Контроль рівня глюкози в крові у пацієнтів на діалізі
Dec 29, 2022
Уремія належить до пізньої стадії різних хронічних захворювань нирок, і пацієнти з уремією часто потребують лікування гемодіалізом, щоб подовжити час їхнього виживання. За останні роки кількість хворих на діабетичну нефропатію, які перебувають на гемодіалізі, зростає з кожним днем. Ускладнення та смертність у хворих на цукровий діабет на підтримуючому гемодіалізі вищі, ніж у пацієнтів без цукрового діабету. Під час гемодіалізу частіше зустрічається гіпоглікемія, а її шкода ще більша. серйозний; однак деякі пацієнти з цукровим діабетом, які перебувають на гемодіалізі, серйозно не впроваджували план гіпоглікемії, оскільки вони боялися гіпоглікемії під час діалізу, що призвело б до тяжкої гіперглікемії.
Клацніть, щоб отримати цистанчу пустирну при захворюваннях нирок
Таким чином, наскільки ефективно контролювати рівень цукру в крові у пацієнтів з діабетом, які перебувають на гемодіалізі, є проблемою, пов’язаною з діалізом, яка потребує термінового вирішення.
Для хворих на цукровий діабет, які перебувають на гемодіалізі, встановлення цілей гіпоглікемії має ґрунтуватися на специфічних станах пацієнтів і дотримуватися принципу індивідуалізації, який залежить від людини. Найосновніший принцип - звернути увагу на безпеку. «Зменшення цукру є цінним, а ціна безпеки вища». З одного боку, слід запобігати гіпоглікемії, а з іншого — уникати гострих метаболічних порушень, інфекцій та інших ускладнень, викликаних явною гіперглікемією.
Видання «Клінічних рекомендацій щодо профілактики та лікування діабетичних захворювань нирок у Китаї» за 2019 рік пропонує цілі контролю рівня цукру в крові: HbA1c не повинен перевищувати 7 відсотків, а HbA1c не повинен перевищувати 8 відсотків для пацієнтів з діабетичною нефропатією та eGFR.<60ml·min-1·1.73m2. For elderly patients, the HbA1c control target can be appropriately relaxed to 8.5%. The 2020 edition of the "Expert Consensus on HbA1c Control Targets and Strategies for Adults with Type 2 Diabetes" in China recommends that HbA1c be controlled at 7.0% to 9.0%. However, since patients undergoing hemodialysis are often accompanied by anemia, the life span of red blood cells is shortened, which reduces the measured value of HbA1c. Therefore, the measured value of HbA1c in these patients should be interpreted cautiously and can be combined with glycated albumin and blood glucose monitoring results (fasting blood glucose, Postprandial blood glucose) to comprehensively evaluate blood glucose control status.
Пацієнтам з цукровим діабетом, які проходять гемодіаліз, слід нагадувати про необхідність посилити самоконтроль рівня цукру в крові, зрозуміти ситуацію контролю цукру в крові, вчасно виявити гіпоглікемію та вчасно скоригувати стратегію лікування. Особливо під час діалізу часто виникають коливання цукру в крові та безсимптомна гіпоглікемія. Причини в основному включають наступні аспекти: З одного боку, оскільки молекулярна маса глюкози мала під час діалізу, вона може вільно проходити через діалізну мембрану. З іншого боку, інсулін є великою молекулою, яку нелегко вивести під час діалізу, і коли виникає ниркова недостатність, деградація інсуліну в нирках значно зменшується, а метаболічний кліренс інсуліну також значно знижується. , що може легко спричинити накопичення інсуліну в організмі. Крім того, гемодіаліз може зменшити резистентність до інсуліну та покращити чутливість до інсуліну, тому під час діалізу частіше виникає гіпоглікемія.
Рекомендації щодо дієти при діабеті для пацієнтів, які перебувають на гемодіалізі
Розумне споживання вуглеводів і контроль споживання білка, води та натрію особливо важливі для результатів діалізу.
Пацієнти з діабетом, які перебувають на діалізі, вибирають продукти з низьким вмістом цукру, ставлять перекуси між прийомами їжі, правильно розподіляють їжу для контролю рівня цукру в крові. Наразі немає відповідних клінічних рекомендацій, які б підтримували діапазон контролю рівня глюкози в крові натщесерце та 2-годинного рівня глюкози в крові після прийому їжі у пацієнтів на гемодіалізі. З точки зору споживання білка, якщо пацієнт має достатній діаліз, споживання білка може досягати 1.2-1.4g/(kg·d), з яких високоякісний білок, багатий незамінними амінокислотами, становить понад 1 /2 (наприклад, курка, яловичина, яйця тощо).
Що стосується споживання води та натрію, пацієнти з гіперглікемією мають сильне відчуття спраги та схильні до вживання занадто великої кількості води, а пацієнти з діабетом схильні до набряків. Швидкість збільшення ваги пацієнтів, які перебувають на діалізі, слід контролювати на рівні від 3 до 5 відсотків від стандартної маси тіла. Якщо суха вага пацієнта становить 50 кг, приріст ваги хворого на діалізі через день не повинен перевищувати 1,5 кг, а приріст ваги не повинен перевищувати 2,5 кг кожні два дні.
