Побічні наслідки та смертність пацієнтів із трансплантацією нирки під час пандемії COVID-19 Ⅰ

Анотація

Історія Побічні ефекти та наслідки пандемії коронавірусної хвороби 19 (COVID-19) для реципієнтів трансплантованої нирки залишаються маловідомими.

Методи У цьому ретроспективному когортному дослідженні вивчалися зміни в частоті госпіталізації, частоті захворювань, що призвели до госпіталізації, стаціонарних процедурах і підтримуючій терапії в реципієнтів довгострокової трансплантації нирки з функціонуючими трансплантатами під час ранньої пандемії COVID-19 у Німеччині. Дані були отримані з загальнонаціональної бази даних медичного страхування. Аналіз проводився з 15 березня по 30 вересня та порівнював 2019 та 2020 роки. Вплив на смертність і несприятливі події алотрансплантату порівнювали з наслідками, пов’язаними з COVID-19-.

Результати Загалом 7725 пацієнтів було включено до остаточного аналізу. Кількість прийомів знизилася в 202{{10}} на 17%, з основним падінням під час 3-місячного блокування (–31%), але без подальшого відновлення. Захворюваність на госпіталізацію не зросла ні для одного досліджуваного захворювання, тоді як тенденції до зниження спостерігалися для легеневих та урогенітальних інфекцій, не пов’язаних із COVID{6}} (співвідношення захворюваності 0.8, 95% ДІ, {{23} }.62 до 1.{{30}}3 і 0.82, 95% ДІ, 0.65 до 1,04 відповідно). Перебування в лікарні без COVID-19 було на 0,6 дня коротше (P50.03) і не ускладнювалося збільшенням частоти діалізу, вентиляції або інтенсивної терапії. Внутрішньолікарняна та 90-денна смертність залишалася стабільною. Захворюваність на важку форму COVID-19, яка потребувала госпіталізації, становила 0,09 на 1000 пацієнто-днів, а внутрішньолікарняна смертність становила 9%. Третина (31%) пацієнтів, які приймали інгібітори кальциневрину та не були госпіталізовані з приводу COVID-19, зменшили дози принаймні на 25%, що було пов’язано з підвищеним ризиком відторгнення алотрансплантата (скоригований коефіцієнт ризику 1,29, 95% ДІ). , від 1,02 до 1,63). COVID-19 спричинив 17% усіх смертей, але не мав істотного зв’язку з відторгненням алотрансплантата. Смертність від усіх причин залишалася стабільною (коефіцієнт захворюваності 1,15, 95% ДІ, 0,91–1,46), також при обмеженні аналізу пацієнтами, які не хворіли на COVID або отримували амбулаторне лікування-19 (0,97, 95% ДІ, 0,76–1,25). ).

Висновок Незважаючи на значні побічні ефекти, смертність залишалася незмінною під час ранньої пандемії COVID-19. Значне тимчасове скорочення госпіталізації є безпечним, тоді як зменшення імуносупресії призводить до збільшення ризику відторгнення алотрансплантата.

вступ

З моменту появи на початку 2020 року коронавірусна хвороба 19 (COVID-19) призвела до тривалої пандемії, яка різко вплинула на медичне обслуговування в усьому світі (1). Через заразну природу коронавірусу типу 2 важкого гострого респіраторного синдрому (SARS-CoV-2) сталися мільйони інфекцій із великою кількістю смертей. Це призвело до адаптації життя як окремих осіб, так і суспільства для зменшення передачі вірусу та запобігання тяжким перебігам захворювань (2,3). І COVID-19, і ці адаптації кардинально вплинули на медичне обслуговування. Дослідження загальної популяції показали, що під час пандемії кількість госпіталізованих хворих, не хворих на COVID-19, і виплата підтримуючої терапії значно зменшилася (4–7). Крім того, госпіталізація показала довший час від симптомів до дверей і меншу кількість процедур (8). Дані вказують на високий рівень смертності на рівні населення під час пандемії, який пов’язаний не лише з COVID-19, але й смертями, не пов’язаними з COVID-19-, що стверджує про летальні побічні ефекти (9).

