Пероральний мелатонін може бути новим інструментом для нейропротекції у недоношених новонароджених?
Mar 26, 2022
Контакт: Одрі Ху Whatsapp/hp: 0086 13880143964 Електронна пошта:audrey.hu@wecistanche.com
Франческа Гарофолі1, Стефанія Лонго1, Камілла Пізоні1*, Патріція Аккорсі2, Міколь Анджеліні1, Сальваторе Аверса3, Камілла Капоралі4,5,
Сара Кочільо4, Анналіза Де Сільвестрі6, Еліза Фацці2,7, Вітторія Ріццо8, Хрісула Ціалла1, Марко Зекка1 та Сімона Орчезі4,5
Анотація
Передумови: Профілактиканейророзвитокпорушення внаслідок передчасних пологів є серйозною проблемою для здоров'я. Незважаючи на передову акушерську та неонатальну допомогу, на сьогоднішній день їх небагатонейропротекторнийдоступні молекули. Було показано, що мелатонін має антиоксидантну/протизапальну дію та зменшує пошкодження мозку, головним чином після гіпоксично-ішемічної енцефалопатії. Заплановане дослідження буде першим, спрямованим на оцінку здатності мелатоніну пом'якшувати порушення роботи мозку внаслідок передчасних пологів.
Метод: у нашому запланованому проспективному багатоцентровому подвійному сліпому рандомізованому дослідженні проти плацебо ми заберемо протягом 96 годин після народження 60 недоношених новонароджених із гестаційним віком менше або дорівнює 29 тижням плюс 6 днів; ці немовлята будуть випадковим чином розподілені на пероральний прийом мелатоніну, 3 мг/кг/день, або плацебо протягом 15 днів. Після періоду введення ми виміряємо плазмовий рівень малонового діальдегіду, продукту перекисного окислення ліпідів, який вважається раннім біологічним маркером ефективності лікування мелатоніном (первинний результат). У доношеному віці ми оцінимо неврологічний статус (через церебральне ультразвукове дослідження, церебральний магнітно-резонансну томографію, оцінку зору та слуху, клінічну неврологічну оцінку та скринінг на ретинопатію недоношених), а також частоту бронходисплазії та сепсису. Також будемо контролюватинейророзвитокрезультати протягом перших 24 місяців скоригованого віку (з використанням модифікованого тесту Фейгана на інтелект немовлят у віці 4–6 місяців та стандартизованих неврологічних оцінок і оцінок розвитку через 24 місяці).
Цистанхея має дуже хороший нейропротекторний ефект
Обговорення: передчасні пологи часто є довгостроковиминейророзвитокнаслідки, такі як рухові, навчальні, соціально-поведінкові та комунікативні проблеми. Ми прагнемо оцінити роль мелатоніну як нейропротектора протягом перших тижнів позаутробного життя, коли недоношені немовлята не здатні виробляти його спонтанно. Цей підхід заснований на припущенні, що його антиоксидантний механізм може бути корисним для запобіганнянейророзвитокпорушення. Враховуючи короткострокові та довгострокові захворювання, пов’язані з передчасними пологами, а також фінансові та соціальні витрати на догляд за недоношеними немовлятами, як під час народження, так і з часом, ми припускаємо, що введення мелатоніну може призвести до значної економії ресурсів. Це було б перше дослідження, присвячене ролі мелатоніну у недоношених новонароджених з дуже низькою вагою, і воно могло б стати основою для подальших досліджень мелатоніну якнейропротекціястратегії для цієї вразливої групи населення.
Реєстрація випробувань: ClinicalTrials.gov NCT04235673. Перспективно зареєстрований 22 січня 2020 року.
Ключові слова: недоношені новонароджені, немовлята, мелатонін, малоновий діальдегід,Нейропротекція, Антиоксидант, Нейрокогнітивний розвиток
Нейропротекторні ефекти цистанхи
вступ
Історія та обґрунтування {6a}
Рівень народжуваності в Італії становить приблизно 552 000/рік, і 1 відсоток цих новонароджених є немовлятами з дуже низькою вагою при народженні (менше або дорівнює 1500 г при народженні) або народжені на гестаційному віці (GA) менше більше або дорівнює 29 тижням плюс 6 днів [1]. Ті, хто пережив передчасні пологи, часто мають тривалий характернейророзвитокнаслідки, такі як рухові, навчальні, соціально-поведінкові та комунікативні проблеми [2–4]. Нині визнано, що дифузне пошкодження білої речовини (WM), дефекти сполучності та дисматураційні порушення WM головного мозку та структур сірої речовини є нейропатологічним субстратом цих проблем [5]. Дані магнітно-резонансного зображення (МРТ) підтверджують, що WM дуже сприйнятливий до травм, пов’язаних з передчасними пологами [6], а останні дослідження [5] показали, що втручання, спрямовані на запобігання або пом’якшення «енцефалопатії недоношених» (тобто це поєднання травми WM і структурних порушень сірої речовини).
