Кардіоренальний зв’язок: огляд із фокусом на комбінованій хронічній серцевій та нирковій недостатності та висновки з останніх клінічних випробувань

ПАТОФІЗІОЛОГІЯ

Кардіоренальні синдроми розвиваються за взаємопов’язаною патофізіологічною траєкторією (малюнок).1–3При 2 типі синдрому наявність тривалогосерцева дисфункціяісупутні хронічні адаптаціїдознижений серцевий викидішвидкість потокуі піднятийвенозний тискпризводять до хронічної ниркової гіпоперфузії. У відповідь на це відбувається хронічна компенсаторна активація як ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС), так і симпатичної нервової системи. Ангіотензин сприяє звуженню судин і збільшенню об’єму крові внаслідок затримки натрію та води, викликаної альдостероном. Надлишок альдостерону може стимулювати дезадаптивний інтерстиціальний фіброз і сприяти розвитку та прогресуванню ССЗ та ХХН.35Відмінності у відскоку після гострої декомпенсації у пацієнтів із хронічною серцевою недостатністю, ймовірно, пов’язані зі станом ниркової паренхіми та загальною функцією залишкових інтактних або гіперфільтруючих нефронів — існує невідповідність між поточним вимірюванням або оцінкою ШКФ та досяжною ефективною ШКФ ( також називається функціональним резервом нирок), який не вимірюється у пацієнтів.36Хронічні серцево-ниркові синдроми в осіб із СН із збереженою фракцією викиду включають наслідки системного запалення, підвищення центрального венозного тиску та ендотеліальну, діастолічну дисфункцію та дисфункцію правого шлуночка.37

НАТИСНІТЬ ТУТ, ЩОБ ОТРИМАТИ НАТУРАЛЬНИЙ ЕКСТРАКТ ЦИСТАНШИ ДЛЯ ХХНБЕЗ ПОБІЧНИХ ЕФЕКТІВ

Зменшення ниркового кровотоку, якщо воно досить серйозне, призведе до зниження ШКФ. Зниження функції нирок призводить до зниження серцевої функції внаслідок прогресуючого перевантаження серця натрієм і водою, аномалій кальцію і калію та анемії, пов’язаної з ХХН. Розвиток хронізації може відбуватися в умовах, в якихгостре ураження нирок, спричинений гострою серцевою недостатністю, прискорює серцево-судинну патофізіологію через активацію запального шляху. У дослідженні ультразвукового дослідження нирок у пацієнтів із хронічною серцевою недостатністю (n=68) в осіб із пульсуючим індексом ниркової доплерівської функції, вищим за медіану, спостерігалося погіршення стадії ХХН через 6 місяців порівняно з особами з нижчим пульсуючим індексом.38 індекс — індикатор опору та жорсткості ниркової артерії внизу — був незалежним предиктором зміни eGFR.38 Результати свідчать про підвищення ниркового пульсового тиску при хронічній серцевій недостатності через збільшення жорсткості артерій, що призводить до збільшення опору ниркових судин і зниження у нирковому кровотоку та ШКФ.38

При синдромі 4 типу пов’язана з ХХН анемія, електролітний дисбаланс, збільшення уремічних токсинів, хронічне запалення та окислювальний стрес призводять до серцевої та судинної дисфункції.1–3 З прогресуючим розвиткомзниження функції нирок, збільшується утримання фосфатів, і фосфатний гомеостаз порушується, незважаючи на підвищені рівні FGF23 (фактор росту фібробластів 23) і паратиреоїдного гормону.39 Підвищення рівня FGF23 і гіперфосфатемія запускають шляхи, якісприяють гіпертонії, гіпертрофія лівого шлуночка та кальцифікація судин, що сприяє прогресуванню серцево-судинних захворювань.39 Прогресування ХХН часто є наслідком основного діабету та/або гіпертензії. Хронічна ниркова дисфункція пов’язана з порушенням передачі сигналів еритропоетину та обміну червоних кров’яних тілець, що призводить до анемії, яка є важливим супутнім захворюванням ХХН і СН.40 Кахексія є поширеною в осіб із хронічними кардіоренальними синдромами та може посилити патофізіологічну взаємодію міжсерце і ниркичерез імунні, нейроендокринні та прозапальні шляхи.41

