Захворювання нирок під час вагітності

Контакт: emily.li@wecistanche.com

Наташа Асселін

Анотація

нирковийзахворюваннявражає приблизно 3 відсотки вагітних жінок у країнах з високим рівнем доходу. Захворювання нирок пов’язані з підвищеним ризиком під час вагітності, включаючи прееклампсію, затримку росту плода та втрату функції нирок матері. Планування до вагітності має важливе значення як для оптимізації догляду за матір'ю, так і для переконання, що жінка має належне розуміння ризиків. Поєднання якісного догляду до вагітності з мультидисциплінарним лікуванням у відповідному центрі допоможе мінімізувати ризики як для матері, так і для дитини.

Ключові слова:хронічнийнирказахворювання; вагітність;нирковийзахворювання

Натисніть, щоб отримати більше інформації про Cistanche для нирок

вступ

Ниркова недостатність під час вагітності може бути наслідком первинного захворювання нирок або вторинного ряду захворювань. До найпоширеніших захворювань нирок, які спостерігаються під час вагітності, належать рецидивуючі інфекції сечовивідних шляхів і рефлюксна нефропатія, нефропатія IgA, вовчаковий нефрит, діабетична нефропатія та гіпертонічна хвороба нирок. Під час ведення жінок із захворюванням нирок під час вагітності існує ряд загальних питань, які необхідно розглянути, а також специфічне лікування основного захворювання.

Хронічнийнирказахворювання(ХНН) стадії 1 і 2 відносно поширені, зустрічаються приблизно у 3 відсотків жінок дітородного віку, тоді як ХХН стадії 3-5 вражають приблизно 0.5 відсотків. Усіх жінок із захворюванням нирок, імовірно, класифікують як групу високого ризику несприятливих наслідків вагітності, однак жінок із захворюванням у легкому ступені зазвичай можна заспокоїти, що вони, швидше за все, матимуть неускладнену вагітність із незначним впливом або без нього на довгострокову перспективу.нирка функція. Навпаки, у тих жінок, які починають вагітність із більш значним порушенням функції нирок, вагітність може прискорити незворотне зниженняниркафункціяі пов’язане зі значним ризиком несприятливих наслідків під час вагітності.

Потенційні ускладнення захворювання нирок під час вагітності включають підвищений ризик викидня, гіпертонічну хворобу, прееклампсію, затримку росту, передчасні пологи, венозну тромбоемболію та перинатальну смерть. Величина ризику залежить від попереднього захворювання, залучених систем органів і ступеня ураження нирок. Для матері вплив вагітності на захворювання нирок є ризиком постійного погіршення функції нирок, що потенційно може призвести до ранньої термінальної стадії ниркової недостатності.

Наслідки вагітності для жінок із наявною нирковою недостатністю значною мірою залежатимуть від причини ниркової недостатності, її ступеня та будь-яких додаткових ускладнень вагітності, таких як прееклампсія, яка часто ускладнює вагітність у жінок із нирковою недостатністю. Креатинін до вагітності є корисним маркером для прогнозування результатів, а також артеріального тиску до вагітності та білка в сечі. Жінки з легкими порушеннями (креатинін<125) can="" usually="" be="" reassured="" that="" pregnancy="" outcomes="" are="" good,="" and="" unlikely="" to="" lead="" to="" any="" permanent="" deterioration="" in="">ниркафункція, whilst for that with severe impairment (Creatinine >180) або на діалізі частота передчасних пологів, затримки росту та прееклампсії є значною. Для жінок із серйозними порушеннями 50 відсотків втратять понад 25 відсотків ниркової функції. Крім того, жінки, які починають вагітність з гіпертензією та/або протеїнурією, також мають вищий ризик погіршення функції нирок під час вагітності, яке може бути постійним.

Ці ризики підкреслюють необхідність індивідуального плану догляду для кожної жінки, який слід розпочинати до вагітності. Консультації акушера-гінеколога або лікаря перед вагітністю є життєво важливими для того, щоб жінки отримали належну освіту та могли прийняти обґрунтоване рішення щодо вагітності на основі особистих порад. Під час вагітності до догляду за цими жінками має залучатися широка мультидисциплінарна команда зі спеціальними знаннями щодо ведення вагітних жінок із захворюванням нирок.

