Ризик атеросклеротичних серцево-судинних захворювань та неатеросклеротичних серцево-судинних захворювань Госпіталізація через тригліцериди на різних стадіях хронічної хвороби нирок серед 2,9 мільйонів ветеранів США
Mar 11, 2022
Дисліпідемія, включаючи підвищений рівень тригліцеридів у сироватці крові, є фактором ризику атерогенезу та розвитку серцево-судинних захворювань (ССЗ) і, таким чином, є основною мішенню для профілактики ССЗ у загальній популяції.1–3 Дослідження показали, що гіпертригліцеридемія є предиктором хронічних захворювань.хвороба печінки(ХХН), включаючи його розвиток і прогресування до пізніх стадій ХХН. 4, 5 Через аберації ліпідів і прискорений атеросклероз під час прогресування ХХН ці пацієнти мають вищий тягар і ризик атеросклеротичних серцево-судинних захворювань (АССЗ), інших захворювань, а також смертності. порівняно із загальною популяцією.6–9 Раніше ми продемонстрували, що зв’язок між високим рівнем тригліцеридів у сироватці крові та смертністю від серцево-судинних захворювань поступово зменшувався на стадіях погіршення ХХН, де він досягав нульового зв’язку у пацієнтів із ХХН 5 стадії та термінальної стадії.захворювання нирок(ESRD).10 Можливі пояснення включають конкуруючі події, пов’язані з іншими причинами серцево-судинних захворювань, такі як нефатальні госпіталізації з серцево-судинними захворюваннями.5,10,11 Клінічні випробування були зосереджені на подіях ASCVD у пацієнтів із ХХН, у тому числі націленим на рівень холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ХС-ЛПНЩ). ) на ранніх стадіях ХХН (3A-3B), тоді як випробування були нульовими для пацієнтів із пізньою ХХН.12 Таким чином, розуміння зв’язку між іншими компонентами дисліпідемії, такими як тригліцериди, з результатами серцево-судинних захворювань є критичним. для розробки стратегій зниження ризику, особливо у пацієнтів із пізньою ХХН.
Попередні дослідження, що вивчали сироваткові ліпіди з серцево-судинними подіями у пацієнтів із ХХН, дали неоднозначні результати, і в основному досліджували пацієнтів із ранньою стадією ХХН.13–16 Розуміння довгострокового та короткострокового зв’язку тригліцеридів із серцево-судинними подіями може краще прояснити їх складні взаємозв’язки, коли ХХН прогресує до пізніх стадій. Крім того, дослідження часто зосереджувалися на взаємозв’язку тригліцеридів із складними подіями лише ССЗ або АССЗ, враховуючи те, що на них спрямована фармакологічна терапія, але зв’язок тригліцеридів із судинними, але не пов’язаними з АССЗ подіями залишається менш відомим. Таким чином, використовуючи велику національну когорту, ми висунули гіпотезу про те, що на співвідношення між початковим рівнем тригліцеридів у сироватці крові, що змінюється в часі, з ASCVD та без ASCVD також впливає погіршення стадій ХХН.
Ключові слова:атеросклероз; статистика; тригліцериди; нирка; нирковий
CISTANCHE ПОКРАЩИТЬ ЗАХВОРЮВАННЯ НИРОК
МЕТОДИ
Доступність данихОбмеження стосуються доступності даних, згенерованих або проаналізованих під час цього дослідження. Міністерство у справах ветеранів США (VA) накладає юридичні обмеження на доступ до медичних даних ветеранів, які включають як ідентифікаційні дані, так і конфіденційну інформацію про пацієнтів. Автор, який відповідає за запит, детально розповість про обмеження та будь-які умови, за яких може бути наданий доступ до деяких даних.
Дослідження популяції та поздовжньої побудовиДослідження LIPROVET (Ліпідні профілі та лікування у ветеранів із ХХН) складається з пацієнтів із ВА у США, з вимірюванням ліпідів між 1 жовтня 2004 р. і 30 вересня 2006 р. (базовий період).10 Подальше спостереження було розділено на послідовні календарні квартали. (інтервали 91- днів), починаючи з чверті перших вимірювань тригліцеридів і оціненої швидкості клубочкової фільтрації (eGFR) пацієнта в базовому періоді. Ми виключили 114 031 пацієнтів через відсутність вимірювання тригліцеридів під час базового дослідження, 880 985 пацієнтів через пропуск вимірювання eGFR, 98 пацієнтів із недійсною цензурною інформацією та 547 пацієнтів через відсутність даних про госпіталізацію під час подальшого спостереження. Остаточна когорта включала 2 963 176 пацієнтів (рис. S1).
