Роль фармацевта у зменшенні расової нерівності, пов’язаної з прийомом ліків, серед афроамериканських пацієнтів із хронічною хворобою нирок

АнотаціяРасові/етнічні відмінності в хронічній хворобі нирок були добре встановлені. В афроамериканців прогресування до термінальної стадії ниркової недостатності відбувається швидше, а поширеність захворювання нирок вищезахворювання, пов'язані з ниркамичерез соціальні детермінанти здоров’я та системний расизм. Як найдоступніші професіонали охорони здоров’я, фармацевти несуть відповідальність за зменшення расових розбіжностей у здоров’ї, докладаючи зусиль до провідних ініціатив, комітетів, робочих груп та громадських заходів, пов’язаних із різноманітністю. Щоб ефективно залучати афроамериканські громади, фармацевти повинні спочатку зрозуміти історичний контекст недовіри до охорони здоров’я,здоров'я нирокірозбіжності, пов'язані з прийомом ліківякі переживають афроамериканці, і як соціально-економічна депривація впливає на прогресування захворювання нирок. У цій статті ми розглядаємо наявну літературу, що стосується цих тем, і надаємо пропозиції щодо того, що фармацевти можуть зробити, щоб допомогти зменшити розбіжності в охороні здоров’я афроамериканців із захворюваннями нирок і зміцнити довіру з окремими людьми та їхніми громадами для покращення результатів їхнього медичного обслуговування.

КЛЮЧОВІ СЛОВА афроамериканці, хронічні, невідповідності, епігенетика, невідповідності здоров’ю,захворювання нирок, фармацевти, соціально-економічна депривація

НАТИСНІТЬ ТУТ, ЩОБ ОТРИМАТИ CISTANCHE ДЛЯ ЛІКУВАННЯ ХХН

| ВСТУП

За даними Національного інституту діабету, захворювань органів травлення та нирок (NIDDK), афроамериканці (АА) складають 35% пацієнтів із термінальною стадією захворювання нирок (ESKD), у той час як лише 13% населення США 1 АА. мають майже в чотири рази більший шанс розвитку ESKN, ніж білі. Зниження розрахункової швидкості клубочкової фільтрації (eGFR) відбувається в більш молодому віці та прогресує швидше у AA порівняно з білими.2 AA також мають більшу поширеність гіпертензії3 та розвивають діабет у більш молодому віці, ніж білі.4 Хронічна хвороба нирок (ХНН) часто асоціюється з іншими хронічними захворюваннями, такими як діабет і гіпертонія, і, як було показано, є фактором ризику збільшення смертності від серцево-судинних захворювань. Щоб усунути расову невідповідність у захворюваннях нирок, необхідно також докласти зусиль, щоб зменшити расову невідповідність, яка також спостерігається в цих інших захворюваннях. АА перебувають у невигідному становищі через соціальні та економічні проблеми, які збільшують розбіжності в стані здоров’я та створюють проблеми, пов’язані з медичним страхуванням, доступом до медичної допомоги, довірою до системи охорони здоров’я та призводять до неоптимального надання медичної допомоги.5 Медичні працівники повинні знати про відомі расові, етнічні та соціально-економічні. диспропорції та соціальна нерівність у ХХН та пов’язаних із ними захворюваннях, щоб прийняти стратегії для покращення результатів здоров’я вразливих груп населення. Оскільки ліки є основним етапом лікування цих пов’язаних станів, знання пов’язаних із прийомом ліків розбіжностей у АА, які живуть із захворюваннями нирок, краще озброїть фармацевтів та інших медичних працівників знаннями та структурою, необхідною для більш адекватного задоволення потреб, пов’язаних з ліками, у цих пацієнтів.

Мета цієї статті полягає в тому, щоб підкреслити роль фармацевта в зменшенні розбіжностей, пов’язаних із ліками, і надати пропозиції, які фармацевти можуть використати, щоб зменшити недовіру до системи охорони здоров’я, яку відчувають багато АА через дискримінацію та системний расизм. У статті ми розглядаємо ключові чинники расової нерівності в здоров’ї, зосереджуючись на захворюваннях нирок, ділимося досвідом, пов’язаним із застосуванням АА при захворюваннях нирок, і досліджуємо фактори, що сприяють розбіжностям у здоров’ї цих пацієнтів, пов’язаних із прийомом ліків.