Правостороння СН і гемодинамічна дисфункція внаслідок легеневої гіпертензії також можуть призвести до розвитку хронічних кардіоренальних синдромів, а також сприяти прогресуванню ХХН.42,43 У пацієнтів із термінальною ХХН, які перебувають на гемодіалізі, артеріовенозна фістула, необхідна для доступу, може спричинити надмірну легеневий кровотік, що призводить до збільшення переднавантаження на правий відділ серця та легеневої гіпертензії.43,44

Цукровий діабет 2 типу є поширеним основним причинним фактором СН іХХН. На додаток до зв’язку з ендотеліальною дисфункцією та атеросклеротичним захворюванням судин, діабет 2 типу також пов’язаний з гіперфільтрацією та збільшенням об’єму клубочків, а також порушенням тубулогломерулярного зворотного зв’язку.45 Судинна теорія діабету 2 типу описує дисрегуляцію вазоактивних факторів та інактивацію тубулогломерулярного зворотного зв’язку в діабет 2 типу, який призводить до розширення ниркових аферентних артеріол і звуження еферентних артеріол, що призводить до клубочкової гіпертензії та гіперфільтрації.46

ДОГЛЯД ЗА ХВОРИМИ

Взаємопов’язана патофізіологія між серцем і нирками при кардіоренальних синдромах вимагає цілісного комплексного підходу до лікування. Необхідна як первинна, так і вторинна профілактика несприятливих наслідків у пацієнтів із ССЗ, ХХН, ЦД 2 типу та СН. ХХН і хронічна серцева недостатність погіршуються прогресивно і потребують проактивного лікування. Крім того, ризик переходу гострого стану в хронізацію потребує своєчасного виявлення пацієнтів групи ризику та проведення профілактичних заходів. Вкрай важливо керувати основними факторами ризику, такими як гіпертонія та діабет, а також такими важливими супутніми захворюваннями, як анемія. Спілкування між пацієнтом і лікарем є важливою частиною догляду. Планування медичної допомоги включає прийняття рішень стосовно часто значного тягаря симптомів, який включає втому, хронічний біль і депресію.3

Рисунок 1. Блок-схема, що демонструє взаємодію серцево-судинної та ниркової систем при хронічній хворобі нирок і серцево-судинній хворобі. RAAS вказує на ренін-ангіотензин-альдостерон

Оптимальне лікування спочатку вимагає скринінгу та раннього розпізнавання захворювання. Пацієнти з СН, а також ті з попередніми формами ХХН, які мають протеїнурію, але збережену ШКФ, потребують виявлення під час звичайної клінічної допомоги. Однак рівень скринінгу груп ризику за допомогою рутинного тестування (наприклад, щорічної оцінки UACR) є низьким (35%–57%) у закладах первинної медичної допомоги,42,47 що підкреслює необхідність підвищення обізнаності про кардіоренальний зв’язок у установа первинної медичної допомоги. UACR тепер позиціонується як важливий тригер для зниження цільового рівня систолічного артеріального тиску 120 мм рт. ст. або нижче відповідно до рекомендацій щодо покращення глобальних результатів із захворюваннями нирок 2021.48 Після визначення складності хронічних серцево-ниркових синдромів потрібен спільний підхід до лікування, залучаючи мультидисциплінарна команда, яка включає лікаря первинної ланки, кардіолога, нефролога та ендокринолога. Рекомендації дієтолога можуть допомогти пацієнтам дотримуватися здорової для серця та нирок дієти. Необхідно забезпечити безперервність медичної допомоги між стаціонарним та позалікарняним спостереженнями. Перехід до догляду та дотримання лікарських засобів є важливими стратегіями у профілактиці захворювання та пом’якшенні прогресування захворювання.

