Going Micro при лептоспірозній хворобі нирок Ⅲ

7. Прогноз і смертність

Важка форма лептоспірозу становить 10% усіх зареєстрованих випадків [12]. Без раннього розпізнавання та діагностики важка форма зазвичай проявляється швидкою поліорганною дисфункцією, в т.ч.гостра ниркова недостатність, гостра печінкова недостатність, ігостра енцефалопатія. У більшості досліджень смертність становить понад 10–15% у пацієнтів із хворобою Вейля та понад 50% у випадках легеневої кровотечі [99]. Примітно, що смерть у пацієнтів без ГПН трапляється рідко. Є деякі дослідження, які виявили фактори ризику смертності, пов’язані з віком, психічним станом на момент встановлення діагнозу,аномальні характеристики реполяризаціїна електрокардіографії та тромбоцитопенії [100–102]. Відповідно до попереднього дослідження [103], тромбоцитопенія тісно корелює з виникненням ГПН і описана в усіх безжовтяничних випадках з ГПН. Тромбоцитопенія з ГПН також з’являється незалежно від дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові та може супроводжуватися тяжкою ендотоксемією [104]. Таким чином, тромбоцитопенія може бути ознакою гострої формилептоспірозне захворювання нирок. Висновок щодо ХХН, пов’язаної з лептоспірозом, досі залишається суперечливим. ГПН може схиляти пацієнта дорозвиток ХХН і термінальної стадії ниркової недостатності, але в нещодавно опублікованому систематичному огляді стверджувалося, що не існує певної кореляції між лептоспірозом і ХХН [49].

СКІЛЬКИ ЧОСУ ПОТРІБНО, ЩОБ ЗАРАБОТУВАЛА CISTANCHE У ХВОРОХ НИРОК?

Багато досліджень досліджували роль біомаркерів у прогнозуванні розвитку ГПН, хоча наразі немає консенсусу щодо рекомендацій щодо використання біомаркерів з точки зорурутинна клінічна практика[105]. Одним із найефективніших біомаркерів ГПН є ліпокалін, асоційований з нейтрофільною желатиназою (NGAL). Кілька попередніх досліджень використовували NGAL як ранній маркер ГПН і як предиктор результату [106,107]. Срісават та ін. [107] досліджували роль NGAL як раннього маркера та прогнозу наслідків ГПН, пов’язаного з лептоспірозом, у багатоцентровому дослідженні, яке включало 113 випадків лептоспірозу в Таїланді. Варто зазначити, що ГПН розвинувся у 41 із 113 пацієнтів (37 відсотків). Пацієнти з розвитком ГПН мали значно вищі рівні NGAL у сечі та плазмі, ніж у пацієнтів без. Площа під кривою робочої характеристики приймача (ROC) для рівнів NGAL у сечі та плазмі, пов’язаних з AKI, становила 0,91 та 0,92 відповідно. Однак у цій конкретній ситуації жоден із них не мав потенційної ролі як предиктор відновлення нирок. Можливо, неоднорідні зразки (зразки в гострому стані проти реконвалесцентних) можуть погіршити результати. Активуючий транскрипційний фактор 3 (ATF3), транскрипційний фактор, який бере участь або в антиапоптозному, або протизапальному процесі під час системної інфекції, може бути цікавою молекулою з точки зору лептоспірозу з ГПН [108]. В умовах сепсису-ГПП сечовий ATF3 збільшувався в ті самі дні, що й підвищення креатиніну сироватки, що продемонструвало перевагу сечового AFT3 над сечовим NGAL у прогнозуванні ГПН [109]. ATF3 у сечі не підвищувався до креатиніну сироватки, ATF3 у сечі, але не NGAL сечі, був би хорошим додатковим біомаркером для підтримки початку ГПН за умов лише з незначним підвищенням рівня креатиніну сироватки, включаючи ГПН, пов’язаний з лептоспірозом.