Клінічні вимірюванняВизначення характеристик було описано в інших місцях.10 Дані були отримані з об’єднаних VA, Центрів медичної допомоги та Medicaid Services та СШАнирковий Бази даних Data System. Бази даних VA інформували про кожного курця та статус алкоголізму, які визначалися як будь-які ознаки поведінки до цензури.17 Аптечні записи VA/Centers for Medicare та Medicaid Services ідентифікували рецепти ліпідомодулюючої терапії на основі кодів і назв класів препаратів. Отримання ліків визначалося як будь-яка відпустка, зареєстрована протягом кожного календарного кварталу. Супутні захворювання були отримані з баз даних VA/Centers for Medicare та Medicaid Services з використанням Міжнародної класифікації хвороб дев’ятого перегляду (МКБ-9) діагностики та поточної процедурної термінології та оновлювалися для кожного кварталу.18,19 Лабораторні вимірювання були взяті з база даних VA. Рівняння Мартіна-Гопкінса було використано для розрахунку холестерину ЛПНЩ, якщо він був відсутній протягом будь-якого кварталу.20 рШКФ розраховували на основі креатиніну сироватки з використанням формули CKD Epidemiology Collaboration.21 Стадія ХХН згідно з незалежними від діалізу межами рШКФ була класифікована як не ХХН. , 3А, 3Б, 4 і 5. США нирковий Data System ідентифікувала пацієнтів із ESRD onнирковий замісної терапії, і вони були згруповані з ХХН 5 стадії незалежно від рШКФ. Усі лабораторні вимірювання були усереднені на пацієнта за календарний квартал до
Оцінка впливу та результатівНа основі клінічно значущих порогових показників і попередніх досліджень вихідні тригліцериди та тригліцериди, що змінюються в часі, були класифіковані таким чином:<80, 80="" to=""><120, 120="" to=""><160, 160="" to=""><200, 200="" to=""><240, and="" ≥240 mg/dl.10,22,23="" the="" outcomes="" were="" time="" to="" (1)="" ascvd="" and="" (2)="" non-ascvd="" hospitalization.="" va/centers="" for="" medicare="" and="" medicaid="" services="" records="" with="" the="" specific="" diagnostic="" code="" in="" the="" first="" or="" second="" position="" were="" considered="" as="" an="" event="" (table ="" 1).="" definitions="" of="" ascvd="" and="" non-ascvd="" hospitalizations="" were="" based="" on="" clinician="" judgment="" and="" prior="" studies.13,14,24="" information="" on="" other="" censoring="" events="" was="" obtained="" from="" the="" aforementioned="" sources="" and="" the="" national="" death="" index.="" patient="" follow-up="" started="" at="" the="" calendar="" quarter="" of="" entry,="" and="" ended="" at="" death,="" lost="" to="" follow-up,="" first="" ascvd="" or="" non-ascvd="" hospitalization="" if="" the="" outcome="" of="" interest,="" or="" december="" 31,="" 2014,="" whichever="" occurred="" first.="" minimize="" measurement="">
CISTANCHE ПОКРАЩИТЬ ДІАЛІЗ НИРОК/НИРОК
Статистичний аналізБазові характеристики представлені як середнє ± стандартне відхилення, медіана (міжквартильний діапазон) або відсоток залежно від обставин. Ми використовували моделі Кокса для оцінки зв’язку початкового рівня або тригліцеридів, що змінюються в часі, з часом до госпіталізації з ASCVD або без ASCVD, стратифікованих за базовою стадією ХХН . У всіх аналізах контрольною групою були тригліцериди 120 до<160 mg l="" five="" adjustment="" models="" were="" examined:="" (1)="" unadjusted;="" (2)="" age-adjusted;="" (3)="" case-mix="" adjusted,="" which="" included="" age,="" sex,="" race,="" ethnicity,="" ever="" smoker,="" ever="" alcoholism,="" charlson="" comorbidity="" index,="" myocardial="" infarction,="" congestive="" heart="" failure,="" peripheral="" vascular="" disease,="" cerebrovascular="" disease,="" a="" chronic="" obstructive="" pulmonary="" disorder,="" dementia,="">хвороба печінки, рак, діабет, фібриляція передсердь, гіпертонія, депресія, ішемічна хвороба серця, призначення статинів і призначення нестатинов; (4) case-mix плюс лабораторне коригування, яке додатково включало індекс маси тіла та альбумін до моделі case-mix; та (5) case-mix плюс лабораторія плюс ліпідна корекція, яка додатково включала LDL-C та холестерин ліпопротеїдів високої щільності до case-mix плюс лабораторна модель. Для базових моделей в аналізі використовувалися дані базового кварталу. У змінних у часі моделях використовували оновлені в часі супутні захворювання, ліки та лабораторні вимірювання, а також змінну в часі стадію ХХН у моделях із коригуванням за сукупністю випадків і вищих моделях. Ми попередньо визначили кейс-мікс плюс лабораторне коригування як модель інтересу.