2|ФОН

Центри з контролю та профілактики захворювань (CDC) визначають відмінності у здоров’ї, які також називають несправедливістю у здоров’ї, як «розбіжності, яким можна запобігти, у тягарі хвороб, травм, насильства або можливостях досягти оптимального здоров’я, які відчувають соціально незахищені верстви населення». 6 Расова та етнічна невідповідність існує в усіх сферах охорони здоров’я і є наслідком расизму в Сполучених Штатах, який ставить кольорові спільноти в невигідне становище та негативно впливає на соціальні детермінанти здоров’я.7 Нещодавні расові суперечки в Сполучених Штатах після вбивства Джорджа Флойда привернув увагу до обговорення ролі раси та, зокрема, антирасизму, у дослідженні та звітності про невідповідність здоров’ю.8 Важливо, що інструкції та рамки щодо справедливості у здоров’ї та боротьби з расизмом заохочуються до включення в освіту фармацевтів для більш адекватного усунення невідповідностей у здоров’ї. 9

Раса — це соціальна конструкція, яка отримує своє значення з соціальних та історичних контекстів, які слід розуміти як світогляд, а не як фізичну чи біологічну концепцію.10 Використання раси в Сполучених Штатах сягає колоніальних часів як способу розподілу влади. і ресурси. Расові категорії організовані за фізичними характеристиками, призначеними для визначення та виробництва сили, і не узгоджуються з біологічними генетичними варіаціями.11 По суті, використання раси породило соціальні категорії, які визначили розподіл ресурсів, що впливає на умови життя та здатність досягти справедливості у здоров’ї. Хоча причини залишаються складними та неясними, у тих, хто не має таких ресурсів, як земля, житло, освіта, доступ до здорової їжі та медичне обслуговування, погіршується стан здоров’я.

Сегрегація за місцем проживання – це сегрегація внаслідок расизму на політичному рівні, що призвело до погіршення умов життя членів АА та інших расових груп.12 Було показано, що це має несприятливі наслідки для здоров’я, пов’язані з труднощами доступу до поживної їжі, створенням перешкод для фізичних вправ, підвищенням гострий і хронічний стрес, який переживають члени громади, та обмеження доступу до якісної медичної допомоги та інформації про здоров’я.

Раса та соціально-економічний статус (SES) мають складний взаємозв’язок, але є різними поняттями для розуміння нерівності здоров’я.12 Невигідне становище, яке відчуває расова/етнічна група щодо доступу та контролю над економічними, соціальними та медичними ресурсами та можливостями, називають соціально-економічна депривація (SED) (Рисунок 1).13 SED пов’язана з дискримінацією та сегрегацією, поганими умовами життя, обмеженим доступом до якісної медичної допомоги для незастрахованих осіб, поганою медичною грамотністю, недостатнім фінансуванням систем освіти та хронічним стресом. Ці фактори впливають на детермінанти ХХН, такі як ожиріння, артеріальна гіпертензія та діабет, а також на прогресування ХХН до ЕСНБ.13

На додаток до розуміння соціальних детермінант невідповідності здоров’ю, постачальники послуг повинні розуміти досвід своїх пацієнтів у системі охорони здоров’я та її клінічні наслідки. Національне опитування, яке включало респондентів АА та білих, показало, що расова приналежність тісно пов’язана з недовірою до лікарів, при цьому АА мають значно вищий середній показник індексу недовіри, ніж респонденти білої раси, навіть після контролю соціально-демографічних змінних.14 Тривалі наслідки расизму слід визнати в недовірі до лікарів. Спільнота АА підтримує систему охорони здоров’я та її постачальників. Історичне нелюдське поводження з АА широко задокументовано та включає в себе експлуатацію рабів для розвитку медицини.15 Нещодавно дослідження сифілісу Таскігі, 40-річне урядове дослідження (1932-1972), навмисно заперечувало. лікування чоловіків АА, хворих на сифіліс, щоб задокументувати природне прогресування хвороби, залишаючи потужну спадщину недовіри до медичного закладу, яка зберігається досі.