8. Лікування

8.1. Специфічні методи лікування лептоспірозу

Лікуваннязахворювання нирок, пов'язане з лептоспірозомзазвичай залежить від клінічних симптомів, особливо на ранній стадії інфекції. Таким чином, раннє розпізнавання та діагностика лептоспірозної хвороби нирок є основними факторами сприятливих результатів. У важких випадках лептоспірозу рекомендовані внутрішньовенні антибіотики повинні бути негайно призначені під час діагностики; до них належать 0.5–1 г ампіциліну кожні 6 год, 1 г цефтріаксону кожні 12 год або 1 г цефотаксиму кожні 6 год. Примітно, що дослідження, проведене в Таїланді, показало, що внутрішньовенне введення 1,5 мільйона одиниць натрію пеніциліну G кожні 6 годин є таким же ефективним, як і цефтриаксон, у пацієнтів з тяжким лептоспірозом [110]. Дозування один раз на добу має додаткову перевагу внутрішньом’язового введення в амбулаторних умовах як альтернативу внутрішньовенному введенню. Однак дорослі амбулаторні пацієнти з раннім початком інфекції повинні отримувати або 100 мг доксицикліну двічі на день, або 500 мг азитроміцину щодня. Антибіотикотерапія ефективна протягом 7–10 днів після ін’єкції, але ін’єкцію 5 мільйонів одиниць/добу бензилпеніциліну слід призначати лише на 5 днів. Пацієнтам з підвищеною чутливістю або алергією на пеніцилінову групу можна призначати 250 мг еритроміцину чотири рази на день протягом 5 днів або 100 мг доксицикліну двічі на день протягом 10 днів. Тетрациклін протипоказаний дітям, вагітним жінкам, хворим на ниркову недостатність [111].

8.2. Сепсис і органна недостатність при лептоспірозі

Сепсис при лептоспірозі, з шоком або без нього, може виникнути як незвичайний прояв, переважно в містах [29]. Подібно до загального лікування сепсису, лікування сепсису при лептоспірозі базується на швидкому призначенні правильного антибіотика та найкращій підтримуючій терапії [112]. Таким чином, введення рідини є наріжним каменем реанімації сепсису. У пацієнтів із реакцією на введення рідини (менше 40% пацієнтів із сепсисом) ударний об’єм збільшується на 10–15% після введення рідини (250–500 мл), відповідно до принципу Франка-Старлінга (як попереднє навантаження). збільшується, ударний об’єм збільшується до досягнення оптимального попереднього навантаження) [113]. При оптимальному попередньому навантаженні подальше введення рідини не збільшує ударний об’єм, але підвищує артеріальний тиск, венозний тиск, гідростатичний тиск у легенях і натрійуретичний пептид (індуктор переміщення рідини з внутрішньосудинної частини в інтерстиціальний простір). Підвищення венозного тиску (і ниркового субкапсулярного тиску) знижує швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) нирки. Згідно з Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI), інфузійна терапія при сепсисі поділяється на реанімацію (реанімація великого об’єму), оптимізацію, стабілізацію та деескалацію [114] залежно від конкретного пацієнта. У фазі деескалації може знадобитися зменшення загального споживання рідини, діуретики та/або замісна ниркова терапія (ЗПТ). Для складу рідини звичайний фізіологічний розчин (або 0,9% NaCl; нефізіологічний розчин) може викликати гіперхлоремічний метаболічний ацидоз, що призводить до зниження ниркового кровотоку [115]. Синтетичний гідроксиетилкрохмаль є потенційно нефротоксичним [115]. Хоча звичайний фізіологічний розчин наразі є основною заміною рідини, яка використовується при сепсисі-ГПН, завдяки його доступності за розумною ціною в усьому світі, обмежений об’єм фізіологічного розчину з частковим використанням інших рідинних препаратів може бути корисним.

