Як визначити зрілість артеріовенозної фістули на гемодіалізі? Як робити пункцію?

Останнім часом мало хто говорить про пункцію нориці, а в останній статті йдеться лише про проблему пункції під контролем УЗД. Знову згадуючи про пункцію нориці, навіть якщо це пункція під ультразвуковим контролем, все одно більше уваги приділяється досвіду пункції оператора. Раніше, коли я «навчався» у старших експертів, я часто отримував відповідь «Ти це чітко знаєш?», «Я не знаю, але я його (успішно) просто так проколов»... Це можна лише зрозуміти, але не виразити словами.

Натисніть на Cistanche для хвороби нирок

Вчора ввечері я знову прочитав книгу. Багато деталей в огляді вирішують проблеми пункції, які зустрічаються в клінічній практиці в останні кілька років. Деякі проблеми все ще є «побічними явищами» різного ступеня, спричиненими недостатньою когнітивністю. Сьогодні ми обговоримо незрілість пункції після дозрівання артеріовенозної фістули. Ласкаво просимо залишити повідомлення для участі в досвіді читання та обговоренні, а також поділитися досвідом проколу свища.

1. Критерії оцінки зрілої артеріовенозної фістули

Артеріовенозна фістула верхньої кінцівки передпліччя є найбільш часто використовуваним діалізним доступом. Частими місцями анастомозу є нориці променевої артерії-головної вени на зап’ясті та плечової артерії-головної вени на ліктьовому суглобі. Коли важко встановити аутологічну артеріовенозну фістулу, можна встановити трансплантаційну судинну фістулу. За даними першої групи, частота ускладнень фістул ліктьового суглоба становила 71 %, зап’ястяного — 62,5 %; 2-річна прохідність трансплантованих судинних нориць становила 85%, а 3-річна прохідність — 30%. Ці дані також нагадують пацієнтам із фістулою та особам, які здійснюють пункцію, що якщо багатовимірне обслуговування не виконується належним чином, прохідність діалізного доступу до фістули також є дуже поширеною, особливо рівень прохідності трансплантованих судинних нориць протягом більше 3 років настільки низький, що заслуговує на увагу . Стандарт зрілих нориць, ось кілька основних стандартів:

Версія рекомендацій K/DOQI 2006:

◐Фістули слід використовувати принаймні 1 місяць після операції, бажано 6-8 тижнів.

◐Свищі можна використовувати лише після того, як вони дозріли, щоб зменшити ризик протікання проколу та утворення гематоми, щоб відповідати встановленим вимогам кровотоку.

◐Fistulas meet the "6 principles", that is, blood flow> 600ml/min, blood vessel diameter>0.6 см і підшкірна відстань< 0.6cm.

◐Чітко видно межі кровоносних судин

American Dialysis Management Association (DAC) standard: ◐The fistula can tolerate 2 needles per dialysis puncture, 2-3 times or more per week, for 1 month. ◐It can meet the dialysis prescription flow and time. ◐Chinese expert consensus on vascular access for hemodialysis (2nd edition): ◐It is recommended to start puncture after 8-12 weeks, and at least 1 month in special cases. ◐If a cannula is used for puncture, it can be 2-3 weeks in advance. ◐The fistula is easy to puncture, with the lowest risk of bleeding during puncture, and can provide sufficient flow>200ml/min, which can meet the hemodialysis treatment more than 3 times a week. ◐The physical examination is good, the natural blood flow is>500 мл/хв, внутрішній діаметр вени більше або дорівнює 5 мм, а глибина від шкіри становить<6mm. ◐From this, we can see that the international standard for the maturity of the fistula has not yet been unified. In clinical practice, it is more necessary to evaluate the condition of the fistula blood vessels at least 4 weeks after the fistula operation, and conduct relevant physical and ultrasound examinations for further judgment. As for the time of first puncture, the second group of data shows that the first puncture time of fistula is within 1 month after surgery, 74% in Japan, 50% in Europe, and only 2% in the United States. The median time of first fistula puncture in Japan and Italy is 28 days, while that in the United Kingdom and the United States is 96 days and 98 days respectively.

