Тестостерон, васкуляризація уретри та хвороба звуження уретри: огляд

Анотація

Стриктура уретри є однією з найдавніших описаних урологічних патологій, і уретропластика пов’язана з високими показниками успіху. Вважається, що багато стриктур уретри виникають внаслідок ятрогенного пошкодження або променевої терапії, що може спричинити ішемічне пошкодження уретри. У розвинених країнах більшість стриктур уретри є ідіопатичними, тому про етіологію та патогенез цього захворювання ще багато невідомо. Відомо, що тестостерон опосередковує васкулогенез через шляхи фактора росту ендотелію судин (VEGF) і фактора, індукованого гіпоксією-1 (HIF-1) у різних органах.

Клацніть, щоб отримати лікарський засіб від хвороби нирок

Нещодавно було показано, що тестостерон опосередковує уретральний васкулогенез. У разі дефіциту тестостерону прийом андрогенів може покращити васкуляризацію уретри. Крім того, здається, що спостерігається висока частота дефіциту тестостерону у чоловіків зі звуженням уретри. Незважаючи на багато досягнень у нашому розумінні зв’язку тестостерону з уретрою за останні кілька років, ще багато чого потрібно дізнатися про механізм впливу тестостерону на етіологію стриктури уретри та про те, чи впливає дефіцит тестостерону та добавки тестостерону на результати реконструкції уретри.

1. Введення

Захворювання стриктури уретри було описано ще в шостому столітті до нашої ери в Стародавній Індії і в той час лікувалося розширенням за допомогою язичкового катетера [1]. Незважаючи на те, що це одна з найстаріших описаних патологій в урології та медицині, етіологія у значної кількості пацієнтів залишається недостатньо вивченою. Найчастішою етіологією стриктур передньої уретри є ятрогенні, інфекційні, травматичні та лишайникові склерози (LS) (раніше відомі як облітеруючий баланіт ксеротико). У розвинених країнах ідіопатична або невідома етіологія є причиною 34-41% стриктур передньої уретри [2–5].

Деякі ідіопатичні стриктури можуть бути результатом нерозпізнаної травми промежини; однак багато чого про етіологію багатьох стриктур залишається недостатньо вивченим. Ятрогенні стриктури зазвичай є результатом трансуретрального інструментарію/катетеризації, хірургічного втручання гіпоспадії або лікування раку простати. Ці інсульти зазвичай призводять до ішемічного ураження уретри, що призводить до утворення стриктури. Ангіогенез опосередковує загоєння ран після ішемічного ураження. Кілька моделей продемонстрували роль андрогенів у регуляції індукованого ішемією ангіогенезу [6,7]. Було показано, що андрогени модулюють ангіогенез за допомогою фактора росту судинного ендотелію (VEGF) і фактора, індукованого гіпоксією-1 (HIF-1) [7].

У моделях на тваринах дефіцит тестостерону (TD) порушує експресію цитокінів і хоумінг стовбурових клітин, які індукують неоваскуляризацію в серцевій тканині після ішемічного пошкодження внаслідок інфаркту міокарда [8]. Крім того, було припущено, що заміна тестостерону може відновити неоваскуляризацію у мишей TD [8]. Статеві гормони давно враховуються в патогенезі та лікуванні захворювань уретри, а саме гіпоспадії. Було показано, що вплив естрогенів призводить до зупинки розвитку уретри.

Крім того, вплив тестостерону на мишей-самців внутрішньоутробно призводив до більш міцної периуретральної спонгіозної тканини [9]. Андрогенну стимуляцію перед операцією гіпоспадії вперше застосували в 1971 році [10]. Передопераційний тестостерон має кілька теоретичних переваг, включаючи збільшення пеніса та розміру залоз, а також збільшення препуціальної васкуляризації [11–15]. Теоретично, покращення якості тканини та васкуляризації призведе до кращого загоєння ран і результатів.

Результати гормональної стимуляції щодо наслідків гіпоспадії суперечливі [16,17], а використання передопераційного тестостерону залишається суперечливим. Оскільки розуміння ролі тестостерону в розвитку уретри та ангіогенезі зросло, це підштовхнуло інтерес не тільки до гіпоспадії, але й до інших патологій уретри, включаючи захворювання стриктури уретри.

Цілі цього огляду полягають у тому, щоб обговорити роль (1) тестостерону в уретральній васкуляризації, (2) TD і уретральному стриктурному захворюванні, (3) добавках тестостерону в уретральному уретральному васкуляризованому кровообігу та (4) майбутніх напрямках тестостерону і уретрального стриктурного захворювання.

