Лікування запорів - хірургічне лікування

1. Хірургічне втручання може бути корисним для пацієнтів із повільним запором, у яких комплексне консервативне лікування не вдається (рівень доказовості: C, сила рекомендації: сильна).

Для рефрактерного повільного запору, який не піддається нехірургічному лікуванню, ефективним методом лікування є хірургічне втручання. Однак післяопераційна діарея та хронічний абдомінальний біль також впливатимуть на якість життя пацієнта, тому показання до хірургічного втручання повинні суворо контролюватися: (1) Відповідати Римським IV діагностичним критеріям функціонального запору; (2) Тест кишкового транзиту показує затримку часу проходження через товсту кишку; (3) ) Перебіг захворювання зазвичай більше або дорівнює 2 рокам і є неефективним після систематичного нехірургічного лікування; (4) Виключити важку обструкцію вихідного отвору, запор і мегаколон; (5) Виключити органічні колоректальні захворювання; (6) Серйозно впливає на роботу та життя. Готовність пацієнта до операції була очевидною; (7) протипоказань до операції за психічно-психологічним обстеженням не було.

Натисніть, щоб переглянути домашні засоби від запору

Проблеми, пов'язані з хірургією, в основному стосуються обсягу резекції товстої кишки та вибору методу реконструкції кишки. Тотальна або субтотальна колектомія на даний момент є найбільш визнаним видом резекції. Пацієнти з обструкцією вихідного отвору, наприклад інтраректальний пролапс і ректоцеле, що супроводжуються явними симптомами обструкції вихідного отвору, потребують попереднього лікування або відповідного лікування одночасно [45]. Часткову колектомію слід виконувати з обережністю через високу частоту рецидивів запорів.

2. Пацієнти з рефрактерним повільним запором можуть отримати користь від тотальної колектомії та ілеоректального анастомозу (рівень доказовості: B, сила рекомендації: сильна).

Тотальна колектомія з ілеоректальним анастомозом (TC⁃IRA) наразі є широко використовуваною хірургічною процедурою для лікування запорів із повільним транзитом у світі. Оскільки у пацієнта видаляється вся товста кишка з повільним транзитом, час проходження кишкового вмісту відносно скорочується, а симптоми запору у пацієнтів із повільним транзитом можуть бути значно покращені. Довгострокова ефективність є високою, а частота рецидивів запору низька [46-47]. Арабі та ін. [46] систематично проаналізували 48 документів з 1989 по 2008. Загалом 1046 (72%) із 1443 пацієнтів із хронічним запором пройшли операцію TC⁃IRA, і 9 досліджень повідомили про рівень задоволеності нижче 100%. % і 18 досліджень повідомили про рівень задоволеності від 80% до 96%. У 2017 році Ноулз та ін. [48] ​​систематично проаналізували 40 документів з 1988 по 2015 рр. із загалом 2045 пацієнтів. Серед них 1321 випадок (64,6%) у 30 дослідженнях пройшли операцію TC⁃IRA, і рівень задоволеності становив 65%. ~100% [49⁃50]. Частота дефекації значно збільшується після TC⁃IRA, що досягає мети полегшення запору. Однак важка короткострокова діарея та нетримання калу в окремих пацієнтів є основними проблемами та потребують медикаментозного контролю. Кількість дефекацій пацієнтів можна скоротити в середньому до 4-5 разів на добу через 1-2 роки після операції, що є прийнятним для більшості пацієнтів [49, 51-52]. Найпоширенішими короткочасними ускладненнями після операції є запальна кишкова непрохідність (6,7%-27,0%), віддаленими ускладненнями є спайкова кишкова непрохідність (8%-20%), а інші включають хронічну абдомінальну непрохідність біль (13,0%-20,7%). тощо [49, 51, 53]. Це основні причини, які впливають на якість життя після операції, але з часом ці ускладнення матимуть значну тенденцію до покращення та загалом досягнуть задовільного стану через два роки після операції [49]. Результати ретроспективного дослідження типу «випадок-контроль» показали, що лапароскопічна хірургія TC⁃IRA була значно нижчою, ніж відкрита хірургія з точки зору частоти післяопераційної кишкової непрохідності, рецидивів запору та діареї [54].

