2021-Порівняльний аналіз трансплантації нирки
Feb 28, 2022
Знайомство
Кількістьтрансплантація нирки,(KTx) зростає в Бразилії, і, відповідно, витрати на цю процедуру збільшують бюджет на охорону здоров'я країни. У той же час, розширені критерії донори пропорційно використовуються частіше, щоб відповідати збільшенимтрансплантація нирок,вимога. Як наслідок, спостерігається збільшення кількості пацієнтів, які потребують діалізу після трансплантації з більш тривалим перебуванням у стаціонарі. У таких країнах, як Бразилія, де відшкодування лікарнями медичних процедур фіксується для кожної процедури і визначається національною системою охорони здоров'я (Sistema Único de Saúde-SUS в Бразилії), варіації клінічних результатів можуть вплинути на бюджет лікарень. Коригування цих постійних витрат, відповідно дофункція нирок,результатом відразу після трансплантації має стати попит з боку лікарень. З іншого боку, демонстрація цих різних витрат є обов'язковою для того, щоб переконати органи охорони здоров'я в необхідних коригувань відшкодувань. Використання перфузійної машини замість холодного зберігання для зменшення потреби в діалізі після пересадки (Tx) збільшує витрати на процедуру пересадки. Однак ця підвищена вартість буде вітатися, якщо кінцеві витрати на KTx будуть знижені навіть при додаткових витратах на перфузію машини. Аналогічним чином для аналізу діалізу після трансплантації в обов'язковому порядку необхідно перевірити, чи впливає і на скільки діаліз після KTx загальні витрати на процедуру. У цьому дослідженні ми ретроспективно оцінили лікарняні витрати на процедуру KTx у гомогенній групі нечутливих пацієнтів, які виконували свій 1-й KTx від померлого донора.
Ключові слова:Трансплантація нирки; Затримка функції трансплантата; Економіка, Фармацевтика, функції нирок
CISTANCHE ПОКРАЩИТЬ РОБОТУ НИРОК/НИРОК
Методи
Ми ретроспективно оцінювали всіх померлих донорів KTx, виконаних у нашому центрі в період з січня/2010 року по грудень/2017. Критеріями виключення були: діти (< 18="" years),="" re-transplants,="" other="" simultaneous="" solid="" organ="" transplants="" (sot),="" and="" sensitization="" (patients="" with="" pra="" class="" i="" or="" ii="">10%). Дані збиралися від госпіталізації до виписки з лікарні. Сеанси діалізу проводилися за клінічним показанням і на розсуд лікаря. Ми визначили наступні групи відповідно дофункції нирок,після KTx: 1-Негайнийфункції нирок,(ІКФ): Зниження креатиніну в сироватці крові ≥ 10% протягом двох днів поспіль (з 1-го по 2-е та/або з 2-го по 3-е місце). 2-відстрочена трансплантатна функція (ФГВФО): зниження креатиніну в сироватці крові< 10%="" in="" two="" consecutive="" days,="" (1st="" to="" 2nd="" and/or="" 2nd="" to="" 3rd)="" but="" without="" the="" requirement="" of="" dialysis="" in="" the="" first="" week.="" 3-dialysis="" (dialysis):="" requirement="" of="" dialysis="" during="" the="" first="" week.="" patients="" who="" were="" submitted="" to="" dialysis="" immediately="" after="" transplant="" or="" in="" the="" first="" postoperative="" day="" due="" to="" hypervolemia,="" hyperkalemia,="" or="" other="" causes="" but="" were="" not="" submitted="" to="" other="" dialysis="" sessions="" in="" the="" first="" week="" were="" not="" included="" in="" this="" group="" but="" were="" included="" in="" the="" dgf="" group.="" hospital="" costs="" were="" analyzed="" according="" to="" the="" number="" of="" procedures="" and="" the="" number="" of="" days="" in="" hospital.