Сестринський догляд за гіпоглікемічними препаратами у хворих на гемодіалізі
Взаємодія між нирковою недостатністю та гіпоглікемічними препаратами збільшить складність стабільного контролю цукру в крові, а також зміниться метаболізм гіпоглікемічних препаратів у пацієнтів на гемодіалізі. Тому хворим на гемодіалізі слід внести відповідні корективи при застосуванні гіпоглікемічних препаратів. коригування.
У 2016 році в «Рекомендаціях щодо ведення дорослих хворих на діабет на гемодіалізі», виданих Об’єднаною групою стаціонарного лікування (JBDS-IP) Британського діабетичного товариства, чітко зазначено, що більшість пероральних гіпоглікемічних засобів слід використовувати з обережністю або заборонити пацієнтам, які перебувають на гемодіалізі. .
Наприклад, метформін може збільшити ризик лактоацидозу, тому його слід застосовувати з обережністю пацієнтам з діабетичною нефропатією, слід уникати його застосування пацієнтам із ХХН (стадія 3b-5) і не слід застосовувати пацієнтам, які перебувають на підтримуючому гемодіалізі. ; похідні сульфонілсечовини можуть збільшити частоту гіпоглікемії, пацієнтам з підтримуючим гемодіалізом слід заборонити; Слід уникати акарбозного ХХН (стадія 4-5), і він не був схвалений для використання у пацієнтів, які перебувають на підтримуючому гемодіалізі. Інгібітори SGLT-2 можна застосовувати на ранніх стадіях хронічної хвороби нирок (ХНН, стадія 1-3a) без коригування дози, але їх слід уникати при помірній та тяжкій ХХН (стадія 3b-5). Для ін’єкцій поточний досвід застосування GLP-1RA у пацієнтів, які перебувають на підтримуючому гемодіалізі, недостатній, тому його використання не рекомендується. Рекомендації щодо профілактики та лікування діабетичної нефропатії свідчать про те, що слід уникати тяжкої ХХН (стадії 4-5).
Щоб покращити якість життя та уникнути виникнення тяжкої гіперглікемії чи гіпоглікемії, хворі на цукровий діабет, які перебувають на підтримуючому гемодіалізі, повинні отримувати інсулінотерапію, а пацієнтам із цукровим діабетом, які отримують інсулінотерапію, слід уникати під час діалізу використання діалізату, що містить глюкозу. В останній версії «Консенсусу експертів щодо пероральних гіпоглікемічних препаратів для пацієнтів з цукровим діабетом 2 типу з хронічною хворобою нирок» моєї країни також рекомендовано лікування інсуліном пацієнтів із ХХН стадії 3b-5.
Запобіжні заходи при інсулінотерапії
Запобіжні заходи щодо інсулінотерапії включають:
1) Лікарські форми інсуліну різні, слід звернути увагу на дозування для ін’єкцій, щоб уникнути побічних реакцій, спричинених неправильним дозуванням;
2) Інтервал між інсуліном середньої та тривалої дії та прийомом їжі може бути менш суворим, а ось препарати швидкої дії потрібно вводити за 30 хвилин до їжі;
3) Слід правильно вибрати місце для ін’єкції. Місцями, які зазвичай використовуються, є великий сідничний м’яз, живіт і бічна частина стегна, ін’єкцію слід вводити по черзі;
4) Зверніть увагу на зберігання інсуліну, як правило, зберігається в холодильнику при температурі 5 градусів, довгостроковий час зберігання може досягати 3 років, але, як правило, його можна зберігати лише 3 місяці;
5) Тактика застосування гіпоглікемічних препаратів у день гемодіалізу:
План специфікації інсуліну можна розділити на 3 категорії:
① Введіть інсулін короткої або ультракороткої дії перед їжею та припиніть прийом їжі перед гемодіалізом; ② Введіть інсулін короткої або ультракороткої дії плюс інсулін середньої або тривалої дії перед сном і припиніть прийом їжі перед гемодіалізом; Введіть змішаний інсулін перед обідом, зменшіть дозу на 1/3 перед сніданком або зменшіть дозу інсуліну відповідно до рівня цукру в крові пацієнта натщесерце та режиму харчування. Однак деякі дослідження показали, що призупинення введення інсуліну призведе до тимчасової гіперглікемії у пацієнтів, що призведе до низки побічних реакцій, і ефект втручання не буде таким самим, коли дози різних типів інсуліну також зменшуються вдвічі. Тому необхідно враховувати тип інсуліну та стан пацієнта, щоб скласти індивідуальний план зниження інсуліну для пацієнта, щоб досягти більш ідеальних результатів.
Відповідні дослідження показали, що перші 2-3 години гемодіалізу належать до періоду високої захворюваності на гіпоглікемію. Таким чином, для профілактики та лікування гіпоглікемії під час гемодіалізу можна встановити 2-3 години гемодіалізу, і в цей час можна проводити моніторинг рівня глюкози в крові. У період діалізу хворий був проінструктований щодо правильного харчування. Відповідно до стану хворого першими вимагали їсти ті, хто міг їсти. Якщо вони не могли їсти, внутрішньовенно вводили 50-відсоткову ін’єкцію глюкози, а дозу визначали відповідно до рівня цукру в крові. Якщо під час гемодіалізу виникла гіпоглікемія, вчасно виміряйте рівень цукру в крові, введіть внутрішньовенно 40-60 мл 50% глюкози, через 15 хвилин виміряйте рівень цукру в крові та уважно спостерігайте за станом.
для отримання додаткової інформації:ali.ma@wecistanche.com