2. Тестостерон і AUS ерозії уретри

За останні кілька років зростає інтерес до тестостерону та патології уретри у дорослих. Перша серія, яка викликала цей інтерес, оцінювала тестостерон і ерозію уретри після встановлення штучного сечового сфінктера (AUS) [18]. Автори помітили збільшення ерозій AUS у чоловіків із ТД. У цій статті Hofer et al. [18] оцінили рівень тестостерону в сироватці крові у 53 послідовних пацієнтів, які звернулися для спостереження після розміщення АУС.

Вони визначили ТД як<280 ng/dL. Twenty patients had an AUS erosion, of which 18 (90%) had TD [18]. Only 9% of men with normal serum testosterone had an erosion. In a multivariate analysis, TD was independently associated with AUS erosion [18]. Interestingly, on multivariate analysis, radiation was not associated with AUS erosion although a higher number of patients with erosion had prior radiation therapy (80% vs 51%, p = 0.038) [18]. The same group performed a larger retrospective review of all patients who underwent AUS by a single surgeon [19]. 

Вони ідентифікували 161 чоловіка, які пройшли AUS і мали періопераційний рівень тестостерону в сироватці крові. Низький рівень тестостерону в сироватці крові був більш поширеним у пацієнтів з ерозією уретри. Чоловіки з ТД частіше мали ерозію уретри (OR 2,519, p=0.021). Знову ж таки, згідно з їх багатофакторним аналізом, ТД був єдиним фактором, пов’язаним з ерозією уретри [19].

Попередня променева терапія органів малого таза, операція на ВУС ​​і попередня реконструкція уретри є відомими факторами ризику ерозії уретри на ВУС ​​[20–22], і всі вони впливають на периуретральну васкуляризацію. Променева терапія створює облітеруючий ендартеріїт, а попереднє розшарування уретри створює ризик часткової деваскуляризації та атрофії уретри [18]. Здається, порушення васкуляризації уретри створює ризик атрофії та ерозії підманжетки уретри.

Оскільки відомо, що тестостерон опосередковує ангіогенез, ця робота стимулювала подальші дослідження щодо впливу тестостерону на кровообіг уретри [18].

3. Тестостерон і васкуляризація уретри

Слідуючи висновкам Hofer et al. [18] у 2016 році та ж група досліджувала андрогенопосередковану васкуляризацію у чоловіків із нормальним і низьким рівнем тестостерону в сироватці крові. Вони порівнювали експресію андрогенного рецептора (AR), його нижню мішень на рецептор ангіопоетину -1 (TIE-2) і загальну васкулярність або кількість судин у тканині стриктури уретри у чоловіків, які перенесли уретропластику. Когорта складалася з 11 чоловіків, які мали рівень тестостерону в сироватці протягом 2 років після уретропластики.

Вони виявили зниження експресії AR (1,11 відсотка поля високої потужності [HPF] проти 1,62, p=0.016), TIE-2 (1,84 відсотка HPF проти 3,08, p=0.006) та загальну кількість судин (44,47 судин/HPF проти 98,33, p=0.004) у чоловіків із рівнем тестостерону в сироватці крові менше 280 нг/дл. Вони також відзначили незначну кореляцію між кількістю судин і тестостероном у сироватці [23].

Це дослідження складалося з дуже відібраної групи пацієнтів. Протягом періоду дослідження приблизно 1200 пацієнтів пройшли уретропластику в цьому закладі, але лише 11 відповідали критеріям включення щодо наявності періопераційного рівня тестостерону в сироватці крові, що, безсумнівно, вносить певну помилку у відборі. Незважаючи на обмеження цієї статті, автори пропонують механічну модель низького рівня тестостерону в сироватці на зниженому васкулогенезі уретри та губчастого тіла, що регулюється рецепторами AR і TIE-2 [23].

AR-опосередкований васкулогенез є складним, і, ймовірно, існують додаткові фактори, залучені до цього процесу в уретральній та періуретральній тканинах, такі як VEGF або HIF1; однак жодна документація на сьогоднішній день не досліджувала роль цього механізму. Леві та ін. [24] досліджували патологічні маркери в тканині стриктури уретри у пацієнтів з LS і без LS.

