціль показувати краще загальне співвідношення користі та ризику, якщо використовуватимуться лише ліки, які не викликають гіпоглікемії.

Невідомо, як наведені вище рекомендації застосовуються до пацієнтів із ХХН. Ініціатива щодо якості результатів захворювань нирок (KDOQI) 2007 року щодо діабету та ХХН схвалила HbA1c<7.0%; however, their updated 2012 guideline recommended an HbA1c of ~7.0%. The Controversies Conference on diabetic kidney disease (DKD) held by KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) noted that there are insufficient data from clinical trials regarding the ideal glycemic control target in patients with CKD stage 3 or worse. They noted that patients with diabetes and kidney failure treated by kidney replacement therapy benefit most from maintaining their HbA1c levels in the 7% to 8% range, as HbA1c levels above 8% or below 7% carry increased risks of all-cause and CVD mortality. Thus, for question 1, the best answer is (c), an HbA1c goal < 8%. However, if the patient is not taking any medications that may cause hypoglycemia, an HbA1c < 7% could be considered. Many other aspects of care may influence glycemic goals (Fig 1).

Рівень HbA1c слід вимірювати кожні 6 місяців у осіб зі стабільним глікемічним контролем, який є цільовим; однак рівні HbA1c слід перевіряти кожні 3 місяці, якщо глікемічний ціль не досягається або якщо відбулися зміни в лікуванні. Ризик гіпоглікемії зростає зі зниженням ШКФ, насамперед у тих, хто приймає інсулін, похідні сульфонілсечовини або глініди. Нирковий глюконеогенез порушується через меншу масу нирок, а кліренс інсуліну та пероральних препаратів від діабету зменшується в міру прогресування ХХН. Анорексія та втрата ваги, пов’язані з уремією, також можуть збільшити ризик гіпоглікемії.

Вимірювання HbA1c може бути неточним у деяких пацієнтів із ХХН, коли eGFR наближається до 30 мл/хв/1,73 м2 і нижче (стадії 4-5 ХХН). Анемія через скорочення тривалості життя еритроцитів, гемоліз і дефіцит заліза можуть помилково знизити HbA1c; навпаки, можна спостерігати підвищений HbA1c внаслідок карбамілювання гемоглобіну та наявності ацидозу. Глікований альбумін дає оцінку глікемічного контролю за попередні 2 тижні. Деякі дослідження показали, що глікований альбумін є кращим за HbA1c у пацієнтів, які перебувають на діалізі, оскільки HbA1c має тенденцію недооцінювати глікемічний контроль, оцінений безперервним моніторингом рівня глюкози (CGM) у пацієнтів, які перебувають на підтримувальному діалізі. Однак для оцінки тривалого контролю HbA1c залишається виміром вибору, оскільки залишаються питання щодо глікозильованого альбуміну, пов’язані з його точністю та міжлабораторною варіабельністю, а також коли рівні альбуміну в сироватці є особливо низькими, коли пацієнти мають нефротичний синдром. Крім того, HbA1c відображає 3 місяці контролю глікемії проти лише 2 тижнів для глікованого альбуміну.

Коли eGFR становить < 30 мл/хв/1,73 м2, HbA1c вимірюється на 0.5% до 1.0% нижче, ніж слід; Загальна оцінка може полягати в тому, щоб додати цю кількість до виміряного HbA1c, щоб отримати уявлення про «справжній» HbA1c. Таким чином, для запитання 2, оскільки пацієнт зараз близький до стадії 4 ХХН, оскільки глікований альбумін вимірює лише контроль глікемії за попередні 2 тижні, а не 3 місяці, і оскільки альбумінурія нефротичного діапазону не впливає на HbA1c, найкращою відповіддю є (c ), зниження на 0.5%-1.0% відбувається у тих, у кого eGFR < 30 мл/хв/1,73 м2. Кілька щоденних вимірювань рівня глюкози в крові є критично важливими для таких пацієнтів, коли інсулін використовується для оцінки глікемічного контролю та запобігання гіпоглікемії.

Ведення цукрового діабету у пацієнтів із ХХН

Випадок 2: 65--річна жінка з 12--річною історією діабету 2 типу направлена ​​на подальше лікування. Вона приймає метформін по 1,000 мг двічі на день, аторвастатин по 40 мг на день і валсартан по 320 мг на день. Її обстеження є значущим для ІМТ 32 кг/м2, АТ 142/86 мм рт.ст., зниження відчуття вібрації в її стопах з відсутністю ахіллового рефлексу та відсутністю пульсу на педалях. Набряків нижніх кінцівок у неї немає. Лабораторне дослідження показує HbA1c 8,5%, сироватковий креатинін 1,8 мг/дл (eGFR 28 мл/хв/1,73 м2), UACR 162 мг/г і холестерин ліпопротеїну низької щільності 93 мг/дл. Тому що eGFR була<30 mL/min/1.73 m2 , metformin was discontinued. 

