Предиктори затримки функції трансплантата при трансплантації нирки
Mar 28, 2022
Контакти:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791
Кароліна Керніг та ін
Мета реферату:
Це дослідження мало на меті проаналізувати наші дані щодо уповільненої функції трансплантата (DGF) і визначити пов’язані з цим фактори.
Методи:Це ретроспективне дослідження типу «випадок-контроль» за участю всіх пацієнтів, які отримали трансплантацію в нашому центрі протягом 11 років (з 1 січня 2003 р. по 31 грудня 2014 р.), у якому порівнювалися пацієнти з негайною функцією трансплантата (n=332) і пацієнти з DGF (n=165). DGF визначався як потреба в гемодіалізі протягом перших 7 днів після трансплантації. Характеристики донора та реципієнта, а також процедурні фактори порівнювали за допомогою однофакторного та багатофакторного логістичного регресійного аналізу.
Результати:Загалом 33 відсотки пацієнтів мали DGF. Показник DGF знизився з 2003 до 2011 р. У випадках з DGF донори та реципієнти були значно старшими (p=0.004 та p=0.005 відповідно), мали довший час холодової ішемії (p=0.039), більше ревізійних операцій (p < 0.001)="" і="" більше="" невідповідностей="" hla="" (p="0.001)," особливо="" в="" локусі="" dr="" (p="" {{13="" }}.002).="" ні="" стать="" донора,="" ні="" реципієнта,="" час="" очікування="" чи="" статус="" цмв="" не="" мали="" жодного="" впливу.="" у="" багатофакторному="" аналізі="" значущими="" факторами="" ризику="" були="" час="" ішемії="" та="" невідповідності="" локусів="">
Висновки:DGF є поширеним ускладненням при трансплантації нирки, яке виникло в 33 відсотках наших випадків. Виявленими важливими факторами були вік донора та реципієнта, час ішемії, невідповідність HLA та ревізійна операція.
Ключові слова:Трансплантація нирки · Затримка функції трансплантата · Ускладнення
вступ
Затримка функції трансплантата (DGF) є частим явищем при трансплантації нирки. Визначаючи DGF як потребу в діалізі протягом перших 7 днів після трансплантації, рівень DGF у великих реєстрах становить 25 відсотків у померлих донорів-реципієнтів і до 5 відсотків у живих донорів [1, 2]. Нещодавно реєстри США повідомили про 30,8 відсотка DGF при трансплантації від померлих донорів [3]. Цифри відрізнятимуться в різних реєстрах залежно від використовуваного визначення ФГВ [4].
DGF називають «гострим ураженням нирки» при трансплантації нирки, описуючи гостру, але тимчасову недостатність ниркового трансплантата. Механізми, що призводять до DGF, до кінця не вивчені, але є ознаки того, що активація комплементу та вивільнення запальних цитокінів після ішемії та реперфузії («реперфузійне пошкодження») відіграють важливу роль [5, 6].
Трансплантація з DGF також має гірші віддалені результати. DGF асоціюється з підвищеною частотою гострого відторгнення. Ризик відмови трансплантата, пов’язаної з DGF, є найбільшим протягом 1 року після трансплантації у пацієнтів, у яких також був епізод гострого відторгнення [4]. Таким чином, хоча DGF є тимчасовим, він має наслідки для майбутнього.
Хоча причини DGF недостатньо вивчені, очевидно, що вони, ймовірно, багатофакторні. Немає дійсного лікування DGF, і клінічно немає реальної альтернативи терпінню. Це дослідження було проведено з метою аналізу факторів, пов’язаних з DGF, у нашому центрі, щоб, наскільки це можливо, уникнути факторів ризику для DGF.
