Прогрес у діагностиці та лікуванні первинного хронічного запоруⅡ

3. Патофізіологія первинних хронічних закрепів

Первинні хронічні запори часто пов'язані з порушенням випорожнення або дисфункцією координованого скорочення м'язів тазового дна під час дефекації. Розлади кишкової моторики можна розділити на дві категорії: NTC і STC відповідно до швидкості виведення маркера 72-h в експерименті з транзитом через товсту кишку.

Натисніть, щоб позбутися від запору

1. NTC: In the colonic transport experiment, the 72 h marker excretion rate of NTC was >80% [6]. Хоча NTC є найпоширенішим підтипом первинного хронічного запору, його патофізіологія залишається неясною. Порушення моторики товстої кишки виникає не тільки при STC, але й при NTC. Тому зв’язок між моторикою товстої кишки та транзитом товстої кишки неясний. Як і інші функціональні захворювання шлунково-кишкового тракту, на етіологію NTC також можуть впливати дієта, спосіб життя, поведінкові та психологічні фактори тощо.

2. Порушення спорожнення прямої кишки: зазвичай внаслідок анатомічних факторів (таких як ректоцеле, анальний стеноз, пролапс прямої кишки) або аноректальної дисфункції. Диссинергія дефекації є найпоширенішим типом порушення спорожнення прямої кишки. Більшість пацієнтів не можуть координувати роботу м’язів живота, прямої кишки, анального отвору та тазового дна при спробі дефекації. Це порушення координації проявляється як парадоксальне скорочення заднього проходу, недостатнє анальне розслаблення або порушення ректального або черевного руху. Диссинергія дефекації є набутим розладом поведінки кишечника. У двох третин дорослих пацієнтів це викликано неправильними звичками ходити в туалет, хворобливою дефекацією, травмою спини або дисфункцією осі мозок-кишка [7]. У пацієнтів з диссинергією дефекації аферентні аноректальні нейрональні потенціали були порушені та покращені після терапії біологічним зворотним зв’язком, що свідчить про те, що порушення осі мозок-кишка може бути ключовим механізмом.

3. STC: STC може бути наслідком затримки передачі стільця внаслідок основної міопатії (дисфункції гладкої мускулатури товстої кишки) або нейропатії. У міру прогресування захворювання з’являються більш серйозні симптоми, особливо у пацієнтів жіночої статі. Кілька фізіологічних та гістохімічних знахідок були використані для пояснення уповільненого транзиту товстої кишки, наприклад, зниження холінергічних ефектів, посилення адренергічних ефектів, зниження шлунково-кишкових рефлексів, диссинергії ректосигмоїдної моторики, гангліїв міентеричного сплетення та інтерстицію Кахала, кишкова гангліозна дегенерація клітин і аномалії кишкового тракту. нейромедіатори, такі як субстанція Р, поліпептид підшлункової залози, пептид YY, нейропептид Y, холецистокінін, вазоактивний інтестинальний пептид, оксид азоту та стероїдні гормони яєчників і надниркових залоз. Дослідження показали, що уповільнене спорожнення та подовжений час проходження у пацієнтів із STC відбуваються у висхідній та поперечній ободовій кишці (зазвичай у проксимальному відділі ободової кишки) [8]. Патоморфологічне дослідження резецованої товстої кишки у пацієнтів з тяжким СТК показало, що власне нервові та інтерстиціальні клітини Кахала власне товстої кишки були значно зменшені [9]. Хоча більшість випадків STC є ідіопатичними, пошкодження тазового сплетення, спричинене після гістеректомії або пологів, також може бути фактором схильності до STC [10].

4. Діагностика

The symptoms of chronic constipation are usually non-specific, such as hard stools, incomplete defecation, anorectal blockage, etc. According to the latest diagnostic criteria of Rome IV, the diagnosis of chronic constipation needs to follow the following 5 steps: ① clinical history; ② physical examination; ③ as few laboratory tests as possible; ④ colonoscopy or other examinations; pathophysiological mechanism. Clinicians should first rule out organic diseases that can cause constipation, such as colorectal cancer, which are usually accompanied by some specific alarm signs, including blood in the stool, unexplained weight loss (>10% протягом 3 місяців), лихоманка, колоректальний рак у родині або нові симптоми після 50 років тощо.