Запитання 3: Що з наведеного нижче, ви можете сказати їй, було показано при лікуванні ліраглутидом?

а) Зниження ризику серцево-судинної смерті

б) Середня втрата маси тіла на 20%

в) Підвищений ризик раку підшлункової залози

г) Загострення нефропатії

Запитання 4: Яких ліків слід уникати, враховуючи її ШКФ?

а) Глібурид

б) інсулін гларгін

в) Піоглітазон

г) Лінагліптин Відповіді на запитання див. у наступному тексті.

Схему лікування ЦД необхідно індивідуально підбирати та відкалібрувати, оскільки функція нирок знижується. Людям з діабетом 1 типу потрібен інсулін, і можна розробити кілька схем інсуліну. Для хворих на діабет 2 типу існує багато терапевтичних варіантів і комбінацій. Оскільки пацієнти з ХХН мають знижений кліренс інсуліну та інших ліків, вони піддаються більшому ризику гіпоглікемії. Оскільки функція нирок знижується, ліки від діабету можуть потребувати частого коригування. Примітно, що деякі ліки можуть зменшити прогресування захворювання нирок.

Ін'єкційні препарати

інсулін

Приблизно від 30% до 80% кліренсу інсуліну здійснюється нирками. Зниження ШКФ призводить до подовження періоду напіврозпаду інсуліну та необхідності зниження дози інсуліну, щоб уникнути гіпоглікемії. Усі препарати інсуліну можна використовувати при ХХН, але може знадобитися модифікація типу та дози інсуліну, щоб зменшити ризик гіпоглікемії при досягненні цільового рівня глікемії. Для безпечного коригування дози інсуліну необхідний ретельний домашній моніторинг глюкози. Підвищений ризик гіпоглікемії при застосуванні інсуліну у пацієнтів із ХХН особливо занепокоєний у літніх, потенційно ослаблених людей і людей з остеодистрофією, оскільки падіння, викликані гіпоглікемією, можуть легко призвести до великих переломів.

Аналоги інсуліну тривалої дії U-100 (100 одиниць/мл) гларгін, U-300 гларгін, детемір, U-100 деглюдек і U-200 деглюдек використовуються як базальні інсуліни. Інсулін гларгін починає діяти через 2-4 годин після ін’єкції, не має чіткого піку після ін’єкції та має тривалість 20- 24 годин; тому його зазвичай дозують один раз на день. Дози нижче 15 ОД можуть мати помірний пік і коротший період напіввиведення; при дозах, вищих за 50-60 ОД, розділення дози корисно для покращення всмоктування. Дія інсуліну детемір починається о 1-3 годин, досягає піку о 6-8 годин, а тривалість дії становить 18-22 годин. Пацієнтам із цукровим діабетом 1 типу інсулін детемір застосовують двічі на добу, а хворим на діабет 2 типу зазвичай достатньо одноразової дози. Оскільки U-300 інсулін гларгін та інсулін деглюдек (U-100 та U-200) мають подовжений період напіврозпаду, ін’єкції один раз на добу достатньо. Ця більша тривалість дії U- 300 гларгіну та деглюдеку пояснюється уповільненим всмоктуванням у місцях підшкірної ін’єкції, а не нижчим кліренсом. Жодних змін у фармакокінетиці деглюдеку не відбувається, оскільки ШКФ знижується, але така інформація для U-300 гларгіну не опублікована. Для всіх цих базальних інсулінів не потрібні спеціальні зміни дози, оскільки ШКФ падає, крім загального зниження дози, необхідного для уникнення гіпоглікемії.

Єдиним інсуліном середньої тривалості дії є інсулін ізофан NPH (нейтральний протамін Хагедорна). NPH починає діяти о 2-4 годин, має виражений, але нерегулярний пік о 4-10 годин і триває до 10-18 годин; при введенні у вигляді ін’єкції двічі на день його можна використовувати як базальний інсулін. Він має значну варіабельність всмоктування, що призводить до значної щоденної варіабельності та варіабельності від дози до дози, що робить інсуліни тривалої дії кращими в порівнянні з базальними інсулінами. Однак порівняно з аналогами інсуліну вартість НПХ значно нижча

Звичайний кристалічний інсулін — єдиний доступний інсулін короткої дії, який починає діяти через 30-60 хвилин, досягає піку о 2-3 годин і триває 5-8 годин. В ідеалі звичайний інсулін слід вводити за 30 хвилин до їди. Крім того, він значно дешевший порівняно з аналогами інсуліну. При внутрішньовенному введенні звичайний інсулін має швидкий початок дії та набагато коротшу тривалість дії — порядку хвилин, а не годин.