Тривалість дозрівання нориці головним чином залежить від очевидного розширення вен після операції на фістулі та в кінцевому підсумку визначає функцію нориці, яка пов’язана з власними станами судин пацієнта та факторами захворювання. Для успішного видалення фістул особливо важливі післяопераційні функціональні вправи та підтримка. Обмін досвідом у багатьох центрах, наприклад, вправи на захоплення м’яча з боку фістули, нетеплова комп’ютерна терапія та розумне використання вправ із наповненням судин джгутом після операції на фістулі мають певне сприяюче значення для дозрівання фістули.

Таким чином, консультування пацієнтів середнього та літнього віку, які перебувають на гемодіалізі, щодо післяопераційних функціональних вправ при фістулі є важливим завданням управління санітарною освітою. Підтримка фістули починається з передопераційного навчання і проходить через весь процес післяопераційних вправ і використання діалізу.

2. Питання первинної пункції зрілих артеріовенозних нориць

У минулому, коли ми говорили про прокол свища, існували різні правила та норми, і більшість людей могли прочитати їх напам’ять. Але в процесі реальної роботи ми завжди стикаємося з різними проблемами, які потребують аналізу та вирішення. Наприклад, у перші кілька разів, коли новостворена фістула була введена в експлуатацію, єдиний центр виявив, що багато випадків «випучинок» з’являлися після введення венозної голки. Усі нориці в одному центрі проколювали петлицями або мотузяними драбинами. Усі голки для фістули в одному центрі були проколені мокрою або сухою голкою. Єдиний центр мав кваліфікаційні вимоги до управління активацією новозбудованих свищів... і так далі.

Перед пункцією оцінка повинна включати три етапи: зір, дотик і слух. Слід зазначити, що через різні невизначеності після дозрівання новоствореної фістули, фістула, яку потрібно активувати, повинна бути оцінена до дати пункції, включаючи оцінку зору, дотику та слуху, фізичний огляд, ультразвукове вимірювання тощо ., щоб визначити, що він відповідає зрілим стандартам фістули, сформульованим єдиним центром, перш ніж його можна буде активувати, і слід скласти план пункції фістули та підписати нове повідомлення про ризик проколу фістули. Не рекомендується активувати передчасно, якщо немає особливих обставин. Передчасна активація може легко призвести до фіброзу судин, стенозу просвіту та скорочення терміну служби. Бувають клінічні випадки, коли передчасна активація спричиняє погану функцію фістули, повторний недостатній кровотік, і врешті-решт фістула зазнає невдачі та потребує реконструкції або залишення та повторної інтубації.

1. Базові навички - оцінка перед пункцією нової нориці

Не рекомендується активувати передчасно, якщо немає особливих обставин. Передчасна активація може легко призвести до фіброзу судин, стенозу просвіту та скорочення терміну служби. Передчасна активація може легко призвести до поганої функції нориці, повторного недостатнього кровотоку, і врешті-решт фістула виходить з ладу і потребує реконструкції або залишення та повторної інтубації. Є клінічні випадки.

2. Час пункції - коли найкраще робити пункцію?

У минулій роботі ми часто відвідували лікарів, які оцінювали функцію нориці, визначали, що нориця зріла і може бути активована, а потім складали план пункції та підписували інформовану згоду після фізичного огляду та ультразвукового дослідження та видавали " Наказ лікаря про відкриття фістули», щоб визначити час першої пункції, чи є метод пункції одноголковим або двоголковим проколом.

У книзі написано: «Якщо можливо, першу пункцію слід призначати в недіалізний день». Основною метою цього є виключення можливих ускладнень, пов’язаних із застосуванням гепарину. Однак, якщо в діалізному центрі немає канюлі або діалізний пацієнт не госпіталізований, що робити після успішної пункції в день без діалізу? Проведіть звичайний діаліз заздалегідь і використовуйте його після успішної пункції.

