Результати ультразвукового дослідження нирок, пов’язані з коллапсуючим фокально-сегментарним гломерулосклерозом, пов’язаним із COVID-19 – звіт про випадок
Mar 18, 2022
вступУ той час як легеневі прояви SARS-CoV-2 (COVID-19) є одним із найпоширеніших симптомів у постраждалих пацієнтів і були широко описані в літературі [1–3], COVID{{5} } також має значні позалегеневі прояви [4].Ниркова недостатністьє відносно поширеним позалегеневим проявом COVID{{0}}, де від 0,5 до 19 відсотків пацієнтів виявляють певний ступінь гострогониркова недостатність [5]. Вважається, що це спричинено вірусно-індукованим цитопатичним ефектом у проксимальних клітинах звивистих канальцівнирка,що призводить до протеїнурії нефротичного діапазону [6]. Серія випадків із 26 пацієнтів у Китаї продемонструвала численні посмертні виявлення внутрішньої патологіїнирковийтубулярне захворювання, лише два з яких демонстрували фокальний сегментарний гломерулосклероз [7]. Нещодавно кілька звітів про випадки виживання пацієнтів з-за меж Китаю показали, що колапсуючий фокальний сегментарний гломерулосклероз (FSGS) є причиною захворювання, пов’язаного з COVID-19ниркова недостатність, що виникає переважно у пацієнтів африканського походження [8–11]. Цей випадок доповнює обмежену наявну літературу щодо колапсу FSGS, пов’язаного з COVID-19, у живого пацієнта, додаючи рентгенологічні результати, пов’язані з діагнозом, який був обмежений у попередніх звітах про випадки. Для пацієнтів з підозрою на гоструниркова недостатність, ультразвукове дослідження є основою при візуалізації гострого або хронічногониркова недостатністьвідповідно до критеріїв відповідності ACR [12]. З нашого досвіду оцінка зображень часто не потрібна пацієнтам із COVID-19, оскільки вонифункції нирокчасто покращується при зволоженні. За показаннями ультразвукове дослідження забезпечує швидку неінвазивну оцінкунирковийкортикальна ехогенність,нирковийперфузії за допомогою доплерівської томографії та дозволяє швидко виключити обструктивну уропатію, тому не слід уникати цього діагностичного обстеження через діагноз COVID-19. Дуплексна доплерівська томографія дозволяє оцінити наявність тромбів у великих судинах у цих пацієнтів, які мають протипоказання до КТ із контрастним підсиленням, що важливо, враховуючи те, що наразі відомо про підвищену гіперкоагуляцію у пацієнтів із COVID-19 [13,14]. Оскільки відомості про ускладнення від COVID-19 виникають і стають все більш поширеними, радіологи повинні знати про пов’язані з ними результати візуалізації. Ці висновки можуть призвести до відповідного нецільового використанняниркабіопсія проти консервативної терапії, поки пацієнт залишається інфекційним. Аномальні ультразвукові дані, пов’язані з цим випадком FSGS, представлені та співвіднесені з опублікованими патологічними, генетичними та епідеміологічними даними.
Ключові слова:COVID-19; гломерулосклероз; Фокально-сегментарний; УЗД; нирка; нирковий
CISTANCHE ПОКРАЩИТЬ НИРКОВУ/НИРКОВУ НЕДОСТАТНІСТЬ
2. Доповіді про випадки38--річна жінка з афро-карибського походження потрапила до відділення невідкладної допомоги з прогресуючою задишкою, кашлем, втомою, нудотою та діареєю, що прогресувала протягом тижня. Вона заперечувала будь-які контакти з хворими або можливі контакти з COVID-19. У минулому в анамнезі вона мала серйозне ожиріння після шлункового шунтування 15 років тому, добре контрольований діабет другого типу та астму. В її сімейному анамнезі була сестра з термінальною стадією ниркової недостатності внаслідок мембранозного нефриту, діагностованого приблизно 15 років тому, і друга сестра з нещодавно діагностованою ентеропатією з втратою білка.Під час звернення вона була без лихоманки з нормальними показниками життєдіяльності. Її обстеження було значущим для двосторонніх хрипів при диханні, розмовної задишки з 4–5 слів і наявності молочниці в ротовій порожнині. Лабораторне обстеження продемонструвало підвищений рівень креатиніну 2,4, що супроводжувався значно низьким рівнем азоту сечовини крові 14 (вихідний рівень невідомий, але креатинін сироватки був 1 приблизно три роки тому), що свідчить про внутрішнюнирковий abnormality, as opposed to the more commonly seen dehydration causes in COVID. In addition, she had microcytic anemia with a hemoglobin of 9.1 g/dL and a mean corpuscular volume of 60.3 fL. She was lymphopenic with an absolute lymphocyte count of 0.59. Erythrocyte sedimentation rate (>130 мм/год), C-реактивний білок (13,84 мг/дл) і лактатдегідрогеназа (1170 одиниць/л) були підвищені. D-димер також був високим – 3,52 мкг/мл, як і прокальцитонін – 0,47 нг/мл. Було отримано первинну рентгенограму грудної клітки, яка показала вогнищеву багатовогнищеву двобічну пневмонію з атиповими інфекціями, такими як COVID-19, які були в межах диференціалу (рис. 1). Було отримано медичний мазок COVID-19 ПЛР, який згодом повернувся як позитивний.