Серед найбільш перспективних молекул у цьому сценарії мелатонін (МЕ) можна вважати головним кандидатом на присвоєннянейропротекціяу недоношених дітей. Цей гормон і його метаболіти є високоефективними антиоксидантами та поглиначами вільних радикалів. Метаболізується в печінці, але також може метаболізуватися вільними радикалами та окислювачами та перетворюватися на c3-гідроксиМЕ, який, у свою чергу, безпосередньо поглинає вільні радикали. У мозку він метаболізується в похідні кінуреніну, які відповідають за його антиоксидантну/протизапальну реакцію [7, 8]. Вже було показано, що МЕ діє як нейропротектор при церебральній ішемії у дорослих [9], і все більше досліджень постійно демонструють, що МЕ захищає мозок, що розвивається, запобігаючи аномальній мієлінізації та запальній гліальній реакції [10, 11], які є основні причини травми ЗМ [12]. Було також показано, що МЕ здатний зменшувати пошкодження головного мозку після неонатальної гіпоксично-ішемічної енцефалопатії (ГІЕ) та запобігати порушенням, пов’язаним із прееклампсією, внутрішньоутробним обмеженням розвитку плода, пошкодженням, спричиненим вентиляцією, та бронхолегеневій дисплазії (БЛД) [13–16]. ]. У проспективних дослідженнях новонароджених із ГІЕ [17, 18] було показано, що внутрішньовенне МЕ покращує результати черепно-мозкової травми та значно знижує концентрацію як продукту перекисного окислення ліпідів малонового діальдегіду (МДА), так і нітритів/нітратів. Більше того, численні поточні випробування застосування МЕ у новонароджених (зареєстровані на ClinicalTrials.gov) повідомляють про відсутність несприятливих подій (ПД), пов’язаних із МЕ, і підтверджують його корисність в умовах новонароджених (тобто при HIE). Плід не секретує МЕ, а отримує його трансплацентарним шляхом відповідно до добової схеми секреції матері. Функціональне вироблення МЕ не встановлюється приблизно до 12 тижнів після народження, хоча новонароджений, який знаходиться на грудному вигодовуванні, може використовувати переваги МЕ матері, концентрація якого зростає вночі [19]. Навпаки, недоношені немовлята були позбавлені материнського МЕ, який вони зазвичай отримували протягом останніх тижнів/місяців вагітності, і, крім того, їхнє ендогенне вироблення гормону може сповільнюватися навіть на місяці [20]. Таким чином, введення екзогенного МЕ протягом перших тижнів позаутробного життя може допомогти у запобіганні/пом’якшенні негативного впливу недоношеності на розвиток мозку.
Крім того, фармакокінетика МЕ у недоношених немовлят [19] показує подовжений період напіввиведення та кліренс, а також зменшений об’єм розподілу. Результати іншого фармакокінетичного дослідження [21] підкреслили можливість підтримки активної концентрації МЕ в крові шляхом одноразового перорального прийому, що повторюється кожні 12/24 год.
Дотепер жодне дослідження з дуже недоношеними немовлятами не намагалося оцінити здатність МЕ захищати мозок від окислювального стресу, спричиненого передчасними пологами. Це мета нашого проекту, оскільки ми вважаємо, що покращення знань у цій галузі може вплинути та навіть назавжди змінитинейророзвитокнаслідки у недоношених немовлят. З відповідної літератури про недоношених [19, 21] і доношених немовлят [13–18] ми об’єднали всю доступну інформацію про дозування, шлях введення, інтервал між дозами та тривалість лікування. Враховуючи новизну дослідження, було обрано дозування 3 мг/кг/добу протягом 15 днів.
Переваги для здоров'я cistanche: проти хвороби Альцгеймера
Цілі {7}
Це дослідження має 3 конкретні цілі:
1. Виміряти у зразку недоношених новонароджених після 15 днів сліпого введення МЕ або плацебо МДА в плазмі та його кореляцію з МЕ в плазмі (основна мета дослідження).
2. Оцінити у віці, еквівалентному терміну (TEA 40 тижнів), чи мають немовлята після 15 днів введення МЕ кращий клінічний та інструментальний результат, як показано зниженням неонатальної захворюваності, такої як BPD, інфекції/сепсис, порушення слуху , порушення зору (ретинопатія недоношених (РОП) або аномальна зорова поведінка), патологічне неврологічне обстеження та травма головного мозку, оцінена за допомогою ультразвукового дослідження головного мозку (УЗД) і МРТ головного мозку.
3. Оцінити немовлятнейророзвитокрезультат, співвідносячи результати з лікуванням ME проти плацебо. Більш конкретно, у 4–6 місяців скоригованого віку (CA) ми оцінимо перевагу новизни та тривалість фіксації за допомогою тесту Fagan, модифікованого відстеженням очей [22], який є помірним прогнозом пізніших когнітивних здібностей; через 18–24 місяці СА результат буде оцінено за допомогою антропометричних вимірювань, неврологічної оцінки та оцінки розвитку та стандартизованих опитувань щодо розвитку, які проводяться батьками.
Пробний дизайн {8}
Заплановане дослідження матиме перевагу, проспективне, багатоцентрове, з паралельними групами, рандомізоване, подвійне сліпе проти плацебо-контрольованого дизайну. Учасники будуть випадковим чином розподілені до групи втручання або контрольної групи у співвідношенні 1:1. Період втручання триватиме 15 днів. Передчасні супутні захворювання танейророзвитокрезультати оцінюватимуться протягом перших 24 місяців CA. У таблиці 1 наведено оцінки, які необхідно проводити на початку та відразу після втручання. Цей протокол випробування розроблено відповідно до Стандартних пунктів протоколу: Рекомендації щодо інтервенційних випробувань (SPIRIT) 2013.