Історично терапія для полегшення симптомів серцевої недостатності, зокрема, була обмежена страхом шкідливого впливу на зниження функції нирок. Страх перед побічними явищами, такими як гіперкаліємія, може бути перешкодою для терапії антагоністами альдостерону, оскільки багато пацієнтів із прогресуючою ХХН, особливо ті, які отримують інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту або терапію блокаторами рецепторів ангіотензину, вже мають підвищений ризик гіперкаліємії.49

Зараз існує перелік варіантів лікування, починаючи від інгібіторів РААС і закінчуючи нещодавно інгібіторами котранспортера натрію й глюкози-2 (SGLT2), обидва з яких мають позитивні результати в спеціальних дослідженнях СН і ХХН, а також глюкагоноподібний пептид Антагоністи рецепторів -1, які мають позитивні дані при цукровому діабеті 2 типу.6,50 Ранні результати дослідження серцево-судинних наслідків із застосуванням антагоністів рецепторів глюкагоноподібного пептиду-1, що створюють гіпотези, відзначили певний ступінь захисту нирок із цими агентів, окрім їх здатності знижувати наслідки серцево-судинних захворювань у пацієнтів із діабетом 2 типу.51 Триває оцінка впливу антагоніста рецептора глюкагоноподібного пептиду-1 на наслідки для нирок у пацієнтів із діабетом 2 типу (NCT03819153). . Нещодавні результати щодо антагонізму до альдостерону, отримані від FIDELIO DKD та FIGARO-DKD, демонструють зниження частоти ХХН та серцево-судинних захворювань у пацієнтів із ХХН і діабетом 2 типу.28,29 Клас інгібіторів SGLT2 пропонує новий варіант, який може мати суттєвий вплив на кардіоренальний зв’язок: Інгібування SGLT2 зменшувало прогресування ХХН і серцево-судинних подій у пацієнтів із ХХН у DAPA-CKD23 і зменшувало несприятливі наслідки, пов’язані з ССЗ, включаючи погіршення СН у DAPA-HF,24 EMPEROR-Reduced,25 та EMPEROR-Preserved,30 незалежно від наявності чи відсутності діабет 2 типу.

Інгібітори SGLT2 відіграють багатофакторну роль у полегшенні нападів серцево-ниркових синдромів. Окрім покращення глікемічного контролю, інгібітори SGLT2 можуть збільшувати масу еритроцитів і гематокрит через вироблення нирками еритропоетину та потенційно відіграють роль у зниженні окислювального стресу та запалення шляхом інгібування прозапальних шляхів, індукції аутофагії та активації некласичних шляхів РААС.52,53 SGLT2 інгібування канагліфлозином знизило ризик гіперкаліємії у пацієнтів, які отримували інгібітори РААС (інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту або блокатори рецепторів ангіотензину) у CREDENCE, що може сприяти кардіоренальним перевагам.54 Однак вторинний аналіз DAPA ХХН не показав статистично значущої різниці в гіперкаліємія між дапагліфлозином і плацебо (незалежно від використання антагоністів мінералокортикоїдних рецепторів).55 Ризик гіперкаліємії нижчий при застосуванні нестероїдних антагоністів мінералокортикоїдних рецепторів, ніж стероїдних.56 Існують різні механізми, які можна припустити щодо того, як інгібітори SGLT2 можуть впливати на РААС,57 у тому числі гемодинамічна модифікація клубочкового кровотоку та рівня гіперфільтрації в інтактних нефронах. Гіперфільтрація індукує активацію профіброзних шляхів і, таким чином, модуляцію гіперфільтрації, а тубулярна активність може мати вплив на довгострокову функцію нефронів.

МАЙБУТНІ НАПРЯМКИ

З корисним потенціалом нових ліків приходить нова увага до серцево-ниркової системи. Основна патофізіологія серцево-ниркового зв’язку ще потребує подальшого з’ясування. Виявлення основної патофізіології дозволить лікарям раніше підібрати відповідне лікування. Більш широке визнання кардіоренального зв’язку підкреслить необхідність оцінки та лікування ХХН у пацієнтів, які в основному проходять лікування з приводу ССЗ, і навпаки. Звернення уваги на серцево-ниркові синдроми, що лежать в основі, дозволить лікарям первинної ланки та ендокринологам застосувати комплексний підхід до лікування пацієнтів з артеріальною гіпертензією, цукровим діабетом 2 типу та ожирінням. Розробка комбінованої системи теплової карти, яка візуально представляє ризик серцево-ниркового синдрому в електронній медичній карті на основі тяжкості серцево-судинних захворювань і ХХН, а також того, як на цей ризик впливає діабет 2 типу, допоможе раніше ідентифікувати та лікувати пацієнтів із високим ризиком. Подальші дослідження механізмів дії ліків, які потенційно можуть змінювати захворювання, і ролі, яку ці ліки можуть відігравати при їх комбінованому застосуванні, покращать алгоритми лікування. Подальші дослідження економіки та результатів охорони здоров’я сприятимуть покращенню довгострокової безперервності догляду.

