Які стратегії лікування та питання уваги при серцевій недостатності у пацієнтів із ХХН?

Серцева недостатність зі зниженою фракцією викиду (HFrEF) є поширеним супутнім захворюванням у пацієнтів із ХХН. Близько 50 відсотків пацієнтів із HFrEF мають оцінену швидкість клубочкової фільтрації (eGFR)<60ml/min/1.73㎡, and 20% of heart failure patients have eGFR<30ml/min/1.73㎡. In addition, patients with CKD and heart failure had a significantly worse prognosis than those without CKD. Notably, cardiovascular events are the leading cause of death in CKD patients. So, for patients with CKD and HFrEF, how to use drugs?

Клацніть, щоб переглянути побічні ефекти та користь для нирок від Cistanche deserticola

У лютому 2023 року журнал Current Heart Failure Reports опублікував огляд із Франції, вказуючи, що для пацієнтів із HFrEF із ХХН доступні препарати включають інгібітор ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ), антагоніст рецептора ангіотензину II (АРБ), інгібітор неприлізину рецептора ангіотензину (ARNI). ), антагоніст мінералокортикоїдних рецепторів (MRA) та інгібітори натрій-глюкозного котранспортера 2 (SGLT-2i). Однак, порівняно з пацієнтами лише з HFrEF, методи лікування для пацієнтів із HFrEF у поєднанні з ХХН є складнішими, і необхідно звернути увагу на більш специфічні для ХХН ризики несприятливих подій.

Сучасний стан застосування лікарських засобів у хворих на ХХН, ускладнену серцевою недостатністю

У клінічній практиці для оцінки функції нирок зазвичай використовують рШКФ. Однак лікарі повинні знати, що eGFR має обмеження, оскільки на нього може впливати фізіологічний стан окремого пацієнта та прийом ліків. Наприклад, eGFR не точно відображає функцію нирок у пацієнтів з аномальною м’язовою масою або на діуретиках. Крім того, ліки, діабет, АПФ/БРА, нестероїдні протизапальні препарати тощо також можуть впливати на eGFR. Однак місця дії цих препаратів різні. Наприклад, іАПФ/БРА та діуретики можуть впливати на ниркову перфузію у пацієнтів, тим самим впливаючи на eGFR; нестероїдні протизапальні засоби можуть впливати на нирковий інтерстицій і ниркові канальці (рис. 1). Коротше кажучи, препарати, які зазвичай використовуються для лікування ХХН і серцевої недостатності, можуть впливати на функцію нирок. Лікарі повинні бути ознайомлені з вищевказаними факторами впливу та бути уважними до змін у функції нирок під час лікування пацієнтів.

Рисунок 1 Фактори, що впливають на ШКФ

На малюнку 2 показано використання ліків у пацієнтів із ХХН із HFrEF при різних рівнях eGFR. Варто зазначити, що багато пацієнтів не залишаються стабільними на своїх ліках, але періодично припиняють або знову починають їх прийом. Крім того, у порівнянні з пацієнтами з eGFR більше або дорівнює 60 мл/хв/1,73 ㎡, медикаментозна ситуація пацієнтів з eGFR<30ml/min/1.73㎡ is more complicated.

Рисунок 2 Вживання наркотиків у пацієнтів із ХХН із HFrEF

Незважаючи на те, що використання ліків пацієнтами з ХХН із HFrEF є складним, воно в основному зосереджено на 5 препаратах, а саме на АПФ/БРА, ARNI, MRA, β-блокаторах і SGLT-2i.

5 основних схем лікування

1 ACEi/ARB

І АПФ, і БРА можуть безпосередньо впливати на гемодинаміку клубочка, тим самим знижуючи внутрішній артеріальний тиск і призводячи до зниження ШКФ. Однак у довгостроковій перспективі ІАПФ/БРА можуть допомогти підтримувати eGFR пацієнта та запобігти пошкодженню клубочків пацієнта через високий артеріальний тиск. Таким чином, «ураження нирок», спричинене АПФ/БРА, є тимчасовим, що знижує eGFR у короткостроковій перспективі, але є корисним для збереження eGFR у пацієнтів у довгостроковій перспективі.

