Діагностика та лікування ANCA-асоційованого васкулітуⅥ

Труднощі під час підтримки ремісії

ризик рецидиву

Відомо, що кілька клінічних параметрів впливають на ризик рецидиву, наприклад, пацієнти, які мають PR3-ANCA-позитивний вихідний рівень, мають більшу ймовірність рецидиву, ніж ті, хто має MPO-ANCA-позитивний вихідний рівень. Крім того, ANCA-негативні пацієнти після індукції ремісії, незалежно від підтипу на початку, мали більш тривалі ремісії порівняно з ANCA-позитивними пацієнтами. Крім того, перехід від ANCA-негативного до ANCA-позитивного протягом 12 місяців після останньої інфузії ритуксимабу та виявлення циркулюючих В-клітин (зазвичай за допомогою аналізу сортування клітин, активованих флуоресценцією) є факторами ризику рецидиву. Нарешті, нижча початкова eGFR була пов’язана з меншим ризиком рецидиву. Однак вплив ниркового рецидиву у пацієнтів із нижчою eGFR на початковому рівні набагато більший, ніж у пацієнтів із краще збереженою eGFR через вищий ризик наступної термінальної стадії ниркової недостатності. Наприклад, одне дослідження показало, що пацієнти із середньою концентрацією креатиніну в сироватці крові 3,9 мг/дл на початковому рівні мали в дев’ять разів більший ризик розвитку термінальної стадії ниркової недостатності після рецидиву, ніж пацієнти з аналогічним рівнем ниркової недостатності на початковому рівні, які залишалися в ремісії.

Натисніть на Cistanche для хвороби нирок

Специфічні біомаркери, що вказують на ризик рецидиву захворювання, все ще знаходяться на стадії дослідження і ще не використовуються в рутинній діагностиці та лікуванні. Однак у контексті рецидиву захворювання активний гломерулонефрит асоціюється зі збільшенням розчинного в сечі CD163, і вимірювання цього маркера надійно відрізняє васкулітичну активність від інших причин гострого ураження нирок. У дослідженні 149 пацієнтів з ANCA-асоційованим гломерулонефритом стійка гематурія через 6 місяців була пов’язана з нирковим рецидивом. Однак інше дослідження повторних біопсій нирок через проміжки часу показало, що хоча 60% пацієнтів з гістологічно підтвердженим активним захворюванням не мали гематурії, 59% пацієнтів з неактивним захворюванням також мали гематурію. Інше дослідження за участю 535 пацієнтів із захворюваннями нирок не виявило статистично значущих предикторів ниркового рецидиву, що свідчить про те, що їх важко діагностувати. Якщо є серйозна підозра на можливість рецидиву, доцільним є ретельний моніторинг щодо підвищення протеїнурії та гематурії. Під час рецидивів, особливо первинних, зазвичай підвищується концентрація С-реактивного білка та швидкість осідання еритроцитів. Дослідження RAVE показало, що низькі базові рівні експресії розчинних імунних контрольних точок (sTim-3, sBTLA та sCD27) передбачають появу рецидиву захворювання у пацієнтів із PR3 ANCA-асоційованим васкулітом, які лікуються ритуксимабом.

Порушення ефективності вакцини та гіпогамаглобулінемія

Дослідження терапії ритуксимабом для підтримки ремісії та еволюції пандемії COVID-19 підтверджують занепокоєння щодо стійкого виснаження В-клітин, що потенційно може спричинити вторинний імунодефіцит, знизити ефективність вакцини та збільшити небезпечне для життя захворювання. Ризик COVID -19 інфекція. Хоча гуморальна відповідь на вакцину була відсутня або знижена протягом перших 6 місяців після введення ритуксимабу, клітинна імунна відповідь залишалася незмінною.

Гіпогамаглобулінемія є ще однією потенційною стратегією, спрямованою на стійке виснаження В-клітин. Для пацієнтів, які отримують лікування ритуксимабом, ризик гіпогаммаглобулінемії (що визначається як концентрація імуноглобуліну G (IgG) у сироватці крові менше 7 Г/л і пов’язана з підвищеним ризиком інфекції) підвищується при застосуванні ритуксимабу. Він може перевищувати 40% через 6 місяців після індукційної терапії. . Інші фактори ризику включають вік (підвищується кожні 10 років) і вищі дози глюкокортикоїдів, що використовуються для індукції ремісії (на 10 мг збільшення преднізону). Занепокоєння щодо гіпогаммаглобулінемії у пацієнтів, які отримують ритуксимаб, свідчить про те, що концентрації IgG у сироватці крові слід вимірювати перед кожним застосуванням ритуксимабу, а пацієнтів зі зниженою концентрацією IgG слід вести в тісній співпраці з імунологом, і може знадобитися інфузія IgG.