Хоча ацидоз є поширеним у пацієнтів із сепсисом, лікування бікарбонатами не рекомендується, якщо рН крові не нижче 7,15, оскільки інфузія бікарбонату натрію призводить до гіпернатріємії, гіперволемії, внутрішньоклітинного зміщення гіпокальціємії, індукованої кальцієм, внутрішньоклітинного ацидозу та порушення доставки кисню [116] . Навпаки, слід розглянути стратегії покращення тканинної перфузії (належна респіраторна підтримка та скоригований нормальний об’єм фізіологічного розчину з іншими збалансованими розчинами). Трис-гідроксиметиламінометан (THAM), слабка основа з внутрішньоклітинною дифузією, якавиводиться через нирки, як згадується, зменшує внутрішньоклітинний ацидоз, але викликає гіперкаліємію, гіпоглікемію, псевдогіпонатріємію та збільшення осмольного розриву, особливо у пацієнтів з уже існуючимпорушення функції нирок[117]. Оскільки знижений тонус судин є основною причиною гіпотензії та ураження нирок при сепсисі, норадреналін відновлює нормальну швидкість капілярів, фільтраційний тиск і середній артеріальний тиск, а також посилює мозкову циркуляцію нирок без зміни ниркового кровотоку, що призводить до покращення функції нирок, використовуючи як препарат першої лінії при септичному шоці.

Дляшвидке відновлення ГПН(за рахунок прямих токсинів, гіпотензії та гіповолемії лептоспірозу), теми замісної ниркової терапії (ЗПТ); слід застосовувати показання, час, спосіб і дозу. Відповідно, загальні показання RRT, "AEIOU"; Ацидоз, порушення електролітного балансу, інтоксикація, перевантаження рідиною та уремія повинні використовуватися, оскільки тяжкий метаболічний ацидоз, перевантаження рідиною та уремія є трьома основними показаннями до ЗПТ при лептоспірозі. Для модальності ЗПТ щоденний діаліз може забезпечити кращі результати порівняно з діалізом через день при тяжкому лептоспірозі (синдром Вейля) [118], а екстракорпоральне очищення крові (абсорбційна терапія поліміксином B або іншими абсорбентами цитокінів) може бути корисним [119], особливо для покращення гемодинаміки [120], але все ще непереконливі. Тому терміново необхідні належні біомаркери для кількох аспектів (тобто стресу, травми, функціональної втрати та відновлення) для належного вибору методів лікування. Серед них надлишок основ (BE), нижчий за -5, може бути пов’язаний з успіхом припинення ниркової підтримки згідно з нашим досвідом (неопубліковані дані). З іншого боку, при гострій печінковій недостатності, пов’язаній з лептоспірозом, системи екстракорпоральної підтримки не демонструють жодних переваг у виживанні в клінічних дослідженнях, а ниркова підтримка не рекомендована при хронічному ураженні печінки, наповненому ГПН [121]. Тим не менш, ниркову підтримку можна розглядати лише у пацієнтів із оборотними причинами [122].

9. Висновки

лептоспірозний ГПН; наприклад, пряма нефротоксичність Leptospira, гіпербілірубінемія, рабдоміоліз і сепсис. Ці фактори призводять до високої смертності та захворюваності. Відповідно, серйозна підозра на лептоспіроз з подальшим своєчасним лікуванням, особливо з відповідним антибіотиком разом із найкращою підтримуючою терапією, може зменшити ускладнення у важких випадках захворювання.

Список літератури

1. Тулсіані, С.М.; Лау, CL; Грем, Г.К.; Ван Ден Гурк, А.Ф.; Янсен, CC; Смайт, Л.Д.; Маккей, Д.Б.; Craig, SB. Виникаючі тропічні хвороби в Австралії. Частина 1. Лептоспіроз. Енн Троп. Мед. Паразитол. 2010, 104, 543–556. [CrossRef] [PubMed]

2. Хінджой, С.; Kongyu, S.; Дунг-Нгерн, П.; Дунгчаві, Г.; Colombe, SD; Цукаяма, Р.; Suwancharoen, D. Екологічні та поведінкові фактори ризику важкого лептоспірозу в Таїланді. Троп. Мед. Інфікувати. дис. 2019, 4, 79. [CrossRef] [PubMed]

