COVID-19 і захворювання нирок

Ключові словаCOVID-19,нирка,хронічні захворювання нирок, термінальна стадія захворювання нирок, ЄСКД,діаліз, пересадка нирки, SARS-CoV-2, ниркова недостатність, що потребує замісної терапії, KFRT

Анотація COVID-19 може спричинити гостре ураження нирок і може спричинити або загострити хронічні захворювання нирок, у тому числі захворювання клубочків. Повідомлялося про інфекцію SARS-CoV-2 клітин нирок, але залишається незрозумілим, чи вірусна інфекція клітин нирок викликає захворювання. Найважливіші причиниураження нирок у пацієнтівзCOVID-19включають порушення ниркової перфузії таімунна дисрегуляція. Хронічна хвороба нирок, особливо ниркова недостатність із замісною нирковою терапією та трансплантацією нирки, пов’язана зі значно підвищеною смертністю від COVID-19. Особи з тяжкою хворобою нирок були виключені з більшості клінічних випробувань терапії COVID-19, тому терапевтичні підходи необхідно екстраполювати з досліджень пацієнтів без хвороби нирок. Деякі ліки, що використовуються для лікування COVID-19, слід уникати або застосовувати їх у знижених дозах пацієнтам із тяжкою хворобою нирок і пацієнтам після трансплантації нирки. Необхідні додаткові дослідження, щоб визначити оптимальні стратегії запобігання та лікування COVID-19 у пацієнтів іззахворювання нирок.

НАТИСНІТЬ ТУТ, ЩОБ ДІЗНАТИСЯ КРАЩИХ ТРАВ ПРИ ЗАХВОРЮВАННЯХ НИРОКІ COVID

ВСТУП

Хоча дихальна недостатність є найпоширенішою причиною смерті людей із COVID-19 (коронавірусна хвороба 2019), гостре ураження нирок (ГПН) є частим ускладненням важкої форми COVID-19, а також ГПН і хронічної хвороби нирок (ХНЗ) тісно пов’язані зі збільшенням смертності людей із COVID-19. Імунна активація/порушення регуляції, що виникає у пацієнтів із COVID-19 і, рідко, після вакцинації проти SARS-CoV-2, також може спричинити захворювання нирок. COVID-19 непропорційно вражає пацієнтів із ХХН, особливо тих із нирковою недостатністю, які отримують замісну ниркову терапію (ЗЗТ), і реципієнтів трансплантованої нирки (ЗНН). У цій статті ми розглядаємо механізми, за допомогою яких COVID-19 спричиняє захворювання нирок, важливі ускладнення COVID{10}}, пов’язані з нирками,-19 та стратегії оптимізації лікування пацієнтів із захворюваннями нирок і COVID{{11} }.

ПАТОФІЗІОЛОГІЯ УРАЖЕННЯ НИРОК ПРИ COVID-19 Життєвий цикл вірусу

COVID-19 викликається інфекцією, викликаною коронавірусом 2 важкого гострого респіраторного синдрому (SARS CoV-2). Коронавіруси — це одноланцюгові РНК-віруси з оболонкою, які мають тропізм до людини, інших ссавців і інших видів (1). SARS-CoV-2 в основному проникає в клітини через зв’язування білка вірусного шипа (S) з ангіотензинперетворюючим ферментом 2 (ACE2). Потім білок S праймується шляхом розщеплення трансмембранною сериновою протеазою типу 2 (TMPRSS2) або іншими протеазами, що ініціює утворення пори злиття (2). Потрапляння SARS-CoV- 2 у клітини господаря активує вроджені імунні відповіді, які можуть бути ефективними для обмеження реплікації вірусу та тяжкості захворювання. Однак надмірна імунна активація може сприяти цитокіновому шторму та пошкодженню тканин, що призводить до дисфункції тканин і органів (3).

Чи спричиняє інфекцію ниркових клітин SARS-CoV-2 захворювання нирок?