Глюкокортикоїдна токсичність

При лікуванні ANCA-асоційованого васкуліту застосування глюкокортикоїдів вважається неминучим. Клінічні випробування, опубліковані протягом останніх 4 років, оцінили безпеку та ефективність нових і визнаних препаратів, які зменшують кумулятивний вплив глюкокортикоїдів. Наприклад, режим знижених доз PEXIVAS (2020 PEXIVAS Plasma Exchange and Glucocorticoids in Severe ANCA-Associated Vasculitis.pdf) не менш ефективний, ніж стандартний режим дозування, значно знижує кумулятивну дозу глюкокортикоїдів, необхідну для контролю захворювання, і знижує ризик серйозної інфекції. Усі три основні керівні принципи або рекомендації визнають режими низьких доз новим стандартом лікування.

Дослідження ADVOCATE, яке замінило стандартне зниження дози преднізону авакопаном при васкуліті, асоційованому з ANCA, знаменує важливий крок вперед у дослідженнях васкуліту, оскільки воно використовує стандартизовані методи для вимірювання змін токсичності глюкокортикоїдів. Група Avacopan мала нижчі показники індексу токсичності глюкокортикоїдів (GTI) через 13 тижнів і 2 тижні після початку лікування.

Крім того, авакопан перевершив звичайні стандарти, зменшивши глюкокортикоїдну токсичність на кількох порогових значеннях GTI, включаючи мінімальну клінічно важливу різницю в 10 балів.

На практиці високі дози глюкокортикоїдів часто підтримуються протягом більш тривалого періоду часу, і пацієнти часто продовжують підтримуюче лікування глюкокортикоїдами. Таким чином, реальні пацієнти з більшою ймовірністю отримають більше глюкокортикоїдів, ніж пацієнти у випробуваннях. Хоча пацієнти в дослідженні ADVOCATE досягли первинної кінцевої точки не пізніше ніж через 21 тиждень, токсичність глюкокортикоїдів продовжувала зростати в групах авакопану та преднізону в обох часових точках GTI. Понад 90% пацієнтів у дослідженні зазнали глюкокортикоїдної токсичності на 13-му та 2-му тижнях. Ці висновки підкреслюють необхідність подальшого скорочення курсів глюкокортикоїдів і зменшення використання глюкокортикоїдів, при цьому досягаючи та зберігаючи контроль захворювання.

Висновок і прогноз

У 21 столітті лікування ANCA-асоційованого васкуліту зазнало значних змін. Цей огляд містить огляд розробок і значних досягнень, досягнутих за останні два десятиліття. У багатьох країнах стандартизація серологічного тестування на ANCA призвела до ранньої діагностики, що, у свою чергу, призводить до кращих результатів для пацієнтів. Траєкторія терапевтичних стратегій, що відходять від цитотоксичних агентів, є обнадійливою та важливою, але, незважаючи на значні зусилля щодо зменшення загального тягаря глюкокортикоїдів, вона залишається занадто високою.

Нові терапевтичні стратегії в найближчі роки можуть включати націлювання на суміжні підмножини В-клітин за допомогою традиційних підходів проти CD20, таких як обінутузумаб, або нових моноклональних антитіл, націлених на CD19. Дослідження анти-CD19-спрямованої терапії CAR-T для ANCA-асоційованого васкуліту наразі стрімко зростає. Інші терапії, націлені на В-клітини, спрямовані на імуномодуляцію, а не на виснаження, і подальші зусилля щодо інгібування відповідних компонентів шляху комплементу також є перспективними як потенційні стратегії. Іншим привабливим підходом є конкурентне втручання в неонатальні Fc-рецептори для швидкого зниження титрів ANCA та сприяння контролю захворювання. Також можуть спостерігатися покращення в індукції та ремісії з більш ефективними та швидшими методами придушення початку захворювання на ранній стадії та методами підтримки ремісії, які не вимагають тривалого виснаження В-клітин або тривалого застосування глюкокортикоїдів.