3. Субтотальна колектомія в поєднанні з різними методами анастомозу також є хірургічним методом вибору при повільному проходженні запору (рівень доказовості: C, сила рекомендації: сильна).

Субтотальна колектомія також є поширеною хірургічною процедурою для хірургічного лікування запорів із повільним транзитом і широко використовується в Китаї. В основному він включає дві категорії: (1) субтотальну колектомію та сліпо-ректальний або висхідний колоректальний анастомоз із збереженням ілеоцекального клапана; (2) субтотальна колектомія та ілеосигмоподібний анастомоз із збереженням дистального відділу сигмовидної кишки. Обидва хірургічні методи можуть ефективно покращити симптоми зменшення частоти дефекації у пацієнтів із повільним транзитним запором, але існують значні відмінності в результатах, повідомлених різними дослідженнями, із загальною ефективністю та рівнем задоволеності пацієнтів від 39% до 100% [49]. ]. Перший може певною мірою полегшити важку післяопераційну діарею, оскільки зберігає ілеоцекальний клапан; останній зберігає частину сигмовидної кишки, що допомагає полегшити післяопераційну діарею, але обидва ймовірно збільшують рецидиви післяопераційних запорів [55]. Субтотальна колектомія із збереженням ілеоцекального клапана включає висхідний колоректальний анастомоз збоку в бік (операція Jinling) [56], анастомоз кінець у бік сліпої кишки з поворотом 90-градусів і прямої кишки [57], а також ретроперистальтичний анастомоз кінця сліпої та прямої кишки [58]. Деякі дослідження вважають, що операція Jinling може одночасно виправити анатомічні аномалії та функціональні розлади прямої кишки та анального каналу та підходить для пацієнтів із переважно повільним транзитом товстої кишки та одночасною обструкцією виходу [56]. Однак ультранизький висхідний колоректальний анастомоз збільшує складність операції та ризик негерметичності анастомозу; деякі люди вважають, що невиконання відділення таза може уникнути впливу на функцію сечовипускання та статеву функцію [59].

4. Антеградне промивання товстої кишки, ілеостомія товстої кишки та операція по виключенню товстої кишки можуть бути розглянуті, якщо люди похилого віку слабкі або не можуть переносити інші операції, а також є варіантами в екстремальних випадках після неефективності інших операцій (рівень доказовості: C, сила рекомендації: слабкий).

Для антеградного промивання товстої кишки зазвичай використовується апендикостомія або трубка сліпої кишки. Звіти про використання антеградного промивання товстої кишки, товстої кишки або ілеостомії та хірургії виключення товстої кишки у пацієнтів з рефрактерним запором у певній групі населення є переважно обсерваційними дослідженнями з невеликими вибірками. Вони нещодавно впливають на полегшення запорів, але існує небагато довгострокових даних спостереження [60]. Цей вид хірургічного втручання має такі переваги, як проста операція, короткий час операції та мінімальна травматичність. Однак існує багато післяопераційних ускладнень, таких як синдром сліпої петлі після виключення, що може легко призвести до здуття живота та болю в животі; антеградний лаваж може легко призвести до закупорки або стенозу трубки. Промивна рідина тече назад; виникають ускладнення, пов’язані з ентеростомією [61-62]. Загальноприйнято вважати, що для пацієнтів, які є надзвичайно слабкими та не можуть переносити колектомію, або які мають серйозні симптоми кишкової непрохідності внаслідок запору та беззастережно потребують колектомії, або у яких був рецидив запору після невдалої попередньої операції та вони не можуть витримати більшого ризик хірургічного втручання тощо, ви можете розглянути вибір програм.

5. Для помірного та важкого інтраректального пролапсу, пов’язаного з симптомами обструкції виходу, можна розглянути хірургічне втручання, якщо консервативне лікування неефективне (рівень доказовості: B, сила рекомендації: сильна).

Пацієнтам із серйозними симптомами обструкції вихідного отвору, у яких за допомогою візуалізації було підтверджено помірний або важкий інтраректальний пролапс, можна розглянути можливість хірургічного втручання, якщо консервативне лікування неефективне. Хірургічні методи можна розділити на дві категорії: трансабдомінальні та трансперінеальні: трансабдомінальна хірургія включає різні види підвішування або фіксації прямої кишки; Трансперінеальна хірургія включає операцію Delorme, трансанальну резекцію прямої кишки зі скобами (STARR) )чекати. Кожна з цих процедур має переваги та недоліки, а клінічний вибір є спірним.