="" the="" costs="" were="" calculated="" according="" to="" the="" hospital="" das="" clínicas="" –="" faculdade="" de="" medicina="" da="" universidade="" de="" são="" paulo="" (hcfmusp)="" table="" of="" costs,="" which="" estimates="" the="" daily="" ward="" cost="" per="" day="" as="" u$="" 320.00="" and="" the="" icu="" cost="" per="" day="" as="" u$="" 378.00.="" to="" calculate="" costs="" of="" immunosuppressive="" drugs="" we="" retrieved="" the="" exact="" amount="" of="" each="" immunosuppressive="" drug="" (in="" mg/day)="" received="" during="" the="" hospital="" stay="" of="" each="" patient="" and="" multiplied="" the="" amount="" of="" drugs="" in="" mg="" by="" days="" in="" the="" hospital="" and="" by="" the="" mg="" cost="" of="" the="" drug="" acquisition="" by="" the="" hospital.="" data="" is="" presented="" as="" mean="" ±="" sd.="" to="" evaluated="" differences="" in="" the="" proportion="" of="" categorical="" variables="" q-square="" was="" used.="" for="" continuous="" variables,="" one="" way="" anova="" and="" anova="" on="" ranks="" (with="" dunn's="" method)="" were="" used.="" results="" were="" analyzed="" using="" the="" statistical="" software="" package="" spss="" (version="" 18.0;="" spss="" inc.,="" chicago,="">
Результатів
На рисунку 1 представлена блок-схема дослідження. З січня 2010 року по грудень 2017 року 1300трансплантація нирки,були виконані в нашому центрі. З них було виключено 539: діти (n = 85); повторні пересадки (n = 108), інші СОТ (n = 96) і ПРА I або II класу > 10% (n = 246). Також були виключені чотири пацієнти без зареєстрованого ПРА. Крім того, з групи з 761 відібраного пацієнта всі смерті до сьомого дня (n = 17), всі втрати трансплантата до другого післяопераційного дня (n = 9; у вигляді 1 гіпоперфузіїнирка, 1Нирковатакож були виключені рвані рани вен, 2 венозні тромбози і 5 артеріальних тромбоз) і втрати з другого по сьомий післяопераційний день через тромбоз, ймовірно, пов'язаний з хірургічною технікою (n = 5), в результаті чого було проаналізовано 730 KTx.
Ці 730 пацієнтів потім були розділені на три групи (МФВ n = 173, 23,7%), (ФГВФО n = 178, 24,4%), (Діаліз n = 379, 51,9%). У таблиці 1 наведені демографія, рідназахворювання нирок,, і особливості пересадки груп. У групі діалізу (група D) реципієнти були старшими, ніж в інших групах. Менше пацієнтів з групи D перебували під перитонеальним діалізом до трансплантації. Час на діалізі також був довшим у групі D порівняно з двома іншими групами. Лише деякі пацієнти не отримували такролімус (TAC) або мікофенолову кислоту (МПА). Всі пацієнти отримували пероральний преднізолон. У таблиці 2 наведені дані донорів. Донори були старшими в групі D в порівнянні з МФВ. Більше пацієнтів з групи D отрималиНирокз розширених критеріїв донорів порівняно з ФГВФО та МФВ (33%, 25%, 20% відповідно), а різниця була статистично значущою між МФВ та D групами (p= 0,04) з тенденцією між ФГВФО та D (p= 0,09). УНиркаІндекс ризику донорів \(KDRI) був поступово вищим від МФВ до ФГВФО та D. Крім того, час холодної ішемії був довшим для групи D. У таблиці 3 наведено кількість днів перебування в стаціонарі, відсоток пацієнтів, які потрапили до відділення інтенсивної терапії (реанімації), та кількість днів у реанімації після процедури KTx, а також розрахунковий рівень клубочкової фільтрації (eGFR) при виписці в лікарню.