для чого використовується цистанх: захистити нейрони
Методи: учасники, втручання та результати
Навчальна обстановка {9}
Роль координаційного центру розділять між собою Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia, і IRCCS Mondino Foundation, Pavia, тоді як центром співпраці буде дитяча лікарня ASST «Spedali Civili» у Брешії (де схвалення місцевого комітету з етики процес ще триває). Недоношені новонароджені будуть набрані протягом 96 годин після народження до відділень інтенсивної терапії новонароджених (NICU) двох центрів. ME та плацебо будуть вводитися в цих відділеннях інтенсивної терапії. Концентрації МДА та МЕ в плазмі крові будуть визначатися в лабораторії координаційного центру. Таким чином, співробітники відділення інтенсивної терапії спільного центру надішлють кріоконсервовані зразки плазми новонароджених до координаційного центру. Заплановані оцінки
Таблиця 1 Стандартні пункти протоколу: цифра рекомендацій щодо інтервенційних досліджень (SPIRIT) із графіком набору, оцінювання та втручань
Абревіатури: слухові викликані реакції стовбура мозку BAERs, бронхолегенева дисплазія BDP, скоригований вік CA, CBCL контрольний список поведінки дитини, cUS церебральне ультразвукове дослідження, день D, гестаційний вік GA, загальні рухи GM, M місяць, MDA малоновий діальдегід, ME мелатонін, МРТ магнітно-резонансне зображення, NAVEG Neonatal Assessment Visual European Grid, NNNS Neonatal Intensive Care Network Network Neuroповедінкова шкала, ROP ретинопатія недоношених, W тижневе місце в TEA буде виконано в NICU народження. Подальші оцінки, заплановані через 4–6 місяців і через 18–24 місяці після СА, будуть проводитись у відділеннях дитячої нейропсихіатрії Павії та Брешії.
Критерії відповідності {10}
Тридцять недоношених новонароджених будуть зараховані до кожної з двох груп дослідження. Зараховані немовлята випадковим чином отримуватимуть ME (3 мг/кг/день) або плацебо протягом 15 днів.
Критерії включення:
GA Менше або дорівнює 29 плюс 6 (тижні плюс дні)
Здатність отримувати 20 мл/кг/добу материнського або молочної суміші протягом 96 годин після народження
Письмова інформована згода, підписана обома батьками.
Критерії виключення:
GA > 29 плюс 6 (тижні плюс дні)
Неможливість отримати мінімальне ентеральне харчування
Генетичні, вроджені, метаболічні та/або TORCH захворювання
Перивентрикулярний/внутрішньошлуночковий крововилив (PVH/IVH) > III ступеня [23] та/або перивентрикулярна лейкомаляція (PVL) більше або дорівнює II ступеня [24] протягом 96 годин після народження (за оцінкою cUS)
В інформованій згоді відмовлено.
Хто прийматиме інформовану згоду? {26a}
Клініцисти реанімації, які беруть участь у дослідженні, відберуть учасників і отримають інформовану згоду від обох батьків. Батьки отримають повну інформацію про дослідження під час консультації, а потім отримають інформаційний лист.
Додаткові положення щодо згоди щодо збору та використання даних учасників і біологічних зразків {26b} Не застосовується, оскільки додаткові дослідження не плануються.
цистанка трубчаста
Втручання
Пояснення щодо вибору препаратів порівняння {6b} ME буде порівнюватися з плацебо. Наразі немає інших нейропротекторних молекул, зареєстрованих для використання у пацієнтів інтенсивної терапії.
Опис втручання {11a}
Втручання складатиметься з подвійного сліпого введення ME або плацебо відповідно до списку рандомізації. Недоношені немовлята, які підходять для включення після застосування всіх критеріїв включення та виключення, будуть випадковим чином призначені для отримання 3 мг/кг/день МЕ у краплях або еквівалентної кількості плацебо у краплях протягом 15 днів. Координатор дослідження, перевіривши список, видасть неонатологу відповідний флакон крапель. На кожній пляшці буде позначено «A» або «B» — відповідно до протоколу подвійного сліпого введення, ні персонал, ні пацієнти (батьки) не знатимуть, що містить ME, а яке плацебо, а також буде вказано особу пацієнта, дату прийому. перше введення та номер партії. Неонатолог встановить і запише дозу, яку вводять щовечора, на основі ваги пацієнта, що вимірюється щодня. Медсестра вводитиме краплі о 23:00 щовечора після ентерального годування протягом 15 днів поспіль. Цей час призначений для імітації концентрації ME у материнському молоці, яка є найвищою вночі.
Критерії для припинення або зміни призначених втручань {11b}
Дослідження може бути припинено в певного учасника випробування через наступне: поява побічних явищ, можливо пов’язаних із втручанням, судження клініциста або відкликання згоди батьками.
Стратегії покращення прихильності до заходів {11c}
МЕ/плацебо застосовуватимуть протягом 15 днів під час госпіталізації у відділеннях інтенсивної терапії під безпосереднім наглядом та відповідальністю дослідників.
Відповідне супутнє лікування дозволено або заборонено
під час судового розгляду {11d}
Усі учасники випробувань отримають необхідний стандарт догляду: усі види лікування, необхідні пацієнтам, відповідно до їхнього клінічного стану, будуть дозволені. Кожне супутнє лікування або втручання буде зареєстровано клініцистами.
Забезпечення післясудового догляду {30}
Клінічне та інструментальне спостереження планується до 24 місяців КА, як зазначено в розділі «Опис втручання», і є частиною дослідження. Жодної додаткової або спеціальної допомоги після судового розгляду не планується.
екстракт цистанки трубчастої
Результати {12}
1. Результати, що відповідають основній меті:
Статистично значуще зниження концентрації МДА в плазмі (нмоль/мл) у групі, яка отримувала МЕ після 15 днів прийому МЕ/плацебо, становило різницю між двома групами.
У той же момент, статистично значуще збільшення концентрації ME в плазмі (мкг/мл) вважалося відповідальним за вищевказане зниження MDA, становлячи різницю між двома групами.
2. Результати, що мають відношення до вторинної цілі: частота до 40 тижнів СА:
Випадки черепно-мозкової травми, виявлені на УЗД та МРТ головного мозку.
Випадки РОП, дефіцит слуху, сепсис, БЛД
Випадки з аномальним неврологічним обстеженням [25], аномальними загальними рухами (GM) [26], аномальною зоровою поведінкою за оцінкою за допомогою візуальної європейської сітки оцінки новонароджених (NAVEG) [27].