3. Лау, CL; Таунелл, Н.; Стівенсон, Е.; ван ден Берг, Д.; Крейг, С. Б. Лептоспіроз: важливий зооноз, який виникає під час роботи, ігор і подорожей. Aust. J. Gen Практ. 2018, 47, 105–110. [CrossRef] [PubMed]

4. Картер, ME; Cordes, DO Лептоспіроз та інші інфекції Battus rattus і Rattus norvegicus. NZ Vet. J. 1980, 28, 45–50. [CrossRef] [PubMed]

5. Ян, CW; Хунг, CC; Ву, MS; Tian, ​​YC; Чанг, Коннектикут; Пан, М.Й.; Vandewalle, A. Toll-подібний рецептор 2 опосередковує раннє запалення протеїнами зовнішньої мембрани лептоспір у клітинах проксимальних канальців. Kidney Int. 2006, 69, 815–822. [CrossRef] [PubMed]

6. Будигаль С.В.; Первез, К. Діагностика лептоспірозу: компетентність різних лабораторних тестів. Дж. Клін. діагност. рез. 2014, 8, 199–202. [CrossRef]

7. Коста, Ф.; Хаган, JE; Кальканьо, Дж.; Кейн, М.; Торгерсон, П.; Мартінес-Сільвейра, MS; Штейн, К.; Абела-Ріддер, Б.; Ко, А. І. Глобальна захворюваність і смертність від лептоспірозу: систематичний огляд. PLoS Negl. Троп. дис. 2015, 9, e0003898. [CrossRef]

8. Хінджой, С. Епідеміологія лептоспірозу від Тайської національної системи спостереження за захворюваннями, 2003–2012. Звіти про спалахи, спостереження та дослідження (OSIR). Доступно в Інтернеті: http://www.osirjournal.net/index.php/osir/article/view/38 (дата доступу: 1 листопада 2021 р.).

9. Торгерсон, PR; Хаган, JE; Коста, Ф.; Кальканьо, Дж.; Кейн, М.; Мартінес-Сільвейра, MS; Горіс, М.Г.; Штейн, К.; Ко, А.І.; Абела-Ріддер, Б. Глобальний тягар лептоспірозу: оцінюється за роками життя з поправкою на інвалідність. PLoS Negl. Троп. дис. 2015, 9, e0004122. [CrossRef]

10. Лозано, Р.; Нагаві, М.; Форман, К.; Лім, С.; Шибуя, К.; Абоянс, В.; Абрахам, Дж.; Адайр, Т.; Аггарвал, Р.; Ан, С.Й.; та ін. Глобальна та регіональна смертність від 235 причин смерті для 20 вікових груп у 1990 та 2010 роках: систематичний аналіз для дослідження глобального тягаря хвороб 2010. Lancet 2012, 380, 2095–2128. [CrossRef]

11. Ян, CW; Пан, М.Й.; Ву, MS; Чен Ю.М.; Цен, Ю.Т.; Лін, CL; Wu, CH; Huang, CC Лептоспіроз: ігнорована причина гострої ниркової недостатності на Тайвані. Am. J. Kidney Dis. 1997, 30, 840–845. [CrossRef]

12. Ян, HY; Єн, TH; Лін, CY; Chen, YC; Пан, М.Й.; Лі, CH; Ю, CC; Ву, MS; Ву, СС; Венг, CH; та ін. Раннє виявлення лептоспірозу як ігнорованої причини синдрому поліорганної дисфункції. Шок 2012, 38, 24–29. [CrossRef] [PubMed]

13. Сітпрія, В. Порушення функції нирок при лептоспірозі: Погляд із тропіків. Нац. Clin. Практ. Нефрол. 2006, 2, 658–659. [CrossRef] [PubMed]

14. Телес, Ф.; де Мендонса Учоа, СП; Міреллі Баррето Мендонса, Д.; Falcão Pedrosa Costa, A. Гостре ураження нирок при лептоспірозі: критерії та смертність від захворювання нирок, що покращують глобальні результати (KDIGO). Clin. Нефрол. 2016, 86, 303–309. [CrossRef] [PubMed]