Однак першу пункцію більшості наших пацієнтів часто призначають у день діалізу. У цей час він організовується, наскільки це можливо, на другому з трьох сеансів діалізу на тиждень, щоб «ефективно уникнути ускладнень, таких як сильна затримка води та натрію або тривалі біохімічні порушення з інтервалом від 2 днів до мінімуму». ." Ось чому багато первинних лікарень або груп управління доступом, які не встановили час для організації першої пункції, не помітили цього.

3. Вибір розміру пункційної голки та попередня обробка

Для активації нової фістули вибирається пункційна (маленька) голка 17G, яка лише максимально мінімізує стимуляцію та пошкодження пункційної голки на норицю. Зазвичай використовується для перших 10 проколів протягом періоду активації нової фістули; інший — використовувати голку для канюлі фістули, але багато ділянок не входять до медичної страховки та не використовуються. Під час першого використання нової фістули використовується маленька голка, і кровотік може досягати 160-250 мл/хв. Якщо стан фістули хороший, голки для фістули 16G або 15G можна замінити раніше.

Останніми роками ми виступаємо за вологу пункцію голки, а голку для фістули попередньо обробляють фізіологічним розчином або фізіологічним розчином гепарину для видалення повітря. Перевагою цього є те, що це запобігає швидкому згортанню сухої голки в фістулі та блокуванню голки при зустрічі з пацієнтом із гіперкоагуляцією. Використання вологої пункції голки може дати час для регулювання голки, коли прокол складний. Після успішного проколу сухою (порожньою) голкою необхідно випустити повітря з кров’ю, що легко спричинить розбризкування крові, що не так толерантно при лікарняній інфекції. Крім того, 20-мл шприц фізіологічного розчину або фізіологічного розчину гепарину може краще оцінити ситуацію відсмоктування після пункції.

Інша проблема полягає в тому, що в книзі сказано лише про використання фізіологічного розчину для перфузії, тоді як деякі центри мають таку ж звичку, як і ми. При відсутності протипоказань до застосування антикоагулянтів при першому проколі нориці використовують вологу голку з фізіологічним розчином гепарину. Якщо пункція не вдається, особливо коли відкачування проходить гладко і є гематома, антикоагулянт гепарину сольовим розчином спричинить витікання та ускладнення гемостазу, на що варто звернути увагу.

4. Пункційний метод - кут пункційної голки і напрямок скосу

Ось я ще раз переглядаю це з книги. Версія рекомендацій NKF-K/DOQI від 2006 року рекомендує робити прокол під кутом 25 градусів фаскою вгору, потім повертати голку на 180 градусів, повільно вводити голку фаскою вниз і повертати голку після досягнення необхідної глибини. . ? ? Дослідження показали, що прокол кінчиком голки, спрямованим донизу, може зменшити частоту судинних ускладнень фістули та подовжити термін служби кровоносної судини в більшій мірі, ніж прокол, спрямований скосом догори.

Кінчик голки скошений донизу, голка вводиться під кутом 20~25 градусів, а метод пункції здійснюється в доцентровому напрямку: цей метод пункції не тільки сумісний із судинною стінкою біля скосу (з боку шкіри), але також має певну відстань від нижньої стінки кровоносної судини, що викликає менше пошкодження судинної стінки. Нижня стінка кровоносної судини також багата м’язами, тканинами, кістками та іншими подушками, тому кровоносну судину непросто розширити, а також відповідно зменшується частота стенозу та оклюзії. Після загоєння точки проколу судини внутрішня стінка кровоносної судини стає гладкою, що нелегко спричинити агрегацію тромбоцитів і тромбоз, зменшуючи появу стенозу фістули та оклюзії.

5. Вибір місця проколу та напрямок проколу?

Точку пункції фістули слід вибирати на відстані не менше 5 см від анастомозу. При першій пункції нориці рекомендується проколювати тільки артеріальний кінець нориці, а як петлю використовувати центральний венозний катетер. Мій досвід роботи з єдиним центром показує, що артеріальний кінець проколюють і беруть кров у перші 5 разів, а центральний венозний катетер використовують як венозний доступ для повернення крові. Якщо це перидіалізна внутрішньовенна фістула, стадія зрілості близька до стадії індукційного діалізу, і необхідно виконати два проколи голкою, відстань між двома голками має бути більше 8 см, щоб зберегти ефективну довжину кровоносної судини для порятунку та доповнення голкою.