3. Результати, що стосуються третьої цілі:
➣ На 4–6 місяці КА:
Оцінка зорової функції за модифікованим тестом Фагана [22].
➣ У 18–24 місяці СА:
Антропометричні вимірювання
Нервовий розвитокі поведінка, оцінена за допомогою Шкалів розвитку дитини Гріффітса 3-е видання [28] і Контрольного списку поведінки дитини (CBCL) [29].
Хронологія учасників {13}
Дивіться таблицю 1.
Розмір вибірки {14}
У літературі є лише одна стаття, досить схожа на наше дослідження [30]; цей документ був використаний як довідкове джерело для вибору первинного результату (концентрації MDA у двох групах) і розрахунку розміру вибірки для запропонованого нами дослідження. Всього 26 пацієнтів у групі вважається достатнім для виявлення, із потужністю понад 80 відсотків, статистично значущої різниці, що дорівнює 8 нмоль/мл (стандартне відхилення у двох групах дорівнює 7) між нульовою гіпотезою (H0) однакова концентрація MDA 16 нмоль/мл у двох групах та альтернативна гіпотеза (H1) про зниження концентрації MDA до 8 нмоль/мл у групі 2 (t-критерій для незалежних груп з альфа-помилкою=5 відсотків) . Враховуючи потенційний відсів у 15 відсотків, буде зараховано 30 новонароджених у групу.
Усі пацієнти, які беруть участь, будуть зареєстровані в двох відділеннях інтенсивної терапії.
Рекрутинг {15}
Набір буде здійснюватися у Fondazione IRCCS
Policlinico S. Matteo, Павія, Італія (спільний координаційний центр) та ASST "Spedali Civili" di Brescia, Брешія, Італія (центр-учасник). Координаційний центр отримав необхідний юридичний дозвіл на початок випробування раніше, ніж центр-учасник, який наразі очікує етичного схвалення. Обидві лікарні є центрами третього рівня і приймають новонароджених з 23 тижнів ГА. Головний дослідник (PI) та інші неонатологи, які беруть участь у дослідженні, активно працюють у палатах, дотримуючись графіку, який гарантує постійну присутність (24 години на добу) PI або принаймні одного з співдослідників, відповідальних за набір пацієнтів. , надаючи належну інформацію батькам і слідкуючи за поточним дослідженням. Центри мають захворюваність приблизно від 4 до 8 відповідних пацієнтів/місяць (пацієнти з ГА менше або дорівнюють 29 тижням плюс 6 днів, які можуть отримувати ентеральне годування 20 мл/кг/день протягом 96 годин після народження). Це має гарантувати набір загалом 60 пацієнтів (навіть з урахуванням тих, хто вибув).
Обидва центри схожі за наявними інструментами, і в обох є спеціальна служба дитячої неврології та психіатрії. Дослідники, які беруть участь у дослідженні, мають однаково високий рівень знань, пройшли однакову спеціалізовану підготовку та використовують однакові методологічні інструменти. Крім того, більшість із них часто працювали разом над іншими дослідницькими проектами протягом останніх років.
Призначення втручань: виділення
Генерація послідовності {16a}
Рандомізація буде згенерована відділом клінічної епідеміології та біометрії (розкрита команда) у координаційному центрі відповідно до співвідношення розподілу 1:1 за допомогою комп’ютерно згенерованих випадкових чисел, які дозволять розподілити додаткових пацієнтів у разі відсів. Послідовність рандомізації буде згенерована генератором випадкових чисел на тому самому пристрої. ІП двох відділень інтенсивної терапії послідовно розподілятимуть учасників у дві групи на основі створених списків.
Механізм маскування {16b}
Співробітники відділу клінічної епідеміології та біометрії, які формують рандомізаційний список, слугуватимуть відкритою групою, відповідальною за створення та зберігання рандомізаційного списку та за спілкування з іншими співдослідниками або з постачальниками ME/плацебо, якщо необхідно. ME/плацебо зберігатимуться в анонімних флаконах із буквено-цифровими кодами, номерами партій і термінами придатності. Ці флакони будуть зареєстровані та зберігатимуться в закритій кімнаті в кожному відділенні інтенсивної терапії.
Реалізація {16c}
Місцевий координатор дослідження після перевірки придатності пацієнта та списку рандомізації надає відповідний флакон з краплями неонатологу. Кожна пляшка буде позначена «A» або «B», а також буде вказано особу пацієнта, дату першого введення та номер партії.
Призначення втручань: осліплення
Хто буде засліплений {17a}
За винятком персоналу відділу клінічної епідеміології та біометрії в координаційному центрі, весь персонал дослідження (медичні працівники, спеціалісти з оцінки результатів та аналітики даних) будуть засліплені, як і батьки кожного учасника. Відділ клінічної епідеміології та біометрії відповідатиме за розкриття у разі необхідності (серйозні побічні ефекти, які можуть бути пов’язані з втручанням).
Процедура розкриття за потреби {17b}
Розкриття буде виконано після завершення дослідження. За звичайних обставин усі учасники будуть розкриті одночасно, коли база даних буде завершена. Термінове, незаплановане розсліплення до цього моменту буде виконано, якщо це необхідно для забезпечення безпеки учасників, наприклад, для ідентифікації препарату, задіяного під час гострої реакції. Розкрита інформація надаватиметься лише в разі потреби.
