Профілактичний діаліз покращує короткостроковий клінічний результат у пацієнтів із незалежним від діалізу хронічним захворюванням нирок, які проходять кардіохірургію: мета-аналіз рандомізованих контрольованих досліджень

Контактна особа:ali.ma@wecistanche.com

Сюпін Ань, Нань Є, Вейцзін Бянь і Хун Чен

ФонКілька досліджень показали, що профілактичний діаліз може знизити смертність людей, які не залежать від діалізухронічні захворювання нирок(ХХН) після кардіохірургічних операцій. Однак результати ускладнень у цих рандомізованих контрольованих дослідженнях (РКД) не були послідовними. Ми мали на меті провести мета-аналіз, щоб систематично оцінити ефект профілактичного діалізу у пацієнтів із ХХН, які не залежать від діалізу.

Методи Ми систематично проводили пошук у Medline, Embase, Cochrane's Library та інших онлайн-джерелах для відповідних РКД. Проаналізовано вплив профілактичного діалізу на частоту 30-денної смертності та післяопераційних ускладнень.

РезультатиБуло включено чотири РКВ, які включали 395 пацієнтів, усі з яких отримували аортокоронарне шунтування. Лікування передопераційним та інтраопераційним профілактичним діалізом значно знизило рівень 30-денної смертності від усіх причин (співвідношення ризиків [RR]: 0.27, 95-відсотковий довірчий інтервал [CI], 0 .13–0.58, P < {{10}}.001,="" i2="0" відсотків="" )="" і="" частота="" легеневих="" ускладнень="" (rr:="" 0.39,="" 95="" відсотків="" ді,="" 0.20–0,77,="" p="0.007," i2="0" відсотків),="" низький="" серцевий="" вихід="" (вр:="" 0,29,="" 95="" відсотків="" ді,="" 0,09–0,99,="" p="0.05," i2="0" відсотків),="">гостре ураження нирок(RR: {{0}}.19, 95 відсотків ДІ: 0.07–0.52, P=0.001, I2=0 відсотків). Однак не було статистично значущих відмінностей між діалізною групою та контрольною групою щодо шлунково-кишкової кровотечі, сепсису або поліорганної недостатності, ранової інфекції, аритмії, транзиторного неврологічного дефіциту, інсульту та повторного дослідження кровотечі.

ВисновокПрофілактичний діаліз може покращити 30-денні клінічні результати пацієнтів із ХХН, які не залежать від діалізу, які перенесли хірургічне втручання на серці, це було пов’язано з 30-денною смертністю та призвело до зниження частоти легеневих ускладнень, а також низький серцевий викид ігостре ураження нирок. Коронна артерія Dis 33: e73–e79 Авторське право © 2021 Автор(и). Опубліковано Wolters Kluwer Health, Inc.

Ключові слова:хронічні захворювання нирок, кардіохірургія,діаліз, незалежний від діалізу, огляд.

Переваги та побічні ефекти Cistanche длянирказахворювання, натисніть тут, щоб отримати зразок

Пацієнти зхронічні захворювання нирокмають не тільки традиційні фактори ризику длясерцево-судинне захворювання(ССЗ), такі як гіпертонія, цукровий діабет, але також мають специфічні для уремії фактори ризику, такі як дисфункція нирок, анемія та гіперпаратиреоз [1]. Дві важливі особливості ССЗ ухронічні захворювання нирок(ХНЗ) включають підвищену кальцинозну щільність атеросклеротичних бляшок і кальцифікацію коронарних артерій [2]. Як наслідок, вони мають підвищений ризик ішемічної хвороби серця [3], загальна смертність у них значно вища, ніж у пацієнтів із нормальною функцією нирок [4], а ССЗ є найважливішим фактором захворюваності та смертності в пацієнтів із ХХН або термінальною стадією ниркової недостатності [2,5,6].

Кардіохірургія, включаючи аортокоронарне шунтування (АКШ), хірургія серцевого клапана, хірургія аорти тощо, як правило, застосовуються для лікування серцево-судинних захворювань у пацієнтів із ХХН в останні роки, і ці методи є відносно зрілими [7]. Деякі дослідження навіть демонструють, що АКШ може бути перевагою перед ЧКВ в осіб із ХХН, незважаючи на відсутність достатніх доказів [8–10]. У результаті все більше пацієнтів із ХХН отримують кардіохірургічне втручання. Численні дослідження показали, що передопераційна ниркова недостатність тісно пов’язана зі смертю в лікарні та тривалим діалізом після кардіохірургічних операцій [11–14], тому життєво важливо вжити ранніх профілактичних заходів.