Метою авторів було оцінити патофізіологію стриктур LS шляхом аналізу експресії білка, пов’язаної із запаленням, порушенням клітинного циклу, окислювальним стресом, статусом гормональних рецепторів та інфекцією. Правда, мета цієї статті не полягала в дослідженні андроген-специфічного впливу на стриктури уретри. Вони дослідили тканину 81 стриктури уретри та виявили втрату АР у 43 відсотках усіх стриктур.

Не було різниці між стриктурами LS і не-LS. Цікаво, що вони також виявили, що майже дві третини стриктур мають високий рівень VEGF [24]. У цій серії не оцінювали рівні тестостерону в сироватці крові, тому на основі цієї серії неможливо зробити висновки щодо впливу тестостерону в сироватці крові на АР та VEGF. Однак результати цікаві і доповнюють роботу Hofer et al. [23], що демонструють зміни в експресії АР при стриктурному захворюванні уретри.

4. Дефіцит тестостерону і стриктура уретри

Спенсер та ін. [25] провели ретроспективний огляд пацієнтів, які перенесли уретропластику двома хірургами у двох установах. Передопераційна оцінка рівня тестостерону була частиною стандартної практики обох хірургів. Вони виключили пацієнтів з опроміненням органів малого таза, простатектомією або переломом кісток таза, пошкодженням уретри.

Загалом 157/202 відповідали критеріям включення, з яких 115 мали передопераційний тестостерон. Ці автори виявили, що 56,5 відсотка чоловіків, яким проводили уретропластику, мали ТД, що визначається тестостероном у сироватці крові.<300 ng/dL. BMI was associated with low testosterone levels (p < 0.00001). They compared this group to the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) database. During 2011–2012 all males in the NHANES dataset had testosterone levels assessed and men >18 років були включені в групу порівняння.

Група NHANES складається з 2575 чоловіків, для аналізу яких 28 відсотків мали сироватковий тестостерон<300 ng/dL [25]. The authors then analyzed stricture characteristics among men with low and normal testosterone levels. Men with low testosterone levels had higher BMI, 36 kg/m2 vs 29 kg/m2 (p < 0.00001). In men with low serum testosterone, stricture length was significantly longer than in the normal testosterone group, 7.2 cm vs 4.8 cm (p = 0.02). They found no difference in stricture etiology between groups with normal and low serum testosterone. On multivariate analysis, TD remained associated with stricture length (p = 0.015) [25]. 

Незважаючи на очевидні обмеження використання національної бази даних як групи порівняння та упередженість відбору, пов’язану з ретроспективним дизайном, це дослідження свідчить про те, що у чоловіків із захворюванням стриктури уретри частіше спостерігається низький рівень тестостерону в сироватці крові. Крім того, ця робота ставить під сумнів те, чи відіграє ТД роль у патогенезі стриктур уретри, що призводить до більш важкого захворювання, оскільки ТД асоціюється з довжиною стриктури. Бонілла та ін. [26] нещодавно опублікували анотацію з перехресного дослідження типу «випадок-контроль» чоловіків, які звернулися до одного закладу для оцінки ТД у чоловіків зі стриктурою уретри. Вони порівнювали рівень тестостерону в сироватці крові у чоловіків, які звернулися на оцінку стриктури уретри, з чоловіками, які зверталися зі скаргами, пов’язаними з сечовипусканням.

У них було 12 0 чоловіків зі звуженням уретри та 41 контрольна група. Не було жодних відмінностей у демографічних показниках чи супутніх захворюваннях між групами. Середні рівні тестостерону в сироватці крові були значно нижчими (391 нг/дл проти 495 нг/дл, p < 0,01) у чоловіків зі стриктурами уретри, хоча середнє значення було вище 300 нг/дл в обох групах.

Чоловіки зі стриктурою уретри також мали вищі рівні фолікулостимулюючого гормону (10,7 мМО/мл проти 5.01 мМО/мл, p < 0,01) і лютеїнізуючого гормону (6,2 мМО/мл). мл проти 4,2 мМО/мл, р <0,01). Сироватковий тестостерон був<300 ng/dL in significantly more men with urethral stricture disease (35.8% vs 14.6%, p < 0.007; OR 3.2, CI 1.27–8.33) [26]. These studies taken together demonstrate a growing body of evidence that TD is more common in men with urethral stricture disease. It is still, however, unclear if serum testosterone has a role in stricture pathogenesis.

