Значення оцінки швидкості кінетичної клубочкової фільтрації для дозування ліків при гострому ураженні нирок

Контакти:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Yuengling D. KwongID1*, Sheldon Chen2, Rima Bouajram3, Fanny Li3, Michael A. Matthay4, Kala M. Mehta5, David V. Glidden5, Kathleen D. Liu1,6

1 Департамент медицини, Відділ нефрології, Медична школа Каліфорнійського університету в Сан-Франциско, Сан-Франциско, Каліфорнія, Сполучені Штати Америки, 2 Відділ медицини, Відділ нефрології, MD Anderson, Х'юстон, Техас, Сполучені Штати Америки, 3 Департамент фармацевтичних послуг Каліфорнійського університету в медичному центрі Сан-Франциско, Сан-Франциско, штат Каліфорнія, Сполучені Штати Америки Медицина, Сан-Франциско, Каліфорнія, Сполучені Штати Америки, 5 Відділ епідеміології та біостатистики, Медична школа Каліфорнійського університету в Сан-Франциско, Сан-Франциско, Каліфорнія, Сполучені Штати Америки, 6 Відділ анестезії, Відділ реанімації , Медична школа Каліфорнійського університету в Сан-Франциско, Сан-Франциско, Каліфорнія, Сполучені Штати Америки.

Посилання: Kwong YD, Chen S, Bouajram R, Li F, Matthay MA, Mehta KM, et al. (2019) ЗначенняОцінка кінетичної швидкості клубочкової фільтрації при дозуванні ліків при гострому ураженні нирок. PLoS ONE 14(11): e0225601. https://doi.org/10.1371/ журнал. pone.0225601 Редактор: Петтер Бйорнстад, Денверська медична школа Університету Колорадо, Сполучені Штати Отримано: 10 липня 2019 р., прийнято: 7 листопада 2019 р., опубліковано: 26 листопада 2019 р. Авторські права: © 2019 Kwong et al. Це стаття відкритого доступу, яка розповсюджується відповідно до ліцензії Creative Commons Attribution License, яка дозволяє необмежене використання, розповсюдження та відтворення на будь-якому носії за умови вказівки оригінального автора та джерела. Заява про доступність даних: дані, що лежать в основі результатів, представлених у дослідженні, доступні в Національному інституті серця, легенів і крові за посиланням (https://biolincc.nhlbi.nih.gov/studies/factt/). Фінансування: Ця робота була підтримана Національним інститутом діабету та органів травленняХвороба печінки(NIDDK) Національного інституту здоров’я (NIH надає стипендію T32 DK007219 і F32DK118870 доктору Квонгу та 1K24DK113381 доктору Лю) та стипендію Американського товариства нефрології Дональда Е. Вессона доктору Квонгу. Організатори цього дослідження не брали жодної ролі в плануванні дослідження, зборі, аналізі та інтерпретації даних. Конкурентні інтереси: автори заявили, що конкуруючих інтересів не існує.

Анотація

Фон

вгостре ураження нирок(AKI), дозування ліків на основі кліренсу креатиніну Кокрофта-Голта (CrCl) абоХронічна хвороба нирокРозрахункові показники клубочкової фільтрації (eGFR) Епідеміологічного співробітництва (CKD-EPI) недійсні, якщо креатинін сироватки крові (SCr) не є рівноважним. Метою цього дослідження було визначити вплив рівняння кінетичного оцінювання, яке включає коливання SCrs, на дозування ліків у важкохворих пацієнтів. нирковий

методи

Ми використали дані учасників, зареєстрованих у Мережевому дослідженні лікування рідиною та катетером NIH при гострому респіраторному дистрес-синдромі, щоб змоделювати зміни категорії дозування ліків із застосуванням кінетичного рівняння оцінки, розробленого Ченом. Ми оцінили, чи кінетична оцінкафункції нирокзмінить категорії дозування ліків (*60, 30–59, 15–29 та<15ml in)="" compared="" with="" the="" use="" of="" crcl="" or="" ckd-epi="">

Результати

Використання кінетичного CrCl і CKD-EPI eGFR призвело до достатньо великої зміни оцінюваної функції нирок, щоб вимагати перекласифікації дозування ліків у 19,3 відсотка [95 ДІ 16,8 відсотка –21,9 відсотка] та 23,4 відсотка [95 відсотка ДІ 20,7 відсотка –26,1 відсотка] учасників відповідно. Як і очікувалося, рекатегоризація відбувалася частіше в тих, хто мав ГПН. Коли ми досліджували окремі дні для тих, хто страждав на ГПН, розбіжності в дозуванні спостерігалися в 8,5 відсотка загальних днів за допомогою CG CrCl і 10,2 відсотка загальних днів за допомогою рівняння CKD-EPI порівняно з кінетичними аналогами.

Висновок

У критично хворій популяції використання кінетичних оцінокфункції нироквплинуло на дозування ліків у значної частини учасників ГПН. Використання кінетичних оцінок у клінічній практиці має знизити частоту токсичності ліків, а також уникати субтерапевтичного дозування під час відновлення функції нирок.