Заходи для покращення клінічних результатів у пацієнтів із ХХН, яким проводять кардіохірургічне втручання, включають гідратацію [15], інфузії низьких доз дофаміну [16], підтримку високого перфузійного тиску під час серцево-легеневого шунтування (СРЛ) [17] та ретельний моніторинг балансу рідкого електроліту під час періопераційний період. Проте прогноз пацієнтів із ХХН все ще незадовільний завдяки зазначеним вище профілактичним заходам. Дослідження підтвердили, що раннє агресивне застосування післяопераційної безперервної веновенозної гемофільтрації (CVVH) може знизити смертність від ІХС у пацієнтів із ХХН [18], але вартість використання CVVH є високою, а також це пов’язано з більшою тривалістю ВРІТ. Деякі дослідження також підтвердили, що профілактичний діаліз може захистити післяопераційну функцію нирок, але розмір вибірки кожного дослідження невеликий, а деякі висновки суперечливі. Таким чином, ми мали на меті виконати оновлений мета-аналіз усіх опублікованих рандомізованих контрольованих досліджень, щоб оцінити вплив профілактичного діалізу на прогноз у пацієнтів із ХХН, які не залежать від діалізу, які лікуються кардіохірургічним шляхом.

методи

У базах даних Medline, Embase та Кокранівської бібліотеки (Реєстр контрольованих досліджень Кокранівського центру) систематично проводився пошук відповідних рандомізованих контрольованих досліджень (РКД). Крім того, посилання на оригінальні статті та огляди також перевірялися як додатковий процес. Дата остаточного пошуку в базі даних – 12 липня 2020 року.

Критерії включення

(1) Розроблено як РКД для оцінки впливу профілактичного діалізу на прогноз пацієнтів із ХХН, незалежних від діалізу (креатинін сироватки більше або дорівнює 2 мг/дл або оцінена швидкість клубочкової фільтрації [eGFR] менше або дорівнює 60) мл/хв/1,73 м2) під час кардіохірургії, включаючи хірургію коронарної артерії, хірургію серцевого клапана, операцію на відкритому серці, операцію на аорті, операцію артеріального переключення, смектомію аневризми серця, трансплантацію серця тощо. (2) Перед- або інтраопераційний профілактичний діаліз проводився в групі діалізу, тоді як контрольна група отримувала лише екстрений діаліз через післяопераційну гостру травму нирок (ГНН) або інші ускладнення. Діалітичні методи включають гемодіаліз, високопоточний гемодіаліз, гемодіафільтрацію, гемофільтрацію, плазмообмін, постійне очищення крові тощо.

Оцінка якості та вилучення даних

Два дослідники незалежно один від одного витягли дані з досліджень, які відповідають критеріям включення, і будь-які розбіжності були вирішені третім рецензентом. Структурована форма збору даних була використана для абстрагування базових характеристик популяцій дослідження та цікавих результатів. Якість включених випробувань оцінювали за раніше опублікованими критеріями. Отримані дані включали дизайн дослідження, першого автора, дату публікації, розмір вибірки, базові клінічні характеристики, заходи втручання, час перебування у відділенні інтенсивної терапії, частку пацієнтів з ускладненнями та 30--денну смертність. Для оцінки якості включених РКД було застосовано сім доменів Кокранівського інструменту ризику зміщення, який кількісно визначив включені РКД за такими аспектами: генерація випадкової послідовності, приховування розподілу, засліплення учасників і персоналу, засліплення оцінювачів результатів, неповне дані про результати, вибіркове звітування про результати та інші потенційні загрози валідності.

Вимірювання результатів

Основним результатом була 30-денна смертність від усіх причин. Вторинні результати включали час перебування у відділенні інтенсивної терапії та частоту післяопераційних ускладнень.