Пацієнти з ANCA-асоційованим васкулітом мають високу ймовірність продовження прогресування протягом наступних 10 років. Однак істотний прогрес у здатності діагностувати, лікувати та контролювати ANCA-асоційований васкуліт вимагатиме прориву в розумінні біології захворювання. З’ясування механізмів, що лежать в основі ANCA-асоційованого васкуліту, вимагатиме збору достатньої кількості біологічних зразків від добре охарактеризованих пацієнтів і надсилання цих зразків до лабораторій, які найкраще обладнані для вирішення конкретних питань трансляції ANCA-асоційованого васкуліту.

Як цистанхея лікує захворювання нирок?

Цистанхеце традиційний китайський фітопрепарат, який століттями використовувався для лікування різних захворювань, у тому числінирказахворювання. Його отримують із висушених стебелЦистанхепустелікола, рослина, що походить із пустель Китаю та Монголії. Основними діючими компонентами цистанхи єфенілетаноїдглікозиди, ехінакозид, іактеозид, які, як було встановлено, благотворно впливають нанирказдоров'я.

Захворювання нирок, також відоме як захворювання нирок, відноситься до стану, при якому нирки не функціонують належним чином. Це може призвести до накопичення відходів і токсинів в організмі, що призводить до різних симптомів і ускладнень. Цистанхе може допомогти лікувати захворювання нирок за допомогою кількох механізмів.

По-перше, було виявлено, що цистанка має сечогінні властивості, тобто вона може збільшити вироблення сечі та допомогти вивести відпрацьовані продукти з організму. Це може допомогти полегшити навантаження на нирки та запобігти накопиченню токсинів. Стимулюючи діурез, цистанх може також допомогти знизити високий кров'яний тиск, поширене ускладнення захворювання нирок.

Крім того, було показано, що цистанх має антиоксидантну дію. Окислювальний стрес, викликаний дисбалансом між виробництвом вільних радикалів і антиоксидантним захистом організму, відіграє ключову роль у прогресуванні захворювання нирок. допомагають нейтралізувати вільні радикали та зменшити окислювальний стрес, тим самим захищаючи нирки від пошкодження. Фенілетаноїдні глікозиди, виявлені в цистанці, були особливо ефективними в поглинанні вільних радикалів і інгібуванні перекисного окислення ліпідів.

Крім того, виявлено, що цистанх має протизапальну дію. Запалення є ще одним ключовим фактором у розвитку та прогресуванні захворювання нирок. Протизапальні властивості цистанхи допомагають зменшити вироблення прозапальних цитокінів і пригнічують активацію обов’язкових шляхів запалення, таким чином полегшуючи запалення в нирках.

Крім того, було показано, що цистанка має імуномодулюючу дію. При захворюваннях нирок імунна система може бути порушена, що призводить до надмірного запалення та пошкодження тканин. Цистанхе допомагає регулювати імунну відповідь, модулюючи виробництво та активність імунних клітин, таких як Т-клітини та макрофаги. Ця імунна регуляція допомагає зменшити запалення та запобігти подальшому пошкодженню нирок.

Крім того, виявлено, що цистанх покращує функцію нирок, сприяючи регенерації клітин ниркових трубок. Епітеліальні клітини ниркових канальців відіграють вирішальну роль у фільтрації та реабсорбції відходів і електролітів. При захворюваннях нирок ці клітини можуть пошкоджуватися, що призводить до порушення функції нирок. Здатність цистанхи сприяти регенерації цих клітин допомагає відновити правильну функцію нирок і покращити загальний стан нирок.

На додаток до цих прямих впливів на нирки, було виявлено, що цистанка благотворно впливає на інші органи та системи організму. Такий комплексний підхід до здоров’я особливо важливий при захворюваннях нирок, оскільки захворювання часто вражає кілька органів і систем. було показано, що che має захисну дію на печінку, серце та кровоносні судини, які зазвичай уражаються захворюваннями нирок. Підтримуючи здоров’я цих органів, цистанка допомагає покращити загальну функцію нирок і запобігти подальшим ускладненням.

На завершення, цистанхея - це традиційний китайський лікарський засіб на травах, який століттями використовувався для лікування захворювань нирок. Його активні компоненти мають сечогінну, антиоксидантну, протизапальну, імуномодулюючу та регенеруючу дію, що сприяє покращенню функції нирок і захисту нирок від подальшого пошкодження. цистанка благотворно впливає на інші органи та системи, що робить її цілісним підходом до лікування захворювань нирок.