Для трансабдомінального доступу рекомендується лапароскопічний малоінвазивний доступ. Різноманітна шовна ректопексія є класичним хірургічним втручанням для лікування випадіння прямої кишки. У літературі описано багато хірургічних процедур. Основні відмінності полягають у тому, чи використовується латка, і в місці, де вона зафіксована. Рівень полегшення запору становить від 40% до 90% [63-64]. Серед них характерна хірургічна процедура, лапароскопічна вентральна сітчаста ректопексія (LVMR), отримала високу оцінку в останні роки та є хірургічною процедурою, якій надають перевагу для лікування інтраректального пролапсу європейські колоректальні хірурги [65-66]. Рівень полегшення запору після LVMR становить понад 90%, новий запор трапляється рідко, а частота рецидивів становить приблизно 6% [67-68]. Післяопераційні ускладнення LVMR включають ерозію сітки, інфекцію та зміщення, а частота ерозії сітки становить від 2% до 3% [69-70]. Деякі дослідження вважають, що біологічні пластирі можуть зменшити частоту виникнення ерозії [70]. Крім того, операція LVMR може спричинити такі проблеми, як тазовий біль і сексуальну дисфункцію [71]. Ефективність роботизованої вентральної ректопексії еквівалентна LVMR [72]. Резекційна ректопексія – це сигмоїдектомія, яка виконується на основі ректопексії [73]. Деякі дослідження вважають, що ця операція може покращити швидкість покращення симптомів запору [63]; це не призведе до збільшення частоти післяопераційних ускладнень [74]. Однак слід дотримуватися обережності при використанні пластирів, щоб уникнути інтраопераційної контамінації.

There are many transperineal surgeries, including Delorme surgery and STARR surgery. These two surgeries have similar therapeutic effects on rectal prolapse, and the long-term recurrence rate is >10% [75]. Рандомізоване контрольоване дослідження довело, що хірургія LVMR має кращу довготривалу ефективність, ніж хірургія STARR у літніх людей [75]. Однак ретроспективне дослідження 450 випадків показало, що загальне покращення запорів двома хірургічними методами було подібним [76]. Загальноприйнято вважати, що трансабдомінальний доступ має низьку частоту рецидивів і високу частоту покращення симптомів, але дещо вищу частоту ускладнень; у той час як трансперінеальний доступ має нижчу частоту ускладнень, але більшу частоту рецидивів. З популярністю лапароскопічних і роботизованих малоінвазивних операцій трансабдомінальний хірургічний підхід все частіше рекомендується в усьому світі. Проте є протипоказання до трансабдомінального доступу, для тих, хто не переносить загальний наркоз, а також для чоловіків молодого та середнього віку, які побоюються можливого впливу операції на репродуктивну функцію. При ураженні трансперінеальна операція також є розумним варіантом. Клінічно, індивідуальний підбір повинен бути зроблений на основі стану, досвіду лікаря та звичок, а також вимог пацієнта.

6. Якщо ректоцеле може пояснити клінічні симптоми обструкції виходу та запору, можна розглянути хірургічне втручання (рівень доказовості: B, сила рекомендації: сильна).

If the symptoms of outlet obstruction and constipation are obvious, rectocele may be considered in clinical and imaging diagnosis. If conservative treatment is ineffective, surgery may be considered. It is generally believed that when the depth of rectocele shown by defecography is >3 cm, and some studies suggest that it is >2 см, коли симптоми серйозні, це також можна розглядати [77]; виступаючий мішок має залишки контрастної речовини і вимагає ручного тиску на піхву або руками. Допомога при дефекації також є важливою основою для підвищення хірургічних міркувань [13, 78]. Повідомляється, що на даний момент хірургічні підходи до ректоцеле включають трансанальний, трансвагінальний, трансперинеальний і трансабдомінальний підходи [13,78-83].