Збір та управління даними
Плани оцінювання та збору результатів {18a}
Усі співробітники випробувань добре навчені протокольним процедурам і вимогам Належної клінічної практики (GCP), Належної лабораторної практики та Належної експериментальної практики та вже працювали над клінічними випробуваннями; крім того, протягом усього випробування контролюватиметься група забезпечення якості (ECQT) етичного комітету координаційного центру. Усі співробітники, які беруть участь у дослідженні, є частиною клінічної групи, яка регулярно доглядає за недоношеними немовлятами з 23 тижнів ГА. Кожен оператор, залучений до оцінки результатів, має консолідований досвід використання вибраних інструментів і пройшов спеціальне навчання, якщо це необхідно (наприклад, для оцінки GM або для виконання протоколу NAVEG для оцінки зорових здібностей). Усі тести, процедури та клінічні оцінки, які будуть виконані, підтверджені. У наступному абзаці всі оцінки, які будуть використовуватися для збору результатів, детально описані та підкріплені відповідними посиланнями, що підтверджує їх валідацію та поточне використання.
Мета експериментального плану 1
Відповідно до подвійного сліпого дослідження з паралельними руками, загалом 60 недоношених новонароджених із ГА менше або дорівнює 29 плюс 6 (тижнів плюс дні), якщо вони могли отримувати ентеральне годування 20 мл/кг/день протягом 96 год народження, будуть випадковим чином призначені для прийому 3 мг/кг/день ME крапель або еквівалентної кількості плацебо крапель протягом 15 днів. Наприкінці 15 днів ми прагнемо оцінити різницю в плазмових концентраціях MDA та ME у групі, яка отримувала добавки, проти тих, хто не приймала добавки, а також у порівнянні з базовою ситуацією.
Під час відбору, а потім через 15 днів лікування 250 мкл зразків плазми буде отримано з 500 мкл зразків неонатальної крові за допомогою етилендіамінтетраоцтової кислоти. Ці зразки плазми використовуватимуться для вимірювання концентрації MDA (нмоль/мл) за допомогою високоефективної рідинної хроматографії (HPLC, Chromsystems Instruments & Chemicals; Grafelfing/Німеччина) і концентрації ME (пг/мл), кількісно визначеної в одному хроматографічному циклі ВЕРХ з флуориметричним детектуванням [31] (LC-10AD насос, RF-551 флуоресцентний детектор і SIL-10AD автосамплер, Shimadzu Italia, Італія).
Усі вимірювання проводитимуться в лабораторії клінічної хімії координаційного центру (Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Павія, Італія).
Мета експериментального плану 2
Акушерські та перинатальні дані будуть реєструватися для кожного немовляти відповідно до критеріїв Вермонтської Оксфордської мережі [32]. Крім того, на TEA (40 тижнів) клінічні та інструментальні результати будуть оцінені шляхом збору/виконання наступного:
Антропометричні вимірювання;
Частота та ступінь ROP, виміряна за допомогою непрямої офтальмоскопії (Ophthalmic Imaging System, RetCam 3, Clarity Medical Systems, Pleasanton, CA, USA);
Частота аномалій слуху, оцінена за допомогою слухових викликаних реакцій стовбура мозку (Otodynamics Audiology Systems, Hatfield, Herts, UK);
Частота та тяжкість інфекції/сепсису;
Частота та тяжкість БЛД;
Результати неврологічного обстеження, проведеного за методом Аміеля-Тісона [25];
Оцінка ГМ [26];
Оцінка зорової поведінки, виконана за допомогою нового стандартизованого інструменту (NAVEG) і дослідження різних аспектів неонатальної зорової функції [27];
Адміністрація мережевої нейроповедінкової шкали відділень інтенсивної терапії новонароджених [33];
Дані cUS: PVH/IVH за класифікацією Papile [23], PVL за класифікацією de Vries [24] та дилатація шлуночків за Ment [34] (ультразвукова модель: Hitachi ALOKA Arietta V70, Hitachi Medical Systems Europe Holding AG, Zug , Швейцарія, www.hitachi-medical-systems.com). Результати cUS також будуть класифіковані та згруповані відповідно до Rademaker [35];
МРТ головного мозку під час спонтанного сну, виконане за допомогою МРТ-сканера 1.5-Тесла (Siemens) рентгенологами, які не бачили віднесення учасників до групи плацебо чи МЕ; якісні та кількісні об’ємні методи будуть використані для оцінки загального та регіонального об’єму мозку для різних типів тканин; тензорне зображення дифузії буде використано для оцінки цілісності та дозрівання WM за уявним коефіцієнтом дифузії та дробовою анізотропією. Узгодженість сканувань у різних центрах буде гарантована.
Оцінка батьківського стресу за допомогою валідованих опитувань, як фактор контролю, щоб врахувати вплив батьківського стресу на розвиток дітей [33]. Це буде зроблено шляхом застосування шкали батьківського стресу: відділення інтенсивної терапії новонароджених, модифікованого опитувальника перинатального посттравматичного стресового розладу, інвентаризації стану тривоги та Единбурзької шкали постнатальної депресії. Усі опитування перевірені та проводитимуться навченим персоналом.
Мета експериментального плану 3
Через 4–6 місяців CA ми зберемо/виконаємо наступне:
Антропометричні вимірювання;
Неврологічний огляд;
Модифікований тест Fagan Infant Intelligence [22], який помірно прогнозує подальші когнітивні здібності. Випробування проводитиметься з використанням інноваційного нового методу, який передбачає автоматичне відстеження очей (Tobii TX 300, Tobii AB, publ, Danderyd, Stockholm, SE. https://www.tobiipro.com), спрямований на забезпечення точності та об’єктивності. Першою метою є перевага новизни, яка є пропорцією часу, який дитина витрачає на новий стимул, порівняно з часом, витраченим на попередній стимул. Друга ціль — тривалість фіксації, тобто середня тривалість погляду на подразник.
У 18–24 місяці СА,нейророзвитокрезультати в двох групах будуть оцінюватися через:
Антропометричні вимірювання; Неврологічний огляд; Стандартизоване оцінювання розвитку дитини, виконане за шкалою розвитку дитини Гріффітса 3-е видання [28]; CBCL – це самостійне опитування, яке заповнюють батьки [29].