5. Добавки тестостерону та васкуляризація уретри

Оскільки докази, що підтверджують зв’язок між низьким рівнем тестостерону в сироватці крові та васкуляризацією уретри, зростають, зусилля були спрямовані на визначення того, чи можна покращити судинність уретри за допомогою гормональних добавок. Юра та його колеги [27] вперше оцінили це на моделі щурів. Вони розділили 24 щури Sprague Dawley на чотири групи: некастрований контроль, кастровані, кастровані з добавками тестостерону та кастровані з добавками естрогену. Вони порівнювали експресію AR, TIE-2 і CD31 між групами. CD31 є чутливим маркером судинної тканини. CD31 був знижений у кастрованих щурів порівняно з контролем.

AR і TIE-2 не були виявлені в кастрованій групі. Після прийому добавок тестостерону загальна кількість судин, AR та експресія TIE-2 значно зросла. Тестостерон відновив експресію CD31 і AR до вищих рівнів, ніж контрольна група без кастрації [27]. Добавки естрогену покращили експресію CD31, але не AR або TIE-2 [27]. Ці результати демонструють, що добавки тестостерону відновлюють периуретральну васкуляризацію на тваринній моделі.

Потім та ж група оцінювала вплив гормональних добавок на тканини уретри після уретропластики на моделі щурів [28]. Вони розділили 48 щурів на ті самі групи (контроль без кастрації, кастрований, кастрований з добавкою тестостерону та кастрований з добавкою естрогену). У кожній групі половині щурів була проведена уретропластика за методом Хайнеке Мікуліча. Експресію CD31 використовували для оцінки васкуляризації тканин, і вона була збільшена після операції в контрольній групі, а також у групах тестостерону та естрогену порівняно з групою кастрації. Експресія АР була дещо знижена в тих, хто отримав операцію, порівняно з тими, хто не отримував операції в групі прийому добавок тестостерону (5,21 відсотка проти 4,24 відсотка, p=0.042).

Експресія TIE{{0}} була збільшена в обох контрольних (0.43 відсотки проти 0.85 відсотків, p=0.0{{ 11}}1) і когорта тестостерону (0.20 відсотка проти 0,70 відсотка, p < 0,001) після уретропластики. Потім вони виявили, що післяопераційний CD31 корелює з експресією TIE-2 (r = 0.454, p < 0,001) і AR (r=0.561, p < 0,001), що свідчить про механічний зв’язок [ 28]. Захоплююча робота цієї групи демонструє, що додавання тестостерону не тільки покращує васкуляризацію уретри, але також є дійсним у післяопераційному середовищі.

Вони також припускають, що післяопераційний ангіогенез є процесом, керованим андрогенами. Щури, які перенесли операцію, не мали захворювання стриктури уретри, і залишається незрозумілим, як патологія уретри вплине на ці результати. Попередні дослідження показали, що тканина стриктури уретри зменшила васкуляризацію [23]; отже, розумно вважати, що післяопераційний ангіогенез все ще покращиться за допомогою андрогенних добавок. Крім того, групою порівняння була не просто ТД, а й кастровані, і цілком можливо, що ці результати можуть не екстраполюватися на суб’єктів із меншим ступенем ТД.

6. Майбутні напрямки

За останні 5–6 років було багато чого вивчено щодо впливу тестостерону на васкуляризацію уретри та стриктуру (табл. 1, посилання [18,19,23–28]). Однак ще багато роботи, яку потрібно зробити, оскільки ця нова область перетворюється на клінічну практику. По-перше, роль тестостерону в етіології стриктури уретри залишається неясною.

Чи існує прямий патогенез, коли низький рівень тестостерону в сироватці крові створює ішемічне середовище, що призводить до стриктур уретри у чоловіків? Якщо так, то яка частина ідіопатичних стриктур уретри є вторинною по відношенню до ТД? Чи перешкоджають ТД і погана васкуляризація уретри загоєнню ран після інсульту внаслідок ятрогенної травми або травми, пов’язаної з пересіченням? Якщо це правда, то чи захищає прийом тестостерону від стриктури уретри? По-друге, важливо розуміти, чи впливає ТД на результати хірургічного втручання. Вірогідно, що рецидиви стриктури уретри після хірургічного втручання можуть бути зменшені шляхом покращення васкуляризації уретри та подальшого загоєння ран.

Крім того, сексуальні побічні ефекти після уретропластики привернули значну увагу в літературі і вважаються результатом судинних інсультів під час операції. Роль трансекційної анастомотичної уретропластики проти нетрансектуючої уретропластики є темою, яка активно обговорюється в реконструктивній урології. Ця дискусія зосереджена на перевагах збереження антеградного кровопостачання губчастого тіла.

Нещодавнє рандомізоване контрольоване дослідження, у якому порівнювали ексцизію та первинний анастомоз (EPA) і трансплантат уретропластики слизової оболонки щоки, виявило вищу частоту зменшення наповнення головки в групі EPA [29]. Коли ми дізнаємося більше про вплив тестостерону на результати уретропластики, буде цікаво побачити, чи тестостерон не тільки змінить результати, але й підходи до реконструкції уретри.

7. Висновки

Васкуляризація в уретрі та губчастому тілі опосередковується андрогенними шляхами. Крім того, виявляється, що велика кількість чоловіків із захворюванням стриктури уретри мають ТД. На тваринних моделях прийом добавок тестостерону покращує васкуляризацію уретри. У міру розвитку цієї області досліджень ми, сподіваємось, дізнаємося більше про етіологію стриктур уретри та вплив тестостерону на результати хірургічного втручання.

Список літератури

[1] Attwater HL. Історія стриктури уретри. Британський журнал урології. 1943; 15: 39–51.

[2] Viers BR, Pagliara TJ, Rew CA, Folgosa Cooley L, Shiang CY, Scott JM та ін. Характеристики ідіопатичних стриктур уретри: зв’язок із віддаленою травмою промежини? Урологія. 2017; 110: 228–233.

[3] Фентон А.С., Морі А.Ф., Авілес Р., Гарсіа К.Р. Стриктури передньої уретри: етіологія та характеристика. Урологія. 2005; 65: 1055–1058.

[4] Lumen N, Hoebeke P, Willemsen P, De Troyer B, Pieters R, Oosterlinck W. Etiology of Urethral Stricture Disease in the 21st Century. Журнал урології. 2009; 182: 983–987.

[5] Wessells H, Angermeier KW, Elliott S, Gonzalez CM, Kodama R, Peterson AC, et al. Стриктура уретри у чоловіків: рекомендації Американської урологічної асоціації. Журнал урології. 2017; 197: 182–190.

[6] Дет А.К., МакГрат К.С., Садер М.А., Нахла С., Джессап В., Гандельсман Д.І. та ін. Дигідротестостерон сприяє експресії молекули адгезії судинних клітин-1 в ендотеліальних клітинах людини чоловічого типу за допомогою ядерного фактор-каппа-залежного шляху. Ендокринологія. 2004; 145: 1889–1897.

[7] Sieveking DP, Lim P, Chow RW, Dunn LL, Bao S, McGrath KC та ін. Статево-специфічна роль андрогенів у ангіогенезі. Журнал експериментальної медицини. 2010; 207: 345–352.

[8] Chen Y, Fu L, Han Y, Teng Y, Sun J, Xie R та ін. Замісна терапія тестостероном сприяє ангіогенезу після гострого інфаркту міокарда шляхом посилення експресії цитокінів HIF-1a, SDF-1a та VEGF. Європейський журнал фармакології. 2012; 684: 116–124.

[9] Юсел С., Кавальканті А.Г., Десуза А., Ван З., Баскін Л.С. Вплив естрогену і тестостерону на уретральний шов розвивається статевого горбка самця миші. BJU International. 2003; 92: 1016–1021.

[10] Immergut M, Boldus R, Yannone E, Bunge R, Flocks R. Місцеве застосування тестостеронового крему для препубертатного фалосу. Журнал урології. 1971; 105: 905–906.

[11] Хусманн Д.А. Мікроцефальна гіпоспадія - використання хоріонічного гонадотропіну людини та тестостерону перед хірургічним лікуванням. Журнал урології. 1999; 162: 1440–1441.

[12] Kaya C, Bektic J, Radmayr C, Schwentner C, Bartsch G, Oswald J. Ефективність трансдермального гелю з дигідротестостероном перед первинною хірургією гіпоспадії: проспективне, контрольоване, рандомізоване дослідження. Журнал урології. 2008; 179: 684–688.

[13] Nerli RB, Koura A, Prabha V, Reddy M. Порівняння місцевого та парентерального тестостерону у дітей з мікроцефалічною гіпоспадією. Pediatric Surgery International. 2009; 25: 57–59.

[14] Бастос А.Н., Олівейра Л.Р.С., Феррарес CEPF, де Фігейредо А.А., Фаворіто Л.А., Бастос Нетто Дж.М. Структурне дослідження крайньої плоті при гіпоспадії – чи викликає місцеве лікування тестостероном зміни васкуляризації крайньої плоті? Журнал урології. 2011; 185: 2474–2478.