Реципієнти після трансплантації нирки, здається, особливо вразливі, оскільки смертність,-19-пов’язана з COVID, зростає порівняно з населенням у цілому (10). Тому багато центрів трансплантації розробили протоколи для захисту реципієнтів або кандидатів на трансплантацію нирки шляхом призупинення живих програм трансплантації, зменшення медичних контактів із ризиком інфікування або відкладення планових процедур (11,12). Крім того, були висунуті ідеї щодо зменшення імуносупресії у пацієнтів із ризиком COVID-19 або контактом (13). Враховуючи високий тягар супутніх захворювань у реципієнтів трансплантованої нирки, ці ідеї та адаптації також можуть завдати шкоди. Різке скорочення госпіталізації з приводу серцево-судинних захворювань, яке спостерігається серед населення в цілому, викликає особливе занепокоєння, враховуючи високий серцево-судинний ризик реципієнтів після трансплантації нирки (14, 15). Однак побічний вплив пандемії COVID-19 на реципієнтів трансплантованої нирки залишається невідомим. Порівняння супутніх наслідків і наслідків, пов’язаних із-19-COVID, має вирішальне значення для збалансування захисту від передачі та підтримки конкретної медичної допомоги. Це стосується як майбутніх пандемій, так і потенційних майбутніх хвиль COVID-19. У цьому дослідженні досліджується гіпотеза відповідних побічних змін у медичній допомозі реципієнтам довготривалої трансплантації нирки під час пандемії COVID-19. Ефект цих змін порівнюється з ефектами, пов’язаними з SARS-CoV-2-.

Матеріали та методи

Дизайн дослідження та збір даних

Це ретроспективне когортне дослідження складається з анонімних загальнонаціональних адміністративних даних німецьких місцевих фондів охорони здоров’я (Allgemeine Ortskrankenkassen [AOK]). AOK є найбільшою медичною касою в Німеччині, яка забезпечує страхуванням 32% населення країни (16). Членство відкрите для всього населення незалежно від робочого статусу, доходу, віку чи супутніх захворювань (17). Незважаючи на те, що особи, застраховані в AOK, становлять значну частку населення Німеччини, вони, ймовірно, мають дещо нижчий загальний стан здоров’я (18). Згідно із законом, дані про стаціонарне лікування, включаючи дати, діагнози та процедури, мають бути надані лікарняним касам. Щоб подати заявку на відшкодування, необхідно повідомити про амбулаторне лікування та рецепти. Окрім вимог, основні дані включають вік, стать, страховий статус і дату смерті. Діагнози кодуються відповідно до 10-го перегляду Міжнародної класифікації хвороб (ICD-10) німецької модифікації, а процедури кодуються відповідно до Міжнародної класифікації процедур у медицині «Operationen- und Prozedurenschl€ussel» (OPS). ). Амбулаторне лікування, що підлягає відшкодуванню, визначається "Einheitlicher Bewertungsmassstab" (EBM), а амбулаторне призначення - індексом ATC/DDD Всесвітньої організації охорони здоров'я 2019/2020 (німецька модифікація). Місцевий комітет з етики € Arztekammer Hamburg схвалив це дослідження (WF-022/21).

Дослідження населення

Досліджувана популяція включала дорослих реципієнтів довготривалої трансплантації нирки з функціонуючими трансплантатами. Цю популяцію було обрано для дослідження пацієнтів у стабільній ситуації після трансплантації без природних коливань медичної допомоги. Таким чином, були включені пацієнти віком $18 років на 1, 2017 січня, які отримали трансплантацію нирки після 1998 року та щонайменше за 1 рік до періоду дослідження (OPS 5–555 та ICD Z94.0 після 1 січня 2017 року). ). Пацієнти з втратою трансплантата та залежністю від повторного діалізу, визначені як лікування діалізом протягом 6 місяців до періоду дослідження, були виключені (OPS 8–853, 8–854, 8–855, 8–857, EBM 40823–40828 або додаткова плата 13602, 13610 , 13611). Для забезпечення адекватного порівняння та стабільної ситуації після трансплантації ці критерії динамічно застосовувалися до досліджуваних періодів у 2019 та 2020 роках відповідно. Пацієнти, які не були постійно застраховані в AOK з 1 січня 2017 року, були виключені для забезпечення цілісності даних