Планує сприяти утриманню учасників і завершити подальше спостереження {18b}
Співробітники дослідження відповідатимуть за спостереження за пацієнтами. Під час першого спостереження (40 тижнів ГА) пацієнти в основному будуть госпіталізовані. Подальші контрольні візити плануються з батьками. Щоб спонукати дотримуватись запланованих оцінок, координатор дослідження телефонуватиме батькам за тиждень до кожного запланованого оцінювання. Батькам також зателефонують із нагадуванням, якщо пацієнти пропустять прийом.
Керування даними {19} та конфіденційність {27}
Уся інформація, пов’язана з дослідженням, спочатку збиратиметься у формах звіту про випадок (CRF), а потім буде внесена до бази даних спеціальними членами дослідницького персоналу. Потім усі зібрані дані надійно зберігатимуться в координаційному центрі. Подвійне введення даних спеціальним персоналом забезпечить відповідність між даними CRF і бази даних. Діапазони значень даних, які використовуються в дослідженні, стосуватимуться показників для недоношених немовлят, перевірених неонатологом і менеджером даних у координаційному центрі. Уся інформація про учасників зберігатиметься в замкнених картотеках у безпечних кімнатах, доступ до яких має лише призначений персонал дослідження (ІП, співдослідники, аналітики даних). Усі записи, які містять імена чи інші особисті ідентифікатори, зберігатимуться окремо від записів дослідження, анонімні та захищені ідентифікаційним кодом, до якого може отримати доступ лише уповноважений персонал. Інформація про дослідження учасників не буде розголошуватися поза контекстом цього дослідження без письмового дозволу учасника (батьків).
Плани збору, лабораторної оцінки та зберігання біологічних зразків для генетичного або молекулярного аналізу в цьому випробуванні/майбутньому використанні {33}
Не застосовується, оскільки в рамках цього випробування не збиратимуться біологічні зразки для генетичного чи молекулярного аналізу.
користь цистанхи: захист нейронів і запобігання хворобі Альцгеймера
Статистичні методи
Статистичні методи для первинних і вторинних результатів {20a}
Що стосується аналізу результатів випробувань, буде використано тест на нормальність (тест Шапіро-Вілка), щоб визначити, чи добре моделюються набори даних нормальним розподілом. Категориальні змінні будуть описані як підрахунки та відсотки та порівнюватимуться між групами лікування за допомогою тесту хі-квадрат або точного критерію Фішера. Безперервні змінні будуть виражені як середнє значення та стандартне відхилення або медіана та інтерквартильний діапазон, а порівняння між групами лікування будуть
виконано за допомогою t-критерію для незалежних груп або an
аналогічний непараметричний тест, якщо змінна не розподілена нормально. Потенційний багатовимірний аналіз буде виконано за допомогою регресійних моделей. Для врахування незалежності спостережень у випадку зарахування близнюків використовуватимуться загальні рівняння оцінки (GEE) або змішані регресійні моделі. Статистичний аналіз виконуватиме відділ клінічної епідеміології та біометрії в координаційному центрі за допомогою статистичного пакету STATA (Stata, випуск 16 або пізніший, StataCorp, College Station, Техас, США).
Жодних проміжних аналізів не планується, оскільки не очікується проблем, які можуть завдати шкоди учасникам.
Методи додаткових аналізів (наприклад, аналіз підгруп) {20b}
Це не застосовується. Додаткових аналізів не планується.
Методи аналізу для обробки недотримання протоколу та будь-які статистичні методи для обробки відсутніх даних {20c} Усі рандомізовані учасники, незалежно від дотримання протоколу, будуть проаналізовані. Відсутні дані оброблятимуться за допомогою кількох імпутацій.
Планує надати доступ до повного протоколу, даних на рівні учасника та статистичного коду {31c}
Не пізніше ніж через 3 роки після завершення дослідження (включаючи фази подальшого спостереження та статистичного аналізу) ми доставимо повністю деідентифікований набір даних до відповідного архіву даних для обміну.
Нагляд і моніторинг
Склад координаційного центру та керівного комітету випробувань {5d}
Персонал координаційного центру складається з неонатологів і дитячих нейропсихіатрів, відповідальних за зарахування пацієнтів і оцінку клінічних результатів, а також співробітників лабораторій, дослідників і аналітиків даних, відповідальних за зберігання і надання плацебо і МЕ неонатологам, вимірювання біомаркерів, збір даних і складання CRF і база даних. Разом усі ці співробітники координуватимуть діяльність інших лікарів і дослідників із центру-учасника.
Керівний комітет (SC) складається з PI з кожного центру та «Допоміжного наукового персоналу». Обов’язки РК полягають у нагляді за просуванням дослідження, виявленні проблем і впровадженні відповідних коригувальних заходів.
Склад комітету з моніторингу даних, його роль і структура звітності {21a}
У наших лікарнях ми маємо спеціального персоналу для моніторингу даних, який підтримує інституційні етичні комітети та PI та Co-PI; йдеться, зокрема, про ECQT при координаційному центрі. Зазначений ECQT є зовнішнім по відношенню до запланованого дослідження та здійснюватиме активний моніторинг та аудит до кінця подальшого спостереження. Персонал комітету з моніторингу даних (DMC) контролюватиме поточне дослідження через регулярні проміжки часу (двічі на рік).
Крім того, ми заявляємо, що у нас немає спонсора. Заплановане випробування є спонтанним дослідженням, і ми не маємо конкуруючих інтересів.
