Трансплантація нирки при фокально-сегментарному гломерулосклерозі: чи можемо ми запобігти Ⅱ його рецидиву? Огляд особистого досвіду та літератури

4. Обговорення

Частота рецидиву первинного FSGS на нирковому трансплантаті становила від 20 до 40% для першого трансплантата, але досягала 80-100% рецидивів на наступних трансплантатах, якщо був рецидив на першому трансплантаті [ 5,18]. У нашій серії випадків частота рецидивів первинної ФСГС після трансплантації нирки становила 47 %. Калліопі Валліану та ін. [19] також виявили 54% рецидиву первинної ФСГС (25 пацієнтів) серед 46 реципієнтів ниркової трансплантації; крім того, дуже скоро після трансплантації розвинувся рецидив; тобто середній час рецидиву становив 0,5 місяця (0,1–1). Основними факторами ризику рецидиву ФСГС були рецидив після попередньої трансплантації, швидке прогресування до5 стадія ХХН на рідних нирках, молодий вік на момент первинної діагностики [5,20–22]. Рівень альбумінемії<25 g/L at the time of diagnosis was also considered to be a risk factor for recurrence on theпересадка нирки[23]. Навпаки, тип донора (живий чи померлий) не впливав на ризик рецидиву ФСГС [19].

У нашому дослідженні всі пацієнти, у яких стався рецидив після першого трансплантата, також рецидивували під час наступних трансплантатів. Час до прогресування до 5 стадії ХХН і молодий вік при діагностиці ФСГС були нижчими у хворих на рецидив (група 1) порівняно з пацієнтами без рецидиву (група 2); тобто 5 (мін.: 1; макс.: 26) проти 2 (мін.: 1; макс.: 26) років і 16 (мін.: 4; макс.: 55) проти 34 (мін.: 6; макс.: 48) років , відповідно. Двом нашим пацієнтам пересадили трансплантати від живих донорів.

ОТРИМАЙТЕ НАТУРАЛЬНИЙ ОРГАНІЧНИЙ ЕКСТРАКТ ЦИСТАНХИ З 25% ЕХІНАКОЗИДУ ТА 9% АКТЕОЗИДУ ДЛЯ НИРОК

Незважаючи на профілактику ритуксимабом і аферезом, у пацієнтів групи 1 був рецидив FSGS в середньому через 3 (мін.: 1; макс.: 4745) днів, а двоє згодом втратили алотрансплантат. Загалом трансплантація нирки від живого донора забезпечила кращу виживаність трансплантата порівняно з трансплантацією від померлого донора. Однак, зважаючи на значний ризик рецидиву первинної ФСГС, було недоцільно пропонувати трансплантацію нирки від живого донора у випадку первинної ФСГС, особливо якщо був рецидив при попередньому трансплантаті, оскільки на сьогоднішній день існує досі немає ефективної профілактики, яка могла б запобігти рецидиву ФСГС [24,25].

У 2-й групі в жодного пацієнта не було рецидиву ФСГСпересадка нирки. Середній вік у цій групі на момент встановлення діагнозу ФСГС становив 34 (мін.: 6; макс.: 48) роки. Генетичне дослідження у цих пацієнтів не проводилося. Ми не виявили жодних вторинних причин FSGS, але тому не могли виключити генетичну причинупояснюючи відсутність рецидиву ФСГС. Морелло та ін. [26], у дослідженні, опублікованому за участю 101 пацієнта після трансплантації нирки з приводу стероїдрезистентного нефротичного синдрому (СРНС), після середнього періоду спостереження 58,5 місяців, було виявлено рецидив СРНС під час першої трансплантації нирки у 53,3% пацієнтів із негенетичним захворюванням. і в жодного у тих, хто мав генетичну СРНС. Вони дійшли висновку, що відсутність причинної мутації є основним фактором ризику рецидиву після трансплантації у дітей із СРНС.