У цій статті ми обговоримо нормальні зміни в нирках під час вагітності, принципи догляду до зачаття та ведення вагітності, а потім перейдемо до обговорення 2 складних прикладів із навчальними моментами з кожного.

Нормальні фізіологічні зміни нирок під час вагітності

Нирки під час вагітності зазнають значних фізіологічних змін і є важливою частиною координації системних гемодинамічних змін, які відбуваються у вагітної жінки. Нирки отримують 70-відсоткове збільшення кровотоку під час вагітності, а анатомічно спостерігається загальне збільшення розміру нирок на 1 см у 80 відсотків жінок. Це пов’язано з фізіологічним гідронефрозом, посиленням ниркового кровотоку та затримкою рідини. Основною причиною гідронефрозу є механічне здавлення сечоводів положенням вагітної матки в малому тазі, а також можливий вплив прогестерону на зниження тонусу сечоводів. У 90 відсотках випадків гідронефроз більш виражений з правого боку через те, що правий сечовід перед входом в малий таз під гострим кутом перетинає клубові і яєчникові судини. Гідронефроз і дилатація збірної системи призводять до значного об’єму статичної сечі, що сприяє на 40% вищому коефіцієнту конверсії безсимптомної бактеріурії в пієлонефрит під час вагітності.

Швидкість клубочкової фільтрації збільшується на 50 відсотків під час вагітності з подальшим падінням креатиніну, сечовини та сечової кислоти. Спостерігається збільшення розміру пор базальної мембрани, що забезпечує більший ступінь протеїнурії, ніж у невагітних станів.

З точки зору ендокринної функції, виробництво реніну, вітаміну D та еритропоетину збільшується, щоб задовольнити зростаючі потреби вагітності. Існує активна регуляція ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, що призводить до затримки натрію та води та розширення плазми, але системна нечутливість до ангіотензину 2 означає, що системний судинний опір знижується, а артеріальний тиск залишається низьким.

Хронічнийнирказахворюваннявпливає на всі ці фізіологічні адаптації нормальної вагітності. Наприклад, жінки з ХХН можуть бути не в змозі збільшити свою ендокринну функцію в достатній мірі, щоб задовольнити підвищені потреби вагітності, і стають значною анемією, що потребує додаткового прийому еритропоетину та вітаміну D. Виражена протеїнурія та наступний низький рівень альбуміну також збільшують ризик тромбоемболії.

Консультування до вагітності/оцінка ризику

Консультування перед вагітністю повинно мати на меті дати кожній жінці чітке уявлення про те, яким буде її індивідуальний вірогідний результат вагітності як для неї самої, так і для її дитини. Це включатиме, який вплив може мати вагітність на функцію нирок і, навпаки, який вплив може мати захворювання нирок на вагітність. Певні ризики є спільними для більшості захворювань нирок, але абсолютний ризик кожного буде різним. Ці ризики включають прееклампсію, передчасні пологи, затримку розвитку плода, госпіталізацію у відділенні інтенсивної терапії та погіршення функції нирок. Оптимізуючи основний медичний стан, збираючи відповідну інформацію, досліджуючи поточний стан захворювання та вносячи корективи в лікування до вагітності, ми прагнемо досягти найкращого результату, включаючи відстрочення вагітності, якщо це необхідно. Якщо жінка має генетичну причину захворювання нирок, її слід направити до генетичної консультації, щоб розглянути ризики спадковості та її варіанти.

Очікуючи консультування перед вагітністю та оптимізації догляду, дуже важливо переконатися, що жінка використовує належну контрацепцію. У багатьох жінок із нирковою недостатністю на пізніх стадіях може бути аменорея та помилкове враження, що вони не можуть завагітніти. Бар’єрні методи, контрацептиви, що містять прогестерон, і внутрішньоматкові спіралі – усі вони безпечні для пацієнтів із захворюваннями нирок, за винятком препарату Депо-Провера, який при тривалому застосуванні підвищує ризик розвитку остеопорозу у пацієнтів із тяжкою ХХН або на діалізі. Для жінок, у яких вагітність може становити значний ризик для їхнього здоров’я, оборотні контрацептиви тривалої дії є найбільш доречними як високонадійна та ефективна форма контрацепції.

Детальний анамнез та обстеження, а також базові дослідження допоможуть визначити конкретні ризики. Це повинно включати вимірювання артеріального тиску, біохімію сироватки на сечовину, електроліти та креатинін, повний аналіз крові, тест-смужку для сечі та кількісне визначення протеїнурії. Може знадобитися візуалізація ниркових шляхів, а жінкам з гіпертензією в анамнезі можуть бути корисні ЕКГ та ехокардіограма.

Необхідно переглянути ліки, які жінка приймає, щоб перевірити їх придатність під час вагітності. Тератогенні препарати слід припинити та замінити відповідними альтернативними. Щоденний прийом фолієвої кислоти (5 мг) слід розпочати, щоб зменшити ризик дефектів нервової трубки. Найпоширеніші ліки, які застосовуються жінкам із захворюванням нирок, включають антигіпертензивні засоби, імунодепресанти та біологічні агенти.
Найпоширенішими антигіпертензивними засобами, які застосовують у жінок із захворюваннями нирок, є інгібітори АПФ (АПФ) і блокатори рецепторів ангіотензину 2 (БРА), обидва з яких протипоказані під час вагітності, особливо у другому та третьому триместрах, коли вони асоціюються з нирковою дисфункцією, олігогідрамніоном, і неонатальна анурія. Попередні побоювання щодо можливого підвищення ризику вроджених вад розвитку при застосуванні АПФ та БРА не були відтворені в подальших дослідженнях. Тому важливо в індивідуальному порядку розглянути питання про те, чи слід припинити прийом цих препаратів до настання вагітності чи коли вагітність не підтверджена, оскільки перше може означати тривалий період без захисту нирок, який забезпечують ці препарати. Бета-блокатори (зазвичай лабеталол), блокатори кальцієвих каналів або метилдопа можуть бути використані як альтернатива, і важливо, щоб артеріальний тиск був добре контрольований до початку вагітності.

Жінкам із захворюваннями нирок застосовують різноманітні імуносупресивні препарати, і багато з них безпечні під час вагітності, включаючи глюкокортикоїди, інгібітори кальциневрину (циклоспорин і такролімус), азатіоприн і гідроксихлорохін. Мофетил мікофенолату, метотрексат і циклофосфамід є тератогенними, тому їх слід припинити до зачаття. Менша кількість жінок буде приймати біологічні агенти, більшість з яких не є тератогенними. Були висловлені деякі занепокоєння щодо ризику неонатальної імуносупресії. Часто припускають, що їх слід припинити наприкінці другого триместру для неонатального ефекту, однак це рішення про співвідношення ризик/користь, яке слід приймати спільно з жінкою та її основною групою лікування.

Принципи ведення вагітності

Усі жінки з уже існуючиминирковийзахворюванняповинні мати доступ до МДТ під час вагітності та післяпологового періоду. Члени команди змінюватимуться залежно від складності захворювання, але, ймовірно, включатимуть акушера, який цікавиться материнством, лікаря-нефролога або акушера, якщо він доступний, і анестезіолога.

Допологовий догляд

Більшість жінок із захворюваннями нирок можуть отримувати догляд у місцевих лікарнях під керівництвом консультанта до пологів. З появою мереж материнської медицини розробляються рекомендації, які пропонують, які жінки підходять для місцевих пологів, а які жінки, ймовірно, потребуватимуть більшого спеціалізованого догляду.1 Дуже важливо, щоб жінки знирковийзахворюванняне пропустіть випадково весь звичайний допологовий догляд, включаючи скринінг у першому триместрі та планові сканування, а також відвідування акушерки.

Переоцінку ризиків для окремої жінки та план будь-якого додаткового догляду, необхідного під час вагітності, слід здійснити під час першого допологового прийому під керівництвом консультанта. Пацієнти з нирковими захворюваннями мають вищий ризик гіпертонічної хвороби під час вагітності, тому їм рекомендується приймати 150 мг аспірину на ніч з 12 тижнів вагітності відповідно до результатів дослідження Aspire.2 Інгібітори преднізолону та кальциневрину збільшують ризик гестаційного діабету. і слід розглянути пероральний тест на толерантність до глюкози. У третьому триместрі слід запропонувати доплерівський скринінг маткової артерії з додатковим скануванням росту. Протеїнурія нефротичного діапазону є фактором ризику тромбоемболії, тому слід розпочати застосування низькомолекулярного гепарину, хоча жінкам зі значним порушенням функції нирок може знадобитися зменшена доза. Необхідно скласти план моніторингу артеріального тиску та лікування, спрямований на підтримку АТ на рівні 135/85 мм рт. ст. або нижче.

Усім жінкам із захворюванням нирок слід виміряти початковий рівень креатиніну в сироватці (eGFR не підтверджено для використання під час вагітності), а потім повторювати його через проміжки часу протягом вагітності для моніторингу змін у функції нирок. Жінки з попередньою протеїнурією повинні мати це кількісне визначення, використовуючи або співвідношення білка/креатиніну в сечі, або співвідношення креатиніну альбуміну. Може бути корисним використовувати той самий тест, який застосовували поза вагітністю, для моніторингу змін протеїнурії. Деякі жінки із захворюваннями нирок можуть мати вищий ризик інфікування сечі, тому для обстеження та лікування можливої ​​інфекції має бути низький поріг.

Деяким жінкам може знадобитися додаткове спостереження. Ті, хто приймає інгібітори кальциневрину, повинні контролювати їх рівні протягом всієї вагітності, оскільки фармакодинаміка змінюється фізіологічними змінами вагітності. Жінкам з анти-Ro/La антитілами необхідно регулярно аускультувати серце плода між 18 і 31 тижнем, щоб виявити блокаду серця плода. Жінки з поганою функцією нирок можуть мати анемію і потребувати еритропоетину, який є безпечним під час вагітності.

Важливе регулярне спостереження, особливо в третьому триместрі, щоб виявити будь-які ускладнення, що розвиваються. Прееклампсію важко виявити у жінок із наявною гіпертензією та протеїнурією. Використання тестування на основі плацентарного фактора росту (PGF) може допомогти відрізнити погіршення захворювання нирок від прееклампсії.

Догляд під час пологів

Терміни і спосіб розродження зазвичай визначаються акушерськими показаннями. Під час нормальної вагітності рівень креатиніну знизиться до найнижчої позначки у другому триместрі, а потім знову підвищиться до рівня до вагітності, і те саме стосується багатьох жінок із захворюваннями нирок. Рівень креатиніну, вищий за показники до вагітності, слід вважати ненормальним, і слід враховувати ризики та переваги продовження вагітності, коли пацієнтка наближається до терміну. Звичайні вагінальні пологи підходять для більшості хворих на нирки. Якщо кесарів розтин потрібний жінкам з трансплантацією однієї нирки або нирки/підшлункової залози, то повинен бути присутнім старший хірург і, якщо можливо, уролог або хірург-трансплантолог. Особливо слід уникати нефротоксичних препаратів, реєструвати баланс рідини та контролювати артеріальний тиск. Зазвичай рекомендується безперервний моніторинг стану плода через високу частоту перинатальної захворюваності. Регіонарна аналгезія/анестезія рідко протипоказана, якщо мати нещодавно не отримувала дозу низькомолекулярного гепарину. Швидке лікування ПРК із заміщенням рідини є важливим для запобігання вторинному ураженню нирок.

Післяпологовий догляд

Перед випискою всі жінки повинні мати чіткий план подальшого спостереження та перегляд ліків. Препарати, безпечні під час вагітності, також безпечні для годування грудьми, як і АПФ (еналаприл і каптоприл), які можна повторно вводити в післяпологовий період. Жінкам, які приймають інгібітори кальциневрину, слід змінити дозу до доз, які були до вагітності. Нестероїдні протизапальні препарати пов’язані зі зниженням функції нирок, і хоча дані щодо ризику неоднозначні, їх слід уникати, де це можливо, жінкам із порушенням функції нирок. Слід обговорити питання контрацепції та порадити контрацептиви на основі прогестерону.

Тематичні дослідження

Випадок 1

C1 була 31-річною жінкою під час другої вагітності, яку спочатку записали до місцевої лікарні. Під час першої вагітності вона мала порушення функції нирок, що призвело до ранньої індукції пологів на 36 тижні. Після пологів вона відмовилася від біопсії нирки, а потім була втрачена для спостереження. У її сестри та двоюрідного брата також було відомо, що вони мають захворювання нирок, хоча вона не знала про якийсь конкретний діагноз. Вона залишалася добре між вагітностями без симптомів перевантаження рідиною. Її eGFR наприкінці попередньої вагітності становила 35. У неї також був діагностований антифосфоліпідний синдром.

Була направлена ​​в обласний центр первинної медичної допомоги та оглянута в об'єднаній акушерсько-нирковій диспансері на 20 тижні вагітності. Під час направлення її креатинін становив 306, EGFR 15, Hb 84, ACR 294, і вона отримувала аспірин 75 мг і профілактичну дозу низькомолекулярного гепарину (НМГ). Її тиск становив 124/78 мм рт. ст., і вона вже отримала переливання крові на 18 тижні через анемію. УЗД її нирок, зроблене на ранніх термінах вагітності, показало двобічно маленькі нирки.
Пацієнтку спостерігали зі своїм партнером, і їй повідомили, що це вагітність дуже високого ризику; зі значним ризиком поганого результату як для неї, так і для дитини. Оскільки її ниркова функція вже була поганою, вона, ймовірно, ще більше погіршилася з прогресуванням до кінцевої стадії ниркової недостатності та потреби в діалізі. Їй також повідомили, що будь-яке пошкодження її нирок, швидше за все, буде незворотним. Дитина також мала високий ризик надзвичайно передчасних пологів з подальшою захворюваністю та смертністю через ускладнення у матері, такі як прееклампсія або затримка розвитку плода. З подружжям обговорювався варіант переривання вагітності, але він відмовився.
Було складено план лікування її анемії шляхом внутрішньовенної інфузії заліза та ін’єкцій еритропоетину. Розпочато прийом 20000 МО вітаміну D щотижня. Було погоджено щотижневий ретельний моніторинг артеріального тиску та функції нирок у жіночій консультації, допплер маткових артерій та спостереження за ростом плода за допомогою УЗД з 24 тижня. Пацієнтці було важко їздити до центру третинної допомоги, тому щотижня призначалися зустрічі в її місцевому відділенні в тісному зв’язку з командою MDT у центрі третинної допомоги.

Через 23 тижні її креатинін підвищився до 423, і її госпіталізували до нашої лікарні третього рівня для інтенсивного введення MDT. З нею обговорювалися наступні варіанти:

1. почати гемодіаліз і продовжити вагітність

2. прийняти рішення про переривання вагітності зараз, або

3. зараз вкрай передчасно народити дитину.

Пацієнтка дуже хотіла продовжувати вагітність, і разом із пацієнткою, лікарем-нефрологом і акушером було прийнято рішення розпочати діаліз, щоб оптимізувати результат вагітності. Її почали проходити діаліз 6 разів на тиждень. Спочатку це було розпочато в центрі медичної допомоги, де вона залишалася стаціонарною, оскільки вона не мала можливості щодня їздити з дому. Її еритропоетин і внутрішньовенне введення препаратів заліза продовжували, і вона проходила діаліз через тунельну внутрішню яремну лінію протягом решти вагітності. Сканування на 24-му тижні показало, що дитина добре росте, а доплер маткової артерії в нормі. Їй дали половину дози НМГ для профілактики ВТЕ, і, хоча вона залишалася сильною анемією, переливання крові було відкладено через ризик сенсибілізації антитіл, маючи на увазі придатність для подальшої трансплантації нирки. Тим не менш, не було встановлено причину її захворювання нирок, і вважалося недоцільним проводити біопсію нирки під час вагітності, оскільки це не змінило б її лікування.
Через транспортні труднощі для неї було складено план продовження гемодіалізу в місцевому відділенні, і її виписали додому. Між двома підрозділами тривав тісний зв’язок, щоб оптимізувати її управління за допомогою оглядів MDT кожні 2 тижні. На 28 тижні для контролю артеріального тиску було розпочато прийом ніфедипіну по 40 мг на день, і ріст плоду залишався нормальним. Пацієнтка залишалася клінічно здоровою, її основною проблемою була тривала анемія. Зрештою її народили за допомогою кесаревого розтину на 34 тижні, оскільки її артеріальний тиск стало важко контролювати.

Найімовірнішим діагнозом була сімейна нефропатія, враховуючи сильний сімейний анамнез. Вона продовжувала проходити діаліз після вагітності, а трохи більше ніж через рік їй пересадили нирку.

Ключові моменти

1Захворювання нирок може виникнути вперше під час вагітності. Переконайтеся, що пацієнтка спостерігала після вагітності, життєво важливо для захисту довгострокового здоров’я матері

2. Пацієнти з пізньою стадією ХХН потребують інтенсивної участі медичного медичного спеціаліста, включаючи лікаря-нефролога, який має досвід лікування захворювань нирок під час вагітності, лікаря-акушера або акушера з досвідом роботи в області материнства, медсестер-спеціалістів з гемодіалізу, анестезіологів та акушерок. Важливо вести важкі розмови з жінкою щодо поганих результатів вагітності, і слід обговорити можливість відмови від продовження вагітності.

3. Ймовірно, результат для цієї жінки покращився, якщо розпочати діаліз раніше, ніж це сталося б, якби вона не була вагітною.

Принципи діалізу у вагітних жінок: історично пацієнти на діалізі мали дуже погані результати, однак вони покращуються, ймовірно, завдяки використаним інтенсивним режимам. Серії випадків свідчать про те, що схеми з 6 сеансів на тиждень справді покращують результати, але мають значний вплив на якість життя жінки. Необхідно приділяти особливу увагу катетерам центральної лінії та спостерігати за ознаками сепсису. Слід уникати гіпотензії, оскільки це може вплинути на плацентарну перфузію. Метою є збереження сечовини<15e20>

Випадок 2

C2 була 24--річною жінкою, яка звернулася до клініки акушерства/васкуліту на 8 тижні вагітності під час своєї першої вагітності. Це була незапланована вагітність, і вона не проходила жодних передзаплідних консультацій. У неї в анамнезі був системний червоний вовчак (СЧВ), діагностований у віці 12 років. Її основними симптомами були висип, втома та біль у суглобах. У минулому вона хворіла на рефрактерний вовчаковий нефрит. До вагітності вона отримувала лікування ритуксимабом, преднізолоном і гідроксихлорохіном. У неї була значна протеїнурія, але вона була нормотензивною на раміприлі. У неї в анамнезі було серцебиття з нормальною 24-годинною стрічкою та ехокардіограмою, і вона лікувалася бісопрололом.

Коли вона вперше звернулася до клініки, у неї був активний шкірний вовчак. Вона припинила прийом раміприлу та преднізолону на 6 тижні, коли у неї був позитивний тест на вагітність. Її аналіз крові показав у неї анемію з Hb 90 г/дл. Її ниркова функція залишалася нормальною, але вона продовжувала мати значний рівень білка в сечії з ACR 175 мг/моль. Вона була позитивною на антитіла до Ro, але антитіла на кардіоліпін негативні. Їй повідомили про ризик несприятливих наслідків при активному вовчаковому нефриті під час вагітності, включаючи прееклампсію, затримку розвитку плода та недоношеність. Також обговорювався зв’язок антитіл проти Ro з блокадою серця плода та висипом на шкірі новонароджених.
Було складено план допологового спостереження, включаючи ехографічне дослідження плода на 18 тижні та аускультацію серця плода кожні 1-2 тижні між 18 і 30 тижнями, допплерографію маткових артерій на 22 тижні, серійне сканування росту з 24 тижня та щомісячний огляд у клініці акушерства/васкуліту. . Вона розпочала прийом аспірину та низькомолекулярного гепарину для зниження ризику профілактики венозної тромбоемболії. Її відновили прийом преднізолону в дозі 10 мг на добу.
До 10 тижнів вагітності у неї спостерігалося погіршення протеїнурії, а її ACR підвищився до 286 мг/моль. Вона розпочала прийом азатіоприну та збільшила дозу преднізолону. Незважаючи на це, на 14-му тижні вона звернулася до лікарні зі збільшенням набряку щиколотки та поширеним висипом. Її артеріальний тиск був 133/95, а Hb85 г/дл. У цей час був поставлений діагноз: гострий вовчаковий нефрит. Вона залишалася дуже відданою вагітності, незважаючи на те, що усвідомлювала ризик, тому її госпіталізували та лікували внутрішньовенно метилпреднізолоном. Їй також зробили інфузію заліза, її бісопролол збільшили до 5 мг один раз на день і додали ніфедипін 20 мг двічі на день, щоб покращити контроль артеріального тиску. Вона клінічно покращилася, і вона поїхала додому з тижневим спостереженням, а її ніфедипін було додатково збільшено до 40 мг два рази на день. Були організовані регулярні контрольні прийоми
На 21 тижні її подали до лікарні з набряком ніг, хрипами та збільшенням ваги. Її ACR знову підвищився, а рівень альбуміну був низьким (17). Їй призначили подальший курс стероїдів. Сканування плода через 24 тижні показало нормальний ріст із підвищеним опором у правій матковій артерії, але з нормальним середнім PI.
Через 25 тижнів вона знову звернулася з головним болем, набряком і підвищенням АТ 146/108 мм рт. Її ACR становив 231, і вона почала приймати фуросемід по 20 мг через дні. Цю дозу потрібно було збалансувати з її симптомами головного болю та запаморочення. Її альбумін знизився до 13.
На 29 тижні її госпіталізували з головним болем, болем у животі, набряком, підвищенням артеріального тиску та протеїнурією. При обстеженні у неї пожвавлені рефлекси та клонус. Функція її нирок погіршилася порівняно з початковим рівнем креатиніну 50-75, а сечовина підвищилася з 6,5 до 9,6, і у неї була олігурія. Спочатку вважалося, що це сталося через зневоднення, і вона відреагувала на обережний болюс рідини. Їй дали антенатальні стероїди. Діагностична проблема полягала в тому, чи страждала вона від подальшого загострення вовчака чи прееклампсії. Протягом наступного тижня її білок у сечі стабілізувався, але її артеріальний тиск було важко контролювати, незважаючи на збільшення дози ніфедипіну та додавання метилдопи. Було проведено обговорення MDT з групою васкулітів, які вважали, що підвищений артеріальний тиск був спричинений вагітністю, а не вовчаком, і не було додаткової терапії, яка, ймовірно, покращила б результат. Тому було прийнято рішення про пологи, і вона була розпочата з сульфату магнію для профілактики еклампсії та нейропротекції плода, маючи на увазі пологи. Терміново зробили кесарів розтин у 29þ5 років під спинномозковою анестезією.

Через тривале застосування стероїдів їй призначили гідрокортизон під час операції та після операції.

Після пологів її артеріальний тиск продовжував бути лабільним протягом кількох днів, спочатку вимагаючи інфузії лабеталолу. Потім їй відновили лікування інгібіторами АПФ і виписали додому на 8-й день, отримавши поради щодо контрацепції.

Ключові моменти

1SLE є мультисистемним захворюванням, і результат вагітності залежатиме від уражених органів і наявних антитіл. Індивідуальне консультування до вагітності є життєво важливим.

2. Вовчаковий нефрит асоціюється з гіршим результатом вагітності, тому жінкам слід рекомендувати вагітніти, коли хвороба знаходиться під контролем і в стані спокою

3. Діагностика прееклампсії може бути складною через недостатню гіпертензію та протеїнурію, тому диференційний діагноз повинен включати загострення вовчака або погіршення функції нирок. Використання тестування на основі PGFl може бути корисним у цій ситуації, але негативний тест може знадобитися повторити, якщо ситуація зміниться.

Висновок Захворювання нирок є відносно поширеним у молодих жінок і може бути спричинене різними основними захворюваннями. Консультування перед вагітністю для оптимізації догляду до вагітності та ретельне планування MDT є ключовими для досягнення найкращих результатів.

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

1 Специфікації мережевої служби материнської медицини. Англія: NHS, жовтень 2021 р.

2 Рольник Д.Л., Райт Д., Пун Л.К. та ін. Аспірин проти плацебо під час вагітності з високим ризиком передчасної прееклампсії. N Engl J Med 2017; 377: 613e22.