Трансанальне відновлення ректоцеле включає традиційне трансанальне відновлення ректоцеле, хірургічне втручання STARR та інші операції трансанального розрізу та степлера [13, 79-83]. Пацієнтам із ризиком анального нетримання сечі слід з обережністю застосовувати трансанальні операції [13]. За даними літератури, загальна ефективність традиційного трансанального лікування ректоцеле становить близько 70% [84]; загальний післяопераційний рівень задоволеності після STARR становить від 68% до 99% [80, 85]. Показник післяопераційного запору був значно нижчим, ніж до операції [80]. Загальні ускладнення включають негайну дефекацію, кровотечу з анастомозу та біль у прямій кишці. Зі збільшенням часу спостереження збільшується частота рецидивів запору [76, 85-86].

Transvaginal rectocele surgery is a commonly used surgical approach. It has the advantages of better exposing the pelvic fascia and levator ani muscles, maintaining the integrity of the rectal wall, and reducing complications such as infection and rectovaginal fistula formation. The overall effective rate is >80 %, а частота рецидивів низька [85]. Рівень частоти ускладнень диспареунії, про які повідомляється в літературі, становить від 0 до 36% [87].

Трансперинеальний підхід до відновлення ректоцеле часто поєднується з розміщенням латки або ангіопластикою леватора, що особливо підходить для пацієнтів з ректоцеле, що супроводжується дефектом сфінктера або ризиком нетримання калу. Рівень покращення симптомів обструкції вихідного отвору становить від 70% до 91%. [88⁃89]. Поширені ускладнення включають ранову інфекцію, кровотечу або гематому, диспареунію, ректовагінальну фістулу та ерозію ділянки [89-90]. Нещодавнє дослідження РКД дійшло висновку, що трансвагінальний підхід покращує швидкість запорів і покращує якість сексуального життя [88].

Пацієнтам з ректоцеле, що супроводжується такими анатомічними аномаліями, як випадання прямої кишки, очеревинна грижа тазового дна або матково-міхуровий пролапс, рекомендована операція LVMR [13, 78, 85, 91-92]. Деякі дослідження вважають, що порівняно з трансвагінальним і трансанальним лікуванням ректоцеле пацієнти в групі LVMR досягли кращих показників післяопераційної якості життя, анатомічної корекції та нижчої частоти рецидивів [91-92].

7. Лікування біологічним зворотним зв'язком повинно бути першим вибором при спастичному запорі м'язів тазового дна. Також можна вибрати кришку для ін’єкцій карнітину типу А. Вплив хірургічного втручання на спастичний запор м’язів тазового дна є невизначеним, і потрібен ретельний вибір (Якість доказів: C, Сила рекомендації: Сильна).

Типові диссинергічні розлади дефекації (DD), які клінічно поширені, включають синдром спазму тазового дна та пуборектальний синдром. Клінічні прояви обох схожі, і їх важко відрізнити за допомогою візуалізації. Основним проявом є те, що внутрішній і зовнішній анальний сфінктери, пуборектальні м’язи та інші м’язи тазового дна не можуть розслабитися або недостатньо розслабитися під час дефекації або навіть ненормально скорочуються [93]. Рівень успішності лікування біологічним зворотним зв’язком становить від 33% до 80% [94-95]. Його можна використовувати як метод лікування першого вибору, і його випробували багато разів.

Для пацієнтів, які неефективні в лікуванні біологічним зворотним зв’язком, перианальна ін’єкція карнітину типу А може розглядатися як закрите лікування. Зазвичай під контролем пальцевого огляду анального отвору о 3 годині та 9 годині вводять пуборектальний м’яз та/або зовнішній анальний сфінктер, і симптоми зменшуються. Показник становить 29,2%~100%, з великою неоднорідністю [96]. Коли різні консервативні методи лікування неефективні, можна спробувати часткову ампутацію пуборектального м’яза, але відповідних повідомлень небагато, ефективність невизначена, існує певний ризик нетримання сечі, а показання до операції потребують суворого контролю [95].

8. Хвороба Гіршпрунга у дорослих – особливий вид запору з унікальним патогенезом і різними хірургічними методами. Наявність цього захворювання необхідно з’ясувати під час передопераційної оцінки хронічного запору (Рівень доказовості: B, Сила рекомендації: Сильна)

Дорослий мегаколон включає дорослу хворобу Гіршпрунга (HD) та дорослий ідіопатичний мегаколон (IMC). Через різний патогенез хірургічні процедури відрізняються [97-98].