Значення методу пункції однією голкою полягає в тому, щоб уникнути тиску на дві точки пункції артерії та вени фістули, що призведе до різкого підвищення внутрішньосудинного тиску між двома точками пункції, що призведе до розриву крові новоутвореної фістули. судин, підшкірної гематоми та ранньої недостатності фістули, що більше сприяє захисту фістули та продовженню життя. Це також пов'язано зі способом видалення голки з новоутвореної фістули.

Артеріальний кінець проколюють доцентрово, а малий клапан, утворений точкою проколу на стінці кровоносної судини фістули, відповідає напрямку кровотоку. Коли голку видаляють наприкінці кожного діалізу, потік крові автоматично анастомозує малий клапан із кровоносною судиною, яку легко стиснути, зупинити кровотечу та зменшити утворення підшкірної гематоми. Цей метод пункції може ефективно зменшити виникнення ускладнень фістули та зменшити біль пацієнтів. Це також простіше в експлуатації, і кут введення голки легко освоїти. Відсоток успішності одноразових пункцій високий, що підвищує ефективність роботи медичних сестер.

Метод відцентрової пункції полягає в проколюванні кровоносних судин біля свища в протилежному напрямку кровотоку. Потік крові має ударний ефект, який може легко призвести до локального розширення кровоносних судин нориці між точкою проколу та норицею, що, швидше за все, утворить аневризму. В аневризмі легко утворюється тромб, що спричиняє зниження кровотоку або закупорку судин. Ускладнення судинного доступу, такі як аневризми, судинна емболія та судинна оклюзія, безпосередньо впливають на ефект діалізу. Крім того, якщо відцентрова пункція артеріального кінця не вдається, відцентрова пункція використовується, щоб уникнути проколу набряклої частини, яка має більше місця для рятувальних і додаткових голок.

Деякі дослідження використовували метод чергування відцентрових і відцентрових проколів, щоб забезпечити рівномірне розширення всієї проколеної кровоносної судини, зменшити рециркуляцію судин, ефективно зменшити ускладнення фістули, не впливати на ефект діалізу та уникнути явища кровотечі з вушка голки через спрямована пункція. Однак у клінічній практиці метод пункції слід обирати відповідно до стану судин пацієнта, так само як пункція мотузяної драбини та пункція петлі. За умови, що він добре використовується, щоб допомогти пацієнтам підтримувати шляхи життя без перешкод протягом тривалого часу, це найкращий метод.

6. Тільки практика може дати вам право говорити

Щодо інших питань, зазначених у попередній статті, необхідно звернути увагу на ступінь кооперації пацієнтів із новоутвореними норицями під час першої пункції. Під час пункції слід забезпечити освіту та керівництво. Більшість людей не можуть уникнути мимовільних рухів верхніх кінцівок під час глибокого та поверхневого сну, що може легко спричинити пункційну гематому. Необхідно фіксувати кінцівки на стороні пункції за інформованої згоди. Стосовно проблеми компресії та гемостазу після видалення голки раніше наголошувалося на перевагах певного методу пункції. При першому видаленні голки в період активації новоутворених нориць рекомендується використовувати «метод пальцевого тиску» для компресії та гемостазу. Крім того, він інформує пацієнтів про час компресії гемостазу, а також про невідкладну допомогу та заходи порятунку при кровотечі та болях у фістулі.

Під час тривалої клінічної медсестринської роботи слід проводити роботу з думкою про медсестринство, засноване на доказах, і слід розробляти нові технології. Тільки шляхом постійного дослідження та вдосконалення практики та пошуку методу, який підходить для одноцентрового управління судинним доступом, є найкращим. Як ми тепер знаємо, у всіх центрах є багато центрів, які використовують пункцію петлиці для свищів, і рівень одночасних інфекцій невисокий. Частота ускладнень фістули порівнянна з частотою проколу мотузяної драбини.