У нашій серії профілактика за допомогою ритуксимабу та аферезу не зменшувала ризик рецидиву первинного ФСГС. Насправді комбінація плазмаферезу та ритуксимабу безпосередньо перед трансплантацією нирки у 87,5% цих пацієнтів не запобігла рецидиву. Однак після середнього періоду спостереження 7 ± 3 роки ця комбінація методів лікування виявилася ефективною, коли рецидив стався після трансплантації; тобто ремісія була викликана в 50% випадків.

Профілактика базується на припущенні про існування розчинного фактора проникності [4,5]. Цей фактор був запропонований кількома спостереженнями, включаючи розвиток протеїнурії у щурів після ін’єкції білків, елюованих з імуноадсорбційної (IA) колонки, яку використовували пацієнти, які отримували FSGS [27]. Про це також свідчить: (i) зникнення нефротичного синдрому після трансплантації нирки від пацієнта з FSGS реципієнту нирки без FSGS [7, 28, 29]; (ii) виникнення нефротичного синдрому у новонародженого від матері з ФСГС [30]; і (iii) контроль нефротичного синдрому за допомогою аферезу [31].

Було згадано кілька факторів, таких як suPAR, кардіотропіноподібний цитокін -1 (CLCF-1), аполіпопротеїн A1, антитіло до тирозинфосфатази рецептора O, CAsK і sCD40L [4,8– 14], з різними механізмами дії. Очевидно, що патофізіологія ФСГС багатофакторна. Для запобігання рецидиву ФСГС при трансплантаті нирки найчастіше використовуються ритуксимаб і аферез (ІА та плазмообмін (PLEX)). Аферез уможливить усунення розчинного фактора гіперпроникності, тоді як ритуксимаб (моноклональне антитіло проти CD20) матиме два механізми дії: (i) виснаження В-лімфоцитів і полегшення виробництва регуляторних Т-клітин, таким чином впливаючи на виробництво циркулюючих фактор; та (ii) інгібування деградації актину в подоцитах [32,33] шляхом регулювання активності кислої сфінгомієлінази за допомогою SMPDL-3B (сфінгомієлінфосфодіестераза кислотоподібна 3b).

Жодна із профілактичних заходів не показала жодних переваг у рецидиві первинного ФСГС післятрансплантація нирки. Проте Kalliopi Vallianou та ін. [19] виявили, що 90% пацієнтів без рецидиву отримували профілактику за допомогою плазмаферезу проти 62% пацієнтів з рецидивом (p=0.029). На противагу цьому Alasfar та ін. [24] провели ретроспективне дослідження, яке включало 37 реципієнтів трансплантованої нирки з високим ризиком рецидиву ФСГС, які отримували профілактичне лікування PLEX та/або ритуксимабом. Загалом у 23 (62%) із 37 пацієнтів, які отримували профілактичне лікування, розвинувся рецидив, порівняно з 14 (51%) рецидивами у 27 пацієнтів, які не отримували лікування (p=0.21). Подібним чином Verghese et al. [25] ретроспективно розглянули педіатричних пацієнтів із ФСГС (n=57), які отримали трансплантацію нирки. Вони порівняли дві групи (група 1: пацієнти з трансплантацією нирки після 2006 року, які отримали PLEX до трансплантації (n=31); і група 2: пацієнти з трансплантацією нирки, які отримали трансплантацію до 2006 року та не отримували PLEX (n=26)). Вони не виявили істотної різниці в частоті (27 проти 26%, p=1.0) або часу до рецидиву FSGS (p=0.22) між двома групами.

Таблиця 3 підсумовує основні дослідження, опубліковані для дорослих і дітей щодопрофілактика рецидиву ФСГС після трансплантації ниркишляхом аферезу та/або ритуксимабу. В основному це були ретроспективні дослідження. Ми не знайшли проспективних рандомізованих досліджень. Профілактичний протокол змінювався від одного дослідження до іншого. Однак, окрім повідомлень про випадки, ми помітили, що профілактика за допомогою аферезу та/або ритуксимабу не запобігає рецидиву FSGS. Нарешті, генетичні дослідження також були відсутні в більшості досліджень.