Пацієнти з групи D перебували в стаціонарі в середньому на 10 днів більше в порівнянні з МФВфо і ФГВФО (р< 0.001)="" groups.="" more="" patients="" (21%)="" of="" the="" d="" group="" were="" admitted="" to="" an="" icu="" compared="" to="" irf="" (9%)="" and="" dgf="" (7%)="" and="" stayed="" more="" days="" in="" the="" icu="" (p="0.025)." patients="" in="" the="" irf="" group="" were="" discharged="" with="" egfr="" (estimated="" glomerular="" filtration="" rate)="" higher="" than="" the="" dgf="" and="" d="" groups="" (p="">< 0.001).="" table="" 4="" shows="" the="" number="" of="" laboratory="" tests="" performed="" during="" hospital="" stay.="" patients="" from="" the="" d="" group="" performed="" a="" higher="" number="" of="" tests,="" including="" blood="" counts,="" serum="" creatinine,="" urinary="" protein/creatinine,="" aspartate="" aminotransferase="" (ast),="" and="" tacrolimus="" dosage="" (p="">< 0.001).="" table="" 5="" shows="" the="" number="" of="" imaging="" exams="" and="">Нирковабіопсії за групами та середньою кількістю пацієнтів, які подаються на процедури. Більше пацієнтів з групи D було подано доНирковабіопсія, і ці пацієнти провели більшу кількість біопсій. У зв'язку з тим, що точна кількість проведених сеансів діалізу до виписки пацієнта не могла бути підрахована у всіх пацієнтів через можливі відсутні дані після першого тижня, кількість діалізів, проведених групою D, аналізувалася тільки для пацієнтів, пересаджених в 2016-2017 роках (n = 76), коли всі діалізні сеанси були зареєстровані в електронному наборі даних. Загальна кількість сеансів діалізу для цих пацієнтів склала 196. Середня кількість сеансів діалізу становила 2,6/пацієнт; 34% пацієнтів вимагали лише ще одного сеансу діалізу після проведеного відразу після операції або 1-го післяопераційного дня. Інші 66% пацієнтів потребували 2 або більше сеансів діалізу після KTx. У таблиці 6 описані витрати на імуносупресивні препарати відповідно до придбаних лікарських витрат ХКФМУСП. Існувала сильна кореляція між днями госпіталізації та загальними дозами мікофенолату натрію (MPS) та TAC (дані не показані). Як і очікувалося, чим довше перебування, тим більша кількість імунодепресантів, що даються кожному пацієнту. Витрати на ліки пішли за тією ж тенденцією. Група МФВ представляла нижчий рівень перебування, меншу дозу імунодепресантів та нижчі витрати. Група ФГВФО мала проміжні цифри, а група D мала більш тривале перебування та вищу вартість імунодепресантів, зі статистичною значимістю. Доза АТГ (антитимоцитового глобуліну), що застосовується при індукції, не відрізнялася між групами. У таблиці 7 наведені витрати на госпіталізацію в нашому закладі. Витрати були пропорційні дням у стаціонарі, тобто найвищим у групі D, проміжним у ФГВФО та найнижчим у групі МФВ. Те ж саме відбувалося і з днями перебування в реанімації. Збільшення витрат на лікарні також значно вище для пацієнтів, які потребують реанімації, де відшкодування урядом набагато менше, ніж те, що необхідно для покриття витрат.
Обговорення
У цьому ретроспективному аналізі ми показали, що існують різні витрати на процедуру KTx, від госпіталізації до виписки, в залежності від відновленняфункція нирок,після пересадки. Цей час відновлення безпосередньо корелює з кількістю днів у лікарні та безпосередньо впливає на загальні витрати. Дані показали, що не тільки пацієнти з діалізом, а й ті, хто розвинув ФГВФО без необхідності діалізу, довше перебували в лікарні і їх витрати перевершували державне відшкодування за процедуру трансплантації. У нещодавній публікації Кімет аль.1 були продемонстровані аналогічні результати. Однак, наскільки нам відомо, це перший великий аналіз витрат на цю конкретну трансплантологію населення, в Бразилії. Ці цифри мають відкрити дискусію з СУС щодо диференційованого відшкодування за трьома категоріямифункція нирок,результат. Вони також надають підтримку адміністраторам лікарень для переговорів з приватними компаніями медичного страхування різних витрат на оплату відповідно до негайної після трансплантаціїфункція нирок,. Ми відібрали велику однорідну популяцію нечутливих дорослих реципієнтів, отримавши першу трансплантацію від померлих донорів, щоб уникнути впливу сенсибілізації2,3 та повторної пересадки4 у вартісному результаті. З цією обраною групою населення можна було б оцінити всі витрати, включаючи аналізи крові, імуносупресивні препарати, обстеження зображень, біопсію тощо, і всі вони безпосередньо корелювали з кількістю днів у лікарні.