Повідомлення про несприятливі події та шкоду {22}
Усі пацієнти отримуватимуть лікування під час госпіталізації у ВІТН та перебуватимуть під постійним медичним наглядом. Деякі побічні ефекти очікуються через характер досліджуваної популяції: некротичний ентероколіт, БЛД, РН, сепсис, смерть. Жодних побічних реакцій від застосування МЕ не очікується. Відмінності в показниках вищезазначених ПД у двох
досліджувані групи будуть прийняті як показник ефективності МЕ; вони будуть належним чином зареєстровані та внесені до статистичного аналізу як результат (частота подій) і як ПД. Управління всіма AE здійснюватиметься відповідно до рекомендацій Міжнародної конференції з гармонізації та GCP. Весь персонал пройшов навчання щодо процедури та термінів реєстрації різних видів НЯ. Серйозні побічні реакції та підозрювані неочікувані серйозні побічні реакції будуть зареєстровані та повідомлені відповідним компетентним органам, комітетам з етики та DMC протягом 24 годин після їх виявлення.
Про всі незначні ПД буде повідомлено та описано в CRF та базі даних, статистично проаналізовано та включено до результатів.
Періодичність і плани перевірки проведення випробувань {23}
ECQT координаційного центру буде перевіряти дослідження до кінця подальшого спостереження.
Плани передачі важливого протоколу
поправки до відповідних сторін (наприклад, учасників дослідження, етичних комітетів) {25}
Персонал координаційного центру відповідає за повідомлення відповідних сторін про важливі зміни протоколу. Будь-які відхилення від протоколу будуть повністю задокументовані за допомогою форми звіту про порушення, а всі оновлення протоколу будуть передані між координаційним центром і центром-учасником.
Плани поширення {31a}
Ми прагнемо публікувати кількісні та якісні результати випробувань у рецензованих наукових журналах. Хоча презентація результатів на конференціях/семінарах апріорі не планується, така можливість не виключається.
Обговорення
Поєднання церебрального ураження WM і подій дисматуляції, як у WM, так і в нейроаксональних структурах, що є наслідком передчасних пологів, є серйозною проблемою для здоров’я. Ті, хто пережив передчасні пологи, часто страждають довгонейророзвитокнаслідки, такі як рухові, навчальні, соціально-поведінкові та комунікативні проблеми [2–4]. Сім'ї також страждають від економічних наслідків, які, безсумнівно, збільшують психологічний тягар, який їм доводиться нести протягом усього життя. Стосовно захворювання, відомого як «енцефалопатія недоношених», очевидно, що у дуже недоношених новонароджених, зокрема, порушення дозрівання розвиваються протягом тривалого періоду часу, що означає, що існує відносно тривалий період для втручань, спрямованих на на їх запобігання або пом’якшення [5]. Однак наразі їх небагатонейропротекторниймолекул, доступних для лікування цих випадків.
ME — це природний гормон із продемонстрованими антиоксидантними/протизапальними властивостями, простий у введенні (перорально), недорогий і з високим профілем безпеки. Як ми детально описали вище, різні дослідження показали, що ME є кандидатом на профілактику травм WM, і, крім того, ці недоношені діти позбавлені материнського ME, а також не можуть його виділяти. Цей великий обсяг літератури [7–18] змушує нас твердо вірити, що введення екзогенного МЕ може пом’якшити наслідки травми головного мозку внаслідок передчасних пологів, включаючи довгострокові прояви.
Враховуючи можливі короткострокові та довготермінові захворювання, пов’язані з передчасними пологами, а також фінансові та соціальні витрати на надання допомоги передчасно народженим дітям під час народження та з часом, можна припустити, що застосування МЕ відразу після передчасних пологів може призвести до значних економія соціально-економічних ресурсів.
За допомогою нашого дослідження ми прагнемо спостерігати за нейроповедінковим розвитком немовлят протягом перших 2 років життя. Ми зосередимося на клінічних ознаках і симптомах, а також на об’єктивних інструментальних результатах, порівнюючи випадки (пацієнти, які отримували МЕ) з контрольною групою (пацієнти, які отримували плацебо). Щоб визначити, чи можна вважати доповнення ME можливимнейропротекторнийлікування травм головного мозку, ми спробуємо визначити, які пацієнти та інваліди отримали найбільшу користь від добавок МЕ, а які найменшу, і з’ясуємо, чому. Це дослідження могло б стати кроком до створення профілактичного лікування, адаптованого до характеристик окремого пацієнта, таких як ГА, вага при народженні, стать або інші змінні та захворювання, пов’язані з передчасними пологами.
Підкреслюється, що заплановане випробування стане першим дослідженням, присвяченим ролі МЕ внейропротекціяу недоношених дітей: ми плануємо оцінити різні результати (метаболіти, інструментальна та клінічна оцінка), але деякі гіпотези можуть виявитися лише частково доказовими. Тим не менш, ми впевнені, що наше випробування дасть результати, які можуть стати основою для подальших досліджень застосування МЕ якнейропротекціястратегія. Інша потенційна проблема полягає в тому, що частота передчасних пологів може йти за нерегулярною синусоїдальною кривою, що унеможливлює точне планування рівня набору учасників. У разі затримки набору необхідної кількості учасників термін набору може бути продовжено з 12 до 18 місяців. Іншим рішенням може бути залучення пацієнтів з інших центрів, де є реанімаційні та нейропсихіатричні відділення, і використання тієї ж методології оцінки, що й ми.
На завершення це дослідження спрямоване на оцінку можливогонейропротекторнийроль МЕ у дуже недоношених новонароджених. Введення МЕ потенційно може бути ефективним засобом пом’якшення неврологічних порушень, посилюючи комплексну підтримуючу терапію, яка вже проводиться у відділеннях інтенсивної терапії. Більше того, його профілактичний ефект також може допомогти зменшити витрати національної системи охорони здоров’я, пов’язані з реабілітацією інвалідів у розвитку внаслідок передчасних пологів.
