Вплив передопераційного високого перорального білкового навантаження на короткострокові та віддалені ниркові наслідки після кардіохірургічного втручання: когортне дослідження

Абстрактний фон:Гостре ураження нирок (ГПН) після кардіохірургічної операції пов’язане зі збільшенням смертності. Їжа з високим вмістом білка покращує нирковий кровообіг ішвидкість клубочкової фільтрації(ШКФ) і може захистити нирки від гострих ішемічних інсультів. Таким чином, ми оцінили вплив передопераційного навантаження з високим вмістом білка в ротовій порожнині на функцію нирок після кардіохірургічної операції та використали експериментальні моделі для з’ясування механізмів, за допомогою яких білок може стимулювати ефективність нирок.

Методи:Перспектива"Передопераційні прогнози ниркового функціонального резервуРизик ГПН після операції на серці» спостереження було розширено до післяопераційних 12 місяців для 109 пацієнтів. Метод підбору оцінки схильності у співвідношенні 1:2 використовувався для визначення контрольної групи (n=214) для порівняльної оцінки ефектів передопераційного білкового навантаження та стандартного лікування. Первинними кінцевими точками були розвиток ГПН і оцінювана післяопераційна втрата ШКФ (eGFR) через 3 і 12 місяців. Ми також оцінили секрецію тканинних інгібіторів металопротеаз-2 (TIMP{{9} }) та білок 7, що зв’язує інсуліноподібний фактор росту (IGFBP7), біомаркери, залучені до опосередкуваннямеханізми захисту нироквлюдська ниркаканальцевих клітин, які ми піддали впливу різних концентрацій білка.

Результати:Рівень AKI не відрізнявся між білковим навантаженням і контрольною групою (13,6 проти 12,3%; p=0.5). Однак середня втрата eGFR була нижчою в першому через 3 місяці (0.1 [95% ДІ-1,4,-1,7] проти -3,3 [95% ДІ-4,4,-2,2] мл/хв/ 1,73 м2) і 12 місяців (–2,7 [95% ДІ–4,2,–1,2] проти–10,2 [95% ДІ–11,3,–9,1] мл/хв/1,73 м2; p<0.001 for both). On stratification based on AKI development, the eGFR loss after 12 months was also found to be lower in the former (−8.0 [95% CI−14.1,−1.9] vs.−18.6 [95% CI−23.3,−14.0] ml/min/1.73 m2; p=0.008). A dose–response analysis of the protein treatment of the primary human proximal and distal tubule epithelial cells in culture showed significantly increased IGFBP7 and TIMP-2 expression. 

Висновки:Передопераційне навантаження з високим вмістом білка в ротовій порожнині не зменшувало розвиток ГПН, але було пов’язане з більшою збереженістю функції нирок у пацієнтів з ГПН і без нього через 12 місяців після операції на серці. Потенційні механізми дії, за допомогою яких білкове навантаження може індукувати захисну реакцію нирок, можуть включати інгібування клітинного циклуепітеліальні клітини ниркових канальців. Реєстрація клінічних випробувань ClinicalTrials.gov: NCT03102541 (ретроспективно зареєстровано 5 квітня 2017 р.) та клінічні випробування. gov: NCT03092947 (заднім числом зареєстровано 28 березня 2017 р.).

Ключові слова: Гостре ураження нирок, Хронічна хвороба нирок,Стрес-тест нирок, Відновлення нирок