She was admitted to our hospitals' dedicated COVID-19 unit. The day after admission, her glomerular filtration rate continued to worsen significantly. A urinalysis was obtained and demonstrated >500 мг білка; контрольний 24-год білок сечі продемонстрував нефротичний діапазон протеїнурії 6,7 г. Вважалося, що її протеїнурія не була пов’язана з діабетом, враховуючи рівень гемоглобіну A1-C 6,0. Ревматологічні лабораторні показники були вражаючими лише для слабко позитивного ANA (співвідношення 1:320) без будь-яких інших відхилень. Обстеження на ВІЛ, Monospot і гепатит також було негативним. Для оцінки внутрішньої патології було проведено ультразвукове дослідження нирок, яке продемонструвало підвищену двобічну ехогенність кори нирки та втрату кортикомедулярної диференціації разом із загальним зменшенням кольорового доплерівського потоку в паренхімі (рис. 2). Theниркимали нормальний розмір, як і товщина кори. Дуплексне доплерографічне дослідження продемонструвало прохідність основних судин із нормальною формою хвилі, однак були підвищені резистивні індекси по всій нирковій паренхімі, правий бік гірший, ніж лівий, і знижені діастолічні швидкості. Резистентний потік був помітний як у ниркових артеріях, так і в паренхімі, що супроводжувалося зниженням діастолічної швидкості кровотоку (рис. 3). Завдяки цим ультрасонографічним і лабораторним результатам диференційний діагноз залишався власним захворюванням нирок або нирковими мікротромбами, оскільки тромб великих судин був виключений. Нецільова біопсія нирки була запрошена в стаціонарі та виконана абдомінальним рентгенологом (зображення не показані) з патологією, що повертається у вигляді колапсу FSGS. Патологоанатом зазначив, що саме це була колапсна гломерулопатія, яка була пов’язана як з COVID-19, так і з ВІЛ. Було виключено типові фактори ризику, включаючи ВІЛ, аутоімунне захворювання та терапію інтерфероном, і враховуючи те, що у пацієнта було декілька факторів ризику розвитку цього захворювання, остаточний діагноз FSGS був пов’язаний з інфекцією COVID-19. Жодних ознак мікротромбозу не виявлено. Пацієнтка отримувала підтримуючу терапію як у зв’язку з інфекцією COVID- 19, так і з приводу пов’язаної з FSGS ниркової недостатності, насамперед шляхом щоденного внутрішньовенного діурезу для підтримки балансу рідини, і зрештою не потребувала діалізу під час перебування. Було прийнято рішення не лікувати ФСГС пацієнта глюкокортикоїдами, оскільки на той час консультація інфекціоністів не рекомендувала пацієнтам із некритичним COVID отримувати глюкокортикоїди. Врешті-решт її виписали із зменшенням задишки та кашлю та покращенням, але постійними лабораторними ознаками ниркової недостатності – її креатинін залишався підвищеним на рівні 3,16 (з пікового значення 7,08), а азот сечовини крові – 28, і вона збільшила виділення сечі. Через два тижні після виписки її креатинін підвищився до 2,4.