Статистичний аналіз

Безперервні дані оцінювали за допомогою зваженої середньої різниці (MD), тоді як класифіковані дані аналізували за допомогою коефіцієнтів ризику (RR) з 95-відсотковим довірчим інтервалом (CI). Для перевірки неоднорідності використовувався Q-тест Кокрейна, який вказував на значну неоднорідність, якщо P < 0.10.="" у="" тесті="" також="" було="" розраховано="" статистику="" i2,="" яка="" відображає="" відсоток="" загальної="" варіації="" між="" дослідженнями,="" спричиненої="" неоднорідністю,="" а="" не="" випадковістю.="" якщо="" було="" виявлено="" значну="" неоднорідність,="" використовували="" поетапне="" виключення="" 1="" дослідження="" за="" раз="" для="" виконання="" аналізу="" чутливості="" для="" визначення="" впливу="" окремого="" дослідження="" на="" результати.="" аналіз="" даних="" проводився="" за="" допомогою="" review="" manager="" (версія="">

Результати

Пошук по базі даних

Блок-схема пошуку літератури представлена ​​на рис. 1. Загалом 5623 дослідження було ідентифіковано за допомогою початкового пошуку в базі даних, а 5558 досліджень було виключено після прочитання заголовків і рефератів через їх нерелевантність. З решти 65 досліджень, які пройшли повний огляд, 61 було додатково виключено з причин, перелічених на рис. 1. Нарешті, 4 РКД [19–22] були включені в мета-аналіз із загалом 395 пацієнтів (група діалізу , n=188; контрольна група, n=207) (табл. 1). Усі види кардіохірургічних втручань у цих дослідженнях є АКШ, а всі види втручань із них – звичайним діалізом. Однак діалітичний метод в одному дослідженні [21] був інтраопераційним діалізом, тоді як в інших дослідженнях проводили два або три рази протягом 72 годин до операції.

Оцінка якості Деталі оцінки якості в кожному домені Кокранівського інструменту ризику зміщення наведено на рис. 2,3. Загалом якість включених РКД була помірною. У двох дослідженнях повідомлено про генерацію випадкових послідовностей і в них повідомлено про стратегії приховування розподілу [21,22]. Неможливо було засліпити хірургів та інших клініцистів в операційній, щоб вони не помітили наявність пристрою для діалізу та не помітили призначення втручання.

Смертність від усіх причин

У 4 дослідженнях за участю 395 пацієнтів надано дані про смертність від усіх причин. Загалом 8 (4,3 відсотка) подій виникли серед 188 пацієнтів у групі діалізу проти 32 (15,5 відсотка) подій серед 207 пацієнтів у контрольній групі. На основі моделі фіксованого ефекту профілактичний діаліз може суттєво знизити рівень смертності від усіх причин протягом 30 днів у пацієнтів із ХХН, які не залежать від діалізу, які лікуються за допомогою кардіохірургії (RR: 0 .27, 95% ДІ, 0.13–0,58, P < 0,001,="" i2="0" відсотків;="" рис.="">

Післяопераційні ускладнення

Переваги профілактичного діалізу в запобіганні післяопераційним ускладненням спостерігали в порівнянні з пацієнтами з ХХН без діалізу, які перенесли кардіохірургію. Результати метааналізу з моделлю фіксованого ефекту показали, що профілактичний діаліз значно знижує частоту легеневих ускладнень (ОР: 0.39, 95% ДІ, 0.20– 0.77, P=0.007, I2=0 відсотків ), низький серцевий викид (RR: 0.29, 95-відсотковий ДІ: 0.09–0,99, P=0.05, I2=0 відсоток ) і AKI (ВР: 0,19, 95-відсотковий ДІ: 0,07– 0,52, P=0.001, I2=0 відсотків ) (рис. 4). Проте профілактичний діаліз не призвів до статистично значущої користі щодо запобігання шлунково-кишковій кровотечі, сепсису або поліорганної недостатності, ранової інфекції, аритмії, тимчасового неврологічного дефіциту, інсульту та повторного дослідження кровотечі.

Перебування в реанімації

Порівняно з контрольною групою профілактичний діаліз різко скоротив час перебування у відділенні інтенсивної терапії (MD: -52,75, 95 відсотків ДІ: -68,80 до -36,71, P <0,001, i2="0" відсотків;="" рис.="" 5).="" таким="" чином,="" профілактичний="" діаліз="" може="" значно="" скоротити="" час="" спостереження="" у="" відділенні="" інтенсивної="" терапії,="" що="" може="" значною="" мірою="" сприяти="" зменшенню="" навантаження="" на="">

Обговорення

Функції серця та нирок тісно пов’язані одна з одною, пацієнти з ХХН мають вищий ризик серцево-судинних захворювань, ніж загальна популяція. З удосконаленням передопераційного лікування та хірургічної техніки АКШ останніми роками велику кількість пацієнтів із ХХН отримують кардіохірургічне втручання. Однак пацієнти з нирковою недостатністю більш чутливі до серцево-легеневого шунтування, тому смертність і захворюваність залишаються вищими в цій групі високого ризику. Вони більш уразливі до анестезії, гемодинамічних змін, викликаних серцево-легеневим обхідним шляхом, і токсичних ефектів ліків, викликаних накопиченням ліків, що змусило нас досліджувати конкретні профілактичні заходи, які потенційно могли б покращити результати хірургічного втручання.

Останніми роками було проведено небагато досліджень щодо профілактичного діалізу у пацієнтів, які не залежать від діалізу, яким проводили кардіохірургію, а РКД були ще рідшими. Крім того, усі відповідні РКД є одноцентровими дослідженнями та не мають відповідного метааналізу. У цьому мета-аналізі було проаналізовано чотири РКД пацієнтів із ХХН, які не залежать від діалізу, вони належать до трьох центрів і належать до різних рас. Крім того, заходи втручання були приблизно однаковими, а неоднорідність результатів була невеликою.

У цьому мета-аналізі ми показали, що для пацієнтів із ХХН, які не залежать від діалізу, профілактичний діаліз пов’язаний зі зниженням смертності, а також він був тісно пов’язаний зі зниженням захворюваності на післяопераційні ускладнення, включаючи легеневі ускладнення, низький серцевий викид. і AKI. Кілька можливих причин можуть сприяти зниженню частоти легеневих ускладнень. По-перше, перевантаження об’ємом, кислотно-лужні та електролітні розлади, викликані нирковою недостатністю, пов’язані з підвищенням сприйнятливості до інфекції інших систем органів. А накопичення прозапальних факторів може індукувати протизапальні реакції, тому у пацієнтів із ХХН знижується імунітет до інфекцій [25]. Як наслідок, захворюваність на важку легеневу інфекцію вища у пацієнтів із ХХН, ніж у загальній популяції. Крім того, існує висока частота затримки екстубації через легеневий застій, спричинений порушенням очищення рідини [19] та уповільненим метаболізмом анестетика [19], що може сприяти вищій частоті легеневих ускладнень. Діаліз також може сприятливо вплинути на скорочувальну здатність, найбільш вірогідні механізми включають видалення уремічних токсинів, підвищення рівня іонізованого кальцію в плазмі та підвищення концентрації бікарбонату [19,22]. Підсумовуючи, профілактичний діаліз може покращити клінічні результати пацієнтів із ХХН, які не залежать від діалізу, яким проводять кардіохірургію, і найбільш імовірною причиною є кардіо-ренальний захист діалізу. Профілактичний діаліз також може скоротити тривалість перебування у відділенні інтенсивної терапії, що свідчить про те, що пацієнти в групі діалізу можуть одужувати швидше. Однак на процес прийняття рішення про виписку хворих на нижчий рівень допомоги також впливають деякі об’єктивні причини, такі як гостра нестача ліжок у відділеннях інтенсивної терапії та наявність чи відсутність ліжок у палатах [21].

Існує помітна різниця між стадією III (рШКФ 30–60 мл/хв/1,73 м2) і стадією IV/V (рШКФ<30 ml/="" min/1.73="" m2="" )="" ckd="" patients,="" for="" patients="" with="" stage="" iv/v="" ckd="" suffering="" higher="" risk="" owing="" to="" cardio-cerebrovascular="" diseases="" which="" are="" associated="" with="" a="" worse="" outcome="" [25].="" however,="" all="" of="" these="" 4="" rcts="" included="" in="" this="" meta-analysis="" lack="" the="" data="" between="" stage="" iii="" and="" stage="" iv/v.="" a="" retrospective="" study="" concluded="" that="" intraoperative="" continuous="" venovenous="" hemofiltration="" might="" be="" useful="" in="" patients="" with="" preoperative="" renal="" dysfunction="" (defined="" as="" a="" gfr="" of="" 30–60="" ml/min/1.73="" m2="" )="" [26].="" and="" another="" retrospective="" review="" concluded="" that="" non-dialysis="" renal="" failure="" patients,="" particularly="" those="" with="" higher="" creatinine="" concentrations="" (creatinine="" clearance="" of="" 30="" ml="" or="" less),="" may="" benefit="" from="" elective="" perioperative="" dialysis="" in="" terms="" of="" decreased="" rates="" of="" complications="" and="" shorter="" postoperative="" length="" of="" stay="" [25].="" in="" conclusion,="" both="" stage="" iii="" and="" stage="" iv/v="" ckd="" patients="" can="" benefit="" from="" prophylactic="" dialysis,="" further="" studies="" are="" needed="" to="" figure="" out="" the="" differences="" between="">