Клітини паренхіми нирок, особливо клітини проксимальних канальців, експресують високі рівні ACE2 (4). Ці клітини також експресують TMPRSS2 та інші протеази, які можуть сприяти розщепленню білка S і проникненню вірусу (2), що свідчить про те, що нирки можуть бути сприйнятливими до інфекції SARS-CoV-2. У кількох дослідженнях повідомлялося про виявлення РНК і білка SARS-CoV-2 у нирках пацієнтів із COVID-19 (5–7) і візуалізацію віріонів SARS-CoV-2 за допомогою електронної мікроскопії (8, 9). Однак ці звіти могли бути заплутані хибними позитивними результатами через відсутність специфічності аналізів, а нормальні внутрішньоклітинні органели могли бути помилково визначені як віріони (10, 11). Залишається суперечливим, чи є нирка мішенню інфекції SARS-CoV-2 (12, 13). Навіть якщо SARS-CoV-2 інфікує клітини нирок, незрозуміло, чи може інфекція викликати клінічно виражене ураження нирок. Крім того, оскільки важко виявити SARS-CoV-2 у крові пацієнтів із COVID-19, невідомо, як клітини нирок будуть піддаватися впливу інфекційних вірусів. У нещодавньому дослідженні зразків нирок 62 пацієнтів із COVID-19 тестування полімеразної ланцюгової реакції зворотної транскриптази (RT-PCR) виявило SARS-CoV-2 у всіх зразках нирок, а нуклеокапсидний білок було виявлено в 6 з 6 екземплярів (14). РНК SARS-CoV-2 була виявлена ​​в клітинах ниркових канальців і подоцитах, а клітини, що експресують вірусну РНК, мали підвищену експресію генів, пов’язаних із пошкодженням, запаленням і фіброзом (14). Хоча це та інші дослідження припускають роль прямої вірусної інфекції клітин нирок у патогенезі захворювання нирок, досі немає консенсусу щодо поширеності інфекції нирок при COVID-19 (12).

Клінічні прояви, епідеміологія та фактори ризику ГОСТРОГО ПОРАЖДЕННЯ НИРОК

ГПН є поширеним ускладненням COVID-19, особливо серед госпіталізованих пацієнтів. На додаток до різкого зниження оціненої швидкості клубочкової фільтрації (eGFR) та/або виділення сечі, протеїнурія та гематурія є поширеними у пацієнтів із COVID-19 та ГПН (15, 16). Дослідження на початку пандемії, коли рівень важкої хвороби COVID-19 був високим, показали, що сукупна захворюваність на ГПН становила 28,6 відсотка в дослідженнях у Сполучених Штатах і Європі, але була набагато нижчою (5,5 відсотка) у дослідженнях у Китаї (17, 18). Фактори ризику ГПН включають літній вік, чоловічу стать, гострий респіраторний дистрес-синдром (ГРДС) та/або потребу в штучній вентиляції легень, а також супутні захворювання, включаючи ХХН, гіпертензію та цукровий діабет (17). Більш високі рівні С-реактивного білка, феритину та D-димерів у сироватці також пов’язані з підвищеним ризиком COVID-19 AKI (19).

Патогенез гострого ураження нирок у пацієнтів із COVID-19

Пацієнти з тяжкою формою COVID-19 часто мають численні фактори, які можуть сприяти пошкодженню нирок, зокрема порушення ниркової перфузії, вплив нефротоксичних агентів, підвищене системне та місцеве вироблення цитокінів та пошкодження ендотелію (20, 21). Зниження ниркової перфузії може виникнути через системну гіпотензію, спричинену септичним шоком, дефіцитом об’єму або серцевою дисфункцією. Гостре ураження легенів підвищує системні рівні цитокінів і вивільнення пов’язаних з пошкодженням молекулярних структур (DAMP) з ушкоджених клітин. Цитокіни та DAMP можуть зв’язувати рецептори цитокінів і рецептори, що сприймають DAMP, у нирках, включаючи Toll-подібні рецептори, які потім активують вроджену імунну відповідь, посилюючи запалення та пошкодження нирок (21). Основні фактори, що сприяють ГПН, узагальнено в

Рисунок 1. У пацієнтів із COVID-19 мікросудинна оклюзія та пошкодження ендотелію є важливими факторами пошкодження легенів, а біомаркери коагуляції та пошкодження ендотелію пов’язані зі збільшенням пошкодження нирок і смертністю (19, 22). Є також повідомлення про гострий нирковий тромбоз (23). Проте гістологічне дослідження зразків аутопсії та біопсії нирок показало, що у більшості пацієнтів із COVID-19 та ураженням нирок відсутній мікросудинний тромбоз (13).

Лікування та клінічні результати

У великому когортному дослідженні в США 20,6% пацієнтів із COVID-19, які потребували госпіталізації у відділенні інтенсивної терапії, потребували замісної ниркової терапії (ЗТ) (19). Оптимальна модальність для KRT невідома, і вибір може залежати від досвіду постачальника та наявності витратних матеріалів. Гемодинамічно нестабільні пацієнти, які потребують положення лежачи, можуть отримати користь від безперервної КРТ, тоді як перитонеальний діаліз може бути кращим для пацієнтів із згортанням крові в контурі діалізу та/або протипоказаннями до антикоагуляції (24, 25). Контроль рідини може бути складним у пацієнтів із COVID-19 та ГПН, тому клініцистам слід виправляти дефіцит об’єму, уникаючи реанімації надмірного об’єму, яка може погіршити оксигенацію у пацієнтів із ГРВІ (25, 26).