Матеріали та методи
Ми провели ретроспективне дослідження типу «випадок-контроль» усіх послідовних 531 пацієнтів, які проходили лікуваннянирковийтрансплантаціяу нашому відділенні протягом 11-річного періоду з 1 січня 2003 р. до 31 грудня 2014 р., порівнюючи пацієнтів із негайною функцією трансплантата та пацієнтів із DGF (рис. 1). Визначення, використане для DGF для цілей цього дослідження, полягало в необхідності принаймні 1 діалізу протягом перших 7 днів після трансплантації. Пацієнти з деяким ступенем затримки функції трансплантата, чия функція з’явилася протягом 72 годин після трансплантації та які не проходили жодного діалізу протягом перших 7 днів, були виключені з цього аналізу. Крім того, з аналізу були виключені пацієнти, у яких після трансплантації нирки довелося видалити через первинну нефункціональність, і пацієнти, які померли під час того самого перебування в лікарні. Дані були взяті з лікарняних записів, і дослідження було схвалено внутрішньою ревізійною комісією університетської лікарні.
Трансплантацію проводили за стандартною екстраперитонеальною хірургічною технікою з розміщенням трансплантата в клубовій ямці та судинним анастомозом судин трансплантата із загальними клубовими судинами реципієнта. Стандартною імуносупресією протягом усього періоду була схема прийому трьох препаратів з циклоспорином А, мікофенолату мофетилу (ММФ) і преднізолоном без індукційної терапії. Його використовували у 51,2% пацієнтів. Другою найбільш часто використовуваною комбінацією були такролімус, ММФ і преднізолон (36.0 відсотків). Комбінація сиролімусу, ММФ і преднізолону використовувалася в 3,7 відсотках. Відхилення від стандартної схеми (циклоспорин А, ММФ і преднізолон) вирішувалися індивідуально.
Тридцять чотири пацієнти були виключені з аналізу через короткочасну затримку функції трансплантата (див. вище) або видалення трансплантата. Решта 497 пацієнтів були розділені на 2 групи: з DGF (n=165) і без (n=332). За всіма пацієнтами проводилося клінічне спостереження протягом 12 місяців. Дві групи порівнювали за такими параметрами: вік донора та реципієнта, стать, статус ЦМВ, невідповідності HLA, ревізійні операції, біопсії трансплантатів, час очікування, час ішемії, імуносупресія та рівні креатиніну в сироватці через 2 тижні, 3 місяці та 1 рік після пересадки.
Усі дані зберігалися та аналізувалися за допомогою Microsoft Excel 2013 та IBM SPSS Statistics 22 (SPSS Inc., Чикаго, Іллінойс, США). Описову статистику обчислювали для безперервних і категоріальних змінних. Обчислена статистика включала середнє та стандартне відхилення безперервних змінних і представлена як середнє ± стандартне відхилення, а також частоти та відсотки категоріальних факторів
Тестування відмінностей безперервних змінних між 2 групами було виконано за допомогою 2-вибіркового t-тесту для незалежних вибірок або U-тесту Манна-Уїтні за рангами залежно від обставин. Вибір тесту базувався на оцінці змінних для нормального розподілу за допомогою критерію Колмогорова-Смирнова. Порівняння між досліджуваними групами для категоріальних змінних проводили за допомогою критерію Пірсона χ2 або точного критерію Фішера. Модель логістичної регресії використовувалася для оцінки незалежності DGF від прогностичних факторів шляхом обчислення співвідношення шансів (OR). Спочатку було проведено однофакторний аналіз, щоб виявити нескориговані значущі зв’язки між прогностичними змінними та DGF. Після цього змінні, які дають значення p менше або дорівнюють 0.10 в однофакторному аналізі, були введені в багатофакторну модель, щоб підкреслити деякі скориговані зв’язки між результатом і коваріатами, які були однофакторними принаймні граничної значущості . Усі значення p були отримані в результаті 2-односторонніх статистичних тестів, а значення p менше або дорівнювало 0,05 вважалося значущим.
Результати
Негайна функція трансплантата спостерігалася у 66,8 відсотка пацієнтів (n=332). У цій групі 217 були чоловіками (65,4 відсотка), 85,5 відсотка отримали орган від мертвого донора (n=284), а 14,5 відсотка мали живий донорський орган (n=48), середній вік реципієнта становив 50,9 ± 13,6 року (діапазон 17–75, SD 13,6), а середній вік донора становив 51,4 ± 15,3 року (діапазон 4–82, SD 15,3). З трупних трансплантацій 35 були вторинними трансплантаціями, а з живих донорів – 2. З них 11 трупних вторинних трансплантацій мали DGF.