Ми провели конкуренцію за регресією ризику для врахування смертності, де госпіталізація з ASCVD конкурувала зі смертністю від усіх причин і госпіталізацією без ASCVD, і навпаки, коли результатом була госпіталізація без ASCVD.25 Ми оцінили співвідношення тригліцеридів і госпіталізації в аналізі підгруп базових характеристик для дослідження модифікації ефекту. В аналізі чутливості ми оцінювали взаємозв’язок початкового рівня тригліцеридів і госпіталізації з інфекцією сечовивідних шляхів, щоб дослідити цей негативний контрольний результат у вирішенні неконтрольованих спотворень. Крім того, ми оцінили 194 801 пацієнтів із доступними даними щодо співвідношення альбумін/креатинін у сечі (UACR) за рік до календарного кварталу входу. Порівняння пацієнтів із даними UACR та без них представлено в таблиці S1. Ми повторили базовий аналіз із поправкою на логарифмічний UACR у комбінації випадків плюс лабораторна модель у цій вибраній популяції.
Дані були відсутні<2% for="" demographics,="" and="" 6%="" and="" 22%,="" respectively,="" for="" smoking="" status="" and="" alcoholism="" at="" baseline,="" and="" were="" imputed="" with="" a="" missing="" category.="" baseline="" medications="" were="" missing="" in="" 5%,="" and="" both="" baseline="" and="" time-varying="" medications="" were="" imputed="" with="" a="" missing="" category.="" albumin="" and="" body="" mass="" index="" were="" missing="" in="" 25%="" and="" 9%,="" respectively,="" at="" baseline,="" and="" were="" imputed="" by="" means.="" the="" last="" measurement="" carried="" forward="" imputation="" was="" used="" for="" all="" missing="" time-varying="" laboratory="" data,="" including="" triglycerides="" or="" egfr.="" analyses="" were="" performed="" using="" sas="" enterprise="" guide="" (7.1)="" (cary,="" nc)="" and="" stata="" (15)="" (college="" station,="" tx).="" because="" of="" the="" nonintrusive="" nature="" of="" the="" research,="" patient="" anonymity,="" and="" large="" sample="" size,="" the="" required="" written="" consent="" was="" waived;="" and="" this="" study="" was="" approved="" by="" the="" institutional="" review="" board="" of="" the="" tibor="" rubin="" va="" medical="" center="" of="" long="" beach,="">
РЕЗУЛЬТАТИ У нашій когорті середній вік (SD) становив 63±14 років, і когорта включала 6 відсотків жінок і 14 відсотків чорної раси. Когорта мала середній (міжквартильний діапазон) середній рівень тригліцеридів 127 (87–189) мг/дл, а середній рівень холестерину ліпопротеїнів високої щільності, холестерину ЛПНЩ і загального холестерину становив 42 (35–51), 1{{19 }}4 (83–129) і 178 (153–206) мг/дл відповідно. Чверть пацієнтів мала ХХН (стадія 3А і вище) на початку дослідження, включаючи 0,8 відсотка з ХХН 5 стадії або ESRD. Люди з вищим рівнем тригліцеридів, як правило, були молодшими та належали до білої раси, мали нижчу поширеність хронічної обструктивної хвороби легень та анемії, а також більшу поширеність діабету, депресії та тривоги (таблиця 2).