(1) Історія хвороби та фізикальне обстеження

Запор може бути вторинним наслідком різноманітних захворювань або прийому ліків, тому виявлення причини запору має вирішальне значення. Детальний анамнез повинен включати тривалість симптомів, частоту випорожнень, супутні симптоми, такі як біль у животі, здуття живота та полегшення після дефекації. Крім того, він також повинен включати кількість, форму, товщину та зусилля дефекації. Історія лікування, історія хірургічних втручань, історія хвороби, історія паління та історія зловживання наркотиками також тісно пов’язані з появою закрепів і також повинні бути включені в історію хвороби.

Пальцеве ректальне дослідження важливе для оцінки пацієнтів із запорами, щоб виключити утворення прямої кишки або іншу механічну причину непрохідності (наприклад, анальний стеноз, випадання прямої кишки, інвагінація), для спостереження за промежиною в спокої та під час дефекації з напругою, для оцінки дефекації функцію також можна використовувати для діагностики дисфункції тазового дна. Дослідження показали, що чутливість пальцевого ректального дослідження для діагностики дисфункції тазового дна становить 75,9%, а специфічність — 87.0% [11].

(2) Лабораторне дослідження

Перш ніж діагностувати підтип запору, необхідно виконати аналізи функції щитовидної залози або кальцію в крові на основі історії хвороби та фізикального огляду, щоб виключити вторинний запор, спричинений іншими захворюваннями. Колоноскопію слід проводити всім пацієнтам із ознаками тривоги або віком > 50 років. Перевірте, щоб виключити обструктивні або запальні ураження товстої кишки. Візуалізаційні дослідження, такі як барієва ректальна та магнітно-резонансна дефекографія, також допомагають у діагностиці аноректальної дисфункції (порушення координованої дефекації) та анатомічних аномалій.

(3) Тест аноректальної функції

Симптоми, виражені між різними підтипами запору, значно збігаються. У клінічній практиці визначення клінічного фенотипу не є суттєвим, але пацієнти, які не реагують на розумну емпіричну терапію (наприклад, додавання клітковини, осмотичні проносні), повинні пройти діагностичне обстеження для виявлення підтипів запору. Ідентифікація підтипів може прокласти шлях для лікування та прогнозу, особливо у випадках, коли терапія першої лінії є неефективною.

1. Тест на вигнання балона: тест на вигнання балона є простим і надійним і може бути використаний для діагностики розладів спорожнення прямої кишки [12]. Водночас цей метод має певні обмеження, такі як нерозрізнення функціональних та анатомічних причин порушення спорожнення прямої кишки, аномальні результати, що потребують додаткових досліджень; і нормальні результати не повністю виключають порушення координації скорочення м'язів тазового дна.

2. Кишкова/аноректальна манометрія: звичайна аноректальна манометрія та аноректальна манометрія з високою роздільною здатністю є фізіологічними методами для оцінки тонусу анального сфінктера в стані спокою та скорочення, ректально-анального рефлексу, ректального відчуття та змін тиску під час дефекації. Тести, які допомагають визначити дисфункцію прямої кишки та тазового дна або аномальні пороги ректальної чутливості. Градієнт аноректального тиску можна використовувати як корисний індикатор для діагностики диссинергії дефекації, але існує значне збігання всіх параметрів аноректальної манометрії у пацієнтів із запорами та здорових добровольців, тому загальна діагностична цінність самої методики обмежена [13], і необхідно поєднувати з клінічними показниками (історією хвороби, фізикальним оглядом). Кишкова манометрія може вимірювати зміни тиску в товстій кишці в стані спокою та після стимуляції їжею та ліками. Пацієнтам із повільним транзитним запором, які погано реагують на медикаментозну терапію, можна розглянути можливість проведення товстої кишкової манометрії. Однак через складність впровадження цього методу та відмінності кишкових проявів наразі немає точного стандарту, і він використовується лише як інструмент дослідження, а не як елемент клінічного обстеження.