DGF виник у 33,2 відсотка (n=165) пацієнтів. З них 66,7 відсотка були чоловіками (n=110), 93,3 відсотка отримали орган від трупного донора (n=154) і лише 6,7 відсотка (n=11) — від живого донора. донора, середній вік реципієнта становив 54,3 ± 13,3 року (діапазон 17–74, SD 13,3), а середній вік донора становив 55,7 ± 14,4 року (діапазон 5–83, SD 14,4). Група DGF була значно старшою за групу без DGF (54,3 проти 50,9 років, p=0.005). Середній час холодової ішемії (CIT) був значно довшим у групі DGF (13,3 години [діапазон 2,20–28,3] проти 12,1 години [діапазон 1,3–28,3], p=0.039) (табл. 1).
cistanche reddit
Що стосується трансплантації від живого донора та трупа, CIT для трансплантації з негайною функцією становили 2,28 ± 0,14 години та 13,8 ± 4,56 години для донорів від живих донорів та донорів від трупа, відповідно, а для тих, хто має DGF 2,5 ± {{10} }.44 год проти 14,1 ± 4,1 год відповідно. Таким чином, не було істотної різниці в трансплантації живих донорів з і без DGF щодо CIT.
DGF був більш поширеним після трансплантації від трупного донора, ніж після трансплантації від живого донора (p=0,012). Кількість невідповідностей відповідно до політики відповідності розподілу Eurotransplant локусів HLA-A, -B і -DR була чисельно вищою в групі DGF (середнє значення 3,15 ± 1,64 проти 2,59 ± 1,67, p=0.001) (Таблиця 1).
Пацієнти з DGF піддалися значно більшій кількості хірургічних ревізій (наприклад, для видалення гематоми, втручання з приводу стенозу артеріального анастомозу та венозного тромбозу), ніж пацієнти в групі без DGF (35 [21,2 відсотка] проти 30 [9] відсотків ], p < 0.001).="" пацієнти="" з="" dgf="" пройшли="" більше="" трансплантаційних="" біопсій,="" ніж="" пацієнти="" без="" dgf="" (94="" [57,0="" відсотка]="" проти="" 49="" [14,8="" відсотка],="" p=""><>
Не було виявлено суттєвих відмінностей у статі донора та реципієнта (включно з різними можливими комбінаціями), тривалості очікування перед трансплантацією (5,82 ± 2,71 року у пацієнтів з DGF та 5,45 ± 3.09 років у пацієнтів без DGF, p=0.150), або статус ЦМВ донора та реципієнта (включаючи комбінації). Під час спостереження рівні креатиніну в сироватці крові через 2 тижні, 3 місяці та 12 місяців після трансплантації були значно вищими в усі часи у пацієнтів із DGF, ніж у пацієнтів із негайною/ранньою функцією трансплантата (p < 0,001="" для="" кожного)="" (табл.="">
Розрахована ШКФ була відповідно нижчою у пацієнтів із ФДГ (через 2 тижні 33,03 ± 16,2 проти 40,49 ± 18,7 у трансплантатах із негайною функцією відповідно). Крім того, така ж різниця застосовувалася через 3 і 12 місяців, хоча на той час усі нирки почали працювати. Однак різниця через 12 місяців була явно меншою і несуттєвою (див. Таблицю 1).
