Роль зміни способу життя, на додаток до ліків, для діабетичної хвороби нирок із саркопенічним ожирінням

Анотація:Діабетична хвороба нирокє основною причиноютермінальна стадія ниркової недостатностів країнах, що розвиваються, і в розвинених країнах. Зростаюча поширеність і клінічні проблеми саркопенічного ожиріння були пов’язані зі слабкістю та втратою працездатності внаслідок діабетичної хвороби нирок. Повідомлялося, що резистентність до інсуліну, хронічне запалення, посилений окислювальний стрес і ліпотоксичність сприяють патофізіології втрати м’язів і накопичення вісцерального жиру. Саркопенічна форма ожиріння, яка діагностується за допомогою двоенергетичної рентгенівської абсорбціометрії, пов’язана з гіршими наслідками при захворюваннях нирок. Зростає кількість доказів того, що дотримання здорового способу життя, включаючи дієту з низьким вмістом білка, належний контроль вуглеводів, добавки вітаміну D і регулярні фізичні тренування, як було показано, покращує клінічний прогноз. Базуючись на підвищеному ризику зниження функції нирок, пов’язаного з саркопенією та ожирінням, це призвело до вивчення та дослідження патофізіології, клінічних аспектів і нових підходів до цих суперечливих питань у щоденній практиці.

НОВА ТРАВА ДЛЯ ЛІКУВАННЯ ХВОРОБ НИРОК

Ключові слова:саркопеническое ожиріння; м'язова маса; жирова маса; діабет; хронічні захворювання нирок; двоенергетична рентгенівська абсорбціометрія

1. Вступ

Theпоширеність термінальної стадії ниркової недостатності(ESRD) у людей з діабетом у 10 разів вищий, ніж у людей без діабету. Протягом останніх десятиліть глікемічний контроль продовжує зосереджуватися на націленні рівня глікогемоглобіну (HbA1C) у осіб з діабетом і хронічною хворобою нирок (ХХН) [1]. Незважаючи на інтенсивну медикаментозну терапію, залишається значний залишковий ризик виникнення та прогресування діабетичної хвороби нирок. Діабетична нефропатія починається як клубочкова гіперфільтрація з підвищенням швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ), а потім ШКФ починає нормалізуватися протягом кількох років. У результаті прогресуючих метаболічних і гемодинамічних змін клубочка ниркове ураження характеризується мікроальбумінурією (між 30–300 мг/добу) з часом. Слід зазначити, що максимальні переваги хорошого контролю глікемії виникають до початку макроальбумінурії (більше або дорівнює 300 мг/добу), яка неминуче прогресує до ниркової недостатності [2]. Нефротичний синдром (більше або дорівнює 3 г/день), підвищений рівень креатиніну в сироватці крові, низький рівень сироваткового альбуміну, гіперліпідемія, набряки та гіпертензія передують ESRD в середньому приблизно на 3-5 років, але цей час надзвичайно варіюється [3]. ]. Згідно з наявною базою даних USRDS ESRD, відсоткова зміна частоти лікуваної ESRD, пов’язаної з діабетом, виявляється найзначнішою в Азії [4]. Патогенез діабетичної хвороби нирок (ДЗН) починається з пошкодження ендотелію судин, проліферації мезангіальних клітин і розширення матриксу внаслідок гіперглікемічної гіперфільтрації, прогресивного глікозилювання тканинних білків і вивільнення цитокінів, наприклад, інтерлейкіну (IL)-1, IL-6, фактор некрозу пухлини (TNF-) і трансформуючий фактор росту (TGF-) [5].