CISTANCHE ПОКРАЩИТЬ НИРКОВУ/НИРКОВУ НЕДОСТАТНІСТЬ
Ми спостерігали, що 52% наших пацієнтів потребували сеансів діалізу в перший тиждень після трансплантації. Цей показник набагато нижчий, ніж 70-75% потреби в діалізі, часто описаних у бразильському населенні 5,6,7,8,8,9,10, можливо, через популяцію з низьким ризиком, обрану для цього дослідження, і тому, що ми не рахували сеансів діалізу, зроблених лише в перший післяопераційний день. Необхідність негайного діалізу, але не подальших у перший тиждень часто пов'язана з гіперволемією та гіперкаліємією і не відображає статусфункції нирок,після трансплантації11,12. Натомість ми класифікували пацієнтів у діалізній групі, якщо вони вимагали хоча б чергового сеансу діалізу в перший тиждень. Однак усі вищезазначені дослідження порівнювали пацієнтів, які потребували діалізу, порівняно з тими, хто цього не робив, не розглядаючи підгрупу пацієнтів, які не потребували діалізу, але все ще не мали адекватногофункції нирок,бути виписаним з лікарні, тут класифікується як група ФГВФО. У нашому аналізі ця група пацієнтів повністю відрізнялася від тих, у кого безпосередняфункція нирок,з точки зору витрат. Вони представляють окрему групу, яка довше пробула в лікарні, поки не одужає достатньофункції нирок,виписувати. Обґрунтування цього відділення полягає в тому, що вони були виписані з лікарні з eGFR всього 14 мл/хв/1,73 м2, тією ж функцією, з якою була виписана група D. Друге питання полягає в тому, чи є зміни, які ми можемо внести, щоб зменшити швидкість пацієнтів, які потребують діалізу після трансплантації. Такі змінні, як час і тип передтрансплантаційного діалізу, вік донора та розширені критерії донора, не можуть бути модифікованими, і тому єдиним модифікованим фактором може бути збереження органів після збору врожаю.
Є багато повідомлень, які показують, що перфузійний апарат знижує частоту ФГВФО, тривалість ФГВФО, тривалість перебування в стаціонарі5,7,13,14,15 і витрати, пов'язані з трансплантацією, на додаток до кращої економічної ефективності перфузійної машини в порівнянні з холодильним зберіганням16,17,18,19,19,20,21. У нашій лікарні один день в лікарні коштує близько 320,00 доларів США. Загальна вартість збереження в перфузійної машині в Бразилії становить приблизно 2 200,00 доларів США (приблизно вартість 6 днів у лікарні), згідно з даними виробника. Тому ця процедура матиме велике прийняття лише в тому випадку, якщо вона зможе зменшити кількість лікарняних днів до 6 днів або менше, просто щоб бути рівною до поточних витрат на більш тривале перебування в лікарні. На нашу думку, основна проблема перфузійних машинних досліджень полягає в тому, що вони включали всіх реципієнтів від померлих донорів протягом досліджуваного періоду, а отже, включаючи тих, хто ніколи не потребував би діалізу. З іншого боку, якщо ми лікуємо тільки в перфузійної машиніНирокякі мають великі шанси вимагати діалізу, ми витратимо гроші з перфузійної машиною лише у 52% пацієнтів. Ця політика може змінити економіку використання перфузійних машин утрансплантація нирок.
Реальну вартість-користь цієї процедури у зменшенні потреби в діалізі можна оцінити лише за допомогою досліджень, які включають пацієнтів з високим ризиком діалізу після трансплантації, як і тих, хто отримуєНирокз більш тривалим часом холодної ішемії, вищим КДРІ, з розширених критеріїв донорів тощо. Розробка рівняння високої чутливості та специфічності для ідентифікації цих пацієнтів є нашою майбутньою метою. На закінчення ми показали відмінності у витратах на KTx у пацієнтів з низьким ризиком в залежності від одужання відфункції нирок,після пересадки. Здається, що найбільш життєздатною формою для зниження цих витрат є реалізація способів кращого збереження органів. Однак вартість-вигода, економічність і доцільність цієї ідеї ще належить визначити.
CISTANCHE ПОКРАЩИТЬ БІЛЬ У НИРКАХ/НИРКАХ