In univariate analysis, significant factors indicating DGF were donor age >55 years versus ≤55 years (OR 1.71 [95% CI: 1.17–2.49], p = 0.005), CIT over 15 h versus ≤15 h (OR 9.33 [95% CI: 1.9–45.9], p = 0.006), 4–6 HLA mismatches (p = 0.007) (4 mismatches vs. no mismatches, OR 2.80 [95% CI: 1.38–5.72], p = 0.005), 5 mismatches versus no mismatches (OR 3.36 [95% CI: 1.55–7.28], p = 0.002), 6 mismatches versus no mismatches (OR 4.73 [95% CI: 1.75–12.8], p = 0.002), and mismatches at 1 HLA-DR locus (p = 0.002) (1 vs. 0: OR 1.77 [95% CI: 1.1– 2.84], p = 0.018) or 2 HLA-DR loci (2 vs. 0: OR 2.57 [95% CI: 1.51–4.37], p < 0.001). By multivariate analysis, significant factors for DGF were CIT >15 h versus ≤15 h (OR 1.99 [95% CI: 1.30–3.04], p = 0.001), CIT >15 годин проти менше або дорівнює 5 годинам (OR 3,20 [95-відсотковий ДІ: 1,54–6,67], p=0.002) і не відповідає 1 локусу HLA-DR (OR 1,99, 95-відсотковий ДІ: 1,06–3,72, p=0.032) або 2 локуси HLA-DR (OR 2,61, 95% ДІ: 1,36–5,09, p=0.005) (рис. 2).
Рис. 2.Багатовимірний аналіз даних. Співвідношення шансів з 95-відсотковим довірчим інтервалом іp значення.
Обговорення
У клінічних серіях факторами донора та реципієнта, пов’язаними з DGF, найчастіше повідомляють для реципієнтів чоловіча стать, ІМТ, попередня трансплантація та діабет, а для донора — жіноча стать, підвищений вік, а також ІМТ [5]. Додатковими факторами, про які часто повідомляють, є час теплої та холодової ішемії, попередня сенсибілізація та ряд невідповідностей HLA [7].
У цьому ретроспективному когортному дослідженні загальний показник DGF у 33 відсотки відповідає захворюваності, про яку повідомляється в літературі [3, 4]. Однак, на відміну від аналізу більшого реєстру, показник DGF у нашій когорті знизився протягом відносно тривалого періоду з 2003 по 2015 рік. Оскільки наші хірургічні та медичні режими протягом цього часу суттєво не змінювалися, а вік і супутні захворювання як донорів, так і реципієнтів зросли відповідно до загального розвитку в німнирковийпересадкапопуляції, ми не маємо правдоподібного пояснення цього ефекту, який спостерігається в нашій когорті.
Вік як донорів, так і реципієнтів, а також час ішемії було підтверджено в нашому дослідженні як важливі фактори для розвитку DGF (табл. 1). Про це повідомляли інші дослідження та дані реєстру раніше [3, 5, 7]. Ojo та ін. [8] повідомили, що на кожну 6- годину підвищення CIT існує на 23 відсотки вищий ризик DGF. У нашій когорті DGF значно збільшився з CIT протягом 15 годин. Крім того, DGF менш поширений при трансплантації від живих донорів згідно з іншими повідомленнями в літературі.
У нашому дослідженні була виявлена значуща кореляція між DGF та ревізійними операціями та/або втручаннями. Це не дивно, оскільки після хірургічного втручання виникають ускладненнянирковийтрансплантаціяякі потребують втручання, часто призводять до тимчасового порушення функції трансплантата. Крім того, навпаки, порушення функції трансплантата може призвести до ускладнень, тому кореляція, ймовірно, не обов’язково означає причинно-наслідковий зв’язок. Таким чином, можна пояснити, що DGF асоціюється з більш пов’язаними з ускладненнями вторинними хірургічними процедурами
Крім того, DGF був пов’язаний як з віком донора, так і реципієнта.ниркивід літніх донорів, як правило, більше властивих проблем (наприклад, артеріальний атеросклероз), а у літніх реципієнтів, як правило, більше супутніх захворювань. Таким чином, DGF, погана функція трансплантата та ускладнення післянирковийтрансплантаціязростає зі збільшенням віку донора та реципієнта.
Відповідність HLA є надзвичайно важливим фактором успіхунирковийтрансплантація[6]. Тому значна кореляція між невідповідністю HLA та DGF у нашому дослідженні не є дивною. У нашому дослідженні спостерігався чіткий і значний зв’язок із більшою кількістю невідповідності HLA.