НАТИСНІТЬ ТУТ, ЩОБ ОТРИМАТИ НАТУРАЛЬНИЙ ОРГАНІЧНИЙ ЕКСТРАКТ ЦИСТАНШИ З 25% ЕХІНАКОЗИДУ ТА 9% АКТЕОЗИДУ ДЛЯ ФУНКЦІЇ НИРОК

Фон

Гостре ураження нирок(ГПН) є найпоширенішим серйозним ускладненням кардіохірургії та незалежно пов’язаний із збільшенням коротко- та довготермінової захворюваності та смертності [1, 2]. Незважаючи на те, що у багатьох пацієнтів спостерігається реверсія ГПН протягом декількох днів або тижнів після розвитку, дані свідчать про сильний зв’язок між ГПН та подальшою хронічною хворобою нирок (ХХН) [3, 4]. Отже, ефективні підходи до запобігання розвитку ГПН є життєво важливими для зменшення тягаря ХХН. Патофізіологія ГПН після кардіохірургічного втручання, ймовірно, характеризується залученням множинних шляхів ушкодження різного ступеня у пацієнтів доопераційно, інтраопераційно та післяопераційно [5]. Серед запропонованих механізмів вважаються важливими зміни в нирковій перфузії під час серцево-легеневого шунтування та післяопераційного ішемічного пошкодження нирокучасники AKI [6].

У здорових людей і дорослих, яким запланована кардіохірургія, високе білкове навантаження, як повідомляється, підвищує швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) через глобальне збільшення ниркового кровотоку через аферентну артеріолярну дилатацію та зниження опору ниркових судин, що призводить до клубочкової гіперфільтрації [7]. ]. Ймовірно, це відбувається через модуляцію тубулогломерулярного механізму зворотного зв’язку та зміни рівнів вазоактивних сполук [8, 9]. Навпаки, обмеження білка пов’язане зі зменшенням ниркового кровотоку таШКФ[10]. Моделі на тваринах показали, що амінокислоти можуть захищати нирки від гострих ішемічних уражень, ймовірно, підтримуючи нирковий кровотік і, таким чином, полегшуючи ішемічні та запальні ушкодження, які можуть сприяти ГПН [11].

Проте втручання, які посилюють нирковий кровотік (наприклад, застосування дофаміну), виявилися однаково неефективними для запобігання або лікування ГПН. Можливою причиною є те, що білкове навантаження може навантажувати нирки так само, як пряме або дистанційне ішемічне прекондиціонування (RIPC) [12, 13]. Цей додатковий «стрес» може запустити захисні механізми в нирках. Вивільнення тканинних інгібіторів металопротеаз-2 (TIMP-2) і білка 7, що зв’язує інсуліноподібний фактор росту (IGFBP7), які індукують зупинку клітинного циклу, є маркером цієї захисної реакції [ 12, 13].

Раніше ми повідомляли про значення функціонального резерву нирок (RFR), виміряного на основі передопераційного високого перорального білкового навантаження, для прогнозування ГПН у пацієнтів, яким проводять планову кардіохірургічну операцію [14]. У цьому дослідженні ми намагалися перевірити, чи саме білкове навантаження може вплинути на розвиток ГПН і довгострокову функцію нирок після кардіохірургічного втручання порівняно з контрольною групою з аналогічними демографічними характеристиками, ризиком і хірургічним профілем, які отримували стандартну передопераційну допомогу. Крім того, ми використовували моделі клітинної культури in vitro, що включають первинні клітини проксимальних і дистальних канальців нирок людини, щоб з’ясувати потенційний механізм, за допомогою якого білок може стимулювати захисні ефекти нирок безпосередньо на рівні канальців.

Методи Дизайн дослідження та учасники

Це одноцентрове несліпе когортне дослідження включало пацієнтів, які брали участь у проспективному дослідженні «Preoperative RFR Predicts Risk of AKI after Cardiac Operation» [14]. Дослідження включало 110 дорослих із значеннями eGFR [15], що перевищують або дорівнюють 60 мл/хв/1,73 м2, яким заплановано планове кардіохірургічне втручання (аортокоронарне шунтування, заміна клапана, комбінація двох або інша операція з серцево-легеневою операцією шунтування) з листопада 2014 по жовтень 2015 у відділенні кардіохірургії лікарні Сан-Бортоло, Віченца, Італія. Детальні методи, включаючи хірургічне лікування, описані в Додатковому файлі 1. Зокрема, пацієнти, які не припинили лікування блокаторами ренін-ангіотензинової системи (частина стандартної процедури у відділенні кардіохірургії у Віченці) протягом мінімум 48 годин до допуск були виключені.