Останні дані свідчать про те, що в клінічній практиці прийом АПФ/БРА слід продовжувати для покращення серцево-судинної системи у пацієнтів із ХХН і ШКФ.<30ml/min/1.73m2. Therefore, if no apparent renal injury is found in CKD patients with HFrEF, ACEi/ARB should be continued rather than discontinued due to low eGFR levels.

2 АРНІ

АРНІ — новий препарат для лікування серцевої недостатності. Окрім лікування серцевої недостатності, він також може підвищити ШКФ пацієнта. У клінічній практиці ARNI може значно підвищити ризик серцево-судинної смертності та госпіталізації пацієнтів незалежно від наявності у них ХХН чи ні. ARNI також безпечний і ефективний для пацієнтів, які знаходяться на діалізі.

Варто зазначити, що ARNI може значно знизити артеріальний тиск, що може призвести до зниження ниркової перфузії та постійного пошкодження нирок. На відміну від ACEi, це пошкодження є незворотним. Деякі аналітичні аналізи показали, що ARNI був значно кращим, ніж ACEI, з точки зору тривалого збереження eGFR та зниження ризику ниркових ускладнень. Однак ці аналізи даних виключали пацієнтів із тяжкою гіпотензією. Це означає, що пацієнти з ХХН і HFrEF повинні звертати увагу на артеріальний тиск і ниркову перфузію під час лікування ARNI, щоб уникнути тяжкої гіпотензії та ниркової гіпоперфузії.

3 MRA

MRA може запобігти аномальній надмірній активації мінералокортикоїдних рецепторів, тим самим лікуючи запалення та фіброз серця та нирок. Існуючі дані показують, що MRA може безпечно та ефективно лікувати пацієнтів із HFrEF із ХХН за допомогою eGFR<60ml/min/1.73㎡.

Мета-аналіз показав, що використання MRA у пацієнтів на діалізі може значно знизити ризик серцево-судинних подій. Крім того, фінеренон, новий нестероїдний селективний MRA, може сповільнити прогресування ХХН і ризик серцево-судинних подій, а також низький ризик гіперкаліємії. Це свідчить про те, що фінренон є безпечнішим і ефективнішим, ніж традиційний MRA.

4 бета-блокатори

Бета-адреноблокатори є єдиними препаратами, які не мають прямого впливу на ниркову гемодинаміку. Мета-аналіз, який включав 10 клінічних досліджень, показав, що β-блокатори можуть покращити серцево-судинні наслідки пацієнтів із ХХН, а також ефективні для пацієнтів із ШКФ від 30 до 44 мл/хв/1,73 мкм. Більше того, бета-блокатори не викликали погіршення функції нирок. Підсумовуючи, β-блокатори можуть запобігати та лікувати серцеву недостатність у пацієнтів із ХХН без негативного впливу на функцію нирок.

5 SGLT-2i

Численні дослідження показали, що SGLT-2i має значний серцево-нирковий захисний ефект у пацієнтів із ХХН, у тому числі у пацієнтів із ШКФ у діапазоні від 20 до 30 мл/хв/1,73 мкм. Хоча деякі пацієнти можуть відчути короткочасне зниження eGFR після першого прийому SGLT-2i, у довгостроковій перспективі SGLT-2i може значно зменшити швидкість зниження eGFR, ризик розвиток термінальної стадії ниркової недостатності або смерть від ниркових причин.

Побічна подія

Поширені побічні явища у пацієнтів, які отримували ХХН із HFrEF, включають погіршення функції нирок, гіперкаліємію та гіпотензію. Однак ризик цих побічних явищ і їх шкоди для пацієнтів можна зменшити шляхом моніторингу та коригування призначень.

1 Погіршення функції нирок

У пацієнтів із HFrEF погіршення функції нирок (підвищення рівня креатиніну сироватки > 0,3 мг/дл) є поширеним явищем. Більшість препаратів, які використовуються для лікування серцевої недостатності, наприклад ACEi/ARB, SGLT-2i та ARNI, можуть знижувати eGFR, але ці зміни зазвичай пов’язані з гемодинамічними змінами у пацієнтів і не означають суттєвого пошкодження нирок або клубочки. У довгостроковій перспективі захворювання нирок прогресувало повільніше у пацієнтів, які приймали препарати, ніж у пацієнтів, які не приймали. Тому ці препарати для лікування серцевої недостатності слід вважати не нефротоксичними препаратами, а модуляторами ниркової гемодинаміки. На ранній стадії застосування вищевказаних препаратів, якщо у пацієнта різко підвищується рівень креатиніну, необхідно провести доплерографію нирок, щоб оцінити нирковий кровообіг і вчасно вжити заходів.