У той час як системні підходи та політика є обов’язковими для ефективного усунення розбіжностей у здоров’ї, те, як розуміють расову приналежність і підходять до неї в клінічній медичній допомозі, також було визнано проблематичним і неоптимальним. Те, як клініцисти підходять до поняття расової приналежності, було проблематизовано в дослідженнях, проведених у закладах первинної медичної допомоги, що має відношення до того, де відбувається більшість лікування захворювань нирок.16 Hunt et al. досліджували, як постачальники первинної медичної допомоги сприймають та впроваджують расову приналежність у клінічну практику.17 Автори виявили, що, незважаючи на те, що серед постачальників послуг існує широка згода щодо важливості расової приналежності в клінічній медицині, те, як визначається раса та концепція, застосована до окремих пацієнтів у клінічних умовах, була Вони дійшли висновку, що коли зверталися до соціально-економічних факторів і факторів способу життя, постачальники послуг часто покладалися на припущення щодо расової групи, а не розробляли індивідуальний підхід до оцінки факторів. Ця опора на презумпції демонструє, як несвідомі упередження, соціальні стереотипи чи переконання щодо певних груп людей, які людина може сформувати поза межами своєї свідомої обізнаності, діють у повсякденній клінічній допомозі.18

Роль ліків у відображенні та збереженні розбіжностей у здоров’ї також була визнана. Холл-Ліпсі та Чізхолм-Бернс дослідили загальні відмінності в медикаментозному лікуванні та застосували термін «фармакотерапевтичні відмінності», щоб підкреслити цю важливу та потенційно невирішену причину відмінностей у сфері охорони здоров’я.19 Вони виявили, що існують значні відмінності між клінічними станами (включаючи захворювання, пов’язані з нирками). діабету та серцево-судинних захворювань, ССЗ), з кількома прикладами в АА. Вони припустили, що кілька факторів, пов’язаних з фармацією, можуть відігравати певну роль на рівні системи охорони здоров’я (наприклад, відмінності в доступності опіоїдів у громадах з меншою кількістю білих жителів), прийняття рішень на рівні постачальника, а також ставлення та стилі спілкування на рівні рівень пацієнта. Примітно, що найпоширеніша розбіжність була з отриманням самого рецепта

МАЛЮНОК 1. Соціально-економічна депривація та ХХН. Передруковано з Nicholas et al.13 з дозволу Elsevier

МАЛЮНОК 2. Концептуальна модель соціально-економічного впливу на епігенетичні зміни. Передруковано з Nicholas et al.13 з дозволу Elsevier

які можуть виникати через проблеми на рівні системи, постачальника або пацієнта.19 У 2020 році було введено термін «фармакосправедливість», щоб підкреслити вплив проблем медикаментозної терапії на невідповідність здоров’ю.20 Це привертає увагу до справедливості у використанні ліків, включаючи доступ, вартість , а також якість медичної допомоги як засіб зменшення розбіжностей у захворюваннях, що залежить від прихильності до лікування для оптимального лікування захворювання. Щоб усунути розбіжності, пов’язані з прийомом ліків, у контексті життєвого досвіду АА, необхідно визначити проблеми медикаментозної терапії, а потім контекстуалізувати ці проблеми в рамках більш широких расових, соціальних та економічних умов, у яких вони виникають, щоб їх можна було ефективно лікувати. адресовані.

3|ГЕНЕТИЧНИЙ ПОЛІМОРФІЗМ ТА РАСОВИЙ/СОЦІАЛЬНИЙ СТРЕСС НА ЕПІГЕНЕТИКУ

SED спричиняє підвищений психологічний, фізичний та екологічний стрес, що призводить до генетичних і нейрогормональних змін.13 «Епігенетика» — це термін, який стосується потенційно спадкових змін у геномі, які можуть бути викликані екологічними подіями.21 Епігенетика вважається зв’язок між АА та підвищеною експресією генів фактора ризику ХХН (рис. 2), включаючи варіанти APOLI, і підвищений окислювальний стрес, що викликає прискорене зниження функції нирок і збільшення серцево-судинних ускладнень.21 Дослідження, що оцінює вплив варіантів гена APOLI на АА, виявило що пацієнти, які мають дві копії варіантів високого ризику APOLI, мали значно вищий ризик розвитку ESKN порівняно з тими, хто не мав жодного або одну копію варіанту.22 Крім того, АА в групі низького ризику (нульовий або один високий ризик варіант) мали на 40% більший ризик розвитку ESKN або 50% зниження eGFR порівняно з білими. Вищий ризик розвитку серцево-судинної недостатності в групі низького ризику порівняно з представниками білої раси свідчить про те, що расові відмінності у прогресуванні ХХН не можна повною мірою пояснити генетичними факторами. Зараз увага зосереджена на ролі епігенетики та наслідках для здоров’я АА.22