Цистанхеtubulosaзапобігаєнирказахворювання, натисніть тут, щоб отримати зразок

вступ

Гостре ураження нирок(ГПН) є поширеним явищем у госпіталізованих пацієнтів [1, 2] і асоціюється з підвищенням смертності та більшою тривалістю перебування [3]. Хоча нові визначення ГПН включають виділення сечі, ГПН традиційно визначають на основі змін креатиніну сироватки крові (SCr). Під час ГПН, коли SCr коливається, стандартні оцінки кліренсу креатиніну (CrCl) або оціненої швидкості клубочкової фільтрації (eGFR) недійсні, оскільки ці рівняння припускають, що SCr знаходиться в стабільному стані. Крім того, зміни SCr можуть відставати від фактичних змін у функції нирок і може знадобитися кілька днів, щоб досягти стабільного стану під час розвитку та одужання від ГПН. Таким чином, розрахунковий CrCl або eGFR може бути вищим, ніж справжня ШКФ, коли розвивається ГПН, що призводить до передозування ліків, і нижчим, ніж справжня ШКФ під час одужання, що призводить до недостатнього дозування ліків.

Рівняння [4–8], які включають швидкість зміни SCr, були запропоновані для оцінки миттєвої ШКФ під час ГПН. Однак широкого застосування вони не отримали. У 2013 році Чен [9] розробив більш просте алгебраїчне кінетичне рівняння eGFR (keGFR). У кількох невеликих когортах було показано, що це рівняння прогнозує результати, зосереджені на нирках, включаючи уповільнену функцію трансплантата, ГПН, що потребує діалізу, тавідновлення нироккраще, ніж eGFR або нові біомаркери [10–15]. У результаті цих досліджень keGFR включено до Порядку денного інтенсивної терапії ГПН [16] і Робочої групи 16 Ініціативи з якості гострих захворювань [17] як інструмент, який потребує подальших досліджень [18]. Однак не обов’язково дивно, що keGFR перевершує стандартні оцінкифункції нироку прогнозуванні нирково-центрованих результатів, оскільки, за визначенням, перший включає зміну SCr, тоді як другий – ні.

Кінетична eGFR може мати значний вплив на дозування ліків під час розвитку та одужання від ГПН. На сьогодні два дослідження [19, 20] досліджували використання keGFR у дозуванні ліків, але жодне не дало кількісної оцінки величини змін, які відбулися б, якби keGFR замінили традиційні методи дозування ліків. Коригування дози на основі функції нирок історично використовувалося за Cockcroft-Gault (CG) CrCl, оскільки це те, що було рекомендовано Управлінням з контролю за якістю харчових продуктів і медикаментів для категорій дозування ліків під час процесу затвердження препарату. Однак більшість електронних медичних записів повідомляють проХронічна хвороба нирок-Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) eGFR [21] разом із SCr. Фактично, проект рекомендацій FDA 2010 було оновлено, щоб включити eGFR [22] на додаток до CrCl для визначення стадій ниркової недостатності та підготовки фармакокінетичних результатів [23].

Ми припустили, що використання кінетичних оцінок функції нирок може вплинути на дозування ліків у значної кількості пацієнтів у критичному стані з коливаннями функції нирок. Мета даного дослідження. полягала в дослідженні частоти, з якою будуть відбуватися зміни дозування ліків. Щоб перевірити цю гіпотезу, ми провели моделювання, використовуючи дані великої, добре охарактеризованої, критично хворої популяції з гострим респіраторним дистрес-синдромом (ГРДС), оскільки відомо, що ця популяція має високу захворюваність на ГПН [24].

Матеріали та методи

Джерело даних

Ми використали дані, зібрані від учасників Мережевого випробування рідини та катетерного лікування (FACTT) при гострому респіраторному дистрес-синдромі (ARDS), щоб кількісно визначити зміни дозування ліків, які відбуватимуться при застосуванні keGFR у критично хворих [25,26]. Ці дані є загальнодоступними через Національний інститут серця, легенів і крові через BioLINCC (https://biolincc.nhlbi.nih.gov/home/). FACTT було факторним, рандомізованим клінічним дослідженням, у якому 1000 учасників із гострим ушкодженням легенів призначили або катетер легеневої артерії, або центральний венозний катетер, а також стратегію ліберального лікування рідиною проти консервативної. У дослідженні збирали щоденні значення SCr, найближчі до 8, і щоденні максимальні значення протягом перших 7 днів після реєстрації. Ми обмежили оцінку кінетичних оцінок значеннями SCr 8 ранку. Якщо значення SCr о 8 ранку було відсутнє (9 відсотків), використовувалося максимальне щоденне значення SCr. SCR було піддано цензурі після початку діалізу. До дослідження були включені учасники, у яких після цензури залишилося принаймні 2 значення SCr.

Визначення AKI

ГПН було визначено консенсусним визначенням KDIGO як абсолютне збільшення 0,3 мг/дл протягом 48-годинного вікна або відносне підвищення креатиніну сироватки крові на 50 відсотків від вихідного рівня або потреба в діалізі протягом 7 днів зарахування. Базовий SCr визначався як значення, найближче до часу, що передував рандомізації дослідження.

Аналіз функції нирок і категорій дозування препаратів

Добову функцію нирок спочатку визначали за допомогою рівнянь CG CrCl [27] або CKD-EPI eGFR [21]. CKD-EPI eGFR не були скориговані для площі поверхні тіла з використанням формули Мостеллера – взяття квадратного кореня з (зростання в см * вага в кг/3600) і ділення значення на 1,73 м² [28,29] . Їх порівнювали з кінетичними версіями цих оцінок, розрахованими за формулою, розробленою Ченом (рис. 1: рівняння A) [9]. Максимальна зміна креатиніну в плазмі ґрунтувалася на швидкості утворення креатиніну, поділеній на об’єм розподілу (рис. 1: рівняння B). Загальна вода в організмі (TBW), використовувана для визначення об’єму розподілу, визначалася як 0,6*базова маса в кілограмах (кг).

