Останній консенсус щодо первинної гіпероксалурії публікує 48 рекомендацій щодо діагностики та лікування

Первинна гіпероксалурія (ПГ) — це генетичне захворювання, яке характеризується надмірним виробленням ендогенного оксалату, що сприяє утворенню каменів у нирках, нефрокальцинозу та, зрештою, нирковій недостатності. Крім впливу на нирки, підвищений рівень щавлевої кислоти може вплинути на системну систему пацієнта, що загрожує життю пацієнта. Через рідкість ЛГ діагноз ЛГ часто встановлюється із запізненням або пропускається. Однак за останні роки відбулося багато нових розробок у діагностиці та лікуванні ЛГ, але немає рекомендацій чи консенсусу щодо їх охоплення.

 

 

 

click to cistanche para que sirve для лікування захворювань нирок

5 січня 2023 року Nature review of Nephrology опублікував клінічний консенсус щодо ЛГ з Європи, включаючи генетичне тестування, діагностику, медикаментозне/консервативне лікування, діаліз, трансплантацію, урологію, пацієнтів грудного віку та терапію РНК-інтерференцією (RNAi). Є 48 всього предметів. У цій статті впорядковано та підсумовано їх для читачів.

Примітка. Оцінка, запропонована в цьому документі, є рівнем доказів і рекомендацій. Відповідно до достовірності клінічних даних він поділяється на A, B, C, D і X від високого до низького; рівень рекомендацій поділяється на сильну рекомендацію, помірну рекомендацію та загальну рекомендацію відповідно до думки групи експертів.

1. Генетичне обстеження
1. Для кожного пацієнта з підозрюваними/клінічними симптомами та/або результатами лабораторних тестів, що відповідають ЛГ, необхідно провести генетичне тестування (A, настійно рекомендовано);

2. Для родичів пацієнтів з ЛГ слід провести генетичне тестування (A, настійно рекомендовано).

2. Діагностика

1. Оцініть екскрецію оксалату та креатиніну шляхом 24-годинного збору сечі (A, настійно рекомендовано);
2. Якщо необхідно оцінити співвідношення екскреції оксалатів/креатиніну, один аналіз сечі може замінити 24-годинний збір сечі (C, помірна рекомендація);
3. Діагноз ЛГ вимагає принаймні двох позитивних результатів аналізу сечі (B, настійно рекомендується);
4. 24-годинні зразки сечі слід зберігати при температурі 4 градуси (B, помірно рекомендовано);
5. Використовуйте залежне від віку співвідношення оксалат/креатинін сечі для оцінки стану пацієнта (B, сильна рекомендація);
6. Можна перевірити кристали оксалату в сечі (особливо об’єм), що корисно для діагностики ЛГ (D, загальна рекомендація);
7. Рівні метаболітів у сечі (таких як гліколева кислота, I-гліцеринова кислота тощо) слід перевіряти у пацієнтів із ЛГ (B, помірна рекомендація);
8. Діагноз типу PH1 рекомендовано підтверджувати генетичним тестуванням. Крім того, підвищений рівень гліколевої кислоти можна знайти в сечі пацієнтів з типом PH1. Варто зазначити, що нормальний рівень гліколевої кислоти в сечі не означає, що тип PH1 можна виключити (A, настійно рекомендовано);
9. Діагноз типу PH2 рекомендовано підтверджувати генетичним дослідженням. Крім того, підвищення рівня I-гліцеринової кислоти в сечі можна виявити при гіпероксалурії (A, настійно рекомендовано);
10. Діагноз типу PH3 рекомендовано підтверджувати генетичним тестуванням. Крім того, 4-гідрокси-2-оксоглутарат (HOG) і 2,4-дигідроксиглутарат (DHG) можна знайти в сечі при гіпероксалурії. Високий (A, настійно рекомендується);
11. Для пацієнтів із хронічною хворобою нирок (ХНН) вище або дорівнює 4 стадії слід перевіряти лише рівні оксалатів (A, настійно рекомендовано);
12. Інтерпретуйте рівні оксалату в плазмі на основі контрольних значень, враховуючи наслідки ниркової недостатності (A, сильна рекомендація).

3. Медикаментозне/консервативне лікування

1. Усі пацієнти з підозрою на ЛГ повинні негайно розпочати консервативне лікування (B, настійно рекомендовано);
2. Усі пацієнти з підозрою на ЛГ повинні пити багато води, дорослі: 3,5~4 л/день; діти: 2~3 л/площа поверхні тіла (㎡)/день (A~B, настійно рекомендовано);

3. Необхідно контролювати біомаркери сечовидільної системи та оцінювати стан гідратації. Частота моніторингу залежить від тяжкості захворювання (В, помірна рекомендація);
4. Для пацієнтів із збереженою функцією нирок цитрат калію можна приймати перорально в дозі 0.1-0.15 г/кг (C, помірно рекомендовано);
5. Пацієнти повинні харчуватися збалансовано, але уникати продуктів з високим вмістом щавлевої кислоти (D, загальна рекомендація);
6. Усіх пацієнтів з PH1 слід лікувати піридоксином (вітамін B6), а титровану дозу слід визначати відповідно до екскреції уратів (A, настійно рекомендовано).

4. Лікування діалізом

1. Якщо пацієнти з PH1 мають високі рівні оксалатів у плазмі крові або супутні захворювання, але не мають ниркової недостатності, слід розглянути можливість замісної ниркової терапії (X, помірна рекомендація);
2. Якщо оксалат-знижувальна терапія не дає результату, можна розглянути інтенсивну терапію гемодіалізом, і її призначення слід титрувати відповідно до клінічного стану пацієнта, рівня оксалату в плазмі та рівня переносимості пацієнта та сім’ї (X, настійно рекомендовано) ;
3. Максимальний кровотік під час гемодіалізу має становити 150-200 см³/хв/площу поверхні тіла (㎡) і слід використовувати високопоточний гемодіалізатор (C, помірно рекомендовано);
4. Розробіть індивідуальний план діалізу на основі рівнів оксалату в сечі та плазмі крові, прагнучи підтримувати значення оксалату пацієнта в діапазоні пацієнтів із нирковою недостатністю без ЛГ (X, настійно рекомендовано).

5. Пересадка

1. Коли пацієнти з ЛГ отримують трансплантацію печінки та нирки, нативну печінку слід повністю резектувати (A, настійно рекомендовано);
2. План хірургічного втручання на печінці та нирках повинен бути визначений відповідно до клінічної ситуації та пропозиції хірурга (B, помірна рекомендація);
3. Для пацієнтів із прогресуючим типом PH1 (розрахована швидкість клубочкової фільтрації [eGFR<30ml/min/1.73㎡]), who do not respond to pyridoxine therapy, and who cannot obtain RNAi therapy, combined liver and kidney transplantation should be accepted (X, strongly recommended);
4. Для пацієнтів із прогресуючим типом PH2 (eGFR<30 ml/min/1.73㎡), simple liver transplantation can be performed (C, moderate recommendation);
5. Для пацієнтів із типом PH1 і ХХН стадії 5D, які відповідають на лікування піридоксином, можна розглянути просту трансплантацію нирки (B, настійно рекомендовано);

6. Після трансплантації печінки кожні 6 місяців перевіряйте рівень оксалатів у сечі та плазмі, доки результати 3 тестів не стануть нормальними (C, помірна рекомендація);
7. Пацієнтам із ЛГ після трансплантації нирки, які отримують терапію піридоксином або RNAi, контролювати рівні оксалатів у сечі та плазмі принаймні раз на 6 місяців до відновлення нормального рівня, а потім принаймні раз на рік (C, загальна рекомендація).