Спостереження про те, що невідповідність локусів HLA-DR було дуже значущим фактором ризику DGF у нашій когорті, є висновком, який може вимагати подальшого аналізу. Ретроспективне дослідження Sureshkumar et al. [9] припустили, що невідповідність HLA-DR найкраще піддавати імуносупресії за допомогою індукції з використанням виснажуючих антитіл. У нашій клінічній практиці ми не використовували жодного індукційного лікування регулярно, і це могло бути важливим.
Важливим є також те спостереження, що пацієнти з DGF мали в середньому гіршенирковийфункціячерез 12 місяців порівняно з тими, хто має негайну функцію трансплантації. Це підкреслює той факт, що DGF має наслідки для подальшої функції трансплантата та виживання трансплантата. Трансплантація з DGF має більше епізодів гострого відторгнення та гірші віддалені результати [10].
Незважаючи на певне розуміння клінічних факторів, що сприяють DGF, багато питань залишаються недостатньо вивченими. Нещодавно в ретроспективному аналізі, подібному до нашого, повідомлялося, що раннє застосування діуретиків або великих об’ємів внутрішньовенного фізіологічного розчину пов’язане з DGF [11, 12]. Навпаки, Chaumont et al. [10] повідомили про відсутність періопераційного навантаження сольовим розчином як про схильність до DGF. Повідомлялося, що інтраопераційна кольорова дуплексна сонографія трансплантатів показала підвищення периферичних резистивних індексів уже через 30 хвилин після судинного анастомозу в трансплантатах, які пізніше показали DGF [13].
Наше дослідження має недоліки в тому, що не всі можливі чинники можуть бути проаналізовані, і в тому, що це ретроспективний аналіз із ризиком упередженості. Ми не оцінювали ІМТ у нашій когорті; добре відомо, що ІМТ є фактором ризику ФГВ [14]. Однак, як порівняння випадок-контроль, це підтверджує важливі фактори віку та CIT, а також невідповідність HLA з особливим посиланням на HLA-DR.
Не існує підтвердженого лікування DGF, як і надійної стратегії профілактики. Оскільки ми не можемо змінити популяції донорів і реципієнтів, ми можемо лише зробити так, щоб CIT були якомога коротшими, якомога краще уникали хірургічних ускладнень і коригували імуносупресію з огляду на пацієнтів із ризиком DGF. Крім того, можливо, слід звернути особливу увагу на будь-яку невідповідність локусів DR, якщо присутні інші фактори, що сприяють розвитку DGF.
Досі обговорюється питання про те, чи будуть ефективними такі методи зменшення DGF, як перфузія трансплантата [15, 16]. Оскільки рандомізоване контрольоване дослідження показало значне зниження DGF і покращення 3-річної виживаності трансплантата на 4 відсотки [17], був створений значний інтерес до оцінки цієї методики, яка може стати частиною стратегії зменшення DGF .
флавоноїди трави цистанхи
Висновки
DGF пов’язаний з віком донора та реципієнта, невідповідністю CIT та HLA. Локус HLA-DR може мати особливе значення в цьому відношенні. Хочанирковий функціяпокращився у пацієнтів з DGF, це все ще менш добре після 12 місяців, ніж у пацієнтів без DGF.
Заява про конфлікт інтересів
Автори цього рукопису не мають жодних конфліктів інтересів, які слід розголошувати.
Список літератури
1 Huaman MA, Vilchez V, Mei X, Davenport D, Gedaly R. Донорська позитивна культура крові пов’язана із затримкою функції трансплантата у реципієнтів трансплантованої нирки: аналіз оцінки схильності бази даних UNOS. Clin Transpl. 2016;30:415-20.
2 Khalil A, Mujtaba MA, Taber TE, Yaqub MS, Goggins W, Powelson J та ін. Тенденції та результати нефректомії правого та лівого живих донорів: аналіз бази даних OPTN/UNOS про результати донорів та реципієнтів – чи варто нам робити більше правосторонніх нефректомій? Clin Transpl. 2016;30:145–53.
3 Потлурі В.С., Паріх Ч.Р., Холл І.Є., Фічек Дж., Доші М.Д., Бутримович І та ін. Перевірка ранніх результатів після трансплантації, повідомлених для реципієнтів трансплантації нирки від померлого донора. Clin J Am Soc Nephrol. 2016; 11: 324–31.
4 Ярлагадда С.Г., Кока С.Г., Гарг А.Х., Доші М., Поджіо Е., Маркус Р.Ж. та ін. Помітні варіації у визначенні та діагностиці затримки функції трансплантата: систематичний огляд. Нефрол Dial Transpl. 2018; 23: 2995-3003.
5 Nashan B, Abbud-Filho M, Citterio F. Прогнозування, профілактика та лікування відстроченої функції трансплантата: де ми зараз? Клін трансплантація. 2016;30:1198-208.
6 Williams RC, Opelz G, McGarvey CJ, Weil EJ, Chakkera HA. Ризик невдачі трансплантації через невідповідність HLA у перших алотрансплантатах дорослої нирки від померлих донорів. трансплантація. 2016, травень; 100 (5): 1094–102.
7 Редфілд Р.Р., Скалея Дж.Р., Зенс Т.Дж., Мут Б., Кауфман Д.Б., Джамалі А та ін. Прогнози та результати відстроченої функції трансплантата при трансплантації нирки від трупа та живого донора. Transpl Int. 2016;29:81–7.
8 Ojo AO, Wolfe RA, Held PJ, Port FK, Schmouder RL. Затримка функції трансплантата: фактори ризику та наслідки для виживання ниркового алотрансплантата. трансплантація. 1997;63:968-74.
9 Сурешкумар К.К., Чопра Б. Тип індукції та результати трансплантації нирки з невідповідністю HLA-DR. Transpl Proc. 2019 липень-серпень; 51(6):1796–800.
10 Шомон М., Ракапе Дж., Бродерс Н., Ель Маунтахі Ф., Массарт А., Боду Т. та ін. Затримка функції трансплантата при трансплантації нирки: еволюція часу, роль гострого відторгнення, фактори ризику та вплив на пацієнта та результат трансплантації. J Transpl. 2015;2015:163757.
11 Baar W, Kaufmann K, Silbach K, Jaenigen B, Pisarski P, Goebel U та ін. Застосування діуретиків у ранньому післяопераційному періоді після трансплантації нирки показало збільшення уповільненої функції трансплантата. Prog Transpl. 3 квітня 2020 р.; 30:95.
12 Несселер Н., Рачед А., Росс Дж.Т., Лоні Ю., Віньо С., Бенсалах К. та ін. Зв'язок між періопераційним фізіологічним розчином і відстроченою функцією трансплантата при трансплантації нирки від померлого донора: ретроспективне обсерваційне дослідження. Can J Anaesth. Кві 2020;67(4):421–9.
13 Правісані Р., Баккарані У., Лангіано Н., Мерої Ф., Авітал І., Бове Т. та ін. Прогностичне значення інтраопераційної доплерівської флоуметрії для уповільненої функції трансплантата при трансплантації нирки: пілотне дослідження. Transpl Proc. 2020 27 березня; 52 (20): 1556–8.
14 Hill CJ, Courtney AE, Cardwell CR, Maxwell AP, Lucarelli G, Veroux M та ін. Ожиріння реципієнта та результати після трансплантації нирки: систематичний огляд і мета-аналіз. Нефрол Dial Transpl. 2015;30:1403-11.
15 Schnuelle P, Drüschler K, Schmitt WH, Benck U, Zeier M, Kremer BK та ін. Втручання донорських органів перед трансплантацією нирки: безпосереднє порівняння терапевтичної гіпотермії, машинної перфузії та попередньої обробки дофаміном. Які докази? Am J Transpl. 2019 Кві;19(4):975–83.
16 Requião-Moura LR, Durao Junior MS, Matos AC, Pacheco-Silva A. Ішемія та реперфузійне пошкодження при трансплантації нирки: гемодинамічні та імунологічні парадигми. Ейнштейн. 2015;13(1):129–35.
17 Moers C, Pirenne J, Paul A, Ploeg RJ. Машинна перфузія або холодне зберігання при трансплантації нирки від померлого донора. дослідницька група зі збереження машин. N Engl J Med. 2012; 23 (8): 770–1.