Період дослідження та випадки COVID-19

Період дослідження розпочався 15 березня 2019 року та завершився 30 вересня 2020 року. Перше зараження SARS-CoV-2 у Німеччині було зареєстровано 27 лютого 2020 року, після чого почалося стрімке зростання захворюваності на COVID-19 ( 19). У середині березня федеральний уряд Німеччини та уряд земель опублікували вказівки щодо обмеження соціальних контактів, що призвело до загальнонаціонального карантину (20,21). Лікарні закликали зберегти потужності для лікування пацієнтів з COVID-19, відклавши планові процедури (21). У зв’язку зі зниженням захворюваності соціальні та медичні обмеження поступово послаблювалися протягом червня, після чого настав період низької захворюваності до кінця вересня (19). Таким чином, ми дослідили період з 15 березня 2020 року порівняно з попереднім роком і далі розділили цей період на дві фази: фазу карантину з 15 березня по 15 червня та фазу після карантину з 16 червня по 30 вересня.

Вимірювання результатів

Для базового опису ми повідомляємо про вік, стать і супутні захворювання, оцінені за сукупністю амбулаторних діагнозів і призначень за попередній календарний рік (22). Перебування в лікарні враховувалися лише в тому випадку, якщо дати надходження та виписки були в межах періоду дослідження. Оскільки пацієнти могли перебувати в лікарні кілька разів через переведення між лікарнями, ми зарахували пацієнтів із суміжними завершеними перебуваннями в лікарні як один випадок. Випадки вибраних захворювань, що призвели до госпіталізації, оцінювали за допомогою кодів основних діагнозів ICD-10 (додаткова таблиця 1). Для лікування в стаціонарі ми показуємо тривалість перебування в лікарні, процедури відповідно до кодів OPS (додаткова таблиця 1), дні вентиляції, госпітальну смертність і смертність протягом 90 днів після госпіталізації. Зміни в підтримуючому лікуванні, оцінені за кодами ATC викуплених рецептів (додаткова таблиця 1), досліджувалися за частотою призначення та зміною дози. Рецепт аналізували шляхом порівняння показників пацієнтів із відповідним погашенням, а зміни дози розраховували за змінами у визначених добових дозах (DDD) серед пацієнтів, яким принаймні один рецепт був призначений досліджуваний препарат. Крім того, ми представляємо показники смертності від усіх причин за період дослідження.

Статистичний аналіз

Підрахунки та відсотки повідомляються для категоріальних змінних і середніх значень і SD, а медіани та інтерквартильні діапазони (IQR) повідомляються для безперервних змінних. Кількість госпіталізованих пацієнтів аналізували за загальною кількістю госпіталізованих пацієнтів за тиждень. Крім того, ми повідомляємо про показники госпіталізації, викуплені амбулаторні ліки та смертність від усіх причин. Захворюваність вибраних інцидентних захворювань, що призводять до госпіталізації та госпіталізації COVID-19, представлена ​​у вигляді коефіцієнтів захворюваності (IRR). Для аналізу тенденцій між 2019 і 2020 роками були використані коефіцієнти з 95% довірчими інтервалами (95% ДІ) госпіталізації, погашених амбулаторних ліків, смертності від усіх причин і внутрішньої часткової частки реакцій з 95% ДІ досліджуваних захворювань, що призвели до госпіталізації. порівнювали за допомогою моделей регресії Пуассона. Щоб врахувати потенційну надмірну дисперсію, було застосовано надійну оцінку сендвіч-дисперсії згідно з Хубером і Уайтом.

Характеристики перебування в лікарні між досліджуваними періодами та характеристики пацієнтів із або без COVID{{0}} порівнювали за допомогою однофакторного тесту хі-квадрат для категоріальних змінних і виправляли за допомогою точного критерію Фішера для чисел менше п’яти. Для безперервних змінних із нормальним розподілом використовувався t-тест, а для безперервних змінних з ненормальним розподілом – U-тест Манна–Уітні. Регресійні моделі Кокса використовувалися для розрахунку нескоригованих і скоригованих коефіцієнтів ризику відторгнення алотрансплантата у пацієнтів із 25% зниженням стероїдів, інгібіторів кальциневрину (CNI) або обох. Аналізи проводили за допомогою Stata v16.0 (StataCorp, College Station, TX).