Профілактична діалізна терапія може зменшити частоту післяопераційних ГПН у пацієнтів із ХХН, які не залежать від діалізу, і може бути розглянута в клінічній практиці для цих груп високого ризику ГПН, яким проводять кардіохірургію. Ми розробили систему оцінки клінічного прогнозу ГПН у пацієнтів, які перенесли хірургічне втручання на серці, за допомогою якої можна визначити групи високого ризику ГПН [27]. Може бути створена спільна платформа відділу та серцево-судинної хірургії для проведення попередньої оцінки ГПН у пацієнтів із ХХН, які готові до кардіохірургічного лікування, а нефрологи можуть розробити стратегії профілактичного діалізу та інші профілактичні заходи для зниження ризику післяопераційного ГПН. .

Наше дослідження має деякі обмеження. По-перше, не було інших типів кардіохірургії, окрім АКШ, але ретроспективне дослідження, яке включало всі типи кардіохірургії в одному центрі, також показало, що періопераційний профілактичний діаліз може зменшити частоту ускладнень, післяопераційне перебування в стаціонарі та госпітальну смертність хворих на ХХН, не залежних від діалізу [25]. Таким чином, результати цього дослідження також можна застосувати до інших кардіохірургічних операцій. По-друге, час і модальності втручання в цих дослідженнях не є ідентичними, тому оптимальний час діалізу неможливо чітко визначити. По-третє, у дослідженнях, включених до цього мета-аналізу, не вистачає адекватного подальшого спостереження, тому довгостроковий прогноз профілактичного діалізу на АКШ у пацієнтів із ХХН, які не залежать від діалізу, досі залишається незрозумілим. І останнє, але не менш важливе: індивідуальні дані пацієнтів були недоступні для нас, тому ми були обмежені використанням доступних зведених даних з опублікованих досліджень. Пацієнти мали різне походження та фармакологічну терапію, що могло вплинути на наші результати. Нарешті, і кількість, і розмір вибірки включених досліджень були невеликими, і ці результати не ґрунтувалися на високоякісних доказах РКД. Однак у більшості повідомлених нами результатів не було неоднорідності, що свідчить про узгодженість результатів включених досліджень. Цей висновок слід повторно перевірити в майбутніх високоякісних РКД.

Висновок

Підводячи підсумок, цей мета-аналіз показав, що профілактичний діаліз може покращити короткотерміновий прогноз у пацієнтів із ХХН, які не залежать від діалізу, яким проводять кардіохірургію. Іншими словами, передопераційний або інтраопераційний діаліз був пов’язаний зі зниженням смертності від усіх причин і призводив до зниження частоти легеневих ускладнень, а також низького серцевого викиду та ГПН. Лікування за допомогою профілактичного діалізу до або під час кардіохірургії слід рекомендувати в клініках.

Подяка Конфлікт інтересівКонфлікту інтересів немає

Список літератури

1 Sarnak MJ, Amann K, Bangalore S, Cavalcante JL, Charytan DM, Craig JC та ін.; Учасники конференції. Хронічна хвороба нирок та ішемічна хвороба серця: сучасний огляд JACC. J Am Coll Cardiol 2019; 74:1823-1838.

2 Фахрі М., Сідху М.С., Бангалор С., Метью Р.О. Прискорення та посилення кальцинозного атеросклерозу та мікросудинної дисфункції у пацієнтів із хронічною хворобою нирок. Rev Cardiovasc Med 2020; 21:157–162.

3 Major RW, Cheng MRI, Grant RA, Shantikumar S, Xu G, Oozeerally I та ін. Фактори ризику серцево-судинних захворювань при хронічній хворобі нирок: систематичний огляд і мета-аналіз. PLoS One 2018; 13:e0192895.

4 Cilia L, Sharbaugh M, Marroquin OC, Toma C, Smith C, Thoma F та ін. Вплив хронічної хвороби нирок і анемії на результати після черезшкірної коронарної реваскуляризації. Am J Cardiol 2019; 124:851-856.