3. Тест на проходження товстої кишки. Тест на проходження товстої кишки можна виявити багатьма способами, і найпоширенішим методом у клінічній практиці є виявлення рентгеноконтрастних маркерів. Тест вимірює весь час проходження через кишечник, а не лише час проходження через товсту кишку, хоча останній становить найбільшу частку загального часу проходження через кишечник. Найпростішим і найпоширенішим у клінічній практиці є метод Хінтона: пацієнт в той же день приймає 1 капсулу з 20-24 рентгеноконтрастними маркерами, а потім на 5-й день робить 1 рентгенограму черевної порожнини. Якщо залишається більше 20% маркера, це можна діагностувати як повільний транзит через товсту кишку; якщо залишковий маркер зосереджений у прямій кишці, це можна діагностувати як запор вихідного отвору. Відносна простота, низька вартість і широка доступність є найбільш прийнятними характеристиками виявлення рентгеноконтрастних маркерів, але призводять до більшого опромінення та додаткових візитів до лікарні.

Сцинтиграфія також може бути використана для вимірювання часу проходження через товсту кишку. Цей метод вимагає перорального введення радіоактивних ізотопів із довшим періодом напіврозпаду, таких як 111In або 99Tc, і візуалізація нуклідів виконується відповідно до часу, щоб обчислити час проходження через певний сегмент кишечника. Хоча цей метод може визначити час проходження кожного сегмента товстої кишки, він дорогий і його важко популяризувати на цьому етапі.

Іншим методом визначення часу проходження через кишковий тракт є бездротовий капсульний тест, який може вимірювати pH, тиск і температуру всього шлунково-кишкового тракту за допомогою бездротової капсули для оцінки функції кишкового транзиту. Капсула також виявила величину скорочення вздовж шлунково-кишкового тракту, але не напрямок його поширення. На даний момент цей метод рекомендований американськими та європейськими шлунково-кишковими моториками та неврологією для виявлення транзитної функції товстої кишки [14].

Натуральний трав'яний препарат для полегшення запору - цистанхе

Цистанка — рід паразитичних рослин, що належить до сімейства Orobanchaceae. Ці рослини відомі своїми лікувальними властивостями і використовувалися в традиційній китайській медицині (ТКМ) протягом століть. Види Cistanche переважно зустрічаються в посушливих і пустельних регіонах Китаю, Монголії та інших частинах Центральної Азії. Рослини цистанхеї характеризуються м’ясистими жовтуватими стеблами та високо цінуються за потенційну користь для здоров’я. У ТКМ вважається, що цистанхе має тонізуючі властивості і зазвичай використовується для живлення нирок, підвищення життєвих сил і підтримки сексуальної функції. Він також використовується для вирішення проблем, пов’язаних зі старінням, втомою та загальним самопочуттям. Хоча цистанхе має довгу історію використання в традиційній медицині, наукові дослідження щодо його ефективності та безпеки тривають і обмежені. Однак відомо, що він містить різні біологічно активні сполуки, такі як фенілетаноїдні глікозиди, іридоїди, лігнани та полісахариди, які можуть сприяти його лікувальним ефектам.

Wecistanche'sцистанх порошок, цистанх таблетки, цистанх капсули, та інші продукти розроблені з використаннямпустеляцистанчеяк сировину, все це добре впливає на полегшення запорів. Конкретний механізм полягає в наступному: вважається, що цистанша має потенційні переваги для полегшення запорів на основі традиційного використання та певних сполук, які вона містить. Хоча наукові дослідження щодо впливу цистанхи на запор обмежені, вважається, що він має кілька механізмів, які можуть сприяти його потенціалу для полегшення запорів. Проносний ефект:Цистанхездавна використовувався в традиційній китайській медицині як засіб від запорів. Вважається, що він має легкий проносний ефект, який може сприяти випорожненню кишечника та викликати запор. Цей ефект можна віднести до різних сполук, знайдених у цистанці, таких як фенілетаноїдні глікозиди та полісахариди. Зволоження кишечника: виходячи з традиційного використання, вважається, що Cistanche має зволожуючі властивості, особливо спрямовані на кишечник. Сприяючи зволоженню та змащенню кишечника, це може допомогти пом’якшити інструменти та полегшити проходження, тим самим полегшуючи запор. Протизапальний ефект: Запор іноді може бути пов’язаний із запаленням травного тракту. Цистанхе містить певні сполуки, включаючи фенілетаноїдні глікозиди та лігнани, які, як вважають, мають протизапальні властивості. Зменшуючи запалення в кишечнику, це може допомогти покращити регулярність дефекації та полегшити запор.