Як цистанхея лікує захворювання нирок?

Цистанхеце традиційний китайський фітопрепарат, який століттями використовувався для лікування різних захворювань, в тому числінирказахворювання. Його отримують із висушених стебелЦистанхеdeserticola, рослина, що походить із пустель Китаю та Монголії. Основними діючими компонентами цистанхи є фенілетаноїдні глікозиди,ехінакозид, іактеозид, які, як було встановлено, благотворно впливають нанирказдоров'я.

Захворювання нирок, також відоме як захворювання нирок, відноситься до стану, при якому нирки не функціонують належним чином. Це може призвести до накопичення відходів і токсинів в організмі, що призводить до різних симптомів і ускладнень. Цистанхе може допомогти лікувати захворювання нирок за допомогою кількох механізмів.

По-перше, було виявлено, що цистанка має сечогінні властивості, тобто вона може збільшити вироблення сечі та допомогти вивести відпрацьовані продукти з організму. Це може допомогти полегшити навантаження на нирки та запобігти накопиченню токсинів. Стимулюючи діурез, цистанх може також допомогти знизити високий кров'яний тиск, поширене ускладнення захворювання нирок.

Крім того, було показано, що цистанх має антиоксидантну дію. Окислювальний стрес, викликаний дисбалансом між виробництвом вільних радикалів і антиоксидантним захистом організму, відіграє ключову роль у прогресуванні захворювання нирок. допомагають нейтралізувати вільні радикали та зменшити окислювальний стрес, тим самим захищаючи нирки від пошкодження. Фенілетаноїдні глікозиди, виявлені в цистанці, були особливо ефективними в поглинанні вільних радикалів і інгібуванні перекисного окислення ліпідів.

Крім того, виявлено, що цистанх має протизапальну дію. Запалення є ще одним ключовим фактором у розвитку та прогресуванні захворювання нирок. Протизапальні властивості цистанхи допомагають зменшити вироблення прозапальних цитокінів і пригнічують активацію обов’язкових шляхів запалення, таким чином полегшуючи запалення в нирках.

Крім того, було показано, що цистанх має імуномодулюючу дію. При захворюваннях нирок імунна система може бути порушена, що призводить до надмірного запалення та пошкодження тканин. Цистанхе допомагає регулювати імунну відповідь шляхом модулювання виробництва та активності імунних клітин, таких як Т-клітини та макрофаги. Ця імунна регуляція допомагає зменшити запалення та запобігти подальшому пошкодженню нирок.

Крім того, виявлено, що цистанх покращує функцію нирок, сприяючи регенерації клітин ниркових трубок. Епітеліальні клітини ниркових канальців відіграють вирішальну роль у фільтрації та реабсорбції відходів і електролітів. При захворюваннях нирок ці клітини можуть пошкоджуватися, що призводить до порушення функції нирок. Здатність цистанхи сприяти регенерації цих клітин допомагає відновити належну функцію нирок і покращити загальний стан нирок.

На додаток до цих прямих впливів на нирки, було виявлено, що цистанхед благотворно впливає на інші органи та системи організму. Такий комплексний підхід до здоров’я особливо важливий при захворюваннях нирок, оскільки захворювання часто вражає кілька органів і систем. було показано, що che має захисну дію на печінку, серце та кровоносні судини, які зазвичай уражаються захворюваннями нирок. Підтримуючи здоров’я цих органів, цистанка допомагає покращити загальну функцію нирок і запобігти подальшим ускладненням.

Підсумовуючи, цистанхея є традиційним китайським фітопрепаратом, який століттями використовувався для лікування захворювань нирок. Його активні компоненти мають сечогінну, антиоксидантну, протизапальну, імуномодулюючу та регенеруючу дію, що сприяє покращенню функції нирок і захисту нирок від подальшого пошкодження. цистанка благотворно впливає на інші органи та системи, що робить її цілісним підходом до лікування захворювань нирок.