Патологічний вузликовий гломерулосклероз, мабуть, корелює з наступною тубулярною атрофією та інтерстиціальним фіброзом. Крім того, інші гемодинамічні фактори, такі як вазоконстриктори, ренін-ангіотензинова система, ендотелін -1, вазодилататори, простациклін (PGI2) і оксид азоту, відповідальні за окислювальний стрес і гіаліноз аферентних і еферентних артеріол, а також артеріосклероз. Розвинене захворювання нирок характеризується клінічно метаболічним ацидозом, дисбалансом електролітів і уремією, які сприяють надмірному розпаду білка, анорексії, втраті м’язів, набрякам і втраті маси тіла. Щоб підвищити обізнаність про коморбідні катаболічні/анаболічні зміни хронічного захворювання, важливо визначити основні патофізіологічні проблеми, які показують шлях до мінімізації інвалідності та уповільнення ускладнень і супутніх захворювань. Метаболічні розлади є поширеними при діабетичних захворюваннях нирок, таких як хронічне запалення, окислювальний стрес, недоїдання, відсутність фізичної активності, виснаження м’язів і високий вміст жиру в організмі. Враховуючи прийдешнє старіння та сидячий спосіб життя, прогресуюче накопичення жирової тканини та погіршення кількості та якості м’язів вважаються як причиною, так і наслідком зміненого утилізації глюкози, оскільки на скелетні м’язи припадає понад 80–90% кліренсу глюкози. при гіперінсулінемії-еуглікемічні затискачі [6]. Стало очевидним, що скелетний м’яз людини є ендокринним органом, який може секретувати багато міокінів для регуляції аутокринних, паракринних або ендокринних дій. При відносно нижчому середньому індексі маси тіла (ІМТ) порівняно з європейцями східноазіатці мають більшу кількість загальної жирової маси тіла та зростаючу тенденцію до вісцерального ожиріння, що підвищує метаболічний ризик [7]. В даній оглядовій статті ми зосереджені на ранньому розпізнаванні негативних змін у будові тіла при діабетичній нефропатії та побудові клінічного алгоритму її діагностики та лікування.

2. Раннє виявлення саркопенічного ожиріння при цукровому діабеті

Діабетична нефропатія протікає безсимптомно на ранніх стадіях після розвитку мікроальбумінурії. Було доведено, що прогресуючий тубулоінтерстиціальний фіброз корелює з величиною протеїнурії. Якщо не лікувати, альбумін, відфільтрований із сечею, сам по собі може пошкодити клітини проксимальних канальців шляхом синтезу пов’язаного зі стресом білка ендоплазматичного ретикулуму (ER), наприклад каспази -12, і накопичення неправильно згорнутого білка, наприклад білка, регульованого глюкозою 78 (GRP78) і регульований киснем білок 150 (ORP150) [8]. Каспаза-12, у свою чергу, відповідає за апоптоз культивованих епітеліальних клітин нирки (NRK-52E) шляхом її потенційної регуляції нуклеотидзв’язуючого домену подібного рецепторного білка 3 (NLRP3) запалення бичачого сироватковий альбумін [9]. Крім того, підвищення регуляції запалення NLRP3 призводить до процесингу каспази-1 та секреції прозапальних цитокінів інтерлейкіну (IL)-1 та IL-18 з інфільтрацією нейтрофілів у тканини нирок миші моделі [10]. Індоксилсульфат уремічного токсину також сприяє стресу ER і виробленню активних форм кисню (АФК) у культивованих клітинах проксимальних канальців людини, що продемонстровано збільшенням C/EBP гомологічного білка (CHOP) у вестерн-блоттингу [11]. Окрім зниження ШКФ із прогресуванням захворювання, явна протеїнурія як прямо, так і опосередковано збільшує пошкодження інших органів. Поперечне дослідження загальної популяції в Японії виявило вірогідну позитивну кореляцію між кількістю компонентів метаболічного синдрому та відповідною поширеністю мікроальбумінурії (p < 0,001) [12]. Насправді дослідження Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) показало, що підвищений квартиль альбумінурії надзвичайно пов’язаний із серцево-судинними захворюваннями та смертністю від усіх причин незалежно від традиційних серцево-судинних факторів ризику у пацієнтів із діабетом 2 типу [13]. Крім того, знижений кліренс інсуліну або цукрознижувальних препаратів може призвести до несприятливої ​​гіпоглікемії та асоційованого з метформіном лактатного ацидозу на пізніх стадіях ХХН як такої. Раннє виявлення та втручання в захворювання нирок при діабеті, ускладненнях і супутніх захворюваннях можна ефективно сповільнити.

Підвищений катаболізм м’язового білка та пов’язане з ожирінням зниження рівня адипонектину також поширені серед слабких людей із прогресуючою діабетичною хворобою нирок. Співіснування саркопенії та ожиріння має надзвичайно високий ризик метаболічних аномалій, гіперглікемії та хронічного запалення. Фукуда та ін. повідомили, що eGFR значно спричинила зниження більш ніж на 30% у людей з діабетом 2 типу та саркопенічним ожирінням, що було оцінено за допомогою рентгенівської абсорбціометрії з подвійною енергією (DXA) у ретроспективному обсерваційному дослідженні [14]. У дослідженні National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) було виявлено недооцінку ожиріння за ІМТ (41% ожиріння) порівняно з DXA (71% ожиріння) у дорослих учасників із оцінюваною швидкістю клубочкової фільтрації (eGFR) 15–29 мл /хв на 1,73 м2 [15].