6. Урологія

1. Операції, пов’язані з ЛГ, пов’язані з урологією, повинні відповідати рекомендаціям Європейської урології (EAU) (X, настійно рекомендовано);
2. Використати черезшкірну нефролітотомію та зовнішню літотрипсію сечоводу для видалення оксалатних каменів (C, помірна рекомендація);
3. Візуалізаційні дослідження повинні відповідати рекомендаціям EAU (X, помірна рекомендація);
4. Пацієнти з ЛГ повинні проходити довічне спостереження за візуалізацією (B, настійно рекомендовано);
5. Пацієнти з ЛГ повинні щорічно проходити обстеження методом візуалізації (D, загальна рекомендація).

7. Пацієнти грудного віку

1. Пацієнти грудного віку визначаються як пацієнти з ЛГ, які прогресують до ХХН стадії 5D до 1 року (X, настійно рекомендовано);
2. Погодьтеся на рентгенівське дослідження лише тоді, коли з’являються скелетні симптоми (C, помірна рекомендація);
3. Очне обстеження слід проводити під час встановлення діагнозу та регулярного спостереження (B, настійно рекомендовано);
4. ЕхоКГ слід проводити 1 раз на рік (С, помірна рекомендація).

8. RNAi терапія

1. Для пацієнтів з PH1 переваги терапії RNAi завжди слід зважувати проти потенційних довгострокових ризиків (X, настійно рекомендовано);
2. RNAi-терапія може бути використана для пацієнтів, які відповідають наступним чотирьом умовам одночасно:
① пацієнти з генетично підтвердженою PH1 (незалежно від віку); ② відсутність відповіді на піридоксин або генні мутації, пов’язані з відсутністю відповіді на піридоксин; ③ рівень екскреції оксалату з сечею перевищує верхню межу норми в 1,5 рази; ④ пацієнти з клінічними ознаками PH1, які характеризуються активними каменями та нефрокальцинозом та/або порушенням функції нирок (B, сильна рекомендація)

3. Пацієнти, які відповідають будь-якій із наведених нижче ознак, повинні отримувати лікування RNAi:
①Пацієнти будь-якого віку, які були діагностовані як PH1 за допомогою генетичного обстеження, не мають відповіді на лікування піридоксином через генну мутацію та мають eGFR<30ml/min/1.73㎡;

② Для пацієнтів із підвищеним рівнем оксалату та гліколевої кислоти у плазмі крові у пацієнтів зі стадією 5D ХХН, у яких є підозра на PH1, спочатку можна розпочати терапію RNAi та дочекатися результатів генетичного тестування (B, настійно рекомендовано).

4. RNAi-терапія може бути використана для пацієнтів, які відповідають таким трьом умовам одночасно:

①Пацієнти будь-якого віку, які відповідають критеріям типу PH1, підтвердженим генетичним дослідженням; ②Лікування піридоксином, є часткова відповідь, але рівень оксалату в сечі все ще в 1,5 рази перевищує верхню межу середнього значення; ③Пацієнти клінічно проявляються як тип PH1 з активними каменями та/або нефрокальцинозом та/або порушенням функції нирок (B, помірна сила рекомендації).

5. Терапія RNAi може бути використана для пацієнтів, які одночасно відповідають наступним чотирьом умовам:

①Підтверджено PH1; ②Відсутність відповіді на лікування піридоксином або пов’язані мутації; ③Виведення оксалату з сечею в 1,5 рази перевищує верхнє контрольне значення; ④У пацієнтів немає постійних клінічних ознак (C, загальна рекомендація).

6. Якщо терапія RNAi недоступна, можна спробувати інші досліджувані препарати (D, загальна рекомендація);

7. Якщо пацієнт реагує на лікування піридоксином і має нормальну екскрецію оксалату, лікування RNAi не підходить (C, помірна рекомендація);

8. Для пацієнтів з ЛГ, які отримують RNAi або іншу нову терапію, слід проводити щорічну повторну оцінку (X, настійно рекомендовано).