Протокол дослідження було детально описано в іншому місці [14]. Коротко, пацієнти отримували оральне білкове навантаження (1,2 г/кг маси тіла несолоного білка червоного вареного м’яса без добавок) для оцінки їх RFR за день до операції на додаток до стандартного передопераційного лікування [14] і через 3 місяці після операції в амбулаторних умовах [16]. Приблизно за тиждень до оцінки RFR учасники отримали точні інструкції щодо ліків (нестероїдних протизапальних препаратів, блокаторів ренін-ангіотензинової системи), які дозволені вранці в день обстеження. Оцінки потенційного впливу та дисперсії споживання білка на ШКФ були отримані з попередніх публікацій [17, 18]. Крім того, білкове навантаження з високим вмістом білка в ротовій порожнині було визначено згідно з нещодавнім тестуванням дози, яке свідчило про максимальний ефект із верхньою межею максимально досягнутої ШКФ після високого перорального споживання білка, що перевищує або дорівнює 1 г/кг маси тіла [19]. ]. Результати векторного аналізу біоімпедансу в групі білкового навантаження наведено в додатковому файлі 1: таблиця S1. Контрольну групу було визначено за допомогою аналізу оцінки схильності, проведеного на основі коваріатів віку, статі, раси, серцевих захворювань і базової eGFR, які проходили подібні процедури протягом періоду, протягом якого RFR когорта перенесла операцію (діапазон: 0–3 місяців), використовуючи метод зіставлення співвідношення 1:2 (інші критерії прийнятності див. у Додатковому файлі 1). Пацієнти контрольної групи отримували стандартне передопераційне лікування, яке було визначено прагматично. Дослідження було схвалено місцевим комітетом з етики (79/16F) і відповідало положенням Гельсінської декларації. Пацієнтів звернули на зарахування під час прийому та надали письмову інформовану згоду.

Процедури та вимірювання Оцінка функції нирок

ГПН визначався відповідно до критеріїв робочої групи KDIGO як збільшення SCr на більше або дорівнює {{0}}.3 мг/дл протягом 48 годин або більше або дорівнює 1,5 вихідного значення протягом 7 днів або виділення сечі < 0,5 мл/кг/год протягом 6 год [20]. Початковий SCr визначали на основі всіх доступних значень SCr з лікарняних та амбулаторних медичних записів протягом попередніх 90 днів. Для тих, чиї базові дані про рівень SCr були недоступні, ми розширили критерії скринінгу до підвищення або зниження SCr на 0,3 мг/дл під час перебування в лікарні. Позитивний баланс рідини та гемодилюцію враховують у діагностиці та стадії ГПН за такою формулою [21]:

Скоригований рівень SCr=SCr × поправочний коефіцієнт

де поправочний коефіцієнт{{0}}(вага (кг) при госпіталізації×0.6+Σ (добовий кумулятивний баланс рідини (літр)))/вага госпіталізованого ×0,6

Зворотний розвиток ГПН визначався як відсутність будь-якої стадії ГПН на момент виписки з лікарні [22]. Усі випадки розглядалися в кожному окремому випадку для підтвердження кожного діагнозу ГПН та реверсії ГПН сліпим комітетом з оцінки, до складу якого входили три експерта-нефрологи, які не мали доступу до клінічних даних. Якщо два рецензенти не погоджувалися, третій рецензент надавав внесок і досягався консенсус. Точкову сечу на альбумінурію збирали до операції та через 3 і 12 місяців спостереження. Альбумінурію нормалізували відповідно до концентрації креатиніну в сечі для врахування розведення сечі. Інформація щодо збору проб і лабораторних методів наведена в додатковому файлі 1.