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

1. Ronco C, Haapio M, House AA, Anavekar N, Bellomo R. Cardiorenalсиндром.J Am Coll Cardiol. 2008;52:1527-1539. зробити:10.1016/j. JACC.2008.07.051

2. Ронко К., Маккалоу П., Анкер С.Д., Ананд І., Аспромонте Н., БегшоуSM, Bellomo R, Berl T, Bobek I, Cruz DN та ін. Серцево-ниркові синдроми:доповідь консенсусної конференції ініціативи щодо якості діалізу в невідкладних випадках. Eur Серце J. 2010;31:703–711. зробити:10.1093/eurheartj/ehp507

3. Rangaswami J, Bhalla V, Blair JEA, Chang TI, Costa S, Lentine KL,Лерма Е.В., Мезу К., Молітч М., Малленс В. та ін. Кардіоренальний синдром:класифікація, патофізіологія, діагностика та стратегії лікування: aнаукова заява Американської кардіологічної асоціації.Тираж. 2019;139:e840–e878. зробити:10.1161/CIR.0000000000000664 

4. Ronco C, Cicoira M, McCullough PA. Кардіоренальний синдром 1 типу:патофізіологічні перехресні перешкоди, що призводять до поєднання серця та нирокпорушення функції на тлі гострої декомпенсованої серцевої недостатності.J Amзб. кардіол. 2012;60:1031-1042. зробити:10.1016/j.jacc.2012.01.0775. Baethge C, Goldbeck-Wood S, Mertens S. SANRA—шкала дляоцінка якості наративних оглядових статей.Res Integr Peer Rev. 2019;4:

5. зробити:10.1186/s41073-019-0064-8 6. Рангасвамі Дж., Бхалла В., де Бур І.Х., Старущенко А., Шарп Дж.А., СінгхRR, Lo KB, Tuttle K, Vaduganathan M, Ventura H та ін. Серцево-нирковий захистз новими антидіабетичними засобами у пацієнтів з діабетом тахронічна хвороба нирок: наукова заява American HeartАсоціація.Тираж. 2020;142:e265–e286. зробити:10.1161/CIR.0000000000000920

7. , Алонсо А., Бенджамін Е. Дж., Біттенкур М. С., Каллавей С. В., Карсон А. П.,Чемберлен А.М., Чанг А.Р., Ченг С., Деллінг Ф.Н. та ін. Хвороба серцята статистика інсультів — оновлення за 2020 рік: звіт American HeartАсоціація.Тираж. 2020;141:e139–e596. зробити:10.1161/CIR.0000000000000757 

8. Конрад Н., суддя А., Тран Дж., Мохсені Х., Хеджекотт Д., Креспілло А.П.,Еллісон М., Хемінгуей Х., Клеланд Дж.Г., МакМюррей Дж.Дж.В. та ін. Скроневийтенденції та моделі захворюваності на серцеву недостатність: популяційне дослідженняз 4 мільйонів осіб.Ланцет. 2018;391:572-580. зробити:10.1016/S0140 -6736(17)32520-5

9. Шраубен С.Дж., Чен Х.Й., Лін Е., Джепсон К., Ян В., Скіалла Дж.Дж., ФішерMJ, Lash JP, Fink JC, Hamm LL та ін. Госпіталізація серед дорослихз хронічною хворобою нирок у Сполучених Штатах: когортне дослідження.PLoSМед. 2020;17:e1003470. зробити:10.1371/journal.pmed.1003470

10. Центри контролю та профілактики захворювань. Хронічна хвороба нироксистема спостереження—США. Доступно за адресою:https://nccd.cdc.gov/ХХН. Доступ 7 квітня 2021 р.

Служба підтримки Wecistanche - найбільшого експортера cistanche в Китаї:

Електронна адреса:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Тел.:+86 15292862950

Магазин:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop