Ниркова лімфангіектазія, рідкісне ускладнення після трансплантації нирки
Mar 10, 2022
Контакт: ali.ma@wecistanche.com
Aghilès Hamroun та ін
Клацніть, щоб переглянути побічні ефекти Cistanche та Cistanche для лікування захворювань нирок
ВСТУП
Хірургічні ускладнення є важливою проблемою післяниркатрансплантація.Лімфатичнийрозлади є частими, особливо лімфоцеле, лімфорея або лімфорагія, які найчастіше виникають у перші місяці після трансплантації та вражають до 40 відсотківниркареципієнтів трансплантатів.1Крім хірургічних факторів ризику, все більше визнають інші чинники, такі як ожиріння, певні імуносупресивні препарати та епізоди гострого відторгнення.2Діагностика була вдосконалена разом із розвитком передових методів візуалізації та широким використанням магнітно-резонансної томографії (МРТ).3До 15 відсотків лімфоцеле потребують спеціального лікування, найефективнішим варіантом якого є лапароскопічна фенестрація, враховуючи високий ризик рецидиву після простого черезшкірного дренування.4
Ниркова лімфангіектазія, також відома як нирковалімфатичнийгіоматоз,5–7є рідкісним ускладненням післяниркатрансплантація. Цей рідкісний стан, найчастіше доброякісний, характеризується ектазією тазової, навколониркової та/або внутрішньониркової ектазіїлімфатичнийсудини. У літературі було наведено кілька описів, винятково післяниркатрансплантація,7 і в даний час є лише рідкісні дані про клінічні прояви,патофізіологія, а також терапевтичні варіанти у реципієнтів трансплантованої нирки.
Ми наводимо тут два випадкиниркапересадкалімфангіоектазії, що виявляються стійким асцитом і атиповим болем у животі, безниркадисфункція трансплантата.
ВИПАДОК 1
34--річного чоловіка направили до нашого відділення через рефрактерний асцит через 10 років після першогониркатрансплантація при термінальній стадії захворювання нирок, що є вторинним внаслідок ідіопатичного фокального та сегментарного гломерулосклерозу. У нього було підтверджене біопсією гостре субклінічне гуморальне відторгнення, що виявилося у появі de novo донор-специфічних антигенів через 4 роки після трансплантації. Відторгнення лікували кортикостероїдами, внутрішньовенними імуноглобулінами та імуноадсорбцією (10 сеанс). Рівень сироваткового креатиніну залишався стабільним на рівні 0,9 мг/дл, а також співвідношення альбуміну до креатиніну в сечі на рівні 50 мг/г. Потім його підтримували на комбінації такролімусу, мофетилу мікофенолату та стероїдів. Через 8 років після трансплантації поступово з’явився асцит, що призводило до посилення дискомфорту. Не було супутніх ознак периферичного набряку. Функція серця нормальна, нефротичного синдрому не було. Асцит був транссудативним, нехілозним і без ознак інфекційного або злоякісного захворювання. МРТ черевної порожнини не виявила структурних аномалій печінки, а позитронно-емісійна томографія не виявила ознак раку чи лімфоматозного захворювання. Також не було ознак заочеревинних лімфатичних вузлів або фіброзу. Також була проведена біопсія печінки, яка не виявила значних відхилень. Враховуючи гіпотезу індукованої мікофенолатом регенеративної вузлової гіперплазії, яка може не виявлятися за результатами біопсії, була проведена конверсія інгібітора рапаміцину (mTOR) у ссавців. Магнітно-резонансна урографія (МР-урографія) показала значну нефромегалію (13,7 см, 603 см3) з численними периферичними плюрилокулярними скупченнями рідини у верхньому та нижньому полюсах ниркового трансплантата, а також великий асцит, відповідальний за пахово-мошонкову гідроцеле (рис. 1а та 1б). Була проведена біопсія трансплантата нирки, яка виявила хронічне активне гуморальне відторгнення та значний інтерстиціальний набряк, але жодних аргументів на користь посттрансплантаційного лімфопроліферативного розладу. Ретроспективно трансплантована нирка мала нормальний вигляд на момент забору, без виявлення кісти. Проте за 4 роки до останнього епізоду асциту (через 6 років після трансплантації) було проведено УЗД через періодичний біль у ділянці трансплантата: його розміри вже збільшилися (13 см) і значні обсяги рідини ({{23 }}мм завтовшки) окреслив трансплантат, що свідчило про навколониркову лімфангіектазію (рис. 2). Це дозволило нам зробити висновок про кортикальний і навколонирковий лімфангіоматоз. Через рік після конверсії mTOR пацієнт відчув кращий контроль асциту та полегшення болю, але об’єм трансплантата нирки все ще помірно збільшувався (14,3 см, 654 см3). Що стосується функції трансплантата, рівень креатиніну сироватки залишався стабільним на рівні 1,1 мг/дл. Протезування тім'яної кістки за процедурою Ліхтенштейна також було запропоновано для лікування пахово-мошонкової гідроцеле, але пацієнт вважав за краще відхилити пропозицію.
ВИПАДОК 2
35--річного чоловіка направили до нашого відділення через хронічний тазовий біль, пов’язаний із сечовипускальними симптомами, через 8 років після першої трансплантації нирки через термінальну стадію ниркової недостатності внаслідок типового дитячого гемолітичного та уремічного синдрому. Через п’ять років після трансплантації у нього спостерігалося підтверджене біопсією субклінічне гостре гуморальне відторгнення (біопсія трансплантата виконана через de novo донор-специфічний антиген). Тому він пройшов лікування, яке поєднувало кортикостероїди, внутрішньовенні імуноглобуліни та шість сеансів плазмообміну. Нирковий рівень креатиніну в сироватці крові залишався стабільним на рівні 1,1 мг/дл, а також співвідношення альбуміну/креатиніну в сечі на рівні 32 мг/г. Підтримуюча імуносупресивна терапія базувалася на комбінації такролімусу, мофетилу мікофенолату та стероїдів. Враховуючи останні симптоми, проведене УЗД черевної порожнини виявило значну нефромегалію (16 см), пов’язану з нормальними порожнинами чашечки чашечки, множинними периферичними кістами, навколопечінковим та навколоспліновим асцитом. При фізикальному огляді ознак периферичного набряку не виявлено. Трансплантат також вважався турбулентним. Було виконано МРТ черевної порожнини, яке не виявило жодних ознак перитонеального лімфоматозного захворювання, патологічних заочеревинних лімфатичних вузлів або фіброзу. Венографія клубово-порожнистої вени виключила будь-який венозний стеноз трансплантата. Нарешті, МР-урографія та МР-ангіографія ниркового трансплантата підтвердили велику нефромегалію (85 - 12.{5 - 17 см, 729 см3), множинні парафілетичні кісти, перикапсулярні лімфангіектазії та набрякову інфільтрацію навколониркової клітковини, вся істота відповідає за стиснення сечового міхура. Ретроспективно, на момент трансплантації трансплантат нирки становив 11,3 см, без кісти. Жодної периферичної кісти не було описано ні на момент трансплантації, ні на іншому УЗД, проведеному через 2 роки після. При проведенні біопсії трансплантата нирки для діагностики субклінічного гострого гуморального відторгнення через 3 роки після трансплантації розмір нирки становив 13,5 см. На основі результатів візуалізації (особливо МР-урографії) був поставлений діагноз лімфангіоматозу трансплантата нирки зі специфічним перігілярним розвитком (рис. 1c і 1d) і мофетилу мікофенолату було замінено на mTOR. Хоча асцит був краще контрольований, розмір трансплантата значно збільшився через 6 місяців (8.5 - 13.5 - 18 см, 910 см3). Тоді mTOR було скасовано та відновлено прийом мофетилу мікофенолату. Через три місяці об’єм трансплантата нирки частково зменшився (17 см, 770 см3), але асцит знову з’явився.
ДИСКУСІЯ
Ми описуємо два випадки лімфангіоектазії трансплантата нирки, що відповідає за стійкий асцит і симптоматичну нефромегалію, що виявляється атиповим хронічним тазовим болем і локальними механічними ускладненнями: пахово-мошонкова гідроцеле (пацієнт 1) і компресія сечового міхура (пацієнт 2).