Загальновідомо, що хронічний і гострий стрес негативно впливає на здоров'я пацієнтів, особливо пов'язаний із ССЗ. Проте зараз дослідження вивчають ступінь, до якого наслідки для здоров’я расизму та дискримінації АА передаються через покоління через біологічну пам’ять про шкідливий досвід. Вважається, що метилювання ДНК є одним із механізмів епігенетичної регуляції та може призвести до зміни експресії генів. Спочатку дослідження ефектів травми між поколіннями вивчалися на нащадках тих, хто пережив Голокост, і на психологічних симптомах, які вони проявляли.21 Пізніше дослідження були розширені на дітей ветеранів В’єтнаму, корінних американців та членів АА.21 Вплив минулої травми на покоління. увічнює відмінності в наступних поколіннях через поєднання цих епігенетичних впливів на додаток до поточної травми, яку ці особи зазнали через расизм і дискримінацію в сучасному суспільстві.13 Ці епігенетичні зміни можна повернути назад, усунувши ці стресори за допомогою цілеспрямованих соціальних втручань. в якому фармацевти могли б зіграти певну роль.

4|ГОНКА ТА ОЦІНКА ФУНКЦІЇ НИРОК

Відсутність довіри до системи охорони здоров’я також може випливати з використання медичних алгоритмів, які включають расу. АА мають вищий рівень креатиніну в сироватці крові в середньому, ніж білі, по відношенню до виміряної швидкості клубочкової фільтрації (mGFR).23 Згодом, найпоширеніші рівняння для оцінки швидкості клубочкової фільтрації (eGFR) у Сполучених Штатах (MDRD і CKD-EPI [2009]) рівняння) включають расовий коефіцієнт (АА та не-АА) для врахування не-ШКФ детермінант креатиніну сироватки, які відрізняються залежно від раси. Цей коефіцієнт зменшив похибку в оцінюваній ШКФ (eGFR) порівняно з mGFR у AAs.24 Хоча результати рівняння CKD-EPI (2009) є статистично незміщеними для AAs та non-AAs, на популяційному рівні він переоцінює mGFR до більшої величини. ступінь в АА, ніж не-АА. Потенційні наслідки включають затримку виявлення захворювання нирок і направлення до нефролога для відповідного лікування або зниження права на трансплантацію нирки, що ще більше посилює недовіру пацієнтів і практикуючих лікарів.25

Виявлення пов’язаних із захворюваннями нирок розбіжностей у АА (таких як менша ймовірність трансплантації) призвело до того, що медичні та фармацевтичні стажери та постачальники доклали зусиль для усунення расових розбіжностей, пов’язаних із захворюваннями нирок, у рамках охорони здоров’я та навчальних програм з охорони здоров’я.26 Після вбивства Джорджа Флойда у 2020 році з’явилися додаткові заклики до дій щодо боротьби з расизмом і расовою нерівністю у здоров’ї пацієнтів із захворюваннями нирок. Першою проблемою, на яку було спрямовано увагу, було використання расової ознаки (AA або не AA) у рівняннях eGFR. Декілька установ незалежно один від одного вирішили просто видалити расовий коефіцієнт із цих рівнянь eGFR і повідомити результати, не пов’язані з АА для всіх. Ці дії призвели до швидкої публікації кількох статей, які показали, що видалення коефіцієнта перегону з CKD-EPIcr (2009) призвело до значного заниження виміряної ШКФ на 7–14 мл/хв/1,73 м2 у AA,27,28 що могло потенційно зменшити деякі розбіжності в АА (наприклад, раннє виявлення захворювання нирок і внесення до списку очікування трансплантації нирки), але створити нові розбіжності (наприклад, скорочення початку рятівної хіміотерапії та можливість неправильного початку, припинення або недостатнього дозування багатьох ліків). 29,30