Статус випробування
Протокол випробування відноситься до версії v4– 11/2019. Очікувалося, що набір розпочнеться в квітні 2020 року, але поточна надзвичайна ситуація з коронавірусом-19 відклала його. Очікується, що протягом наступних 12–18 місяців буде набрано 60 пацієнтів, і для кожного залученого пацієнта спостереження триватиме 18–24 місяці, із запланованими 4 точками зчитування: на 15 день, на TEA, на 4–6 місяців СА, а в 18–24 міс. Можливо, знадобляться два додаткові місяці для остаточного аналізу даних і етапів звітності. Ми надаватимемо звіти про діяльність по кожному з пунктів читання та проводитимемо щомісячні зустрічі для відстеження прогресу.
Першою віхою є 18 місяців після початку дослідження: до цього часу ми прагнемо завершити
зарахування пацієнтів і досягнуті цілі 1 і 2.
Друга віха становить 36 місяців, до цього часу ми очікуємо досягнення мети 3, збору остаточних результатів і завершення статистичного аналізу. Як тільки будуть остаточні результати, розпочнеться підготовка наукової статті.
Скорочення
БЛД: бронхолегенева дисплазія; CA: виправлений вік; CBCL: контрольний список поведінки дитини; CRF: форми звіту про випадок; cUS: УЗД головного мозку; DMC: комітет моніторингу даних; ECQT: група забезпечення якості комітету з етики; GA: Гестаційний вік; GCP: належна клінічна практика; GMs: Загальні рухи; HIE: гіпоксична ішемічна енцефалопатія; ВЕРХ: високоефективна рідинна хроматографія; IVH: внутрішньошлуночковий крововилив; MDA: малоновий діальдегід; ME: Мелатонін; МРТ: магнітно-резонансне зображення; NAVEG: візуальна європейська сітка оцінки новонароджених; Відділення інтенсивної терапії: відділення інтенсивної терапії новонароджених;
PI: головний дослідник; PVH: перивентрикулярний крововилив; PVL: перивентрикулярна лейкомаляція; ROP: ретинопатія недоношених; SC: Керівний комітет; TEA: термін-еквівалент віку; WM: Біла речовина
Подяки
Ми дякуємо Buona Srl в особі Стіва Джонса (Via Alfieri, 8 - 50019 Sesto Fiorentino - FI) за безкоштовне постачання МЕ (краплі BuOna Circadiem) і плацебо, обмежене для пацієнтів дослідження та період.
Внески авторів {31b}
FG і SO відповідають за концепцію дослідження, критичний дизайн і написання протоколу. CP взяв участь у написанні протоколу, відповідатиме за координацію частини клінічних оцінок під час подальшого спостереження та є відповідним автором. SL, CT, SA та MZ відповідатимуть за набір та оцінку новонароджених, а також за призначення ME та плацебо. SO, CC, PA та EF відповідатимуть занейророзвитокоцінка. MA критично розробив CRF і базу даних. ADS відповідає за розробку сліпого аналізу, за випадковий розподіл, за оцінку розміру вибірки та за весь статистичний аналіз. SC критично переглянув усі експериментальні процедури та підготував документ. VR перевірила здійсненність первинного результату та підтвердила методологію ВЕРХ. Автор(и) прочитали та схвалили остаточний рукопис.
Конкуруючі інтереси {28}
Автори заявляють, що не мають конкуруючих інтересів.
Фінансування {4}
Ця публікація підтримана грантами від Міністерства охорони здоров’я Італії RC 2020 для IRCCS Mondino Foundation, Павія, Італія (обмежується рецензуванням англійською мовою та гонорарами за публікацію). Жоден інший фінансовий орган не бере участі в плануванні дослідження або в зборі, аналізі та інтерпретації даних або написанні рукопису.
Наявність даних і матеріалів {29}
Усі дані, отримані або проаналізовані під час цього дослідження, будуть включені в опубліковану статтю (і файли додаткової інформації).
Згода на публікацію {32}
Батьки всіх новонароджених, які беруть участь у дослідженні, підпишуть форму згоди на анонімне використання клінічних даних у наукових цілях, затверджену комітетом з біоетики. Координаційний центр буде власником даних і дає згоду на публікацію результатів запланованого дослідження, а також на публікацію цього рукопису.
Схвалення з питань етики та згода на участь {24}
Біоетичне схвалення вже надано комісією з біоетики координаційного центру: прот. 20180004210, Павія, 17.01.2018; поправка P- 20170030405, зат. 20190114388, Павія, 30.12.2019. У контексті дослідження необхідна інформована згода стосується захисту неповнолітніх, і відповідний документ був схвалений комітетом з біоетики.
Відомості про автора
1 Відділення новонароджених та відділення інтенсивної терапії новонароджених, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Piazzale Golgi 1, 27100 Pavia, Italy. 2 Відділення дитячої та підліткової нейропсихіатрії, дитяча лікарня, ASST Spedali Civili of Brescia, 25123 Brescia, Італія. 3Неонатальне відділення та відділення інтенсивної терапії новонароджених, дитяча лікарня, ASST Spedali Civili of Brescia, 25123 Brescia, Італія. 4 Відділення дитячої неврології та психіатрії, Департамент мозку та поведінкових наук, Університет Павії, 27100 Павія, Італія. 5 Відділення дитячої неврології та психіатрії, Фонд IRCCS Mondino, 27100 Павія, Італія. 6 Відділення клінічної епідеміології та біометрії, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, 27100 Pavia, Італія. 7 Відділ клінічних та експериментальних наук, Університет Брешії, 25123 Брешія, Італія. 8 Лабораторія клінічної хімії та відділ молекулярної медицини, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, 27100 Pavia, Італія.