Плазмаферез дозволив досягти повної або часткової ремісії у 70% дітей і 63% дорослих, якщо його було розпочато незабаром після рецидиву [6]. Дійсно, Trachtman et al. [46] в огляді літератури повідомили, що ритуксимаб був пов’язаний із ремісією нефротичного синдрому у ~75% пацієнтів після рецидиву ФСГС на алотрансплантаті нирки. Подібним чином Кашгарі та ін. [47] опублікували мета-аналіз, який включав 413 реципієнтів трансплантації нирки, які мали рецидив первинної ФСГС. Після середнього періоду спостереження протягом 19 місяців вони виявили повну або часткову ремісію у 71% (95% ДІ 66–75%) пацієнтів після лікування плазмообміном. Пацієнти, які отримували лікування протягом 2 тижнів після рецидиву, показали тенденцію до більшої ймовірності ремісії (OR 2,16; 95% ДІ 0,93–5,01). У дослідженні, проведеному Kalliopi Vallianou та ін. [19] пацієнтів із рецидивом ФСГС на алотрансплантаті нирки лікували плазмаферезом та/або ритуксимабом: це призвело до повної ремісії у 27% випадків і часткової ремісії у 42,3% після середньої тривалості терапії 3 ± 1,79 та 4,4 ± 2,25 місяців відповідно.

Крім плазмаферезу, напівспецифічна ІА ефективна для досягнення ремісії. Ліонакі та ін. [48] ​​повідомили про 12 дорослих пацієнтів після трансплантації нирки з рецидивом ФСГС, які отримували ІА ± ритуксимаб: після середнього періоду спостереження 48,3 місяця спостерігалася повна ремісія в 58,3% випадків і часткова ремісія в 41,7%. Подібним чином Allard et al. [49] повідомили про повну ремісію у 67% і часткову ремісію у 33% з 12 дітей, які перенесли трансплантацію нирки та мали рецидив ФСГС під час сеансів ІА. Після 3 місяців лікування ІА у двох пацієнтів зберігалася ремісія без ІА, а у восьми пацієнтів стала залежність від ІА [49].

Щоб оцінити переваги додавання ритуксимабу до плазмаферезу для лікування рецидиву FSGS після трансплантації нирки, Linares et al. [50] визначили 148 дорослих пацієнтів із ФСГС, які отримали трансплантацію нирки між 2004 та 2018 роками; з них 109 отримали плазмаферез (G1) і 39 отримали комбінований плазмаферез з ритуксимабом (G2). У групі G1 ритуксимаб було введено лише після неефективності плазмообмінної терапії (n=31); тобто в середньому через 28 днів. Повна ремісія була досягнута у 46,6% пацієнтів, а часткова – у 33,1%. Аналіз оцінки схильності не показав різниці в рівнях повної та часткової ремісії між G1 (82,6%) і G2 (71,8%) (p=0.08). Після додавання ритуксимабу 26,3% пацієнтів мали повну ремісію, а 31,6% – часткову. Частота тяжких інфекцій була подібною між пацієнтами, які отримували або не отримували ритуксимаб. У багатофакторному аналізі інфекційні епізоди були пов’язані з гіпогаммаглобулінемією < 5 г/л.

Наше дослідження мало певні обмеження, включаючи відносно невеликий розмір вибірки,ретроспективний характер, неоднорідність лікування та відсутність генетичного тестування. Дійсно, тільки один наш пацієнт пройшов генетичне дослідження.

5. Висновки

Ми прийшли до висновку, що передтрансплантаційна профілактика за допомогою плазмаферезу та ритуксимабу не зменшує ризик рецидиву первинної ФСГС на трансплантаті, але потенційно може забезпечити ремісію у випадку рецидиву, що підтверджується рандомізованими дослідженнями. Оскільки рецидив може виникнути через кілька років після трансплантації, це виправдовує ретельний моніторинг пацієнтів із FSGS, більше ніж для інших реципієнтів нирки.