Though most patients with COVID-19 and AKI have an eventual improvement in kidney function, AKI persists for >7 днів у 35–40 відсотків пацієнтів і 30 відсотків тих, хто вижив з ГПН, що потребує КРТ, залишаються залежними від діалізу на момент виписки з лікарні (16, 27). Тяжкість ГПН пов’язана з ризиком нової та прогресуючої ХХН і смертністю (18, 25, 28, 29). Оскільки у значної частини пацієнтів із COVID-19 та ГПН згодом розвивається ХХН (30), слід контролювати функцію нирок після зникнення ГПН, щоб визначити наявність ХХН.

Тяжкість ГПН і потреба в КРТ у пацієнтів із COVID-19 зменшилися протягом першого року пандемії, навіть до того, як вакцинація стала доступною, ймовірно, завдяки покращенню догляду за пацієнтами з COVID-19 (31 , 32). Захворюваність і тяжкість ГПН у пацієнтів із COVID-19 продовжуватимуть розвиватися із збільшенням поширеності імунітету внаслідок вакцинації та інфекцій, нових варіантів SARS-CoV-2 і розробки нових методів лікування.

Рисунок 1. Схематичне зображення основних факторів, що сприяють гострому ураженню нирок і колапсу гломерулосклерозу у пацієнтів із COVID-19. Абревіатура: DAMPs, молекулярні структури, пов’язані з пошкодженням.

COVID{0}}АСОЦІЙОВАНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ГЛОМЕРУЛ

Повідомлялося про численні захворювання клубочків у людей із COVID-19 та/або після вакцинації проти SARS-CoV-2. Нижче ми обговорюємо пов’язані з COVID-19-захворювання клубочків, які проявляються в основному як протеїнурія (переважне пошкодження подоцитів) і проявляються протеїнурією та гематурією клубочкового походження (гломерулонефрит).

Подоцитопатії

Гломерулярні захворювання, що характеризуються головним чином пошкодженням подоцитів, включають фокальний сегментарний гломерулосклероз, хворобу мінімальних змін і мембранозну нефропатію. Подоцитопатії, про які повідомлялося в контексті захворювання COVID-19 та/або вакцинації, підсумовано нижче.

Фокально-сегментарний гломерулосклероз.

На початку пандемії з’явились повідомлення про синдром важкої протеїнурії, часто з ГПН, у пацієнтів із COVID-19. Результати біопсії виявили важке ураження подоцитів, часто з колапсом клубочкових капілярних пучків [колапсуючий варіант фокально-сегментарного гломерулосклерозу (ФСГС)] і гостре ураження канальців. Цей синдром гострої подоцитопатії, що виникає в умовах COVID-19, отримав назву COVID-19-асоційованої нефропатії (COVAN) (33–37). Іншою поширеною гістологічною знахідкою при COVAN є ендотеліальні тубулоретикулярні включення, які є ознакою клубочкових захворювань, пов’язаних із високим системним рівнем інтерферону, включаючи системний червоний вовчак (СЧВ) і ВІЛ-асоційовану нефропатію (HIVAN). Більшість пацієнтів із COVAN, підтвердженим біопсією, є темношкірими, і більшість пацієнтів, які пройшли генотипування, мають генотипи високого ризику APOL1 (34, 35, 37–39). Генотипи високого ризику APOL1 переважно зустрічаються в осіб з африканським походженням і пов’язані з помітно підвищеним ризиком колапсуючої гломерулопатії, що виникає після лікування інтерфероном, а також при СЧВ та ВІЛ-інфекції, захворюваннях, пов’язаних із високим системним рівнем інтерферону (40). Оскільки інтерферони збільшують експресію APOL1, COVID-19 може спровокувати COVAN у генетично сприйнятливих осіб шляхом збільшення експресії токсичних варіантів APOL1 (рис. 1).

Функція нирокзрештою покращується у більшості пацієнтів із COVAN, навіть у тих, хто на момент встановлення діагнозу був залежним від діалізу (41). Проте значна частка прогресує до ниркової недостатності, що потребує замісної терапії (ЗЗТ). Хоча деякі клініцисти лікували пацієнтів із COVAN стероїдами, відсутність контрольованих досліджень не дозволяє давати рекомендації щодо лікування на основі доказів.

Також повідомлялося про рідкісні випадки COVAN після вакцинації проти SARS-CoV-2 (38, 42). Оскільки вакцинація може збільшити системні інтерферони, ймовірно, що патогенез COVAN, що виникає після вакцинації, подібний до COVAN у людей з COVID-19. Хоча також були повідомлення про випадки неколапсуючих варіантів FSGS у пацієнтів із COVID-19 або після вакцинації проти SARS-CoV-2 (43–45), залишається незрозумілим, чи існує причинно-наслідковий зв’язок зв’язок між COVID-19 або вакцинацією та варіантами FSGS без згортання.

Служба підтримки:

Електронна адреса:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/телефон: плюс 86 15292862950

Магазин:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop