Мистецтво індивідуального лікування ниркової анемії

Згідно з оцінками епідеміологічних даних, кількість пацієнтів із хронічною хворобою нирок (ХХН) у всьому світі наближається до 1 мільярда, що призводить до підвищеного ризику смерті від усіх причин і серцево-судинної смерті, і стало важливою проблемою громадського здоров’я, яка загрожує здоров’ю людини. Анемія є незалежним фактором ризику підвищення смертності пацієнтів із ХХН.

Натисніть на Cistanche для хвороби нирок

Загалом більше 50% пацієнтів із ХХН мають анемію. У міру погіршення стадії ХХН частота анемії також зростає, і майже всі пацієнти можуть опинитися на стадії діалізу. Окрім збільшення ризику смерті, анемія також пов’язана зі зниженням якості життя та прискореним погіршенням функції нирок у пацієнтів із ХХН.

Наразі рівень комплаєнсу щодо ниркової анемії в моїй країні все ще низький. При складанні планів лікування необхідно комплексно враховувати вплив багатьох факторів, таких як причина, функція нирок і тяжкість анемії. Це може бути важливою умовою для покращення лікування анемії у пацієнтів із ХХН.

1 Чому хворі на ниркову анемію з Hb<100g/L need to initiate anemia treatment promptly?

Анемія підвищує ризик розвитку ХХН у пацієнтів із багатьох аспектів. Це не тільки прискорює погіршення функції нирок, але й підвищує ризик інфаркту міокарда, серцевої недостатності та реваскуляризації коронарних артерій. У клінічній практиці ми також спостерігали, що багато пацієнтів із важкою анемією мають вищий ризик смерті; крім того, загальні медичні витрати пацієнтів з анемією значно вищі, ніж у пацієнтів без анемії. Це відображається не лише у необхідності додаткових рецептів ліків для лікування анемії, але й у вищій вартості. Для лікування супутніх ускладнень, викликаних нирковою анемією. Крім того, анемія знижує якість життя пацієнтів із ХХН через зниження надходження кисню до органів і тканин тіла, викликаючи такі симптоми, як втома, задишка, безсоння, головні болі та зниження гостроти розуму.

Варто зазначити, що вищезазначена шкода анемії для пацієнтів із ХХН виникає не лише за наявності тяжкої анемії. Дослідження показали, що порівняно з пацієнтами з Hb 110~120 г/л, пацієнти з Hb<100 g/L have a 64% increased risk of death and a 34% increased risk of first hospitalization; while patients with Hb 120~130 g/L have a 64% increased risk of death. With a 21% reduction, the risk of death is relatively low. The results of another observational cohort study of peritoneal dialysis patients showed that the risk of all-cause death and cardiovascular death in peritoneal dialysis patients with Hb<100 g/L was significantly increased. Therefore, CKD anemia must be screened, diagnosed, and treated early, and anemia treatment must be initiated promptly for patients with renal anemia with Hb <100g/L.

Традиційні препарати для лікування ниркової анемії в основному включають засоби, що стимулюють еритропоез (ESA) і добавки заліза. У клінічній практиці виявлено, що вони пов’язані з різними побічними ефектами, особливо при застосуванні більших доз. Крім того, традиційні варіанти лікування анемії часто є незадовільними у пацієнтів із запальним статусом, неадекватним діалізом і поганим загальним станом. З появою інгібітора пролілгідроксилази фактора, що індукує гіпоксію (HIF-PHI), успішно розробленого на основі механізму, удостоєного Нобелівської премії, лікування ниркової анемії відкрило нову сторінку. Як перший у світі препарат HIF-PHI, роксадустат був схвалений для продажу в Китаї наприкінці 2018 року. Після його запуску він накопичив велику кількість реальних клінічних даних і був рекомендований більш ніж дюжиною рекомендацій або консенсусом експертів. У 2022 році я маю честь брати участь у написанні «Консенсусу китайських експертів щодо Роксадустату в лікуванні ниркової анемії». Я також сподіваюся, що цей експертний консенсус стане довідкою для більшої кількості клініцистів і оптимізує стратегію лікування ниркової анемії.

2 Які фактори впливатимуть на розробку планів лікування?

Вибір плану лікування ниркової анемії вимагає від нас всебічного врахування генетичного фону пацієнта, етіології, клінічних проявів, супутніх захворювань та інших параметрів, щоб надати пацієнтам точний діагноз і план лікування. У сфері лікування ниркової анемії слід враховувати принаймні такі аспекти:

01 Стадія ХХН

Стадія ХХН впливає на діагностику та план лікування ниркової анемії. До 3 стадії ХХН нирки все ще мають хороші компенсаторні функції, і більшість пацієнтів не страждають анемією. Якщо анемія виникає на цій стадії, слід враховувати основні фактори захворювання, такі як інтерстиціальний нефрит, ураження нирок множинною мієломою тощо. Анемія є відносно ранньою; харчові фактори, такі як недостатнє споживання поживних речовин, спричинене обмеженнями в харчуванні; фактори супутньої патології, з шлунково-кишковою крововтратою або без неї тощо. Лікування ниркової анемії на ранніх стадіях ХХН має бути індивідуальним, враховуючи ці фактори.

02 Мікрозапальний стан

Наявність або відсутність мікрозапального стану є важливим критерієм при виборі типу препарату та дозування. Пацієнти з підвищеним рівнем CRP зазвичай погано реагують на ESA і можуть відчувати затримку реакції, потребу у більших дозах і нездатність досягти цільових значень гемоглобіну. У той же час рівень феритину пацієнта може бути високим, і екзогенні добавки заліза не підходять. Численні клінічні дослідження показали, що навіть для пацієнтів із підвищеним рівнем СРБ роксадустат не потребує додаткового підвищення дози при лікуванні анемії. Тому мікрозапальний стан не впливає на поліпшення анемії за допомогою роксадустату. Лікування Роксадустатом може бути пріоритетним у пацієнтів з мікрозапальними станами для отримання кращих ефектів лікування анемії.

03 Стан обміну заліза

Наявність дефіциту заліза є ще одним фактором, який слід враховувати. Дефіцит заліза у пацієнтів із ХХН можна розділити на функціональний дефіцит заліза та абсолютний дефіцит заліза. Функціональний дефіцит заліза означає, що загальна кількість заліза в організмі достатня, але утилізація заліза знижена, що проявляється високим вмістом феритину та зниженням насичення трансферину. Коли виникає функціональний дефіцит заліза, добавки заліза не повинні бути сліпими, але слід покращити використання заліза. Попередні клінічні дослідження показали, що роксадустат може покращити використання заліза шляхом зменшення гепсидину та покращення показників метаболізму заліза, таких як насичення феритину та трансферину, таким чином коригуючи анемію.

Чи є гіпореактивність ESA. Клінічно гіпореактивність EPO зазвичай визначається як підшкірна ін’єкція rHuEPO до 300 ОД/кг на тиждень (20,000 ОД/тиждень) або внутрішньовенна ін’єкція rHuEPO до 500 ОД/кг на тиждень (30,{{ 5}} U/тиждень). Після 4 місяців лікування гемоглобін все ще не може досягти або підтримувати цільове значення. Клінічні дослідження та практика показали, що роксадустат може підвищити цільовий рівень гемоглобіну у деяких пацієнтів із гіпореакцією на ЕСА.

04 вік

Вік є важливим критерієм для індивідуальної діагностики та планів лікування анемії. Люди похилого віку мають більше супутніх захворювань і мають вищий ризик серцево-судинних і цереброваскулярних захворювань. Ризик побічних ефектів при лікуванні анемії також значно підвищується. Роксадустат моделює фізіологічну реакцію анемії людини шляхом активації шляху HIF, сприяє виробленню ендогенного EPO та рецепторів EPO, сприяє засвоєнню та транспорту заліза, а також комплексно регулює виробництво еритроцитів. Для пацієнтів старше 65 років корекція не потрібна. Початкова доза ефективна для зменшення анемії, тому вона може бути новим вибором для цієї особливої ​​групи анемії.

05 Спосіб дозування

Слід також враховувати шлях введення. ESA потребує ін’єкції, що часто незручно для клінічного застосування, тоді як роксадустат приймають перорально, що значно покращує зручність прийому препарату та покращує комплаєнс пацієнтів. Для пацієнтів із анемією ХХН та пацієнтів на перитонеальному діалізі, які ще не проходили діаліз, лікарі можуть розглянути можливість прийому перорального роксадустату на початку лікування на основі таких факторів, як характеристики захворювання, клінічна ефективність та бажання пацієнта.

3 Для пацієнтів із ХХН анемією з початковим рівнем Hb<90g/L, should they reach the target quickly or steadily?

Для пацієнтів із ХХН анемією наші клініцисти завжди хвилювали питання про те, чи має гемоглобін досягти норми швидко чи стабільно. Однак ці два не є абсолютно протилежними. У клінічній практиці слід приймати індивідуальні відповіді, зосереджуючись на оцінці зв’язку між швидким досягненням стандарту та стабільним досягненням стандарту. Переваги та ризики.

Почніть з оцінки тяжкості анемії. Для пацієнтів із важкою анемією, наприклад з гемоглобіном нижче 90 г/л або навіть нижче 60 г/л, рівень гемоглобіну слід відновити до безпечного діапазону якомога швидше. У цей час необхідне швидке підвищення, і навіть переливання крові для підвищення рівня гемоглобіну. При анемії легкого та помірного ступеня гемоглобін слід постійно підвищувати, щоб зменшити ризик ускладнень, пов’язаних із великими або швидкими коливаннями Hb.

По-друге, загальний стан пацієнта також має вирішальний вплив на лікування анемії. Літні та менш активні пацієнти з ХХН часто добре адаптуються до стану анемії. У той же час, якщо гемоглобін підвищується занадто швидко, це збільшує ризик тромбоемболії. Тому для них дуже важливо плавно досягати мети.

Крім того, слід оцінити наявність супутніх захворювань. Для пацієнтів з тромбоемболією в анамнезі, рефрактерною гіпертензією або активними пухлинами швидке підвищення гемоглобіну збільшить ризик побічних ефектів для цих пацієнтів. У цьому випадку кращим вибором може бути стабілізація цілі.

Загалом, у клінічній практиці слід всебічно оцінити та збалансувати переваги та ризики швидкого та стабільного досягнення пацієнтами мети, сформулювати індивідуальний діагноз та план лікування, посилити регулярний моніторинг крові та дозування лікування анемії. препарати слід своєчасно коригувати за результатами аналізів.

4. Як стабілізувати гемоглобін у межах 110-130 г/л після того, як рівень гемоглобіну у пацієнтів із ХХН анемією досягне цільового значення?

Після того, як Hb пацієнтів із ХХН анемією досягне цільового значення, найкраще, якщо його можна буде постійно стабілізувати в діапазоні 110-130 г/л, оскільки це не лише рекомендовано та очікувано згідно з рекомендаціями, а й тому, що Hb пацієнтів із ХХН знаходиться в межах цього діапазону, а серцево-судинні події та ризик смерті є найнижчими, а якість життя пацієнтів значно покращується. Однак у клінічній практиці дуже важко досягти послідовних і стабільних стандартів.

Почніть з регулярних оцінок. Пацієнти не можуть помітити коливання Hb. Тільки регулярний моніторинг може швидко виявити, чи відхиляється Hb від цільового діапазону. Зазвичай пацієнтам із ХХН рекомендується щомісяця проходити регулярні аналізи крові та кожні 3 місяці контролювати показники метаболізму заліза. У міру коригування лікування може знадобитися збільшення частоти моніторингу.

По-друге, намагайтеся вибирати препарати, які можуть покращити варіабельність Hb. На варіабельність гемоглобіну впливає безліч факторів, таких як запальний стан, стан харчування, адекватність діалізу та супутні захворювання. Варіабельність гемоглобіну у пацієнтів із ХХН значно вища, ніж у нормальних людей. Лікування Роксадустатом менше залежить від мікрозапального стану та рівня метаболізму заліза. Він сприяє виробленню ендогенного ЕПО в організмі в межах фізіологічного контролю, що допомагає пацієнтам із ХХН стабільно досягати цільового рівня гемоглобіну в довгостроковій перспективі. Це також було визнано в нашій клінічній практиці. спостерігається.

Крім того, покращити комплаєнс пацієнтів. Деякі пацієнти вважають, що закінчили, коли рівень гемоглобіну досягає цільового значення, і більше не наполягають на прийомі ліків. Це також є одним із основних факторів підвищення варіабельності Hb. Коли гемоглобін пацієнта досягає 110 г/л, дозу слід негайно відкоригувати, щоб спробувати підтримувати рівень гемоглобіну пацієнта стабільним у діапазоні 110-130 г/л. Пероральне введення роксадустату підвищує зручність і є більш вигідним для пацієнтів, які не перебувають на діалізі та перитонеального діалізу. Крім того, на рівні гемоглобіну у пацієнтів, які перебувають на діалізі, значною мірою впливає статус об’єму крові. Для пацієнтів, які набирають надмірну вагу між діалізом, надмірна ультрафільтрація після діалізу може спричинити підвищення гемоглобіну вище 130 г/л, збільшуючи ризик тромбозу. Таким чином, посилення освіти та покращення комплаєнсу пацієнтів є одним із ключових заходів для підтримки стабільності Hb.

5. Чи можна використовувати Roxadustat у поєднанні з ESA?

Питання, чи можна використовувати роксадустат у поєднанні з ЕСА, дуже хвилює клініцистів. Наразі немає доказів, які б підтверджували чи спростували таку схему. Але ми можемо проаналізувати плюси і мінуси комбінованого використання з механізму дії обох.

З одного боку, роксадустат моделює фізіологічну реакцію анемії людини шляхом стабілізації факторів, що індукують гіпоксію, сприяння ендогенному синтезу EPO та покращення багатьох ланок у механізмі адаптації до анемії, таких як сприяння синтезу рецепторів EPO та покращення метаболізму заліза. Поглинання та утилізація, комплексна регуляція виробництва еритроцитів. Екзогенно введений ESA значно відрізняється від ендогенного EPO за структурою та фармакокінетикою, а доза значно перевищує фізіологічні концентрації. Ця значно перевищення фізіологічної концентрації EPO може бути основною причиною його побічних ефектів. Тому, загалом кажучи, комбінація двох не є необхідною з точки зору механізму, і у випадку побічних ефектів важко визначити, який препарат відповідальний.

З іншого боку, оскільки розглядається комбінація, будь-який препарат не повинен відповідати очікуванням. З точки зору механізму, на додаток до сприяння синтезу EPO, роксадустат також може зменшити анемію кількома шляхами. Комбінація ESA з роксадустатом теоретично збільшить ефективність ESA. Але в цьому випадку перше, що потрібно розглянути, це те, чи обґрунтовані наші очікування щодо підвищення Hb. Hb не слід підвищувати надто швидко, доцільно збільшувати його на 10-20 г/л щомісяця. Нерозумно очікувати швидкого підвищення гемоглобіну, змушуючи розсаду стимулювати ріст. По-друге, зазвичай існують причини, чому Hb не підвищується, як очікувалося. Ці фактори, які впливають на ефективність ліків, слід спочатку знайти та усунути, а не сліпо додавати ліки.

Поєднання цих двох можна також використовувати як резервний варіант для клінічного лікування на основі повного врахування вищевказаних факторів. В окремих випадках, коли роксадустат неефективний, необхідно спочатку виключити анемію, спричинену іншими поширеними клінічними причинами (такими як крововтрата, дефіцит заліза, недостатній діаліз, гіперпаратиреоз тощо), і негайно усунути відповідні причини. Якщо відповідні фактори, що впливають на ефективність анемії, виключені, спочатку можна скорегувати дозу роксадустату. Якщо ефективність все ще недостатня, спробуйте знайти інші рідкісні клінічні причини, які викликають або загострюють анемію, такі як гематологічні захворювання, пухлини тощо. На даний момент у літературі немає повідомлень про первинну низьку відповідь на лікування роксадустатом у пацієнтів з достатніми дозами роксадустату та без інших причин загострення анемії. Ефективність і безпека комбінованого лікування у таких пацієнтів ще потребує подальшого вивчення.

Підведіть підсумки

Анемія є одним із найпоширеніших ускладнень у пацієнтів із ХХН, з високою частотою та серйозною шкодою. Однак рівень лікування та цільовий рівень відповідності потребують подальшого вдосконалення, тому лікування анемії все ще стикається з великими проблемами. У клінічній практиці пацієнтам із ХХН із Hb<100g/L should initiate anemia assessment and treatment as soon as possible. The treatment of renal anemia should evaluate the impact of multiple factors, including CKD stage, anemia severity, the presence of inflammatory status, iron deficiency, ESA reactivity, Hb hypervariability, etc., as well as the patient's thromboembolism risk and Comorbidity status. On this basis, a reasonable treatment plan should be formulated, and patient education should be strengthened to try to ensure that Hb reaches the target stably and stably in the long term.