Список літератури

1. Барісоні, Л.; Шнапер, HW; Копп, Дж. Б. Запропонована таксономія подоцитопатій: повторна оцінка первинних нефротичних захворювань. Clin. J. Am. Соц. Нефрол. 2007, 2, 529–542. [CrossRef]

2. Хаас, М.; Спарго, BH; Coventry, S. Збільшення захворюваності на фокально-сегментарний гломерулосклероз серед дорослих нефропатій: 20--річне дослідження біопсії нирки. Am. J. Kidney Dis. 1995, 26, 740–750. [CrossRef]

3. Корбет С. М. Лікування первинного ФСГС у дорослих. J. Am. Соц. Нефрол. 2012, 23, 1769–7176. [CrossRef] [PubMed]

4. Ponticelli, C.; Glassock, RJ Posttransplant рецидив первинного гломерулонефриту. Clin. J. Am. Соц. Нефрол. 2010, 5, 2363–2372. [CrossRef]

5. Д'Агаті, В.Д.; Каскель, Ф. Й.; Falk, RJ Фокальний сегментарний гломерулосклероз. Н. англ. J. Med. 2011, 365, 2398–2411. [CrossRef] [PubMed]

6. Кано, Г.; Мартінес, Ф.; Ноель, Л.Г.; Мамзер М.Ф.; Ніодет, П.; Legendre, C. Терапевтичний підхід до фокального та сегментарного рецидиву гломерулосклерозу у реципієнтів трансплантованої нирки. Пересадка. 2010, 24, 21–128. [CrossRef] [PubMed]

7. Кенігсгаузен, Е.; Sellin, L. Циркуляційні фактори проникності при первинному фокально-сегментарному гломерулосклерозі: огляд пропонованих кандидатів. BioMed Res. Міжн. 2016, 2016, 3765608. [CrossRef]

8. Маккарті, І.; Шарма, М.; Savin, VJ Фактори проникності кровообігу при ідіопатичному нефротичному синдромі та фокально-сегментарному гломерулосклерозі. Clin. J. Am. Соц. Нефрол. 2010, 5, 2115–2121. [CrossRef]

9. Вей К.; Ель Хінді, С.; Лі, Дж.; Форноні, А.; Йде, Н.; Сагесіма, Дж.; Майгель, Д.; Каруманчі, SA; Яп, Гонконг; Салім, М.; та ін. Циркулюючий рецептор урокінази як причина фокального сегментарного гломерулосклерозу. Нац. Мед. 2011, 17, 952–960. [CrossRef] 10. Wei, C.; Möller, CC; Алтінтас, М.; Лі, Дж.; Шварц, К.; Zacchigna, S.; Се, Л.; Генгер, А.; Шмід, Х.; Rastaldi, MP; та ін. Модифікація бар’єрної функції нирок рецептором урокінази. Нац. Мед. 2008, 14, 55–63. [CrossRef] 11. Бок, М.Е.; Ціна, ВІН; Галлон, Л.; Langman, CB Рівні рецептора активатора плазміногену типу урокінази в сироватці крові та ідіопатичний FSGS у дітей: одноцентровий звіт. Clin. J. Am. Соц. Нефрол. 2013, 8, 1304–1311. [CrossRef] 12. Charba, DS; Віггінс, RC; Гоял, М.; Wharram, BL; Віггінс, JE; Маккарті, ET; Шарма, Р.; Шарма, М.; Савін, В. Дж. Антитіла до рецептора протеїну тирозинфосфатази типу O (PTPro) підвищують проникність гломерулярного альбуміну (P(alb)). Am. J. Physiol. Ren. фізіол. 2009, 297, F138–F144. [CrossRef]

Служба підтримки Wecistanche - найбільшого експортера cistanche в Китаї:

Електронна адреса:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Тел.:+86 15292862950

Зверніться в магазин, щоб дізнатися більше про технічні характеристики:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

ОТРИМАЙТЕ НАТУРАЛЬНИЙ ОРГАНІЧНИЙ ЕКСТРАКТ ЦИСТАНХИ З 25% ЕХІНАКОЗИДУ ТА 9% АКТЕОЗИДУ ПРИ ІНФЕКЦІЇ НИРОК