Зв'язок вихідного рівня тригліцеридів із часом до госпіталізації We observed 756 917 and 952 359 ASCVD and nonASCVD hospitalizations, respectively, yielding crude incidence rates (95% CIs) of 36.7 (36.6–36.8) ASCVD and 47.3 (47.2–47.4) non-ASCVD events per 1000 person-years. Both rates increased with advancing CKD stage (Table S2). Only 11% and 16% of patients experienced >2 госпіталізації з ASCVD або без ASCVD відповідно під час спостереження. Серед пацієнтів із будь-якою госпіталізацією з ASCVD 21 відсоток зазнали інфаркту міокарда як першу подію, тоді як більшість (35 відсотків) пережили іншу ішемічну хворобу серця як першу подію ASCVD. Навпаки, 60 відсотків перших госпіталізацій без ASCVD були з приводу серцевої недостатності. У невідкоригованих моделях зв’язок початкового рівня тригліцеридів і госпіталізації з ASCVD був загалом лінійним порівняно з тригліцеридами від 120 до<160 mg l="" (table ="" s3).="" after="" adjustment="" for="" case-mix+laboratory="" covariates,="" lower="" triglycerides=""><120 mg/dl="" were="" associated="" with="" a="" lower="" risk="" of="" ascvd="" hospitalization="" across="" all="" stages="" (figure 1a).="" moreover,="" the="" magnitude="" of="" association="" for="" high="" triglycerides="" ≥240 mg/dl="" with="" ascvd="" hospitalization="" gradually="" decreased="" across="" ckd="" stages,="" whereas="" those="" with="" ckd="" stage="" 5/esrd="" had="" an="" attenuated="" and="" null="" relationship.="" adjustment="" for="" lipid="" measurements="" slightly="" attenuated="" results,="" but="" they="" were="" nonetheless="">
У невідкоригованих моделях ми спостерігали неглибоку обернену залежність між вихідними тригліцеридами та госпіталізацією без ASCVD на різних стадіях ХХН (таблиця S4). Тим не менш, поправка на комбінацію випадків плюс лабораторні коваріати продемонструвала U-подібний зв’язок для пацієнтів із ХХН стадії 3A–3B та зворотний зв’язок для пацієнтів із ХХН стадії 4 і 5/ESRD (рис. 1B). Ми також спостерігали поступовий каскад ризику між високим рівнем тригліцеридів і госпіталізацією без ASCVD на різних стадіях ХХН. Між високим рівнем тригліцеридів і госпіталізацією без ASCVD серед пацієнтів із ХХН 4 та 5 стадії/ESRD спостерігався зв’язок від нижчого до нульового. Подібні взаємозв'язки спостерігалися з додатковою корекцією ліпідів.
Аналізи чутливості вихідних тригліцеридів і часу до госпіталізаціїСпостережувані нами співвідношення були порівнянними при використанні конкуруючої регресії ризику, скоригованої на casemix плюс лабораторні коваріати. Ми спостерігали лінійний зв’язок із початковим рівнем тригліцеридів і часом до госпіталізації ASCVD після розгляду конкуруючих подій. Підвищені тригліцериди асоціювалися з вищим ризиком подій ASCVD для всіх стадій ХХН. У конкуруючих аналізах ризику госпіталізації без ASCVD ми спостерігали зворотний J-подібний зв’язок у casemix плюс лабораторне коригування.
Під час аналізу чутливості з використанням негативного контролю ми виявили, що зв’язок початкового рівня тригліцеридів із госпіталізацією з інфекцією сечовивідних шляхів мав низький або нульовий зв’язок на всіх стадіях ХХН. Порівняння пацієнтів із даними UACR і без них показало, що ті, хто має UACR, частіше були старшими, хворіли на діабет, гіпертензію та мали вищий рівень індексу маси тіла (таблиця S1). Після коригування логарифмічного трансформованого UACR у наших основних моделях ми спостерігали послаблений зв’язок між тригліцеридами та госпіталізацією з ASCVD, але все ж відображали, що підвищені тригліцериди були пов’язані з вищим ризиком події, за винятком пацієнтів із ХХН стадії 5/ESRD (рис. S2). ). Зв’язок між тригліцеридами та не-ASCVD також був послаблений і продемонстрував, що ризик госпіталізації без ASCVD зменшувався на різних стадіях ХХН у пацієнтів із високим рівнем тригліцеридів, що перевищує або дорівнює 240 мг/дл.