HD спричинена відсутністю гангліозних клітин у дистальному відділі товстої кишки, підслизовому сплетенні прямої кишки та міентериальному сплетенні. Хірургічне втручання є ефективним методом лікування захворювання. Основним принципом операції є видалення стенозованого сегмента, перехідного відділу та явно розширеного відділу кишки. Під час операції тканину швидко заморозили та розрізали для спостереження за розподілом гангліозних клітин у м’язовому шарі кишкової стінки. Гангліозні клітини повинні бути чітко видно як на дальніх, так і на ближніх краях резекції перед тим, як можна буде виконати реконструкцію кишечника [99].

IMC має багато схожості з HD, але IMC не має явно вузького кишкового сегмента. Його розширений відділ кишечника є хворим відділом кишечника. Кількість гангліїв у цьому сегменті кишки зменшена та дегенерована, гладком’язовий шар стінки кишки тонкий, перистальтика кишки ослаблена. Принципи хірургічного лікування ІМК також відрізняються від ГХ. У першому випадку розширений сегмент кишки повинен бути резецований. Слід вибрати субтотальну колектомію з ілеоректальним анастомозом або висхідний колоректальний анастомоз. Останній зберігає функцію ілеоцекального клапана і може зменшити післяопераційну діарею. Симптоми[100].

Оскільки причини мегаколону у дорослих різні, стратегії хірургічного лікування також різні. Ми можемо отримати задовільні результати лікування, лише провівши максимально повну та детальну передопераційну оцінку.

Натуральний трав'яний препарат для полегшення запору - цистанхе

Цистанка — рід паразитичних рослин, що належить до сімейства Orobanchaceae. Ці рослини відомі своїми лікувальними властивостями і використовувалися в традиційній китайській медицині (ТКМ) протягом століть. Види Cistanche переважно зустрічаються в посушливих і пустельних регіонах Китаю, Монголії та інших частинах Центральної Азії. Рослини цистанхеї характеризуються м’ясистими жовтуватими стеблами та високо цінуються за потенційну користь для здоров’я. У ТКМ вважається, що цистанхе має тонізуючі властивості і зазвичай використовується для живлення нирок, підвищення життєвих сил і підтримки сексуальної функції. Він також використовується для вирішення проблем, пов’язаних зі старінням, втомою та загальним самопочуттям. Хоча цистанхе має довгу історію використання в традиційній медицині, наукові дослідження щодо його ефективності та безпеки тривають і обмежені. Однак відомо, що він містить різні біологічно активні сполуки, такі як фенілетаноїдні глікозиди, іридоїди, лігнани та полісахариди, які можуть сприяти його лікувальним ефектам.

Порошок цистанчі, таблетки цистанчі, капсули цистанчі та інші продукти розроблені з використанням пустельної цистанчі як сировини, і всі вони добре впливають на полегшення запорів. Конкретний механізм полягає в наступному: вважається, що цистанша має потенційні переваги для полегшення запорів на основі традиційного використання та певних сполук, які вона містить. Хоча наукові дослідження щодо впливу цистанхи на запор обмежені, вважається, що він має кілька механізмів, які можуть сприяти його потенціалу для полегшення запорів. Проносний ефект: цистанхея давно використовується в традиційній китайській медицині як засіб від запорів. Вважається, що він має легкий проносний ефект, який може сприяти випорожненню кишечника та викликати запор. Цей ефект можна віднести до різних сполук, знайдених у цистанці, таких як фенілетаноїдні глікозиди та полісахариди. Зволоження кишечника: виходячи з традиційного використання, вважається, що Cistanche має зволожуючі властивості, особливо спрямовані на кишечник. Стимулювання зволоження та змащення кишечника може допомогти пом’якшити інструменти та полегшити проходження, тим самим полегшуючи запор. Протизапальний ефект: Запор іноді може бути пов’язаний із запаленням травного тракту. Цистанхе містить певні сполуки, включаючи фенілетаноїдні глікозиди та лігнани, які, як вважають, мають протизапальні властивості. Зменшуючи запалення в кишечнику, це може допомогти покращити регулярність дефекації та полегшити запор.