Результати

Базові характеристики та частота прийому Ми виявили 9739 пацієнтів, яким трансплантували нирку принаймні за 12 місяців до періоду дослідження. Ми виключили 1941 пацієнта через діаліз протягом попередніх 6 місяців і 73 через неповні дані (додатковий малюнок 1). Всього обстежено 7725 пацієнтів. Досліджувана популяція складалася з 38% жінок і мала середній вік 56,1 років (табл. 1). Найчастішими супутніми захворюваннями були артеріальна гіпертензія (85%), ішемічна хвороба серця (24%), цукровий діабет (20%) та ожиріння (19%). Між досліджуваними періодами 2019-2020 років 883 пацієнти померли або втратили функцію трансплантата, а 661 пацієнт був додатково включений, оскільки вони отримали трансплантацію щонайменше за 12 місяців до цього.

З 15 березня по 30 вересня 2020 було 3063 госпіталізації протягом 1 455 137 пацієнто-днів порівняно з 380{{26 }} госпіталізації протягом 1 494 353 пацієнто-днів за відповідний період у 2019 (коефіцієнт частоти 0.83, 95% ДІ, 0,77–0,89; рис. 1). Дослідження загальної кількості щотижневих госпіталізацій показало, що кількість госпіталізацій зменшилася протягом перших 12 тижнів спостереження та зрівнялася протягом періоду, що залишився. Також відмічена загальна тенденція до зниження прийому в літні місяці. Розподіл добре відповідав визначеним підфазам і переведений у співвідношення частоти госпіталізації 0,69 (95% ДІ, 0,63–0,75) у період карантину та 0,97 (95% ДІ, 0,90–1,05) у фазі після блокування порівняно з 2019 роком. (Фігура 1).

НАТИСНІТЬ ТУТ, ЩОБ ОТРИМАТИ HERBA CISTANCHE FOR KIDNEY

Характеристика госпіталізації

Для аналізу побічних ефектів були досліджені характеристики перебування в лікарні для всіх госпіталізацій без COVID-19 (Таблиця 2). Тривалість перебування в лікарні під час пандемії була дещо меншою, ніж у попередньому році (–0,6 днів, P50.03). Не було різниці в діалізі (5,3% у 2019 році проти 6,1% у 2020 році), вентиляції (1,3% проти 1,3% для неінвазивної та 1,8% проти 1,7% для інвазивної вентиляції) або інтенсивній терапії (1,1% проти 0,9%). Це рівною мірою стосувалося фаз блокування та після блокування. Госпітальна (2,2% проти 2,7%) і 90-денна смертність (5,0% проти 5,6%) також залишилися незмінними протягом пандемії.

Госпіталізація з COVID-19 мала середню тривалість 15,8 дня. Частота інвазивної вентиляції та діалізу в лікарні становила 11% (додатковий малюнок 2). Лікарняна та 90-денна смертність серед госпіталізованих пацієнтів із COVID-19 становила 9% та 12% відповідно

Випадки захворювання, що призводять до госпіталізації

Госпіталізація з приводу інфекційних захворювань, не пов’язаних із COVID-19, таких як легенева (IRR 0.8, 95% ДІ, 0.62 до 1.03) та сечостатева інфекцій (IRR 0.82, 95% ДІ, 0.65 до 1.{{20}}4), показали тенденцію до зниження під час пандемії (табл. 3). Для серцево-судинних захворювань і відторгнення алотрансплантата ця тенденція була обмежена фазою блокування, тоді як загальні показники захворюваності залишалися практично незмінними (IRR 0.91, 95% ДІ, 0.75 до 1,12 для серцево-судинних захворювань: IRR 0.95, 95% ДІ, від 0,82 до 1,10 для відторгнення алотрансплантата). Жодна з хвороб не показала зростання після періоду карантину. IRR госпіталізованих COVID-19 становила 0,09 на 1000 пацієнто-днів за загальний період (129 пацієнтів) і 0,12 у фазі карантину (85 пацієнтів). У 16 пацієнтів COVID-19 і відторгнення алотрансплантата відбулися під час одного перебування в лікарні, але не було жодного пацієнта, у якого госпіталізована хвороба COVID-19 передувала госпіталізації з приводу відторгнення алотрансплантата.