[15] Гірхарт Дж.П., Лінхард Х.Р., Берковіц Г.Д., Джеффс Р.Д., Браун Т.Р. Рівень андрогенних рецепторів і активність 5-альфа-редуктази в препуціальній шкірі та тканині хорди хлопчиків з ізольованою гіпоспадією. Журнал урології. 1988; 140: 1243–1246.

[16] Снодграсс В., Буш NC. Повторна оперативна уретропластика після невдалого відновлення гіпоспадії: як попередня операція впливає на ризик додаткових ускладнень. Журнал дитячої урології. 2017; 13: 289.e1–289.e6.

[17] Rynja SP, de Jong TPVM, Bosch JLHR, de Kort LMO. Тестостерон перед відновленням гіпоспадії: частота післяопераційних ускладнень і віддалені косметичні результати, довжина статевого члена і зріст тіла. Журнал дитячої урології. 2018; 14: 31.e1–31.e8.

[18] Hofer MD, Morey AF, Sheth K, Tausch TJ, Siegel J, Cordon BH та ін. Низький рівень тестостерону в сироватці крові схиляє до ерозії манжети штучного сфінктера сечі. Урологія. 2016; 97: 245–249.

[19] Wolfe AR, Ortiz NM, Baumgarten AS, VanDyke ME, West ML, Dropkin BM, et al. У більшості чоловіків з ерозією манжети штучного сфінктера сечового міхура низький рівень тестостерону в сироватці крові. Нейроурологія та уродинаміка. 2021; 40: 1035–1041.

[20] Hoy NY, Rourke KF. Результати штучного сечового сфінктера в «тендітній уретрі». Урологія. 2015; 86: 618–624.

[21] Радж Г.В., Петерсон А.С., То К.Л., Вебстер Г.Д. Результати ревізій та вторинної імплантації штучного сечового сфінктера. Журнал урології. 2005; 173: 1242–1245.

[22] Волш І.К., Вільямс С.Г., Махендра В., Намбіраджан Т., Стоун А.Р. Імплантація штучного сфінктера сечі опроміненому пацієнту: безпека, ефективність і задоволення. BJU міжнародний. 2002; 89: 364–368.

[23] Hofer MD, Kapur P, Cordon BH, Hamoun F, Russell D, Scott JM та ін. Зниження периуретральної васкуляризації через процес, опосередкований андрогенними рецепторами: пілотне дослідження тканини звуження уретри. Урологія. 2017; 105: 175–180.

[24] Леві А, Браун Б, Фредрік А, Стенсланд К, Беннет Дж, Салліван Т та ін. Уявлення про патофізіологію стриктури уретри, спричиненої склерозним лишаєм: порівняння патологічних маркерів у стриктурах, викликаних склерозом лишайників, і звуженнях, викликаних не склерозом лишайників. Журнал урології. 2019; 201: 1158–1162.

[25] Спенсер Дж., Махон Дж., Догерті М., Чанг-Кіт Л., Блейклі С., Маккалоу А. та ін. Гіпоандрогенія поширена у чоловіків із захворюванням стриктури уретри та пов’язана з більш тривалими стриктурами. Урологія. 2018; 114: 218–223.

[26] Сабіо Бонілья А., Хіменес А., Віла Б.П., Вісенте Прадос Ф.Дж., Пуче С.І. Низький рівень тестостерону в сироватці значно частіше зустрічається у пацієнтів з діагнозом стриктура передньої уретри. Випадок-контроль. Журнал урології. 2021; 206: E23–E24.

[27] Юра Е.М., Бері М.І., Чан Ю., Морі А.Ф., Шарма А.К., Хофер М.Д. Зменшення гіповаскуляризації уретри за допомогою добавок тестостерону та естрогену. Урологія. 2020; 146: 242–247.

[28] Юра Гербі Е., Бері М.І., Чан Ю.Й., Морі А.Ф., Шарма А.К., Хофер MD. Заповнення тестостерону та естрогену в гіпогонадному середовищі покращує післяопераційний ангіогенез. Урологія. 2021; 152: 9.e1–9.e6.

[29] Нільсен OJ, Holm HV, Ekerhult TO, Lindqvist K, Grabowska B, Persson B та ін. Перетинати чи не перетинати: результати скандинавського дослідження уретропластики, багатоцентрового рандомізованого дослідження бульбарної уретропластики, що порівнює ексцизію та первинний анастомоз із трансплантацією слизової оболонки щік. Європейська урологія. 2022. (у пресі)