Ниркова лімфангіектазія - вкрай рідкісна патологія. Було зареєстровано лише 50 випадків, майже виключно у нативних нирках.7 Його патофізіологія залишається неясною. Була висунута гіпотеза про дефектний зв'язок між лімфатичними судинами нирок і великими заочеревинними лімфатичними судинами. Це призведе до накопичення лімфатичної рідини та спричинить гіпернапругу та ектазію лімфатичних судин, що сприятиме утворенню внутрішньо- та навколониркових накопичень. Анатомічно лімфатичних судин особливо багато в корі, на відміну від довгастого мозку.8,9 Розвиток лімфатичних судин контролюється пролімфангіогенними факторами (факторами росту ендотелію судин [VEGF] C і D), що зв’язуються з рецепторами VEGF3. Наскільки нам відомо, лише один попередній звіт описував лімфангіектазію в трансплантаті нирки.7 Механічна гіпотеза не може повністю пояснити патофізіологію захворювання, оскільки анастомоз лімфатичних судин при трансплантації нирки ніколи не виконується. Однак завжди слід виключати іншу причину механічної лімфатичної обструкції: у випадку пацієнта2, наприклад, МР-ангіографію також проводили з огляду на початкову гіпотезу перегину вени. Була припущення про генетичну схильність, але результат парних нирок в обох наших випадках невідомий. Тим не менш, морфологія цих ниркових трансплантатів була нормальною на момент закупівлі. Нарешті, гіпотеза гіперпродукції лімфи та посиленого лімфангіогенезу внаслідок прозапальних явищ, таких як гостре відторгнення або гостре ураження нирок, видається найбільш привабливою, оскільки ці ситуації точно сприяють секреції VEGFC/VEGFD епітеліальними клітинами кортикального та медулярного канальців.1,8,9Через постійний прогрес у лікуванні відторгнення ниркового трансплантата за останні кілька років це також може пояснити, чому ця патологія лише нещодавно була вперше описана у реципієнтів ниркового трансплантата.
Враховуючи атиповий асцит і нефромегалію, нас насамперед хвилював діагноз посттрансплантаційного лімфопроліферативного розладу. Нашим двом пацієнтам трансплантували майже 10 років, і обидва трансплантати були надані молодими донорами (23 і 28 років відповідно). Цікаво, що у двох випадках, описаних раніше Dawidek et al.7донори були педіатри. Іншою спільною характеристикою між нашими випадками та описаними раніше є історія гострого відторгнення. Стаціонар2активні ураження, пов’язані з хронічним гуморальним відторгненням, все ще були присутні на момент встановлення діагнозу. Таким чином, як згадувалося вище, хронічне запалення могло сприяти лімфореї. На відміну від ниркової лімфангіектазії нативних нирок, яка часто пов’язана з дисфункцією нирок, функція трансплантата була добре збережена у цих пацієнтів після трансплантації, незважаючи на їхні попередні епізоди відторгнення.7Можна припустити, що високий VEGFC може відігравати захисну роль проти фіброзу нирок.8
Ці два випадки показують різні анатомічні моделі, від кортикального до перігілярного ураження, і підкреслюють, наскільки діагностичний підхід може бути особливо складним.3,5,6 Попередні візуалізаційні дослідження виявили прогресуюче збільшення трансплантата нирки в обох пацієнтів, а ультразвукове дослідження трансплантата нирки вже було припустив діагноз лімфангіектазії 3 роки тому у пацієнта 1. В обох пацієнтів до появи клінічних симптомів рентгенологи вже описали наявність тонкого навколониркового гіпоехогенного шару або периферичних кіст, що свідчить про внутрішньо- або навколониркову лімфангіектазію. Таким чином, ниркова лімфангіектазія є винятковим діагнозом, який ґрунтується на об’єднаних результатах послідовних візуалізаційних обстежень (УЗД, комп’ютерна томографія, МРТ).6 Асцит, здається, є важливим діагностичним критерієм для всіх описаних випадків досі. Також можливо, що за відсутності асциту діагноз ніколи не буде встановлено, враховуючи складний діагностичний підхід і аномалії зображення, які важко помітити на ранній стадії захворювання.
Оскільки патофізіологія ще недостатньо вивчена, наразі немає ефективного лікування, і застосовуються стратегії, які використовуються для лікування лімфоцеле.1,7У серії справ Dawidek та ін.7 незважаючи на кілька інвазивних процедур (черезшкірний дренаж, марсупіалізація, склерозування ниркової капсули та герметизація), результат зрештою призвів до рефрактерного асциту, що призвело до трансплантації ектомії для обох пацієнтів. Було згадано про використання лімфангіографії та емболізації, але ця процедура була б особливо ризикованою та не сприяла б ускладненню, враховуючи практичні труднощі катетеризації лімфатичних судин трансплантата, які не анастомозовані з дренажною системою реципієнта. Питання про нефростомію та марсупіалізацію також було піднято, але не обговорювалося, враховуючи низьку очікувану результативність: справді, на відміну від великого класичного лімфоцеле, лімфангіектазія нирки складається зі складної мережі множинних дрібних кістозних скупчень, розвинених навколо або навіть у нирковій паренхімі. Через невдалий досвід, про який повідомили Dawidek et al.7, із цими варіантами лікування, а також значний ризик втрати трансплантата при збереженні функції нирок у наших реципієнтів, після колегіального обговорення ми не вибрали жодного інвазивного лікування. Оскільки mTOR широко використовується при трансплантації нирок і може пригнічувати лімфангіогенез, що може пояснити їх значний зв’язок із підвищеним ризиком лімфоцеле,1,9 ми запропонували перехід з мофетилу мікофенолату на еверолімус. В обох пацієнтів ми спостерігали кращий контроль асциту, але не впливали на збільшення трансплантата, що свідчить про обмеження впливу на лімфангіогенез та/або лімфатичний дренаж без впливу на надлишкове виробництво лімфи. Після відміни mTORi у пацієнта2, об’єм трансплантата зменшився, але асцит швидко з’явився знову. Крім того, через збережену функцію нирок і відсутність периферичного набрякового синдрому в обох наших хворих ми не призначали жодного діуретичного лікування. Тому малоймовірно, що контроль асциту буде пов’язаний з будь-якими змінами об’єму крові. Однак, враховуючи відсутність впливу mTORi на перебіг лімфангіектазії в дослідженні Dawidek et al.,7 будь-які висновки щодо цього варіанту лікування слід робити з обережністю. Нарешті, за відсутності ефективної терапії можна обговорити трансплантаційну ектомію відповідно до шкідливого впливу лімфангіектазії на якість життя.
Лімфангіектазія є винятковою причиною нефромегалії та атипового асциту у реципієнтів ниркового трансплантата.7Його прогноз залежить від локальних механічних ускладнень. Два нинішні випадки та випадки, про які повідомлялося раніше, мають кілька спільних характеристик: пізній початок після трансплантації (5-10 років після трансплантації), молодші реципієнти та донори та історія гострого відторгнення, але збережена довготривала функція трансплантата. Зображення показують дуже неоднорідні анатомічні прояви. Результати після введення та припинення mTOR дозволяють глибше зрозуміти патофізіологію лімфангіектазії. Мультидисциплінарний діагностичний підхід, заснований на послідовній візуалізації, може допомогти уникнути помилкового діагнозу, а також численних інвазивних і дорогих обстежень (табл. 1).
АВТОРСЬКИЙ ВНЕСОК
Концептуалізація: AH, PP, MM, SB, MH, AL. Збір даних: AH, PP, MM, MH, AL. Оформлення рукопису: AH, AL, PP, MH. Критична версія: AH, PP, MM, SB, MH, AL. Схвалення рукописів: усіх авторів.
РОЗКРИТТЯ
Автори заявляють, що не мають конфлікту інтересів.
ЗГОДА ПАЦІЄНТА
Обидва пацієнти цих випадків дали згоду на публікацію.
СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ
1. Ranghino A, Segoloni GP, Lasaponara F, Biancone L. Лімфатичні розлади після трансплантації нирки: нове розуміння старого ускладнення. Clin Kidney J. 2015; 8: 615–622.
2. Мінетті Є.Є. Лімфоцеле після трансплантації нирки, медичне ускладнення. J Нефрол. 2011; 24: 707-716.
3. Sarikaya B, Akturk Y, Bekar U, Topaloglu S. Двобічний нирковий лімфангіоматоз, що імітує гідронефроз: багатодетекторні урографічні дані КТ. Зображення живота. 2006;31: 732–734.
4. Lucewicz A, Wong G, Lam VWT та ін. Лікування первинного симптоматичного лімфоцеле після трансплантації нирки: систематичний огляд. трансплантація. 2011;92:663-673.
5. Вані Н.А., Косар Т., Гойварі Т., Куреші У.А. Скупчення навколониркової рідини внаслідок ниркової лімфангіектазії. Am J Kidney Dis. 2011;57:347-351.
6. Ельбанна К.Ю., Альмутаїрі Б.М., Зідан А.Т. Двостороння ниркова лімфангіектазія: рентгенологічне дослідження за допомогою УЗД, комп’ютерної та магнітно-резонансної томографії. J Clin Imaging Sci. 2015; 5: 6.
7. Dawidek MT, Aquil S, Alogaili R та ін. Ниркова лімфангіектазія трансплантованої нирки: серія випадків та огляд літератури. трансплантація. 2020; 104: 172-175.
8. Tanabe K, Wada J, Sato Y. Націлювання на ангіогенез і лімфангіогенез при захворюваннях нирок. Nat Rev Nephrol. 2020; 16: 289–303.
9. Рассел П. С., Хонг Дж., Віндзор Дж. А., Іткін М., Філліпс Ардж. Ниркова лімфатична система: анатомія, фізіологія та клінічні значення. Фронт фізіол. 2019; 10: 251.