Аналоги інсуліну аспарт, лізпро та глулізин мають більш швидкий початок дії порівняно зі звичайним інсуліном і коротшу тривалість дії. Вони ідеально підходять як прандіальні інсуліни з початком дії приблизно через 15 хвилин, піком дії приблизно через 60 хвилин і тривалістю до 4 годин. Їх вводять за 15 хвилин до їжі та використовують у «базально-болюсній терапії», також відомій як багаторазові щоденні ін’єкції. Швидкодіючий інсулін аспарт (Фіасп у Сполучених Штатах) та швидкодіючий інсулін Ліспро (Люм’єв у Сполучених Штатах) мають ще швидший початок і припинення, тому їх можна вводити безпосередньо перед їжею та навіть дозувати до 20 хвилин після початку прийому їжі. Хоча швидкодіючі інсуліни зазвичай вводять перед їжею, деякі пацієнти зі стадією 4-5 ХХН і на діалізі можуть мати затримку випорожнення шлунка, тому введення цих швидкодіючих інсулінів після їжі може допомогти узгодити пік інсуліну з часом піку рівня глюкози в крові після їжі. У пацієнтів із дуже слабким апетитом ін’єкція інсуліну швидкої дії після їжі може дозволити регулювати дозу інсуліну пропорційно кількості з’їдених вуглеводів. Звичайний інсулін і всі ці препарати інсуліну швидкої дії можна використовувати в інсулінових помпах, за винятком аспарту, який не можна використовувати в насосах Tandem Diabetes Care через підвищений ризик оклюзії.

Попередньо змішані препарати інсуліну містять фіксований відсоток NPH та інсулін швидкої або короткої дії. Тому вони мають 2 окремих піки і 2 тривалості дії; одним із прикладів є інсулін «70/30», який складається з 70% NPH і 30% інсуліну короткої або швидкої дії. Хоча попередньо змішані препарати пропонують зручність дозування двічі на добу, вони обмежують гнучкість дозування, вимагають ін’єкцій у фіксований час і вимагають постійного споживання їжі.

Більшість інсуліну становить U-100, якщо не вказано інше. U-500 доступний лише як звичайний інсулін. Ця дуже висока концентрація змінює його фармакокінетику; його початок дії подібний до дії звичайного інсуліну, приблизно через 30 хвилин, але його пік припадає на 4-8 години, а тривалість — 14-15 години. U- 500 regular зазвичай дають за 30 хвилин до їди та зазвичай дають 2-3 рази на день під час їжі, без необхідності окремого базального інсуліну. U-500 зазвичай використовується у пацієнтів із серйозною резистентністю до інсуліну, яким потрібні дуже високі дози інсуліну, і його можна вводити у вигляді підшкірних ін’єкцій або за допомогою насоса. Як зазначалося раніше, існують також U-300 гларгін, U-200 деглудек і U-200 лізпро, які можуть бути корисними для подібних пацієнтів, оскільки рівна кількість інсуліну може бути надана в менший обсяг.

Інгаляційний інсулін є швидкодіючим і може використовуватися як прандіальний інсулін. Його дія починається приблизно через 12-15 хвилин, з піком на 50 хвилинах і тривалістю 2.5-3,0 години. Інгаляційний інсулін несе ризик легеневих ускладнень і не використовується особам із захворюваннями легенів. Хоча це не було спеціально досліджено в осіб зі зниженою функцією нирок, дозу слід коригувати так само, як і при будь-якому застосуванні інсуліну у пацієнтів із ХХН.

Інсулінова помпа, яка забезпечує безперервну підшкірну інфузію інсуліну (CSII), забезпечує найближче наближення до фізіологічної секреції інсуліну та потенційно може використовуватися на всіх стадіях ХХН. Аналоги інсуліну швидкої дії, що вводяться за допомогою помпи, служать базальним, болюсним і корекційним інсуліном. Правильне використання інсулінових помп вимагає значної пильності з боку пацієнта; їх використання повинно контролюватися досвідченими ендокринологами та сертифікованими діабетологами. Критичним аспектом належного використання насосів і багаторазових щоденних ін’єкцій є необхідне коригування доз інсуліну на основі капілярних вимірювань глюкози до та після їди, що вимагає або кількох пальців, або новіших пристроїв CGM. Системи доставки інсуліну із «замкнутим циклом» поєднують використання інсулінової помпи та датчика CGM; насос і датчик взаємодіють, щоб автоматично зменшити, збільшити або тимчасово припинити подачу інсуліну у відповідь на рівень глюкози. Однак болюси через помпу все ще потрібні для покриття кількості спожитих вуглеводів. На даний момент доступні 2 системи: одна від Medtronic і одна від Tandem Diabetes Care.

Служба підтримки Wecistanche - найбільшого експортера cistanche в Китаї:

Електронна адреса:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Тел.:+86 15292862950

Магазин:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

НАТИСНІТЬ ТУТ, ЩОБ ОТРИМАТИ НАТУРАЛЬНИЙ ОРГАНІЧНИЙ ЕКСТРАКТ ЦИСТАНХИ З 25% ЕХІНАКОЗИДУ ТА 9% АКТЕОЗИДУ ПРИ ІНФЕКЦІЇ НИРОК