Аналізи підгруп для базових тригліцеридів із часом до госпіталізаціїАналіз підгруп відображав схожі, але послаблені зв’язки між віковими прошарками, діабетом, рівнями холестерину ЛПНЩ, використанням статинів, расовою приналежністю та попередніми ССЗ (таблиці S5 і S6). Загалом ми спостерігали, що зв’язок високих тригліцеридів, що перевищує або дорівнює 240 мг/дл, з кожним результатом показує подібний каскад між прогресуючими стадіями ХХН. Примітно, що високі рівні тригліцеридів більше не асоціювалися зі скороченням часу до госпіталізації без ССЗ серед пацієнтів із ХХН 5 стадії/ТПН та осіб у віці<65 years.="" among="" patients="" with="" ldl-c=""><100 mg l="" and="" ckd="" stage="" 5/esrd,="" the="" associations="" of="" high="" triglycerides="" ≥240 mg/dl="" with="" ascvd="" and="" nonascvd="" events="" were="" each="" strengthened="" to="" an="" almost="" 10%="" lower="" risk="" of="" an="" event.="" conversely,="" patients="" with="" high="" ldl-c="" ≥100 mg/dl,="" high="" triglycerides,="" and="" ckd="" stage="" 4="" had="" a="" null="" relationship="" with="" ascvd="" or="" non-ascvd="" hospitalization,="" whereas="" a="" slightly="" higher="" risk="" was="" observed="" in="" patients="" with="" ckd="" stage="" 5/esrd="" and="" high="" triglycerides.="" the="" relationship="" of="" triglycerides="" and="" nonascvd="" events="" among="" patients="" without="" prior="" cvd="" was="" largely="" flat,="" whereas="" the="" triglycerides-ascvd="" relationship="" remained="" linear="" across="" prior="" cvd="">
Асоціація тригліцеридів, що змінюються в часі, з часом до госпіталізаціїМи далі досліджували зв’язок між тригліцеридами та госпіталізацією з ASCVD та без ASCVD, використовуючи моделі, що змінюються в часі (таблиці S7 та S8 та малюнки 2A та 2B). Після поправки на змінну в часі комбінацію випадків плюс лабораторні коваріати низькі тригліцериди, що змінюються в часі, загалом асоціювалися з нульовим або нижчим ризиком госпіталізації з ASCVD у всіх стратах базової стадії ХХН (посилання: тригліцериди 120–<160 mg/dl).="" time-varying="" triglycerides="" ≥240 ="" mg/dl="" were="" associated="" with="" a="" higher="" risk="" of="" ascvd="" hospitalization="" for="" baseline="" non-ckd="" and="" ckd="" stage="" 3a="" to="" 3b.="" similar="" to="" the="" baseline="" analysis,="" we="" observed="" a="" cascade="" in="" effect="" estimates="" in="" the="" association="" of="" high="" time-varying="" triglycerides="" and="" ascvd="" event,="" including="" a="" null="" association="" among="" those="" with="" ckd="" stage="" 4="" and="" 5/esrd.="" alternatively,="" the="" association="" of="" time-varying="" triglycerides="" with="" time="" to="" non-ascvd="" event="" was="" inverse="" across="" baseline="" ckd="" stages.="" time-varying="" triglycerides=""><120 mg l="" were="" associated="" with="" a="" higher="" risk="" of="" nonascvd="" hospitalization="" across="" baseline="" ckd="" stages,="" with="" the="" exception="" of="" patients="" with="" ckd="" stage="" 5/="" esrd="" in="" the="" case-mix+laboratory="" model.="" we="" observed="" a="" lower="" to="" null="" risk="" of="" non-ascvd="" hospitalization="" for="" time-varying="" triglycerides="" ≥160 mg/dl="" across="" all="" ckd="" stages.="" patients="" with="" baseline="" ckd="" stage="" 5/esrd="" with="" the="" highest="" time-varying="" triglycerides="" ≥240 mg/dl="" had="" the="" lowest="" risk="" of="" non-ascvd="" hospitalization="" (hazard="" ratio="" [95%="" ci],="" 0.86="" [0.81–0.91]).="" results="" were="" similar="" with="" time-updated="" lipid="">
ДИСКУСІЯ
Ми оцінювали довго- та короткострокові зв’язки між тригліцеридами та госпіталізацією з ASCVD та без ASCVD на різних стадіях ХХН. Наші спостереження свідчать про лінійний зв’язок між початковим рівнем тригліцеридів і тригліцеридами, що змінюються в часі, з госпіталізацією ASCVD на різних стадіях ХХН. Для результатів, не пов’язаних з ASCVD, зв’язок із початковим рівнем тригліцеридів був U-подібним у пацієнтів зі стадією ХХН 3А та 3В, але змінний у часі зв’язок тригліцеридів був зворотним і лінійним для всіх стадій ХХН. В усіх аналізах ми спостерігали подібну закономірність: зв’язок між підвищеним рівнем тригліцеридів і госпіталізацією поступово знижував величину ризику на стадіях погіршення ХХН, де пацієнти з прогресуючою ХХН (4 і 5 стадії/ТПН) мали тенденцію до нульового або нижчого зв’язку з ХХН. Госпіталізація з ASCVD та без ASCVD.