Рівняння A:

Рівняння B:

Ми класифікували стандартні та кінетичні оцінкифункції нирок as recommended by the FDA Guidance to Industry (>= 60, 30–59, 15–29 або < 15="" мл/хв="" або="" мл/хв/1,73="" м2="" )[23].="" співвідношення="" узгоджених="" і="" неузгоджених="" категорій="" між="" стандартними="" та="" кінетичними="" вимірюваннями="" було="" розраховано="" для="" учасників="" і="" для="" окремих="" днів="" дослідження.="" ми="" вважали="" учасників="" конкордантними,="" якщо="" стандартні="" та="" кінетичні="" категорії="" crcl="" або="" egfr="" були="" однаковими="" протягом="" усіх="" 7="" днів="" після="" реєстрації.="" учасники="" вважалися="" дискордантними,="" якщо="" стандартна="" та="" кінетична="" категорії="" crcl="" або="" egfr="" не="" були="" однаковими="" принаймні="" в="" один="" із="" цих="" 7="" днів.="" для="" учасників="" із="" неузгодженими="" категоріями="" дозування="" ліків="" початкова="" зміна="" категорії="" використовувалася="" для="" кількісної="" оцінки="" впливу="" використання="" рівняння="" кінетичної="" egfr="" або="" crcl.="" 95-відсоткові="" довірчі="" інтервали="" для="" відсотків="" узгодженості="" та="" неузгодженості="" були="" розраховані="" за="" допомогою="" біноміальних="" розподілів.="" також="" було="" проведено="" аналіз="" чутливості,="" де="" ті,="" чиї="" оцінки="" (стандартні="" порівняно="" з="" кінетичними)="" були="" менше="" 5="" мл/хв="" або="" 5="" мл/хв/1,73="" м2="" один="" від="" одного,="" були="" зараховані="" до="" частки="" тих,="" хто="" не="" потребував="">

Таблиця 1. Вихідні характеристики всіх суб’єктів FACTT були включені в аналіз кінетичної ШКФ, а потім розділені на наявність і відсутність ГПН.

Дані відображаються як середнє ± SD, медіана [IQR] і n (відсотки).

Аналізи з поправкою на рідину

Оскільки дослідження FACTT включало стратегію управління рідиною, а перевантаження рідиною може вплинути на визначення сироваткового креатиніну та ГПН [24], вторинний аналіз було завершено з використанням креатиніну з поправкою на рідину за методом, описаним Macedo та ін. [30]. Для кожного дня дослідження кумулятивний баланс рідини під час дослідження розраховувався з використанням 24-годинного споживання та виведення рідини, де відрегулюйте Cr=SCr *[1 плюс кумулятивний чистий баланс рідини під час дослідження/TBW]. Ми досліджували частку суб’єктів, які потребують зміни дозування препарату, у 4 групах: ті, у кого не було ГПН до або після коригування балансу рідини, ті, у кого ГПН лише після коригування балансу рідини, ті, у кого ГПН був раніше, але не після коригування балансу рідини. , і тих, хто має ГУН як до, так і після коригування балансу рідини, як описано раніше.

Статистичний аналіз

Відмінності в середніх значеннях порівнювали за допомогою дисперсійного аналізу (ANOVA), тоді як рангові відмінності порівнювали за допомогою тесту Крускала-Уолліса. Відмінності в пропорціях були проведені за допомогою тесту хі-квадрат Пірсона. Аналіз даних проводили за допомогою Stata 15.1 (StataCorp, College Station, TX). Значення P < 0.05="" вважалися="" статистично="">

Cistanche може тонізувати нирки

Результати

Загалом 54 учасники FACTT були виключені через потребу в діалізі або смерть протягом 1-го дня після залучення [N=28] або через відсутність даних, які не дозволяли зробити кінетичні оцінки [N=26]. Остаточна популяція складалася з 946 учасників із базовими характеристиками, як показано в таблиці 1. У 496 (52 відсотки) ГПН розвинувся протягом 7 днів після зарахування. Ще у 110 учасників розвинувся ГУН пізніше в дослідженні, але для цього аналізу вони не вважалися такими. Вік, стать і вага були подібними серед пацієнтів з ГПН та без нього. Однак було значно більше афроамериканців, які мали ГПП. Пацієнти, у яких розвинувся ГПН, також частіше страждали на діабет, гіпертонію та мали вищий вихідний рівень креатиніну. Під час набору у них також була ймовірність більшої тяжкості захворювання, з вищими показниками використання вазопресорів і вищими оцінками гострої фізіології та хронічного стану здоров’я III (APACHE III). У первинному аналізі (де не було коригування різниці в балансі рідини між групами лікування) учасники з ГПН мали меншу ймовірність, ніж ті, хто не мав ГПН, були рандомізовані в групу вільного прийому рідини (45 проти 54 відсотків, p<0.01), similar="" to="" prior="" work="" [24,31].="" those="" with="" aki="" had="" fewer="" ventilator-free="" days="" (median="" 10="" vs="" 21,="" p="" <="" 0.01)="" and="" higher="" 60-day="" mortality="" (16%="" vs="" 34%,="" p="" <="" 0.01).="">

Далі ми порівняли категорії дозування препарату CrCl або eGFR (*60, 30–59, 15–29 та<15ml min)="" using="" standard="" and="" kinetic="" estimates.="" fig="" 2="" illustrates="" crcl="" over="" time="" in="" a="" subject="" who="" had="" to="" worsen="" aki="" followed="" by="">відновлення нирок.У цього суб’єкта кінетичні оцінки були нижчими, ніж CrCl на тлі ГПН і погіршенняфункції нирок, тоді як кінетичні оцінки були вищими, ніж CrCl під час відновлення.