Як цистанхея лікує захворювання нирок?

Цистанхеце традиційний китайський фітопрепарат, який століттями використовувався для лікування різних захворювань, у тому числінирказахворювання. Його отримують із висушених стебелЦистанхепустелікола, рослина, що походить із пустель Китаю та Монголії. Основними діючими компонентами цистанхи єфенілетаноїдглікозиди, ехінакозид, іактеозид, які, як було встановлено, благотворно впливають нанирказдоров'я.

Захворювання нирок, також відоме як захворювання нирок, відноситься до стану, при якому нирки не функціонують належним чином. Це може призвести до накопичення відходів і токсинів в організмі, що призводить до різних симптомів і ускладнень. Цистанхе може допомогти лікувати захворювання нирок за допомогою кількох механізмів.

По-перше, було виявлено, що цистанка має сечогінні властивості, тобто вона може збільшити вироблення сечі та допомогти вивести відпрацьовані продукти з організму. Це може допомогти полегшити навантаження на нирки та запобігти накопиченню токсинів. Стимулюючи діурез, цистанх може також допомогти знизити високий кров'яний тиск, поширене ускладнення захворювання нирок.

Крім того, було показано, що цистанх має антиоксидантну дію. Окислювальний стрес, викликаний дисбалансом між виробництвом вільних радикалів і антиоксидантним захистом організму, відіграє ключову роль у прогресуванні захворювання нирок. допомагають нейтралізувати вільні радикали та зменшити окислювальний стрес, тим самим захищаючи нирки від пошкодження. Фенілетаноїдні глікозиди, виявлені в цистанці, були особливо ефективними в поглинанні вільних радикалів і інгібуванні перекисного окислення ліпідів.

Крім того, виявлено, що цистанх має протизапальну дію. Запалення є ще одним ключовим фактором у розвитку та прогресуванні захворювання нирок. Протизапальні властивості цистанхи допомагають зменшити вироблення прозапальних цитокінів і пригнічують активацію обов’язкових шляхів запалення, таким чином полегшуючи запалення в нирках.

Крім того, було показано, що цистанка має імуномодулюючу дію. При захворюваннях нирок імунна система може бути порушена, що призводить до надмірного запалення та пошкодження тканин. Цистанхе допомагає регулювати імунну відповідь, модулюючи виробництво та активність імунних клітин, таких як Т-клітини та макрофаги. Ця імунна регуляція допомагає зменшити запалення та запобігти подальшому пошкодженню нирок.

Крім того, виявлено, що цистанх покращує функцію нирок, сприяючи регенерації клітин ниркових трубок. Епітеліальні клітини ниркових канальців відіграють вирішальну роль у фільтрації та реабсорбції відходів і електролітів. При захворюваннях нирок ці клітини можуть пошкоджуватися, що призводить до порушення функції нирок. Здатність цистанхи сприяти регенерації цих клітин допомагає відновити правильну функцію нирок і покращити загальний стан нирок.

На додаток до цих прямих впливів на нирки, було виявлено, що цистанка благотворно впливає на інші органи та системи організму. Такий комплексний підхід до здоров’я особливо важливий при захворюваннях нирок, оскільки захворювання часто вражає кілька органів і систем. було показано, що che має захисну дію на печінку, серце та кровоносні судини, які зазвичай уражаються захворюваннями нирок. Підтримуючи здоров’я цих органів, цистанка допомагає покращити загальну функцію нирок і запобігти подальшим ускладненням.

На завершення, цистанхея - це традиційний китайський лікарський засіб на травах, який століттями використовувався для лікування захворювань нирок. Його активні компоненти мають сечогінну, антиоксидантну, протизапальну, імуномодулюючу та регенеруючу дію, що сприяє покращенню функції нирок і захисту нирок від подальшого пошкодження. цистанка благотворно впливає на інші органи та системи, що робить її цілісним підходом до лікування захворювань нирок.