Заклик до перегляду расової нерівності у здоров’ї в клінічних алгоритмах та медичній допомозі призвів до створення робочої групи Національного ниркового фонду та Американського товариства нефрологів для перегляду включення раси (коефіцієнт АА проти не-АА) у оцінка ШКФ та її наслідків для діагностики та лікування пацієнтів із ризиком захворювання нирок або із захворюваннями нирок.31 Наріжним каменем їхнього процесу була розробка тверджень про докази та цінність, які стосувалися раси, расизму, нерівності та відмінностей у діагностиці та лікуванні. осіб з АА із захворюваннями нирок.31 Було оцінено двадцять шість різних підходів до оцінки або звітності про функцію нирок. Члени робочої групи узгодили шість атрибутів, включаючи різноманітність у популяції розробки рівнянь, потенційні клінічні наслідки та ефективність рівнянь, які слід враховувати при оцінці кожного підходу. Робоча група остаточно рекомендувала три рівняння eGFR, не засновані на расовій приналежності, як частину нового підходу до оцінки функції нирок для прийняття медичних та лікарських рішень.27,31 Процес, який використовувала Робоча група, може бути шаблоном, який нефрологічна спільнота як а також інші суспільства можуть використовувати для усунення інших диспропорцій у сфері охорони здоров’я.

5|ВІДМІННОСТІ В ЗАХВОРЮВАННЯХ НИРОК

Інші фактори пацієнтів, такі як бар’єри в доступі до медичної допомоги, обмежена медична грамотність і недовіра до постачальників медичних послуг, сприяють розбіжностям у ХХН. Серед факторів, які надають медичні працівники, — обмежені знання рекомендацій щодо лікування ХХН, упередження або припущення щодо здатності чи бажання пацієнтів брати участь у лікуванні ХХН, а також неоптимальне спілкування та взаємодія з пацієнтами з різного культурного середовища. Ці фактори ризику сприяють більшій ймовірності прогресування АА до ESKN, ніж у білих, менше ймовірності перебування під наглядом нефролога перед початком діалізу та меншої ймовірності отримання превентивного направлення на трансплантацію нирки.5

Вища поширеність ожиріння серед АА потенційно може спричинити розбіжності у прийнятті рішень щодо прийому ліків у цих пацієнтів.32 Нирковий кліренс ліків найкраще корелює з неіндексованою ШКФ (мл/хв). Однак багато практикуючих лікарів використовують індексовані результати eGFR у мл/хв/1,73 м2, щоб керувати коригуванням дози ліків. Середня площа поверхні тіла (BSA) у Сполучених Штатах зросла разом із епідемією ожиріння. Використання індексованих результатів eGFR (мл/хв/1,73 м2) для коригування дози препарату замість неіндексованих результатів (мл/хв) може призвести до підвищеного ризику недостатнього дозування ліків у осіб із надмірною вагою. Зібрані дані з дев’яти досліджень за участю різноманітних пацієнтів, у тому числі з АА, показали, що ті, хто в групі з найвищим ПТП, мали індексовану CKD-EPIcr (2009) eGFR, яка була майже на 20 мл/хв/1,73 м2 нижчою, ніж неіндексована mGFR золотого стандарту. 33 АА загалом мають підвищений ризик надмірної ваги або ожиріння порівняно з білими, але жінки АА, зокрема, мають найвищу поширеність ожиріння, що може посилити розбіжності, пов’язані з прийомом ліків, якщо для орієнтування використовувати індексовані результати eGFR дозування ліків.32

Епідемія ожиріння в Америці впливає на всі раси, однак системний расизм спричинив географічну нерівність, зменшив доступ до якісної медичної допомоги та недостатню діагностику ожиріння в АА.34 Райони, які складаються переважно з АА, менш імовірно матимуть доступ до здорової їжі та іншого. ймовірно, буде перенасичений ресторанами швидкого харчування, де подають оброблені продукти з високим вмістом натрію та жиру. У цих самих регіонах якісне медичне обслуговування є рідкісним і ще більш обмеженим тими, хто не має страхування. Незважаючи на те, що ці фактори призводять до вищих показників ожиріння в АА, у них менша ймовірність отримати діагноз ожиріння порівняно з білими, що призводить до недостатнього навчання щодо хвороби або лікування.34 Ожиріння призводить до інших хронічних захворювань, таких як гіпертонія та діабет, які призводять до у гірших результатах здоров'я пацієнтів з АА.