Дослідження вивчали взаємозв’язок тригліцеридів із серцево-судинними подіями у пацієнтів із ХХН, але не досліджували взаємозв’язки в межах окремих стадій ХХН. Дослідження ARIC (ризик атеросклерозу в спільнотах) показало, що кожне квартиль збільшення тригліцеридів було пов’язане з вищим ризиком ішемічної хвороби серця серед пацієнтів із ХХН (eGFR 15–<60 ml/min="" per="" 1.73 ="" m2),="" but="" included="" minimal="" adjustment.16="" the="" mesa="" (multi-ethnic="" study="" of="" atherosclerosis)="" observed="" the="" potential="" interaction="" between="" patients="" without="" and="" with="" ckd="" (pinteraction="0.07)" for="" an="" sd="" increase="" of="" log="" triglycerides="" with="" coronary="" heart="" disease="" risk.15="" finally,="" the="" cric="" (chronic="" renal="" insufficiency="" cohort)="" study="" showed="" linear="" associations="" between="" triglycerides="" tertiles="" and="" ascvd="" events="" among="" patients="" with="" ckd.13="" however,="" they="" did="" not="" observe="" interaction="" by="" egfr=""><45 and="" ≥45 ml/min="" per="" 1.73 m2),="" where="" associations="" for="" triglycerides="">160 мг/дл серед кожної верстви мали на 24-25 відсотків вищий ризик події (посилання: тригліцериди<103 mg/dl),="" and="" were="" attenuated.="" the="" magnitude="" of="" effect="" estimates="" from="" the="" cric="" study="" and="" mesa="" suggests="" a="" higher="" risk="" of="" ascvd="" events="" with="" elevated="" triglycerides="" among="" patients="" with="" predominantly="" early-stage="" ckd.="" this="" was="" similarly="" observed="" in="" our="" patients="" with="" ckd="" 3a="" and="" 3b,="" where="" we="" had="" the="" power="" to="" examine="" individual="" stages="" and="" smaller="" clinically="" relevant="" groups="" of="">
Отриманий аналіз SHARP (дослідження захисту серця та нирок) показав слабкий або нульовий зв’язок між високим рівнем тригліцеридів і подіями ASCVD, навіть при стратифікації при eGFR 30 мл/хв на 1,73 м2. 14 Ми також спостерігали, що пацієнти з ХХН 5 стадії/ТПН мали нульовий ризик подій ASCVD, однак аналізи SHARP для пацієнтів із ХХН на ранній стадії не лише порівнювали наше дослідження, а й дослідження CRIC та MESA. Як дослідження CRIC, так і MESA включали в основному пацієнтів із ХХН стадії 3A-3B, і тому були обмежені в оцінці пізніх стадій. Незважаючи на те, що SHARP досліджував пацієнтів із пізньою стадією ХХН та діалізом, він також виключив пацієнтів із попереднім інфарктом міокарда, що може зробити цих учасників дослідження менш узагальненими для загальної популяції з ХХН. Крім того, ці дослідження були обмежені в їхній здатності враховувати змішувачі без надмірного коригування. Наші дані дозволили відкоригувати потенційні фактори, що вводять в оману, включаючи супутні захворювання та маркери недоїдання та запалення, які часто були відсутні в попередніх дослідженнях. Примітно, що ми спостерігали вищий ризик подій ASCVD з високим рівнем тригліцеридів (більше або дорівнює 160 мг/дл) на стадіях без ХХН та ХХН від 3A до 4. Подібно до SHARP, ми спостерігали ослаблений зв’язок між тригліцеридами та результатами ASCVD у пацієнтів із ХХН 5 стадії/ ХНН. Ці результати узгоджувалися з результатами у пацієнтів, які проходили гемодіаліз, у яких підвищений рівень тригліцеридів був пов’язаний із нижчим ризиком смертності та, можливо, пов’язаний з недостатнім харчуванням і запаленням, які переважають у цій популяції.10,26
CISTANCHE ПОКРАЩИТЬ ІНФЕКЦІЮ НИРОК/НИРОК