Various pathophysiological changes link metabolic abnormalities and muscle deficits. Increased insulin resistance, free fatty acid, inflammatory cytokines, advanced glycosylated end-products (AGE), and decreased mitochondrial oxidative capacity-related lipid accumulation are associated with subsequent kidney disease. Following glucose intolerance and diabetes, insulin resistance plays a relevant role in impaired glucose transport by reduced insulin receptor tyrosine kinase activity, diminished glucose mitochondrial oxidative phosphorylation for generating adenosine triphosphate (ATP), and reduced glycogen synthase [16]. It is also well-established that insulin is a potent inhibitor of lipolysis from adipocytes. The chronic elevation of plasma fatty acid concentrations a markedly causative role in the insulin resistance of skeletal muscle and results in lipotoxicity in the kidney, heart, and other organs, which leads to inflammation, cellular dysfunction, and death [17]. Adiposity may be a potential risk factor for the development of kidney disease due to upregulated renal plasma flow, intraglomerular pressure, and renin-angiotensin-aldosterone system activity. The accumulation of AGEs has been identified in muscle atrophy and poor regenerative capacity in mouse and human myoblasts. AGEs reduced myotube diameters in vitro in a dose = dependent manner [18]. Hyperglycemia is also correlated with increased inflammatory markers, including tumor necrosis factor-α (TNF-α), interleukin (IL)-6, and C-reactive protein (CRP). TNF-α has been shown to impair insulin signals in peripheral tissues. It is well known that elevated serum TNF-α and leptin in type 2 DM are associated with obesity. On the contrary, IL-6 has been reported to cause muscle atrophy. In a longitudinal prospective aging study in Amsterdam in the elderly population, it was shown that high serum IL-6 (>5 pg/mL) and CRP (>6,1 ммг/мл) у два-три рази підвищує ризик втрати м’язової сили [19]. Існують нові дослідження факторів запалення, які вказують на слабкість і передбачають ускладнення у хворих на цукровий діабет, такі як співвідношення нейтрофілів і лімфоцитів (NLR) і співвідношення тромбоцитів і лімфоцитів (PLR). Ретроспективне дослідження показало, що NLR і PLR позитивно корелюють з ураженням судин нижніх кінцівок при цукровому діабеті з доступними даними щодо щиколотково-плечового індексу та кращою прогностичною здатністю, досягнутою PLR [20]. Крім того, різні рівні NLR і PLR мають істотний вплив на виживання ослаблених пацієнтів на підтримуючому гемодіалізі [21].

3. Діагностика саркопенії Ожиріння

Саркопенію нещодавно називали втратою маси та сили скелетних м’язів, яка накопичується протягом життя та призводить до труднощів у повсякденній діяльності. При ХХН саркопенія є не просто віковою зміною; це також виникає внаслідок негативного чистого білкового балансу від хвороби, особливо від самого сеансу діалізу, або гемодіалізу, або перитонеального діалізу. Фолі та ін. підтвердили кореляцію між збільшенням поширеності саркопенії та зниженням швидкості клубочкової фільтрації на основі вимірювань біоімпедансу у дорослих, що проживають у громаді [22]. Традиційно виснаження м’язів є поширеним серед людей із нижчою ШКФ, а високий ІМТ може бути захисним фактором у пацієнтів із ХХН. У зв’язку з цим точне розуміння того, як виміряти склад тіла за межами ІМТ, впливає на змінні результату порушення харчування, відомого як втрата білкової енергії при ХХН. DXA — це чітко визначений інструмент для точної класифікації саркопенії та ожиріння за допомогою низького рентгенівського променя для неінвазивної оцінки кількості м’язів і жирової маси. Оновлена ​​Європейська робоча група з саркопенії у людей похилого віку (EWGSOP2, версія 2019) прийняла апендикулярну скелетну м’язову масу (ASM)/height2 на основі DXA, з пороговими значеннями для чоловіків<7.0 kg/m2 and females <5.5 kg/m2 to define sarcopenia [23]. Applying the EWGSOP2 diagnostic criteria, reduced chair stand capacity (time to perform five repeated chair stands >15 с), перевірка швидкості ходи Менше або дорівнює 0.8 м/с, або знижена сила захоплення (<16 kg for women and <27 kg for men) are advised as indicators of severe sarcopenia.