CISTANCHE ПОКРАЩАЄ ФУНКЦІЮ НИРОК
3. ОбговоренняНаскільки нам відомо, ми задокументували шостий випадок колапсу фокального сегментарного гломерулосклерозу у живого пацієнта, який, ймовірно, був пов’язаний із інфекцією COVID-19 або спричинений нею, і перший випадок, який описав потенційно пов’язані результати візуалізації цього діагнозу в цій популяції . У нашого пацієнта виявлено численні ультразвукові дослідження, які, хоча окремо не були специфічними, були незвичайними в поєднанні та вказували на внутрішнє захворювання ниркових канальців, коли їх спостерігали на фоні інфекції COVID-19. Хоча дані недостатньо конкретні, щоб сонографічно припустити FSGS, вони можуть допомогти в лікуванні – функція нирок може не покращитися просто за допомогою гідратації як стандартного лікування при гострій преренальній хворобі.ураження нирок, обструктивний процес був виключений, і ці висновки можуть схилити клініциста до розгляду нецільової біопсії нирки на ранніх етапах стаціонарного лікування пацієнтів. Рентгенологи, які виконують біопсію нирок, повинні знати про ці висновки, і після обговорення з клінічною командою, яка направляє пацієнта, біопсія може бути показана для інформування про план лікування пацієнта. Глюкокортикоїди будуть першим кроком у лікуванні ФСГС, підтвердженого біопсією; однак наразі Американське товариство інфекціоністів (IDSA) рекомендує глюкокортикоїди лише госпіталізованим пацієнтам із тяжкою або критичною формою COVID-19. IDSA рекомендує не використовувати глюкокортикоїди у госпіталізованих пацієнтів із COVID-19, який не є важким або критичним [15]. Пацієнти, які підпадають під цю категорію, але мають FSGS, підтверджену біопсією, можуть отримати користь від глюкокортикоїдів лише для функції нирок. Таким чином, план лікування буде змінено на основі результатів біопсії, і біопсію слід проводити, поки пацієнт ще заразний, а не рефлекторно відкладати або уникати її через COVID-статус пацієнта.
Ехогенність кортикального шару нирок давно використовується як маркер внутрішнього захворювання нирок. Нормальна ехогенність кори та мозкового шару нирки дорівнює або є меншою за ехогенність нормальної тканини печінки чи селезінки [16]. Як показано на рис. 2, у нашого пацієнтаниркибули досить гіперехогенними порівняно з паренхімою печінки та селезінки. Фіброзна тканина, яку можна побачити при пошкодженні нирок, є ехогенною, оскільки вона відбиває більше відлунь назад до ультразвукового датчика, ніж нормальна паренхіма [17]. Як гостре, так і хронічне ураження нирок може мати таку картину підвищеної кортикальної ехогенності, пов’язаної з фіброзною/запальною реакцією [16], однак хронічна ниркова недостатність часто супроводжується витонченням кори, якого не було у нашого пацієнта. Крім того, швидкість, з якою її ниркова недостатність погіршилася, а потім покращилася, що віддзеркалювало перебіг її легеневих симптомів COVID, вказувало на більш гострий
причиною її ниркової дисфункції. ВІЛ-асоційована нефропатія також може демонструвати підвищену ехогенність зі зниженою кортикомедулярною диференціацією та може мати нормальну або розширенуниркарозмір [18]. Сонографічний виглядниркиу нашого пацієнта було виявлено багато ознак, що збігаються з ВІЛ-нефропатією, і особливо в умовах COVID-19, ВІЛ-інфекцію необхідно виключити, як це було у нашого пацієнта. Тромб ниркової вени також може вказувати на асоційовану аномалію підвищеної ехогенності, що супроводжується розширенням, однак кольорова та дуплексна доплерографія може виключити це, як у нашого пацієнта [19]. Другим виявленням у цього пацієнта, що вказує на гостру хворобу ниркових канальців, було підвищення резистивних індексів паренхіми нирок. Ультразвукове дослідження судин і кольорове доплерівське дослідження вже давно використовується для виявлення як макроскопічних, так і мікроскопічних аномалій ниркового кровотоку. Зокрема, оцінка судинного імпедансу кровотоку в різних ділянках ниркової паренхіми може прямо вказувати на мікроскопічні функціональні або структурні зміни, які надають цінну діагностичну та прогностичну інформацію [20]. Нормальний резистивний показник (РІ) в нативіниркастановить від {{0}}.5 до 0.7 [15], тоді як у нашого пацієнта RI, виміряний між 0.75 та 0,85, додатково підтверджуючи мікросудинну або тубулярну патологію . Повідомлялося про підвищення RI у пацієнтів з цукровим діабетом [16], однак наш пацієнт мав нормальний гемоглобін A1-C, що робить цю причину менш імовірною. Варто зазначити, що оглядова стаття, опублікована Tublin et al. у 2003 р. припускає, що допплерівські сигнали та резистивні індекси слід використовувати обережно при оцінці внутрішньої хвороби нирок, оскільки багатофакторний процес, який створює форму хвилі ниркової артерії, не повністю зрозумілий і обмежує нашу здатність інтерпретувати справжнє значення цих результатів [21] .