Кілька досліджень вивчали взаємозв’язок між тригліцеридами та подіями, не пов’язаними з ASCVD. SHARP показав, що тригліцериди не були пов’язані з вищим ризиком подій, не пов’язаних із ССЗ, серед пацієнтів із ХХН на ранній стадії, тоді як серед осіб із ХХН на пізніх стадіях був нижчий ризик подій, не пов’язаних із ССЗ. У нашому базовому дослідженні ми спостерігали підвищений ризик подій, не пов’язаних із ССЗ, із високим рівнем тригліцеридів серед пацієнтів без ХХН та пацієнтів із ХХН стадії 3А, тоді як ризик був послабленим або нижчим на пізніх стадіях. У нашому аналізі, що змінюється в часі, ми спостерігали нижчий ризик подій, не пов’язаних з ASCVD, з підвищеним рівнем тригліцеридів для всіх стадій ХХН. У рамках SHARP було висловлено припущення, що зв’язки можуть бути пов’язані із запаленням і зворотним причинно-наслідковим зв’язком.14 Зокрема, наш аналіз змінних у часі включав оновлені в часі коваріати для врахування тимчасовості. Ми також скорегували альбумін як маркер запалення, але ми визнаємо обмеження, пов’язані з тим, що сильніші маркери запалення були недоступні в цій когорті. Незважаючи на те, що більшість досліджень, що оцінюють тригліцериди, проводилися в контексті ASCVD, майбутні дослідження потребуватимуть уточнення зв’язку тригліцеридів із наслідками, не пов’язаними з ASCVD, особливо у пацієнтів із ХХН. Клінічні дослідження показали важливу роль залишкового холестерину та багатого на тригліцериди ліпопротеїну. у розвитку подій ASCVD.27 Ліпопротеїнова ліпаза, яка знаходиться на поверхні ендотелію судин, може руйнувати циркулюючі тригліцериди, таким чином дозволяючи залишкам холестерину та багатому на тригліцериди ліпопротеїну поглинатися артеріальною стінкою без необхідності подальшого окислення.28, 29 Подібне пояснення накопичення багатого на тригліцериди ліпопротеїну в артеріальній стінці, а також у серцевому м’язі, що призводить до кардіоміопатії, було запропоновано в попередніх дослідженнях, що оцінювали тригліцериди та серцеву недостатність. Ці дослідження показали, що зв’язок можна пояснити прозапальною та токсичною роллю тригліцеридів, проте необхідні подальші дослідження.23,30 Хоча ці механізми можуть пояснити взаємозв’язки у пацієнтів із ранньою стадією ХХН, моделі на тваринах показали, що метаболізм ліпідів змінюється. на пізніх стадіях ХХН.8 Попередні дослідження в основному покладалися на вимірювання базового рівня тригліцеридів, навіть незважаючи на те, що метаболізм ліпідів може порушуватися внаслідок прогресування ХХН, створюючи ймовірність зміненого впливу з часом у міру зміни рівня тригліцеридів. Таким чином, базове вимірювання тригліцеридів на ранній стадії ХХН може не повністю охопити зв’язок між тригліцеридами та госпіталізацією після переходу до прогресуючої ХХН. Пацієнти з ХХН мають більшу поширеність гіпертригліцеридемії, що частково пояснюється порушенням кліренсу ліпопротеїнів у поєднанні зі зниженимфункції нирок.31,32 Особливо у пацієнтів із прогресуючою ХХН може статися, що більша поширеність нетрадиційних факторів ризику, таких як недоїдання, кахексія та втрата білкової енергії, стає більш помітною та домінує у взаємозв’язку ліпопротеїнів, багатих на тригліцериди.23,30 Такі стани пов’язані з порушенням енергетичного метаболізму, що пояснює, чому підвищений рівень тригліцеридів не був пов’язаний із госпіталізацією з ASCVD та без ASCVD на пізніх стадіях ХХН, як продемонстровано в цьому дослідженні. Крім того, клінічні випробування відзначили, що лікування етил-ікосапентом і статинами було ефективним у зниженні ризику подій ASCVD у пацієнтів із високим ризиком із встановленою ССЗ або діабетом; однак ці дослідження виключали пацієнтів із ХХН 4–5 стадії та тих, хто проходить діаліз.33 Таким чином, необхідні майбутні дослідження, включаючи клінічні випробування, щоб краще зрозуміти вплив підвищених тригліцеридів, а також вплив фармакологічного лікування, особливо у пацієнтів з ХХН на пізніх стадіях, у яких частіше переважають нетрадиційні фактори ризику. Такі дослідження будуть інформативними для кращого адаптування клінічних настанов, включаючи ті, що описують ліпідознижувальну модуляційну терапію, зосереджену на цій популяції високого ризику