Зміни в підтримуючій терапії

Для оцінки побічних ефектів підтримуючої терапії аналіз препаратів обмежувався пацієнтами без важкої форми та госпіталізованими COVID-19. Під час пандемії кількість викуплених рецептів не зменшилася для жодного з досліджуваних серцево-судинних або імуносупресивних препаратів. Частка пацієнтів, які отримували терапію статинами та белатацептом, дещо зросла у 2020 році (IRR 1,05, 95% ДІ, 1,02–1,08 для статинів; IRR 1,39, 95% ДІ, 1,07–1,81 для белатацепту; таблиця 4).

Аналіз дозування препаратів показав переважне зниження імуносупресивних препаратів, тоді як дози серцево-судинних препаратів залишалися стабільними (табл. 4). Зниження дози було найбільш характерним для CNI та стероїдів. DDD такролімусу та циклоспорину було зменшено на 5% (–4,8 DDD, P50.001 та –3,9 DDD, P50,02 відповідно), а DDD стероїдів на 3% (–2,4 DDD, P,0,001). Це зниження було зумовлене значною часткою пацієнтів, які зменшили стероїди (25% пацієнтів, яким принаймні один рецепт) або CNI (31%) принаймні на 25%. Ці пацієнти мали підвищений ризик відторгнення алотрансплантата порівняно з пацієнтами зі зниженням дози на 25% (співвідношення ризиків [HR] 1,31, 95% ДІ, 1,02-1,67 для зниження стероїдів; HR 1,37, 95% ДІ, 1,09-1,63 для CNI; і HR 1,40, 95% ДІ, від 1,11 до 1,75 для обох; рисунок 2). Навіть після поправки на вік, час після трансплантації, відторгнення алотрансплантата в попередній рік і імунодепресанти, які не досліджувалися, зниження CNI (HR 1,29, 95% CI, 1,02 до 1,63) і стероїдів і CNI (HR 1,32, 95% CI). , від 1,05 до 1,66) були значно пов’язані з підвищеним ризиком відторгнення алотрансплантата. Для стероїдів після коригування цей зв’язок продемонстрував лише незначну тенденцію (HR 1,21, 95% ДІ, 0,94–1,55).

Смертність і COVID-19 інфекції

Загалом було 132 смерті у 2019 та 142 у 2020. Це означає майже однакові показники смертності від усіх причин за загальний період (IRR 1,15, 95% ДІ, 0,91-1,46) і для фаз карантину (IRR 1,11, 95% ДІ, 0,78-1,57) і після карантину (IRR 1,11, 95% ДІ, від 0,80 до 1,53) порівняно з попереднім роком (рис. 3). При обмеженні аналізу пацієнтами без інфекцій SRAS-CoV-2 або з легкими інфекціями SRAS-CoV-2, які отримували амбулаторне лікування, смертність за всі досліджувані періоди продемонструвала незначну тенденцію до зниження, але не відрізнялася суттєво від аналізу, що включає госпіталізованих пацієнтів з COVID-19 або з попереднього року. Зі 142 смертей у 2020 році 24 (17%) припали на пацієнтів, госпіталізованих із COVID-19. Пацієнти з госпіталізованими інфекціями SARS-CoV-2 були старшими та частіше мали діабет, ішемічну хворобу серця, хронічне захворювання печінки або хронічне обструктивне захворювання легень (додаткова таблиця 2). Використання стероїдів у підтримуючій терапії також було пов’язане з госпіталізацією з COVID-19, тоді як терапія мікофенолатом зустрічалася рідше серед цих пацієнтів (додаткова таблиця 2).

Служба підтримки Wecistanche - найбільшого експортера cistanche в Китаї:

Електронна адреса:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Тел.:+86 15292862950

Зверніться в магазин, щоб дізнатися більше про технічні характеристики:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

ОТРИМАЙТЕ НАТУРАЛЬНИЙ ОРГАНІЧНИЙ ЕКСТРАКТ ЦИСТАНХИ З 25% ЕХІНАКОЗИДУ ТА 9% АКТЕОЗИДУ ПРИ ІНФЕКЦІЇ НИРОК