5 Lingel JM, Srivastava MC, Gupta A. Лікування ішемічної хвороби серця та гострого коронарного синдрому в популяції з хронічною хворобою нирок – Огляд поточної літератури. Hemodial Int 2017; 21:472-482.

6 Шрофф Г.Р., Чанг Т.І. Стратифікація ризику та лікування ішемічної хвороби серця при хронічній хворобі нирок і термінальній стадії хвороби нирок. Семін Нефрол 2018; 38:582-599.

7 Гайпов А., Молнар М.З., Потукучі П.К., Суміда К., Канада Р.Б., Акбілгік О. та ін. Переддіалізна коронарна реваскуляризація та смертність після діалізу. J Thorac Cardiovasc Surg 2019; 157:976–983.e7.

8 Charytan DM, Desai M, Mathur M, Stern NM, Brooks MM, Krzych LJ, et al. Зменшення ризику інфаркту міокарда та реваскуляризації після аортокоронарного шунтування порівняно з черезшкірним коронарним втручанням у пацієнтів із хронічною хворобою нирок. Kidney Int 2016; 90:411–421.

9 Chang TI, Shilane D, Kazi DS, Montez-Rath ME, Hlatky MA, Winkelmayer WC. Багатосудинне аортокоронарне шунтування проти черезшкірного коронарного втручання при ESRD. J Am Soc Nephrol 2012; 23:2042-2049.

10 Weintraub WS, Grau-Sepulveda MV, Weiss JM, O'Brien SM, Peterson ED, Kolm P, et al. Порівняльна ефективність стратегій реваскуляризації. N Engl J Med 2012; 366:1467-1476.

11 Ji Q, Xia L, Shi Y, Ma R, Wang C, Mei Y, Ding W. Вплив легкої передопераційної ниркової недостатності на госпітальні та віддалені результати після аортокоронарного шунтування без помпи: ретроспективна оцінка схильності відповідний аналіз. J Кардіоторакальна хірургія 2016; 11:30.

12 Гарсія Фустер Р, Паредес Ф, Гарсія Пелаес А, Мартін Е, Кановас С, Гіл О та ін. Вплив збільшення ступеня ниркової недостатності на результати аорто-коронарного шунтування: перевага відключення насоса. Eur J Cardiothorac Surg 2013; 44:732-742.

13 Lin CY, Tsai FC, Chen YC, Lee HA, Chen SW, Liu KS, Lin PJ. Кореляція передопераційної ниркової недостатності зі смертністю та захворюваністю після заміни аортального клапана: аналіз відповідності балів схильності. Медицина (Балтімор) 2016; 95:e2576.

14 Wang X, Zhu Y, Chen W, Li L, Chen X, Wang R. Вплив легкої ниркової дисфункції на ізольоване шунтування серцево-легеневої коронарної артерії: ретроспективний аналіз відповідності оцінки схильності. J Кардіоторакальна хірургія 2019; 14:191.

15 Legnazzi M, Agnello F, Capodanno D. Профілактика гострого ураження нирок, спричиненого контрастом, у пацієнтів, які проходять черезшкірне коронарне втручання. Кардіол Пол 2020; 78:967-973.

16 Cao JY, Zhou LT, Li ZL, Yang Y, Liu BC, Liu H. Агоніст рецептора допаміну D1 A68930 послаблює гостре ураження нирок шляхом інгібування активації запалення NLRP3. J Pharmacol Sci 2020; 143:226-233.

17 Meersch M, Zarbock A. Профілактика гострого ураження нирок, пов’язаного з кардіохірургією. Curr Opin Anaesthesiol 2017; 30:76–83.

18 Ji Q, Mei Y, Wang X, Feng J, Cai J, Zhou Y та ін. Терміни безперервного веновенозного гемодіалізу при лікуванні гострої ниркової недостатності після кардіохірургічних втручань. Судини серця 2011; 26:183–189.

19 Durmaz I, Yagi T, Calkavur T, Mahmudov R, Apaydin AZ, Posacioglu H, et al. Профілактичний діаліз у пацієнтів з нирковою дисфункцією, яким проводять аортокоронарне шунтування. Ann Thorac Surg 2003; 75:859–864.

20 Бінгол Х., Акай Х.Т., Ієм Х., Болкал С., Оз К., Сірін Г. та ін. Профілактичний діаліз у пацієнтів похилого віку, які перенесли операцію коронарного шунтування. The Apher Dial 2007; 11:30–35.