Використовуючи дані наших повторних вимірювань, ми перевірили залежність між тригліцеридами та госпіталізацією, що змінюється в часі, показавши в основному подібні закономірності з нашими вихідними результатами. Тим не менш, наш зв’язок, не пов’язаний із ССЗ, мав зворотний і лінійний характер, що свідчить про те, що в короткостроковій перспективі підвищені рівні тригліцеридів не пов’язані з вищим ризиком подій, не пов’язаних із ССЗ, як у пацієнтів без ХХН, так і у пацієнтів із ХХН. На сьогоднішній день є мало інформації про короткостроковий ризик подій із зміною в часі тригліцеридів і результатів у пацієнтів із ХХН. Це спостереження нижчого ризику подій, не пов’язаних з ASCVD, у короткостроковій перспективі для пацієнтів із прогресуючою ХХН додатково підкреслює парадоксальний зв’язок між ліпідами та результатами та заслуговує на додаткове дослідження.11
CISTANCHE ПОКРАЩИТЬ НИРКОВУ/НИРКОВУ НЕДОСТАТНІСТЬ
Сильні сторони цього дослідження включають великий розмір вибірки, використання кількох джерел даних і тривалість спостереження, що дає можливість оцінити стадії ХХН і тригліцериди, що змінюються в часі. Кілька досліджень оцінювали серійні вимірювання тригліцеридів, і наша здатність досліджувати короткочасні асоціації, особливо при прогресуванні ХХН, є сильною стороною цього дослідження. Крім того, відзначимо кілька обмежень. Нам не вдалося врахувати потенційні фактори, що вводять в оману, такі як дієта, аполіпопротеїни чи інші маркери запалення, включаючи СРБ (С-реактивний білок). Дані щодо UACR були доступні лише для вибраної популяції, однак аналіз у цій підгрупі продемонстрував подібні, але послаблені зв’язки. Наші аналізи негативного контролю показали, що наші результати можуть бути менш схильні до неконтрольованого спотворення.34 Ми вважаємо, що наші вимірювання тригліцеридів були зроблені після голодування відповідно до стандартної лабораторної практики; проте ми не можемо підтвердити статус голодування. Попередні дослідження продемонстрували невеликі відмінності між рівнями тригліцеридів натще й не натще, а також корисність тригліцеридів не натще для прогнозування ризику серцево-судинних захворювань, але ми визнаємо, що наші результати можуть підлягати неправильній класифікації.35–38 Крім того, ми обмежили наші результати первинними або вторинні коди ICD-9 для ідентифікації несприятливих подій і мінімізації можливої неправильної класифікації, яка випливає з медичних записів адміністрації охорони здоров’я. Нарешті, наші результати, можливо, не можна узагальнити на загальну популяцію, враховуючи, що наша вихідна когорта в основному складається з літніх білих чоловіків.
На завершення ми продемонстрували коротко- та довгостроковий зв’язок тригліцеридів із госпіталізацією з ASCVD та без ASCVD на різних стадіях ХХН. Зв’язки поступово погіршувалися на гірших стадіях ХХН для підвищення тригліцеридів, відомого фактора ризику серцево-судинних захворювань. Враховуючи тягар і ризик серцево-судинних захворювань серед пацієнтів із ХХН, важливо оцінити як безпосередній, так і віддалений вплив тригліцеридів на ССЗ та події, не пов’язані з ССЗ, щоб найкраще керувати серцево-судинним здоров’ям цієї вразливої групи населення. Майбутні дослідження, а також клінічні випробування необхідні для націлювання та контролю тригліцеридів, приділяючи особливу увагу пацієнтам із пізньою стадією ХХН.