Неконтрольована гіпертензія може призвести до серцево-судинних захворювань і, зрештою, до захворювання нирок. Відомо, що поширеність артеріальної гіпертензії найвища серед пацієнтів з АА (41,2%) порівняно з усіма іншими етнічними/расовими групами.3 Існують значні розбіжності в контролі артеріальної гіпертензії та смертності, пов’язаній з артеріальною гіпертензією. Рівень контролю гіпертензії в AA та Whites становить 48,5% та 55,7% відповідно. У середньому АА частіше отримують комбіновану терапію гіпертензії порівняно з іншими етнічними/расовими групами та мають найбільшу середню кількість антигіпертензивних препаратів.35 Загалом, схеми призначення антигіпертензивних препаратів для АА відрізняються більшою кількістю діуретиків та блокаторів кальцієвих каналів ( CCB) і менше інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ). Ці закономірності узгоджуються з уявленням про те, що AA менш сприйнятливі до агентів АПФ, однак дослідження показали, що ці препарати мають таку ж користь для нирок, як і для інших етнічних/расових груп.36 Цікаво, що після діагностики ХХН та/або діабету , АА призначають АПФ або блокатори рецепторів ангіотензину (БРА) з такою ж частотою, як і білим пацієнтам (71,5% проти 70,6% відповідно).37

У АА значно вищі показники цукрового діабету 2 типу (ЦД 2 типу), ніж у представників білої раси (12,6% проти 7,1%), і ймовірність ускладнень захворювання, включаючи неконтрольований рівень глюкози в крові, мікроальбумінурію, ретинопатію, ампутацію нижніх кінцівок і захворювання нирок, є більшою.4 Слід зазначити, що використання інгібіторів котранспортера натрію й глюкози-2 (SGLT2), які рекомендуються для використання пацієнтами з цукровим діабетом, яким би виграв їхній захисний вплив на нирки, є найнижчим у АА, азіатів та жінок на додаток до ті з низьким доходом.38 Якщо цю несправедливість не усунути, розбіжності в ниркових і серцево-судинних наслідках можуть збільшитися. Подібно до показників контролю гіпертензії, чорні, корінні та кольорові особи (BIPOC) мають меншу ймовірність досягнення рекомендованих цілей для контролю глікемії, ніж білі.39 Самоконтроль рівня глюкози в крові відбувався рідше у AA та латиноамериканців порівняно з білими; однак при контролі за соціально-економічними змінними та доступом до догляду відмінностей не було. Загалом існують явні відмінності та бар’єри в лікуванні діабету для АА щодо самоконтролю та результатів порівняно з білими.

Медичні працівники повинні бути поінформовані про відомі расові, етнічні та економічні відмінності в лікуванні ХХН та супутніх захворювань, щоб прийняти стратегії для покращення результатів здоров’я вразливих груп населення. Історично склалося так, що громадські заходи за участю фармацевтів були надзвичайно успішними в покращенні результатів здоров’я пацієнтів із захворюваннями нирок. Служба охорони здоров’я Індії (IHS) визнала відмінності в стані здоров’я своєї популяції пацієнтів і успішно застосувала підхід до лікування діабету, який базується на здоров’ї населення та команді.40 Цілеспрямовані зусилля з 1996 по 2013 роки зменшили частоту захворювань, пов’язаних із діабетом. ЕСКД на 54%. Іншим прикладом культурно специфічного втручання, заснованого на громаді, є дослідження чоловіків АА, які пройшли обстеження на гіпертензію в перукарнях перукарями та фармацевтами.41 Майже 90% групи втручання досягли контролю артеріального тиску через 6 місяців із середнім падінням систолічного артеріальний тиск 27,0 проти 9,3 мм рт.ст. у контрольній групі.

Пандемія COVID-19 підкреслила расову нерівність у здоров’ї та недовіру кольорових людей до охорони здоров’я в Сполучених Штатах. Пацієнти з ХХН ризикують перенести більш серйозні інфекції COVID-19, ніж ті, у кого нормальна функція нирок.42 За даними CDC, АА мають найнижчий рівень вакцинації проти COVID-19.43 Респонденти АА в опитуванні у тому числі 1950 дорослих учасників у Сполучених Штатах, частіше, ніж інші расові/етнічні групи, вказували на недовіру та непорозуміння як на причини відмови від вакцинації. Респонденти з АА та латиноамериканського походження повідомили, що вони були б більш готові отримати вакцину, якби її схвалили медичні працівники їхньої расової/етнічної групи.44

Служба підтримки:

Електронна адреса:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Тел.:+86 15292862950

Магазин:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop