Спільне прийняття рішень серед людей похилого віку з розвиненою ХХН

АнотаціяОбґрунтування та мета:Літні люди з розвиненимхронічні захворювання нирок(CKD) обличчя важкерішення про початок діалізу. Хоча спільне прийняття рішень (SDM) може допомогти узгодитиуподобання та цінності пацієнта з варіантами лікування, ступенем старшого вікуХворі на ХХНдосвідSDM залишається невідомим.

Дизайн дослідження:Перехресний аналіз опитувань пацієнтів, що вивчають готовність до прийняття рішень,освіта щодо варіантів лікування, підтримка партнерів по догляду та SDM.

Обстановка та учасники:Дорослі віком 70 років і старше з хронічною нижньою хворобою без діалізуБостон, Чикаго, Сан-Дієго та Портленд (штат Мен).

Провісники:Фактори готовності до прийняття рішень, освіта щодо варіантів лікування та підтримка партнера по догляду.

результати:Первинний: SDM, виміряний інструментом SDM-Q-9, із відображенням вищих балівбільше SDM. Дослідницький: Фактори, пов’язані з SDM.

Аналітичний підхід:Ми використали моделі лінійної регресії з кількома параметрами для вивченняасоціації між SDM і предикторами, контролюючи демографічні фактори та фактори здоров'я.

Результати:Серед 350 учасників середній вік становив 78 ± 6 років, 58% були чоловіками, 13% визначені якчорні, а 48% мали діабет. Середній бал SDM-Q-9 становив 52 ± 28. Згода елементів SDM коливаласьвід 41% учасників погодилися, що "Ми з лікарем разом підбирали варіант лікування" до73% погоджуються, що "

НАТИСНІТЬ ТУТ, ЩОБ ОТРИМАТИ ТРАВ’ЯНИЙ РОЗПІС ЦИСТАНШИ ДЛЯ НИРОК

Мій лікар сказав мені, що існують різні варіанти лікування мого захворюванняхвороба." У багатофакторному аналізі з поправкою на демографічні показники нижча eGFR і діабет«добре поінформований» і «дуже добре поінформований» про варіанти лікування нирок, маючи вищувпевненість у прийнятті рішення та відвідування курсів лікування нирок були незалежнимипов’язані з вищими оцінками SDM-Q-9.

Обмеження:Дизайн перехресного дослідження обмежує можливість встановлення тимчасових асоціацій між SDM та предикторами.

Висновок:Багато старшихХХНпацієнти не відчувають СДМ під час прийняття рішень щодо діалізу, що наголошує на необхідності більшого доступу та надання освіти для осіб із пізньою ХХН.

Ключові слова:спільне прийняття рішень, літні люди,хронічні захворювання нирок, діаліз, освіта;

Резюме простою мовою:Літні дорослі сзапущене захворювання нирокприймати важкі рішення щодо лікування. Діаліз дає невизначені переваги щодо виживання, але має значні наслідки для якості життя.

Спільне прийняття рішень(SDM) може допомогти пацієнтам вибрати варіанти лікування, які найкраще відповідають їхнім цілям і цінностям. Ми провели перехресний аналіз серед людей похилого віку з пізньою стадією захворювання нирок, щоб дослідити SDM у нефрологічних клініках, використовуючи 9-запитальник спільного прийняття рішень (SDM-Q-9). SDM був субоптимальним із середнім балом SDM-Q-9 52 (можливий бал 0-100). Бути «добре поінформованим» і «дуже добре поінформованим» про варіанти лікування нирок, мати високу впевненість у прийнятті рішень і відвідувати заняття з варіантів лікування нирок асоціювалися з вищим SDM. Наше дослідження підкреслює необхідність покращення SDM для людей похилого віку, які стикаються з рішенням про діаліз.

вступ

Люди похилого віку є найшвидше зростаючою демографічною групою, яка отримує діаліз у Сполучених Штатах.1 Важливо відзначити, що діаліз і консервативне лікування прогресуючої хронічної хвороби нирок (ХХН) пов’язані з однаковою виживаністю серед людей похилого віку, особливо у віці 80 років і старше, тоді як якість життя може відрізнятися між двома підходами до лікування.2-5 Тягар діалізу може бути значним, особливо серед людей похилого віку, які зазвичай мають значні супутні захворювання та поганий функціональний статус.6, 7 Люди похилого віку з ХХН також можуть мати інші цінності, ніж їхні молодші колеги, і, швидше за все, надають перевагу якості життя, зменшенню навантаження на опікунів і збереженню самостійності, а не виживанню.8, 9 Відповідно, у більшій мірі, ніж у багатьох рішеннях щодо охорони здоров’я, де є очевидна користь для виживання, рішення щодо діалізу для людей похилого віку залежать від переваг.