Коли кінетичні оцінки порівнювали зі стандартними оцінками, 19,3 відсотка [95-відсотковий ДІ 16,8-21,9 відсотка] учасників і 23,4 відсотка [95-відсотковий ДІ 20,7-26,1 відсотка] потребували будь-якої зміни категорії дозування на принаймні один день дослідження з використанням рівнянь CG CrCl і без поправок на BSA CKD-EPI відповідно (табл. 2). Пацієнти з ГПН частіше мали неузгоджені стандартні та кінетичні категорії дозування. Наприклад, коли використовувався CG CrCl, 33,5 відсотка [95-відсотковий ДІ 29,3 відсотка – 37,6 відсотка] пацієнтів з ГПН проти 3,8 відсотка [95-відсотковий ДІ 2,0 відсотка -5,5 відсотка] тих, хто не мав ГПН, потребували будь-якого ГПН здебільшого потрібна корекція дозування під час падіння Cr сироватки, що, ймовірно, означає одужання від ГПН. Під час аналізу чутливості ми видалили невеликі зміни (< 5ml/min="" between="" kinetic="" and="" non-kinetic="" estimates)="" from="" the="" recategorization="" analysis.="" for="" example,="" in="" the="" sensitivity="" analysis,="" if="" the="" crcl="" was="" 32ml/min="" and="" the="" kinetic="" crcl="" was="" 28ml/min,="" the="" participant="" was="" not="" considered="" to="" have="" a="" change="" in="" the="" medication="" dosing="" category="" for="" that="" day.="" there="" was="" a="" smaller="" proportion="" of="" individuals="" with="" discordant="" dosing="" categories="" (13.6%="" for="" cg="" cl,="" [95%="" ci="" 11.4%-15.8%];="" 16.0%="" [95%="" ci="" 13.7–18.4%]="" for="" ckd-epi="" egfr,="" s1="" table)="" but="" the="" proportion="" was="" still="">

кінетичні оцінки. Горизонтальні лінії на малюнку позначають категорії дозування FDA (наприклад, 15, 30 і 60 мл/хв). Після швидкого підвищення рівня креатиніну під час розвитку тяжкого ГПН кінетичний CG CrCl знизився до категорії дозування 15–30 мл/хв у день 1, тоді як категорія дозування CG CrCl становила 30–60 мл/хв. Цей суб’єкт вважатиметься таким, що має суперечливі категорії дозування ліків у цей день. І навпаки, на 7-й день кінетична оцінка вище, ніж CG CrCl, через відставання у зниженні SCr під час відновлення функції нирок. Використовуючи рівняння CKD-EPI, неузгоджені категорії дозування препарату виникали лише в день 1. В інші дні дослідження категорії дозування препарату були узгодженими.

Table 2. Dosing recategorization using kinetic estimates of CrCl and eGFR. The percentage of patients who required recategorization with the use of kinetic estimates of each formula is shown, stratified by AKI status. The number of drug dosing categories crossed (>60, 30–60, 15–29, < 15 мл/хв) відноситься до початкового дня дослідження, коли було потрібно повторне дозування.

Для конкретного учасника використання кінетичних оцінок може вплинути лише на практику дозування ліків у підгрупу днів дослідження. Як проілюстровано даними учасника дослідження з ГПН на рис. 2, кінетичні оцінки змінили б практику щоденного дозування в 3 із 7 днів дослідження (день 1, 3 і 7). Коли ми досліджували окремі дні для всієї досліджуваної популяції (таблиця 3), розбіжності в дозуванні спостерігалися в 4,6 відсотка загальних днів за допомогою CG CrCl і 6.0 відсотків від загальної кількості днів за допомогою рівняння CKD-EPI (таблиця S2 ). Незалежно від статусу ГПН, узгодженість між CG CrCl і оціненою кінетичною ШКФ категоріями препаратів зменшувалася з нижчою ШКФ. У пацієнтів з ГПН розбіжність у дозуванні препарату зросла до 8,5 відсотка від загальної кількості днів за допомогою рівняння CG CrCl і до 10,2 відсотка від загальної кількості днів за допомогою рівняння CKD-EPI. Розбіжності виникали як під час встановлення ГПН, так і під час одужання. Розбіжність найчастіше виникала одразу після зарахування на навчання та з часом зменшувалася (таблиця S3). Зменшення дискордантності протягом тривалого часу було більш помітним, коли застосовували CG CrCl порівняно з рівнянням CKD-EPI.

Як остаточний аналіз чутливості, оскільки дослідження FACTT передбачало конкретну стратегію управління рідиною, аналіз було повторено з використанням SCr з корекцією рідини, як описано в Macedo та ін. (таблиця S4) [30]. 3 суб’єкти були виключені, оскільки вони мали дані про рідину лише за 1 день. З корекцією рідини частка суб’єктів, які потребують перекласифікації дозування ліків, загалом зросла (з 19,4 відсотка до 23,4 відсотка за допомогою рівняння CG CrCl та з 23,4 відсотка до 25,2 відсотка за допомогою рівняння CKD-EPI). Повторна категоризація відбулася найменше у тих, хто не відповідав визначенню ГПН за допомогою значень креатиніну без рідинної або рідинної корекції (3,2 відсотка за допомогою рівняння CG CrCl та 3,9 відсотка за допомогою рівняння ХХН-ЕПІ), і найбільше для тих, хто відповідав визначенням ГПН за допомогою як група без корекції рідини, так і група з рідинною корекцією (44,0 відсотка за допомогою рівняння CG CrCl та 44,2 відсотка за допомогою рівняння CKD-EPI).

Таблиця 3. Рекатегоризація дозування за днями дослідження. Порівняння категорій дозування для всіх днів дослідження з використанням кінетичного проти стандартного Cockcroft Gault CrCl для всіх суб’єктів, а потім розділене на статус ГПН. Суб’єкти вздовж діагоналі мають узгоджене дозування ліків за допомогою двох оцінок, тоді як суб’єкти в недіагональних клітинах мають неузгоджене дозування ліків за допомогою двох оцінок. Більшість повторних доз препарату відбувається у суб’єктів, які перенесли ГПН.

Обговорення

Наразі не існує стандартизованого способу дозування ліків при ГПН з урахуванням коливаньфункції нирокі маркери фільтрації, такі як SCr. Це проблематично під час розвитку ГПН, коли CrCl або eGFR переоцінюють функцію нирок і можуть призвести до накопичення ліків і потенційної токсичності, а також під час відновлення функції нирок, коли CrCl або eGFR будуть недооцінювати функцію нирок і терапевтичний рівень препарату може не бути досягнутий. Було цікаве використання кінетичних рівнянь для уточнення оцінок функції нирок. Тут ми показуємо на критично хворій популяції пацієнтів із ГРДС, що використання кінетичного рівняння Чена може вплинути на дозування ліків у чверті критично хворих пацієнтів. Серед пацієнтів з ГПН дозування препарату вплине на 33,5% і 37,9% пацієнтів, які використовують рівняння CrCl і рівняння CKD-EPI відповідно.

Крім того, ми виявили, що кінетичне рівняння найбільше впливає на дозування препарату при нижчій СКФ. Це може бути тому, що при нижчих оцінках функції нирок коригування 50 мл/хв (наприклад, від 60 до 10 мл/хв) за допомогою кінетичного рівняння призводить до зміни двох категорій дозування. Навпаки, при вищих рівнях функції нирок подібні коригування (наприклад, від 120 до 70 мл/хв) не вимагатимуть повторного дозування препарату. Вплив кінетичних рівнянь також є найбільш помітним у перші кілька днів госпіталізації та слабшає з часом, особливо коли застосовувався кінетичний CrCl замість кінетичного рівняння CKD-EPI. Ми підозрюємо, що диференціальний вплив двох рівнянь у часі є вторинним щодо нижчих значень креатиніну сироватки, які спостерігаються під час відновлення функції нирок пізніше під час госпіталізації. Традиційно рівняння CG CrCl дає вищі оцінкифункції нирокпорівняно з рівнянням CKD-EPI при низьких значеннях креатиніну сироватки та, як описано вище, при вищих рівнях оціненої функції нирок, кінетичні коригування менш імовірно призведуть до змін у категоріях дозування препарату.

Протягом останніх кількох років кінетичне рівняння Чена все частіше використовувалося та перевірялося в різних умовах. В умовах інтенсивної терапії keGFR показали кращі результати, ніж деякі нові біомаркеривідновлення нирокі серйозні несприятливіниркаподії [11]. KeGFR також перевіряли у пацієнтів, які перенесли кардіохірургію, для прогнозування ГПН та операційної смертності [14]. Рівняння також було застосовано в популяції трансплантованих нирок для покращення раннього виявлення ГПН у живих донорів [32], для прогнозування відстроченої функції трансплантата в реципієнтів трансплантованої нирки [10,13] і як вторинної кінцевої точки для рандомізованого клінічного дослідження, де рандомізовані до збалансованих сольових розчинів (Plasma-Lyte) порівняно із звичайним фізіологічним розчином, тенденція до кращої keGFR [33]. Разом ці дослідження показують, що keGFR покращує прогнозування та розуміння функції нирок при ГПН, коли сироватковий креатинін швидко коливається. Однак існує обмежена кількість досліджень, що оцінюють keGFR для цілей дозування ліків [19,20]. Харада [19] та ін. порівняли виміряні концентрації ванкоміцину з прогнозованими концентраціями ванкоміцину, отриманими з використанням різних оцінок функції нирок, але прогнозовану концентрацію [34] було отримано з CG CrCl, що призведе до зміщення результатів на користь рівняння CG. Дозування ліків під керівництвом фармацевта, як правило, використовує CG CrCl, оскільки попередні рекомендації Управління з контролю за якістю харчових продуктів і медикаментів США щодо фармакокінетичних категорій базуються на CrCl. Навпаки, нефрологи зазвичай використовують оцінки eGFR для дозування ліків при ХХН, що може призвести до невідповідних рекомендацій щодо дозування [35,36].

цистанхе може покращити функцію нирок

У AKI рівняння оцінки стаціонарного стану працюють погано. У дослідженні, проведеному Bragadottir et al. [37], внутрішньогрупова помилка становила 68,7 відсотка, 67,7 відсотка та 68.0 відсотків для eGFR MDRD, CKD-EPI eGFR та CG CrCl відповідно порівняно з виміряною СКФ (виміряною 51Cr-EDTA) на початку ГПН. Рівняння, які враховують кінетику SCr, можуть покращити оцінку функції нирок при ГПН. Формула Джелліффа, одне з перших кінетичних рівнянь ШКФ, показала свою перевагу над рівняннями оцінки в невеликих попередніх дослідженнях [6,38]. При ГПН eGFR за формулами CG CrCl, MDRD eGFR і Jelliffe переоцінював кліренс креатиніну в сечі на 80%, 33% і 10% випадків відповідно [38]. Хоча формула Чена не перевірялася, ці результати означають, що кінетичні підходи можуть покращити оцінкуфункції нирокв АКІ. Порівняно з попередніми формулами, формула Чена забезпечує алгебраїчну простоту, що дозволяє легше застосовувати її в клінічній практиці.

Наше дослідження намагалося визначити вплив keGFR на дозування ліків, якщо keGFR було широко застосовано в електронних медичних картах, усуваючи потребу у трудомістких вимірюваннях кліренсу сечі. Хоча терапевтичний моніторинг рівня ліків можна використовувати для певних ліків (наприклад, ванкоміцину), існує відносно небагато ліків, для яких можливий моніторинг у реальному часі. Важливі ліки, які зазвичай використовуються у важкохворих пацієнтів, часто потребують повторного дозування на основі категорії ШКФ. Наприклад, діапазон терапевтичних доз для цефепіму коливається від 2 г кожні 8 годин за умови нормальної функції нирок до 1 г внутрішньовенно кожні 24 години за умови ШКФ < 10="" мл/хв="" при="" синьогнійних="" інфекціях.="" накопичення="" цефепіму="" може="" призвести="" до="" енцефалопатії="" та="" коми,="" однак="" недостатнє="" дозування="" може="" призвести="" до="" неадекватного="" лікування="" інфекцій.="" включення="" kegfr="" в="" електронний="" медичний="" запис="" може="" допомогти="" лікарям="" інтенсивної="" терапії="" легко="" регулювати="" щоденну="" дозу="" цефепіму,="" щоб="" уникнути="" токсичності="" в="" умовах="" погіршення="" гпн="" і,="" що="" не="" менш="" важливо,="" уникнути="" недостатнього="" дозування="" під="">відновлення нирок. Майбутні підходи також можуть включати використання нових фільтраційних біомаркерів, таких як цистатин С, і вимірювання ШКФ у режимі реального часу, які, ймовірно, незабаром стануть доступними для оцінки кліренсу препарату при ГПН. Однак малоймовірно, що вимірювання ШКФ у режимі реального часу можна буде застосувати для всіх пацієнтів у всіх умовах. Таким чином, необхідні подальші дослідження для порівняння keGFR з виміряною ШКФ, щоб забезпечити економічно ефективний спосіб оцінки ШКФ при ГПН.

Сильні сторони цього дослідження включають використання різноманітної, великої популяції критично хворих із щоденними даними креатиніну. Ми вибрали великі та клінічно значущі категорії дозування ліків. Таким чином, результати повинні бути відносно стійкими до невеликих змін eGFR. Крім того, існує обмежена кількість відсутніх даних. У випадках, коли пацієнти були виключені через відсутність кінетичних оцінок у зв’язку зі смертю/раннім діалізом, передбачається, що якщо кінетична ШКФ була застосована пізніше, частка учасників, які потребують коригування дозування із застосуванням keGFR, зросла б. Таким чином, це дослідження дає відносно консервативну оцінку тих, на кого це може вплинути.

Це дослідження має деякі обмеження. По-перше, хоча ми кількісно визначили частку учасників і днів, які вимагали зміни дозування ліків, у нас не було токсичності ліків або доступних рівнів; фактично, рівні ліків рідко доступні для орієнтування дозування. Таким чином, ми не можемо визначити, чи повторне дозування ліків за допомогою цих кінетичних формул безпосередньо вплине на результати учасників. Вищу смертність спостерігали у тих, кому знадобилося б повторне дозування ліків, але це, швидше за все, пов’язано з тяжкістю захворювання, пов’язаного з ГПН, а не з токсичністю ліків чи субтерапевтичними препаратами.

Висновки

У цій великій популяції критично хворих із ГРДС і загальною частотою ГПН 52 відсотки використання кінетичних оцінокфункції нирокймовірно, вплине на дозування ліків у чверті всіх суб’єктів протягом першого тижня прийому. Здебільшого це повторне дозування препарату відбуватиметься в учасників з ГПН, і в цьому аналізі це вплине приблизно на 8–10 відсотків днів дослідження серед тих, хто має ГПН. Таким чином, масштаб повторного дозування препарату, який може статися у важкохворих пацієнтів при використанні keGFR, вимагає додаткових досліджень для подальшої перевірки клінічної користі keGFR.

Допоміжна інформація

Таблиця S1. Аналіз чутливості виключає зміни в категорії дозування через різницю менше 5 мл/хв між стандартними та кінетичними оцінками. (DOCX)

Таблиця S2. Зміни категорії дозування з використанням стандартної та кінетичної CKD-EPI eGFR. (DOCX)

Таблиця S3. Неузгоджені категорії дозування в обох рівняннях протягом днів дослідження. (DOCX)

Таблиця S4. Аналіз стандартної та кінетичної функції нирок з поправкою на рідину. (DOCX)

Подяки

Ми хотіли б відзначити внесок учасників FACTT, які надали дані для нашого аналізу.

Авторські внески

Концептуалізація: Yuenting D. Kwong, Kathleen D. Liu. Куратор даних: Yuenting D. Kwong, Kathleen D. Liu. Формальний аналіз: Yuenting D. Kwong

Розслідування: Yuenting D. Kwong.

Методологія: Юентінг Д. Квонг, Шелдон Чен, Рима Буаджрам, Фанні Лі, Кала М. Мехта, Девід В. Глідден, Кетлін Д. Лю.

Контроль: Кетлін Д. Лю. Візуалізація: Ріма Буажрам.

Написання – оригінальний проект: Yuenting D. Kwong.

Написання – рецензування та редагування: Юентінг Д. Квонг, Шелдон Чен, Рима Буаджрам, Фанні Лі, Майкл А. Меттей, Кала М. Мехта, Девід В. Глідден, Кетлін Д. Лю.