CISTANCHE ПОКРАЩИТЬ ДІАЛІЗ НИРОК/НИРОК
На додаток до вищезгаданих сонографічних аномалій,ниркиу нашого пацієнта спостерігалося зниження кольорового доплерівського потоку глобально до паренхіми. Центральна васкуляризація була збережена (рис. 2) і була значною мірою відкритою. Неможливість виявлення кольорового доплерівського кровотоку, як правило, повинна спонукати до подальшого обстеження за допомогою енергетичного доплера, який є більш чутливим [22]. Це зазвичай використовується для оцінки ділянок інфаркту при трансплантації нирки, але враховуючи можливість тромботичних ускладнень, пов’язаних із COVID-19, це слід було враховувати в нашому випадку. Наш заклад запровадив обмежені протоколи ультразвукового дослідження, щоб наші сонографісти перебували в палаті пацієнта якомога менше часу, необхідного для відповіді на клінічне запитання. Незважаючи на те, що недостатня потужність нашого допплера була неоптимальною, вона не вплинула на схему прийняття рішень про біопсію.
На додаток до наведених вище результатів УЗД, варто зазначити, що всі шість живих пацієнтів, у яких за допомогою біопсії було підтверджено колапс FSGS під час інфекції COVID-19, включаючи пацієнта нашого дослідження, були африканського походження. Крім того, в одному звіті про випадки зазначено, що обидва їхні пацієнти були гомозиготними за аполіпопротеїном L1 (APOL1), який був пов’язаний із FSGS у темношкірих пацієнтів через пошкодження подоцитів. Існує гіпотеза, що інфекція COVID-19 може діяти як «другий удар» по подоцитам, які виявляють це основне захворювання в цій групі пацієнтів [8]. Зважаючи на це, нашого пацієнта перевірили на наявність гена, і було встановлено, що він гетерозиготний. Можливо, час як FSGS, так і COVID-19 у нашої пацієнтки був випадковим, але враховуючи фактори ризику, незвичайне поєднання результатів УЗД, інтерпретацію патології та її клінічний перебіг, було проведено міждисциплінарний огляд цієї пацієнтки патологією, радіологією та клінічними командами. Консенсус полягав у тому, що випадкова присутність цих двох сутностей менш імовірна. Як і багато інших проявів COVID-19, наразі невідомі довгострокові наслідки цього діагнозу та потенційна потреба в діалізі чи трансплантації в майбутньому.
4. Висновки Колапсуючий фокальний сегментарний гломерулосклероз – це захворювання, яке отримує все більше доказів як причину ниркової недостатності, пов’язаної з COVID-19, особливо у пацієнтів африканського походження. У цьому звіті про випадок детально описано кілька результатів УЗД, включаючи підвищену ехогенність кори нирок із втратою кортикомедулярної диференціації, підвищення резистивних індексів і зниження кольорового доплерівського потоку. Ці знахідки неспецифічні, але помітні в поєднанні. У разі інфікування COVID-19 вони можуть допомогти рентгенологу та клінічній команді уточнити диференційну діагностику ниркової недостатності пацієнта та розглянути можливість переходу до біопсії, якщо це необхідно. Потрібні подальші серії випадків і дослідження для подальшої оцінки, чи результати УЗД у цьому звіті можна узагальнити на внутрішню ниркову недостатність у пацієнтів з COVID-19 і на діагноз FSGS у пацієнтів з COVID-19.