Спільне прийняття рішень (SDM) може допомогти оптимізувати результати прийняття рішень.10 SDM — це модель спільного обговорення, яка залучає пацієнтів, клініцистів і часто партнерів по догляду в таких областях, як встановлення порядку денного, обмін інформацією, обговорення та прийняття рішень.11-13 За допомогою SDM і лікар, і пацієнт беруть участь у процесі прийняття рішень. Лікар ділиться відповідною медичною інформацією, тоді як пацієнт і партнери по догляду діляться своїми цінностями та проблемами. Пацієнти та їхні клініцисти приймають рішення разом, яке врівноважує медичні ризики та переваги з уподобаннями пацієнтів.11 SDM відповідає потребам прийняття рішень і покращує результати прийняття рішень за допомогою складних медичних виборів, у яких немає жодного явно кращого варіанту.14, 15 SDM збільшує участь пацієнтів у процесі прийняття рішень і допомагає пацієнтам зробити медичний вибір, який краще відповідає їхнім цінностям.16 

Професійні нефрологічні організації рекомендують використовувати SDM для обговорення з доступними пацієнтамиваріанти лікуванняпрогресуюча ХХН.17-19 Однак багатьом нефрологам важко реалізувати цеSDM, особливо з людьми похилого віку, які стикаються з рішенням про діаліз.20, 21 Попередні якісні дослідженняпоказують, що багато людей похилого віку не сприймають початок діалізу як вибір, відчувають себе відстороненими відпроцес прийняття рішення та відчувати жаль після початку діалізу.22-24 Відсутністьрозуміння варіантів лікування також може сприяти незадоволенню рішенням, як дослідженнявиявили, що погані медичні знання пов’язані зі зниженням почуття власної ефективності.25, 26

Залишаються прогалини у кількісному визначенні ступеня СДМ, який відчувають літні люди, які наближаються домомент, коли необхідно прийняти рішення про діаліз. Кілька кількісних досліджень оцінювали SDM вдискусії пропоширене лікування ХХНваріанти, які мають місце в рутинній клінічній практиці.Дослідження, які стосуються цієї теми, переважно включали пацієнтів молодшого віку, не використовували перевіренихзаходи, були обмежені географічно або були ретроспективними, оцінюючи прийняття рішення про лікуванняв осіб, які вже почали діаліз, таким чином виключаючи тих, хто вибравконсервативне ведення.27-29 Поглиблені знання про SDM у нефрологічних клініках допоможутьвизначити сфери для покращення, впровадити втручання для збільшення SDM та відстежувати SDMвикористання з часом.

Щоб покращити наше розуміння СДМ серед людей похилого віку з пізньою ХХН, ми досліджували СДМ у нефрологічних клініках із чотирьох географічно різноманітних сайтів у Сполучених Штатах, використовуючи вихідні дані з дослідження DART (Decision Aid for Renal Therapy).

методи

Дизайн дослідження та зразок

У 2018-2019 ми залучили 400 пацієнтів і рандомізували 363 пацієнтів із нефрологіїклініки у Великому Бостоні, Портленді (Мейн), Сан-Дієго та Чикаго для участі в DARTДослідження (ClinicalTrials.gov NCT03522740), рандомізоване контрольоване дослідженняефективність веб-допомоги в прийнятті рішень порівняно з рутинним особистим навчанням у зменшенніконфлікт прийняття рішень.30, 31 Відповідні пацієнти малинедіалізна прогресуюча ХХНі були віком 70 абостарший, англомовний і розташований у нефрологічній клініці. Для визначення відповідності вимогамeGFR, має бути одне з двох останніх значень eGFR<30 ml/min/1.73m2 з іншим<35 мл/хв/1,73 м2. Критеріями виключення були запланована трансплантація нирки або початок діалізу.Усі учасники надали письмову інформовану згоду та Tufts Health Sciences InstitutionalРевізійна комісія схвалила та виступила в якості єдиного IRB для цього дослідження

Наше дослідження є перехресним обсерваційним дослідженням із даними, отриманими з базового опитування DART Trial. Координатори дослідження проводили опитування особисто після того, як учасники надали інформовану згоду, але до рандомізації в дослідженні DART; таким чином учасники ще не отримали втручання. З 363 пацієнтів, які брали участь у дослідженні DART, 350 учасників відповіли на запитання опитування SDM-Q-9 і були включені в це дослідження.

Результат

Основним результатом був сприйнятий пацієнтом SDM, виміряний за допомогою підтвердженого, широко використовуваного 9-пункту Спільного опитувальника прийняття рішень (SDM-Q-9), який складається з 9 тверджень щодо процесу прийняття рішень ( малюнок 1).32 Основні компоненти SDM, розглянуті в SDM Q-9, включають встановлення порядку денного (включно з визначенням рішення, яке потрібно прийняти, та уточненням ступеня, до якого пацієнти хочуть брати участь у процесі прийняття рішень), обмін інформацією (включаючи медичну інформація від нефролога та обговорення цінностей пацієнта), обговорення та прийняття рішень за участю як клініциста, так і пацієнта.11, 12, 33 Відповіді на питання оцінювали за {{0}}бальною шкалою Лайкерта від 0 (зовсім не згоден) до 5 (повністю згоден). Загальна оцінка стандартизована за шкалою від 0 до 100 шляхом обчислення середньої оцінки серед 9-відповідей на питання та множення цього числа на 20. Вищі оцінки вказують на більший SDM. Ми оцінили SDM-Q-9 за допомогою критеріїв, заснованих на консенсусі, для вибору інструментів вимірювання стану здоров’я (COSMIN).34 Психометричне тестування продемонструвало високу надійність, валідність і прийнятність англійської та німецької версій.32, 35, 36 У якості дослідницького аналізу ми досліджували фактори, пов’язані з SDM, вивчаючи демографічні показники, фактори, пов’язані зі здоров’ям, характеристики готовності до прийняття рішень, а також освіту та підтримку.

Коваріати

Для керівництва аналізом використовувалася Оттавська система підтримки прийняття рішень (ODSF). ODSF припускає, що підвищені потреби в прийнятті рішень, якщо вони не розглядаються належним чином, впливають на прийняття рішень пацієнтами та сприйняття SDM.14 Щоб оцінити потреби в прийнятті рішень, ми вивчили характеристики готовності до прийняття рішень, визначені як уявлення пацієнтів про свої знання про варіанти лікування, їхню впевненість у своєму рішенні та якість медичного обслуговування. Ми також розглянули варіанти лікування нирок, відвідування занять, підтримку партнера по догляду, демографічні фактори та фактори здоров’я як потреби прийняття рішень, які можуть вплинути на SDM (рис. 2).37 

Щоб дослідити характеристики готовності до прийняття рішень, ми використали 3 елементи, адаптовані з РІШЕНЬопитування.38 В одному з них запитувалося, як поінформовані учасники ставляться до лікування свого захворювання нирокваріанти, оцінені за 4-бальною шкалою Лайкерта від «зовсім не поінформований» до «дуже добре поінформований». Theдруге запитання: чи учасники вирішили лікуватися, якщо їхні нирки відмовили, використовуючиваріанти відповіді «так» чи «ні». Третє запитання питало, як ставляться до себе певні учасникивибір за 10-бальною шкалою, де 1=«зовсім не впевнений» і 10=«повністю впевнений/впевнений». єдинийпункт оцінюється афективне прогнозування, запит про здатність уявити собі життя з гемодіалізом,використовуючи 4-бальну шкалу Лайкерта від «дуже легко уявити, чого очікувати» до «абсолютно неідея, чого очікувати».39 Канадський проект оцінки охорони здоров’я (CANHELP) LiteДля оцінки задоволеності медичним обслуговуванням використовувався опитувальник із оцінками від 0 до100 балів і вище, що відображає більшу задоволеність доглядом.40

Щоб оцінити інші потреби прийняття рішень, учасників запитали, чи відвідували вони лікування нирокваріанти навчання в класі та мав партнера по догляду. Фактори здоров'я включали оцінку клубочковоїшвидкість фільтрації (eGFR), зазначена в місцевій електронній медичній карті (усі сайти використовували 2009 4-змінне рівняння CKD-EPI), співвідношення альбуміну до креатиніну в сечі (UACR) і супутні захворюванняумови. Самооцінку здоров’я оцінювали за допомогою «повзунка здоров’я» з одного елемента з EQ-5D-опитувальник, у якому учасники оцінювали свій загальний стан здоров’я за шкалою 0-100 на вищийцифри, що означають краще здоров'я.41 Демографічні характеристики включали особистий вік,стать, расова приналежність, сімейний стан і рівень освіти.

Статистичний аналіз

Двомірні зв’язки між перерахованими вище змінними та квартилями SDM досліджували за допомогою тестів хі-квадрат для категоріальних змінних і дисперсійного аналізу для безперервних змінних. Щоб оцінити перехресний зв’язок між факторами прийняття рішень і SDM, ми використали модель лінійної регресії з кількома параметрами, яка включала демографічні характеристики та характеристики здоров’я, готовність до прийняття рішень, відвідування занять з варіантами та залучення визначеного партнера по догляду. Дві дослідницькі моделі використовували зворотний вибір, щоб дослідити, які модифіковані фактори найбільше сприяли SDM. У кожній моделі вік, стать і раса були фіксованими, тоді як клінічні характеристики (діабет, UACR, eGFR і повзунок здоров’я) були включені в процес відбору разом з факторами готовності до прийняття рішення або варіантами відвідування занять і присутності партнера по догляду. Ми перевірили, що в моделях результатів не було порушення нормальності або припущення постійної дисперсії.

Відсутні дані для коваріатів наведено в таблиці S1. Щоб мінімізувати втрату потужності під час підгонки багатопараметричних моделей і припущення, що дані випадково відсутні, ми використали численні імпутації з ланцюжковими рівняннями, щоб створити 20 кількох повних наборів даних. Модель імпутації включала всі коваріати в таблиці 1. Моделі лінійної регресії були підігнані для кожного імпутованого набору даних і усереднені за правилом Рубіна.42 Усі аналізи проводили за допомогою SAS Enterprise Guide (версія 7.14, Кері, Північна Кароліна).