Подальші дії та кінцеві точки

Clinical outcomes were evaluated for 1  year after discharge. Changes in medication for clinical reasons were permitted. At 3 and 12  months of follow-up, analyses were conducted at the Outpatient Nephrology Department, and patients were contacted via the telephone 1  week before the follow-up analyses and advised to maintain their usual dietary habits and avoid high dietary protein intake (>0.8 г/кг маси тіла на день). Згідно з протоколом дослідження дієта з високим вмістом білка протягом періоду спостереження не передбачалася. Пацієнтам знову порадили припинити прийом блокаторів ренін-ангіотензинової системи та нестероїдних протизапальних препаратів щонайменше за 48 годин до амбулаторного звернення. Первинною кінцевою точкою було ГПН протягом 7 днів після операції на серці. Додаткові показники включали різницю в eGFR через 3 і 12 місяців після операції порівняно з передопераційними значеннями (додатковий файл 1: рис. S2). Застосування будь-яких потенційно нефротоксичних препаратів фіксувалося під час перебування в лікарні.

Білкове навантаження та секреція біомаркерів у клітинах ниркових канальців людини

Секрецію біомаркерів AKI IGFBP7 і TIMP-2 після білкового навантаження оцінювали за допомогою наших створених in vitro модельних систем первинних клітин проксимальних і дистальних канальців людини [23]. Клітини проксимальних і дистальних канальців, ізольовані імуноафити, культивували в місцях злиття на проникних опорах Transwell у гормонально визначеному безсироватковому середовищі для формування епітеліальних моношарів. Потім клітини обробляли на апікальній стороні зростаючими концентраціями (0, 2,5, 5, 10, 20 і 50 мкМ) білка (Life Extension, Wellness Code® Whey Protein Concentrate; амінокислотний профіль надано в Додатковому файл 1) протягом 6 годин при 37 градусах у 5% CO2. Апікальні кондиціоновані середовища піддавали SDS-PAGE та імуноблот-аналізу для виявлення секретованих IGFBP7 і TIMP-2 за допомогою козячих поліклональних антитіл, наданих Astute Medical Inc. Необроблені імуноблот-сигнали нормалізували до концентрації лізату, а сигнал із сироватки оброблені клітини порівнювали з клітинами необроблених і створювали графіки. Було використано чотири окремих донорських ізоляти для оцінки IGFBP7 і три окремих ізоляти для оцінки TIMP-2. Середня концентрація сироваткового білка в мкМ базувалася на молекулярній масі -лактоглобуліну.

Статистичний аналіз

Описові змінні були виражені як медіана (міжквартильний діапазон) або середнє значення [95% довірчий інтервал] для безперервних змінних і n (%) для категоріальних змінних. Відмінності в розподілах між групами перевіряли за допомогою U-тестів Манна-Уітні для числових змінних і тестів хі-квадрат для категоріальних змінних. Зміни eGFR і SCr розраховувалися у пацієнтів як різниця в значеннях під час контрольного спостереження та за 1 день до операції (до білкового навантаження). Аналізи були скориговані з урахуванням віку, статі, індексу маси тіла, гіпертонії та діабету. Умовні розподіли змінних відповідей показали достатньо хороше наближення до нормального розподілу, як оцінено за допомогою нормальних графіків квантиль–квантіль. Дані аналізували за допомогою R 3.6.0 (Центр статистичних обчислень R, Відень, Австрія) [24]. Вважалося, що двосторонні значення p < 0.05 вказують на статистичну значущість. Оцінка розміру вибірки ґрунтувалася на нещодавньому обсерваційному дослідженні в подібній популяції пацієнтів [25] і на первинній кінцевій точці (тобто розвитку ГПН протягом 7 днів після операції на серці). Використовуючи точний тест Фішера, ми підрахували, що 339 пацієнтів (226 пацієнтів у контрольній групі та 113 пацієнтів у групі білкового навантаження) мали б забезпечити 80% потужності при помилці 1 типу 5% для виявлення пропорція AKI 0.2 і 0.05 і групова вага 2:1 відповідно. Для відбору пацієнтів, які отримували стандартне лікування, щоб включити їх до контрольної групи, було використано відповідність найближчого сусіда з відстанню каліпера оцінки схильності 0,1. Використовували метод узгодження у співвідношенні 1:2. Оптимальна якісна відповідність була визначена як стандартизована середня різниця (SMD), менша або дорівнює 0,1 на відповідну змінну між пацієнтами досліджуваної та контрольної груп. Часовий хід значень eGFR відносно передопераційних значень аналізували за допомогою лінійної змішаної моделі, використовуючи логарифм відносних значень eGFR. Відмінності в категоріальних змінних між групами аналізували за допомогою точного критерію Фішера. Для досліджень in vitro плівки імуноблотів знімали та кількісно оцінювали за допомогою ImageJ і функції парного t-тесту GraphPad Prism 8.0 (GraphPad Software, La Jolla, CA).