2 Гіперкаліємія

Гіперкаліємія є основною причиною припинення АПФ/БРА або МРА у пацієнтів із ХХН, що пов’язано з двома важливими факторами: ①ризик смерті від гіперкаліємії вищий; ②Порівняно із загальною популяцією, пацієнти з ХХН більш схильні до гіперкаліємії, тоді як застосування АПФ/БРА або МРА посилить цей ризик. Однак наступні чотири підходи можуть зменшити ризик розвитку гіперкаліємії у пацієнта.

①Відкоригуйте дозу препарату відповідно до функції нирок. Наприклад, доза спіронолактону має бути якомога нижчою, а частоту прийому препарату — 2-3 разів на тиждень, а рівень калію в крові слід контролювати в режимі реального часу. Дослідження STRONGHF показало, що 80 відсотків пацієнтів можуть використовувати MRA, скоригувавши призначення та контролюючи рівень калію в крові.

② Активне використання калійзв'язуючих речовин, таких як патіромер, натрію цирконій циклосилікат та ін. Дослідження DIAMOND показало, що група Patiromer мала менший ризик гіперкаліємії порівняно з групою плацебо (HR {{0}}.63; P=0.006). У пацієнтів із прогресуючою ХХН (eGFR=15мл/хв/1,73㎡), які отримували терапію АПФ/БРА, ризик гіперкаліємії був значно нижчим у групі Patiromer (60% проти 15%; P <0,001).

③Застосування SGLT-2i може значно знизити ризик гіперкаліємії. У великому мета-дослідженні, яке включало 50000 пацієнтів, SGLT-2i значно знизив ризик гіперкаліємії на 16 відсотків порівняно з плацебо, без збільшення ризику гіпокаліємії. Більше того, подібні результати були виявлені у пацієнтів із серцевою недостатністю.

④ Дієта з низьким вмістом калію також може знизити ризик гіперкаліємії.

3 низький артеріальний тиск

Артеріальна гіпотензія часто зустрічається у пацієнтів із серцевою недостатністю. Однак артеріальна гіпотензія у пацієнтів із серцевою недостатністю спричинена різними факторами, включаючи зміни систолічної функції, низький об’єм та вплив ліків. Тому при застосуванні вищезазначених препаратів необхідно ретельно вивчити історію хвороби пацієнта та стан лікування, наприклад, чи слід приймати діуретики, чи виникала нещодавно діарея або зневоднення, щоб уникнути виникнення артеріальної гіпотензії. Крім того, пацієнтам із серцевою недостатністю з артеріальною гіпотензією в анамнезі слід ретельно коригувати призначення.

як працює цистЧи можна лікувати захворювання нирок?

Цистанхе — традиційна китайська трава, яка зазвичай використовується в китайській медицині для лікування захворювань нирок. Наукові дослідження показали, що цистанка має кілька лікувальних властивостей, які роблять її ефективною при лікуванні захворювань нирок.

По-перше, цистанка має імуномодулюючу дію, яка може допомогти зміцнити імунну систему, що важливо при лікуванні захворювань нирок, оскільки вони зазвичай включають запальну реакцію.

По-друге, цистанх містить групу природних сполук, які називаються фенілетаноїдними глікозидами (ПЕГ), які мають антиоксидантні та протизапальні властивості. Ці властивості допомагають захистити нирки від окисного стресу та запалення, які є двома основними причинами пошкодження нирок.

Нарешті, було показано, що цистанх збільшує виробництво цитокінів і хемокінів, які сприяють росту та регенерації клітин у нирках, що може допомогти покращити функцію нирок.

Загалом цистанхея може бути ефективним засобом для лікування захворювань нирок, зменшуючи запалення, захищаючи від окислювального стресу та сприяючи росту та регенерації клітин у нирках.

Література:

1. Enachi S, Schleef M, Hadjseyd CE та ін. Проблеми та можливості в титруванні терапії, що модифікує захворювання, при серцевій недостатності зі зниженою фракцією викиду та хронічній хворобі нирок. Curr Heart Fail Rep. 2023, 28 лютого.