цистанче для нирок

Список літератури

1. Uchino S, Kellum JA, Bellomo R, Doig GS, Morimatsu H, Morgera S та ін. Гостра ниркова недостатність у важкохворих пацієнтів: багатонаціональне багатоцентрове дослідження. ДЖАМА. 2005 рік; 294: 813–818.

2. Mehta RL, Pascual MT, Soroko S, Savage BR, Himmelfarb J, Ikizler TA, et al. Спектр гострої ниркової недостатності у відділенні інтенсивної терапії: досвід PICARD. Kidney Int. 2004; 66: 1613–1621.

3. Чертоу Г.М., Бердік Е., Онор М., Бонвентр Дж.В., Бейтс Д.В. Гостре ураження нирок, смертність, тривалість перебування та витрати у госпіталізованих пацієнтів. J Am Soc Nephrol. 2005 рік; 16: 3365–3370.

4. Марк Моран С., Майерс Б.Д. Перебіг гострої ниркової недостатності вивчали на моделі кінетики креатиніну. Kidney International. 1985 рік; 27: 928–937.

5. Chiou WL, Hsu FH. Новий простий і швидкий метод моніторингу функції нирок на основі фармакокінетичного аналізу ендогенного креатиніну =. Res Commun Chem Pathol Pharmacol. 1975 рік; 10: 315–330. PMID: 1153839

6. Jelliffe R. Оцінка кліренсу креатиніну у пацієнтів з нестабільною функцією нирок, без зразка сечі. Am J Nephrol. 2002 рік; 22: 320–324.

7. Джелліфф Р.В., Джелліфф С.М. Комп’ютерна програма для визначення кліренсу креатиніну за нестабільними рівнями креатиніну в сироватці крові, віком, статтю та вагою. Математичні біонауки. 1972 рік; 14: 17–24.

8. Yashiro M, Ochiai M, Fujisawa N, Kadoya Y, Kamata T. Оцінка розрахункового кліренсу креатиніну до рівноважного стану при гострому ураженні нирок за кінетикою креатиніну. Клін Експ Нефрол. 2012 рік; 16: 570–579.

9. Chen S. Переробка рівняння кліренсу креатиніну для оцінки кінетичної ШКФ, коли креатинін плазми різко змінюється. ДЖЕЙСОН. 2013 рік; 24: 877–888.

10. Піанта Т.Дж., Ендре З.Х., Пікерінг Дж.В., Баклі Н.А., Пік П.В. Кінетична оцінка ШКФ покращує прогнозування діалізу та відновлення після трансплантації нирки. PLoS ОДИН. 2015 рік; 10: e0125669.

11. Dewitte A, Joannès-Boyau O, Sidobre C, Fleureau C, Bats ML, Derache P та ін. Кінетична eGFR і нові біомаркери AKI для прогнозування ниркового відновлення. Clin J Am Soc Nephrol. 2015 рік; 10: 1900–1910.

12. O'Sullivan ED, Doyle A. Клінічна корисність кінетичної швидкості клубочкової фільтрації. Clin Kidney J. 2017; 10: 202–208.

13. Endre ZH, Pianta TJ, Пікерінг JW. Своєчасна діагностика гострого ураження нирок за допомогою кінетичної eGFR і співвідношення екскреції до продукції креатиніну, E/eG — креатинін може бути корисним! Нефрон. 2016 рік; 132: 312–316.

14. Seelhammer TG, Maile MD, Heung M, Haft JW, Jewell ES, Engoren M. Кінетична оцінена швидкість клубочкової фільтрації та гостре ураження нирок у кардіохірургічних пацієнтів. J Crit Care. 2016 рік; 31: 249–254.

15. de Oliveira Marques F, Oliveira SA, de Lima E Souza PF, Nojoza WG, da Silva Sena M, Ferreira TM, et al. Розрахована кінетична швидкість клубочкової фільтрації у важкохворих пацієнтів: поза системою класифікації тяжкості гострого ураження нирок. Критичний догляд. 2017 рік; 21: 280.

16. Піккерс П, Остерманн М, Йоаннідіс М, Зарбок А, Хосте Е, Белломо Р та ін. Порядок денний інтенсивної терапії гострого ураження нирок. інтенсивної терапії Мед. 2017 рік; 43: 1198–1209. PMID: 28138736 17. Chawla LS, Bellomo R, Bihorac A, Goldstein SL, Siew ED, Bagshaw SM та ін. Гостра хвороба нирок і відновлення функції нирок: консенсусний звіт робочої групи Ініціативи з якості гострих захворювань (ADQI) 16. Nat Rev Nephrol. 2017 рік; 13: 241–257. PMID: 28239173

18. Chen S. Кінетична швидкість клубочкової фільтрації в рутинній клінічній практиці - застосування та можливості. Adv Chronic Kidney Dis. 2018 рік; 25: 105–114.

19. Харада Д, Учіно С, Кавакубо Т, Такінамі М. Передбачуваність концентрації ванкоміцину в сироватці крові за допомогою формули кінетичної розрахункової швидкості клубочкової фільтрації для критично хворих пацієнтів. Int J Clin Pharmacol Ther. 2018 рік; 56: 612–616.

20. Carrie´ C, Rubin S, Sioniac P, Breilh D, Biais M. Кінетична швидкість клубочкової фільтрації не є взаємозамінною з виміряним кліренсом креатиніну для прогнозування недостатнього впливу піперациліну у критично хворих пацієнтів із підвищеним нирковим кліренсом. Реанімація. 2018 рік; 22: 177.

21. Леві А.С., Стівенс Л.А., Шмід Ч.Х., Чжан Ю.Л., Кастро А.Ф., Фельдман Х.І. та ін. Нове рівняння для оцінки швидкості клубочкової фільтрації. Енн інтерн мед. 2009 рік; 150: 604–612.

22. Леві А.С., Бош Дж.П., Льюїс Дж.Б., Грін Т., Роджерс Н., Рот Д. Більш точний метод оцінки швидкості клубочкової фільтрації за креатиніном сироватки: нове прогнозне рівняння. Модифікація дієти в групі дослідження захворювань нирок. Енн інтерн мед. 1999 рік; 130: 461–470. PMID: 10075613

23. Міністерство охорони здоров'я та соціальних служб США. Керівництво для промисловості: Фармакокінетика у пацієнтів із порушенням функції нирок – дизайн дослідження, аналіз даних і вплив на дозування та маркування. Управління з продовольства і медикаментів. Центр оцінки та дослідження ліків; 2010. В наявності

24. Liu KD, Thompson BT, Ancukiewicz M, Steingrub JS, Douglas IS, Matthay MA, et al. Гостре ураження нирок у пацієнтів із гострим ураженням легенів: вплив накопичення рідини на класифікацію гострого ураження нирок та пов’язаних з ним наслідків. Crit Care Med. 2011 рік; 39: 2665–2671. PMID: 21785346

25. National Heart Lung, Network BIARDS (ARDS) CT. Порівняння двох стратегій управління рідиною при гострій травмі легень. Медичний журнал Нової Англії. 2006 рік; 354: 2564–2575. PMID: 16714767

26. Мережа клінічних випробувань гострого респіраторного дистрес-синдрому (ARDS) Національного інституту серця, легенів і крові, Wheeler AP, Bernard GR, Thompson BT, Schoenfeld D, Wiedemann HP та ін. Легенева артерія проти центрального венозного катетера для лікування гострого ураження легень. N Engl J Med. 2006 рік; 354: 2213–2224. PMID: 16714768

27. Кокрофт Д.В., Голт М.Х. Прогнозування кліренсу креатиніну за креатиніном сироватки крові. Нефрон. 1976 рік; 16: 31–41. PMID: 1244564

28. Стівенс Л.А., Нолін Т.Д., Річардсон М.М., Фельдман Х.І., Льюїс Дж.Б., Родбі Р. та ін. Порівняння рекомендацій щодо дозування ліків на основі виміряної ШКФ і рівнянь для оцінки функції нирок. Am J Kidney Dis. 2009 рік; 54: 33–42. PMID: 19446939

29. Джонс Г.Р. Оцінка функції нирок для прийняття рішень щодо дозування ліків. Clin Biochem Rev. 2011; 32: 81–88. PMID: 21611081

30. Macedo E, Bouchard J, Soroko SH, Chertow GM, Himmelfarb J, Ikizler TA, et al. Накопичення рідини, розпізнавання та визначення стадії гострого ураження нирок у важкохворих пацієнтів. Критичний догляд. 2010 рік; 14: R82.

31. Grissom CK, Hirshberg EL, Dickerson JB, Brown SM, Lanspa MJ, Liu KD, et al. Відведення рідини за спрощеним консервативним протоколом при гострому респіраторному дистрес-синдромі*. Crit Care Med. 2015 рік; 43: 288–295. PMID: 25599463

32. Хекмат Р., Ешрагі Х., Есмаїлпур М., Хассанхані Г.Г. Оцінка швидкості кінетичної клубочкової фільтрації в порівнянні з іншими формулами для оцінки стадії гострого ураження нирок на ранніх стадіях після донації нирки. Exp Clin Transplant. 2017 рік; 15: 104–109. PMID: 28260446

33. Weinberg L, Harris L, Bellomo R, Merino FL, Story D, Eastwood G та ін. Вплив інтраопераційного та раннього післяопераційного фізіологічного розчину або Plasma-Lyte 148® на гіперкаліємію у померлого донора після трансплантації нирки: подвійне сліпе рандомізоване дослідження. Британський журнал анестезії. 2017 рік; 119: 606–615.

34. Ясухара М, Іга Т, Зенда Х, Окумура К, Огума Т, Яно І та ін. Популяційна фармакокінетика ванкоміцину у дорослих японських пацієнтів. The Drug Monitor. 1998 рік; 20: 139–148. PMID: 9558127 35. Гілл Дж., Малюк Р., Джурдєв О., Левін А. Використання рівнянь ШКФ для коригування доз ліків у літній багатонаціональній групі — попередження. Трансплантація нефролу. 2007 рік; 22: 2894–2899. PMID: 17575316

36. Голик М.В., Лаврентій К.Р. Порівняння рекомендацій щодо дозування антимікробних препаратів на основі двох методів оцінки функції нирок: Кокрофта-Голта та модифікації дієти при захворюваннях нирок. Фармакотерапія. 2008 рік; 28: 1125–1132.

37. Брагадоттір Г, Редфорс Б, Рікстен С.Е. Оцінка швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) у тяжкохворих пацієнтів із гострим ураженням нирок — справжня ШКФ проти кліренсу креатиніну в сечі та рівняння для оцінки. Критичний догляд. 2013 рік; 17: R108.

38. Bouchard J, Macedo E, Soroko S, Chertow GM, Himmelfarb J, Ikizler TA, et al. Порівняння методів оцінки швидкості клубочкової фільтрації у важкохворих із гострим ураженням нирок. Трансплантація нефролу. 2010 рік; 25: 102–107.