Результати Базові характеристики

З 540 пацієнтів, які перевірили для дослідження, 324 були зареєстровані та включені в аналіз. 110 пацієнтів отримували передопераційне навантаження з високим вмістом білка в ротовій порожнині в рамках дослідження RFR, тоді як 214 пацієнтів були підібрані до групи з навантаженням білком (додатковий файл 1: рис. S1). Якість відповідності вважалася чудовою, що відображено SMD менше або дорівнює 0,1 для всіх відповідних змінних. Вихідні характеристики та хірургічні дані були подібними в обох групах (табл. 1). Значення eGFR під час госпіталізації були подібними як у групі білкового навантаження, так і в контрольній групі (90 [95% довірчий інтервал (ДІ) 87–92] проти 90 мл/хв/1,73 м2 [95% ДІ 88–92] відповідно; p=0.914).

Рівень ГПН Рівень ГПН не відрізнявся між білковою та контрольною групами (15/110 [13,6%] проти 26/214 [12,1%], p=0,5; використання повного ГПН постановка: p=0.945; таблиця 2). Усі пацієнти, у яких розвинувся ГПН, мали лише один виразний епізод ГПН протягом усього перебування в лікарні. Корекція SCr на баланс рідини не вплинула на діагностику та визначення стадії ГПН. У всіх 15 пацієнтів у групі білкового навантаження розвинувся ГПН відповідно до критеріїв SCr, і жоден не відповідав критеріям виділення сечі. Натомість у контрольній групі стадіювання проводили за критеріями SCr та діурезу у 19 (9,0%) та 4 (1,9%) пацієнтів відповідно; 3 (1,4%) пацієнти відповідали обом критеріям (p=0.110). Слід зазначити, що двоє пацієнтів у контрольній групі потребували післяопераційної замісної ниркової терапії, тоді як жоден у групі білкового навантаження не потребував такої терапії. Усі 15 пацієнтів у групі білкового навантаження, у яких розвинувся ГПН, продемонстрували реверсію ГПН до виписки з лікарні, але лише 21 з 26 пацієнтів у контрольній групі, які зазнали ГПН, продемонстрували реверсію ГПН до виписки з лікарні (100% проти 80,8%; p{{34) }}.139). Зведені статистичні дані всіх пацієнтів, класифікованих за ГПН, наведені в додатковому файлі 1: Таблиця S2. Ті, хто мав ГПН, мали більше шансів бути старшими, ніж ті, хто не мав ГПН; мати більш високий індекс маси тіла; мають гіпертонію, цукровий діабет, периферичну васкулопатію та дисліпідемію; і мають нижчі значення eGFR при надходженні.

Служба підтримки Wecistanche - найбільшого експортера cistanche в Китаї:

Електронна адреса:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Тел.:+86 15292862950

Зверніться в магазин, щоб дізнатися більше про технічні характеристики:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

НАТИСНІТЬ ТУТ, ЩОБ ОТРИМАТИ НАТУРАЛЬНИЙ ОРГАНІЧНИЙ ЕКСТРАКТ ЦИСТАНШИ З 25% ЕХІНАКОЗИДУ ТА 9% АКТЕОЗИДУ ДЛЯ ФУНКЦІЇ НИРОК