Персоналізовані стратегії лікування для управління рідиною у пацієнтів із порушенням функції нирок

Гостре ураження нирок (ГПН) є клінічним синдромом, що загрожує життю. Поширені причини включають великі операції, травми, сепсис, гіповолемію та нефротоксичні препарати. Це гетерогенне захворювання, і на даний момент не існує специфічного лікування. ГПН характеризується швидким зниженням функції нирок за короткий проміжок часу. Його принципи лікування включають контроль основного захворювання, усунення оборотних факторів, оптимізацію управління рідиною, замісну ниркову терапію (ЗПТ), дієтичну підтримку та симптоматичне лікування. Серед них оптимізація управління рідиною є важливим недіалізним лікуванням ГПН у нефрології та може розглядатися як основа лікування ГПН. Формулювання розумної індивідуальної стратегії управління рідиною може знизити рівень смертності пацієнтів з ГПН і покращити прогноз.

Клацніть на Cisanche для захворювання нирок

Цілі та клінічні показання інфузійної терапії

1. Цілі управління рідиною

ГПН має багато потенційних причин, включаючи преренальну, ниркову та постренальну, але основною причиною є гемодинамічно опосередковане зниження швидкості клубочкової фільтрації. Основними цілями управління рідиною у пацієнтів з ГПН є підтримка ефективного об’єму крові, покращення перфузії тканин і постачання клітин киснем, підтримка функції органів і водного, електролітного та кислотно-лужного балансу. Ідеальною метою є використання найменшої кількості рідини для підтримки ефективної ниркової перфузії та постачання киснем, забезпечуючи ефективну тканинну перфузію, не перевантажуючи об’єм.

2. Клінічні показання до інфузійної терапії

Перед інфузійною терапією ГПН важливо уточнити клінічні показання до інфузійної терапії. Уточнення клінічних показань до інфузійної терапії не тільки допомагає покращити прогноз пацієнтів з ГПН, але також дозволяє уникнути ризиків надмірної або недостатньої інфузійної терапії, забезпечуючи безпеку та ефективність лікування.

З клінічної точки зору, як правило, є дві підказки, щоб визначити, чи потрібна пацієнтам з ГПН інфузійна терапія. Один - гіпотонія. Проблема полягає в тому, що ключем до виникнення ГПН є порушення мікроциркуляції, а рівень артеріального тиску та тканинної перфузії не завжди є паралельними; друга — олігурія. Олігурія є одним із основних діагностичних критеріїв ГПН, але олігурія не завжди означає недостатню ниркову перфузію, і деякі пацієнти з ГПН не мають явного періоду олігурії. Олігурія на пізній стадії інфузійної реанімації часто свідчить про погіршення ГПН. Оцінка об'ємного стану пацієнта виключно на основі клінічних симптомів і лабораторних показників часто ставить нас перед дилемою. Сліпе проведення рідинної реанімації на основі змін креатиніну в крові та об’єму сечі може ще більше погіршити стан. Тому більш глибока та детальна оцінка та оцінка після інфузійної терапії є особливо важливими.

Персоналізована оцінка управління рідиною

1. Клінічна оцінка

Клінічна оцінка ГПН включає історію хвороби, споживання рідини, УЗД, аналіз крові та сечі, а також швидкість виділення натрію з сечею.

Початкова оцінка ГПН повинна спочатку мати повне розуміння історії хвороби, щоб визначити, чи є втрата рідини та можливі причини. Далі оцініть вхідні та вихідні дані, а потім обґрунтовано класифікуйте етіологію ГПН (преренальна/ниркова/постренальна). Ультразвукове дослідження, сечовипускання та рівень екскреції натрію з сечею (для тих, хто не використовує діуретики) можуть підтвердити діагноз.

2. Оцінка реакції на рідину

Оцінка реакційної реакції на рідини має вирішальне значення. Хороша реакція на рідину означає, що серцевий викид збільшується на 10–15% під час інфузії рідини. Більш можливими пунктами моніторингу в клінічній практиці є головним чином варіація пульсового тиску (PPV), варіація від удару до удару (SVV), моніторинг центрального венозного тиску (CVP), а також вимірювання діаметра та розтяжності нижньої порожнистої вени (IVC). Однак наразі не існує простого, неінвазивного, високочутливого та специфічного методу тестування для незалежної оцінки реагування на рідину, тому слід зробити комплексне судження.

(1) Тест на пасивне підняття ніг

Повернути об’єм крові від нижніх кінцівок до серця. Пацієнт спочатку лежить у напівлежачому положенні під кутом 45 градусів, записує основні показники життєдіяльності (частота серцевих скорочень, артеріальний тиск), потім лежить на голові, піднявши обидві ноги під кутом 45 градусів протягом 2 хвилин.

Показання: (1) Гемодинамічна нестабільність, така як гіпотензія, тахікардія, низький серцевий викид та анурія. (2) Погана перфузія периферичних тканин, наприклад плямистість шкіри, індекс перфузії периферичних тканин<0.6, capillary refill time >4 с, низький транскутанний парціальний тиск кисню, висока молочнокисла кислота та низький кліренс лактату.

Відносні протипоказання: (1) Пацієнти з внутрішньоочеревинною гіпертензією або носіння еластичних панчіх. (2) Пацієнти з болем і збудженням. (3) Пацієнти з травмою голови (підвищений внутрішньочерепний тиск).

(2) PPV

Вимірює відсоток коливань пульсового тиску, спричинених кожним вдихом, відображаючи зміни в стані наповнення серця під час дихального циклу.

Його можна використовувати для оцінки стану наповнення кровоносних судин. Якщо PPV високий, це вказує на те, що пацієнт перебуває в стані низького наповнення і може потребувати посилення реанімації рідиною; якщо PPV низький, це може вказувати на те, що пацієнт знаходиться в стані високого наповнення, і, можливо, потрібно зменшити реанімацію рідини.

An increase in PPV>12% вказує на реакцію рідини.

Результати оцінювання хороші, але продуктивність низька під час вентиляції лежачи.

(3) SVV

SVV відноситься до відсотка різниці між максимальним і мінімальним ударним об’ємом за одиницю часу та середнім ударним об’ємом, що вимірює вплив дихальних рухів на насосну функцію серця.

У разі повної механічної вентиляції зміна кількості крові, що повертається до серця, викликана процесом вентиляції, спричиняє зміну попереднього навантаження, що призводить до зміни ударного об’єму.

У пацієнтів зі стабільною ЧСС і гемодинамікою, якщо SVV підтримується в межах норми (<10%), it means that the patient's hemodynamics is stable; if SVV exceeds the normal range, it may mean that the patient's hemodynamics is unstable and there is room for expansion.

Пацієнтам, які не повністю пройшли штучну вентиляцію легень, корисно спостерігати за тенденцією змін SVV.

(4) CVP

ЦВД - це тиск у місці входу верхньої та нижньої порожнистих вен у праве передсердя. Його вимірюють через катетер у верхній і нижній порожнистих венах або правому передсерді. Він відображає тиск у правому передсерді і є одним з основних показників для спостереження за гемодинамікою. На нього впливають три фактори: серцева функція, об’єм циркулюючої крові та напруга судин.

<0.49 kPa indicates insufficient right atrial filling or insufficient blood volume; >1.47 kPa indicates heart failure, excessive contraction of the venous vascular bed or increased pulmonary circulation resistance; >1,96 кПа свідчить про застійну серцеву недостатність.

(5) Діаметр IVC і розтяжність

Відображає тиск ниркової артерії, подібно до ЦВД. Тому вимірювання розміру НПВ і його поетапні зміни при диханні можуть прогнозувати серцеву недостатність.

>15% розтяжності є оптимальним порогом.

(6) УЗД

IVC diameter ≤2 cm with >50% колапс під час вдиху, що відповідає значенню ЦВД менше або дорівнює 10 см H20, можна спостерігати у пацієнтів з гіповолемічним шоком і дистрибутивним шоком.

3. Оцінка переносимості рідини

Оцінка переносимості рідини особливо важлива для управління рідиною. Перед інфузією рідини необхідно повністю оцінити набряк легенів, чи є абдомінальна гіпертензія та/або абдомінальний компартмент-синдром і системний застій. Невідповідна інфузія рідини може погіршити вищезазначені стани та ще більше погіршити ГПН.

(1) Набряк легень

Ефект використання ультразвукового дослідження легенів для оцінки набряку легенів кращий, ніж рентген грудної клітки.

Because the lungs are mainly composed of air, ultrasound waves usually do not enter the lungs, but are reflected back to the probe by the pleural line, resulting in the appearance of B lines (clear, vertical, high-echo artifacts originating from the pleural line, extending >10 см, закриваючи лінію А, тобто лінії В).

Проспективне одноцентрове дослідження 248 важкохворих пацієнтів з ГПН виявило, що лінії B швидко зникали після гемодіалізу або ультрафільтрації.

(2) Внутрішньочеревна гіпертензія та/або абдомінальний компартмент-синдром

Normal intra-abdominal pressure is 5-7 mmHg (1 mmHg = 0.133 kPa), and intra-abdominal hypertension can be diagnosed when it is >12 mmHg. Persistent >20 мм рт.ст. призводить до дисфункції органів, яка називається абдомінальним компартмент-синдромом.

Для пацієнтів з внутрішньочеревною гіпертензією або пацієнтів із ризиком внутрішньочеревної гіпертензії заповнення рідини підвищить внутрішньочеревний тиск.

Метод моніторингу - непряме вимірювання за допомогою цистометрії. Збільшення внутрішньочеревної рідини або розширені кишкові петлі під час ультразвукового дослідження повинні бути пильними.

(3) Системна гіперемія

Системний застій означає зворотну передачу підвищеного тиску в правому передсерді до периферичних органів. Діаметр внутрішньої яремної вени та НПВ та її індекс колапсу можна виміряти безпосередньо біля ліжка або оцінити за допомогою ультразвуку.

Системний застій розтягує периферичні венозні стінки та посилює зворотну передачу тиску, що призводить до змін у картині венозного кровотоку, що характеризується посиленою пульсацією ворітної вени та ниркової вени, що призводить до періодичного переривання кровотоку ворітної вени та ниркової вени.

Індивідуальна рідинна терапія для різних типів пацієнтів, які реагують на рідину

Плани інфузійної терапії для пацієнтів з ГПН з різними результатами оцінки інфузійної терапії дуже відрізняються.

● Пацієнтам із гіповолемією, реакцією на рідину та відсутністю очевидної толерантності до рідини слід проводити реанімацію рідини, при цьому слід звернути увагу на кількість рідини. Численні дослідження показали, що обмежувальні стратегії управління рідиною можуть допомогти покращити результати пацієнтів з ГПН.

● Пацієнти зі слабкою реакцією на рідину та без явної толерантності до рідини (наприклад, нирковий або постренальний ГПН) повинні розглянути етіологічне лікування. Під час лікування, якщо виникає гіповолемія, можна розглянути відповідну заміну рідини.

● Для пацієнтів із реакцією на рідину та толерантністю до рідини (такими як застійна серцева недостатність або набряк легенів) слід ретельно контролювати різні показники та, якщо необхідно, використовувати ЗПТ як допоміжний засіб. Ретроспективні дослідження показали, що раннє впровадження ЗПТ може бути використано як один із варіантів початкової реанімації рідини та оптимізованого управління рідиною.

●Кількість споживання рідини та зневоднення слід коригувати в будь-який час, щоб визначити загальний рівень перевантаження рідиною у пацієнтів, і слід звернути увагу на гемодинамічну стабільність під час ультрафільтрації. Слід уважно спостерігати за реакцією пацієнта на видалення рідини, щоб уникнути перевантаження об’ємом і подальшого погіршення функції нирок.

●Кардіоренальний синдром: інфузійна терапія підходить лише для пацієнтів із справжньою гіповолемією, рекомендовані позитивні інотропні та вазоактивні препарати.

●Гепаторенальний синдром: головним чином спричинений вісцеральною вазодилатацією та відносною внутрішньосудинною гіповолемією. Комбіноване використання засобів для збільшення обсягу в поєднанні з вазоконстрикторами, аналогами антидіуретичного гормону та альбуміном сприятливо впливає на функцію нирок.

●Tumor lysis syndrome: Crystal fluid (>100 мл/год) є одним із важливих заходів втручання.

●Використання RRT: уважно стежте за об’ємом і зверніть увагу на те, щоб швидкість ультрафільтрації не перевищувала швидкість наповнення судин.

Для тяжкохворих пацієнтів з ГПН обмежувальна терапія рідиною має нижчий кумулятивний баланс рідини та менше побічних ефектів порівняно зі звичайним лікуванням. Інфузію рідини слід проводити обережно, враховувати тип, дозу, показання, протипоказання, побічні реакції тощо. Реанімація рідини є складним фізіологічним процесом, і слід враховувати кількість рідини, яка може бути втрачена, і кількість рідини, втраченої під час реанімації. При виборі типу реанімаційної рідини слід враховувати вміст натрію в сироватці крові, осмотичний тиск і кислотно-лужний стан. При виборі дози рідини слід враховувати баланс накопиченої рідини та фактичної маси тіла. При лікуванні шоку слід розглянути можливість раннього застосування вазоактивних препаратів.

Резюме

Введення рідини у пацієнтів з ГПН вимагає повної оцінки клінічних характеристик, сприйнятливості та переносимості рідини, індивідуальної стратегії управління рідиною та принципів оптимізації лікування в епоху прецизійної медицини для досягнення кінцевої мети – покращення прогнозу пацієнта.

Як цистанхея лікує захворювання нирок?

Цистанхеце традиційний китайський фітопрепарат, який століттями використовувався для лікування різних захворювань, у тому числінирказахворювання. Його отримують із висушених стебелЦистанхеdeserticola, рослина, що походить із пустель Китаю та Монголії. Основними діючими компонентами цистанхи єфенілетаноїдглікозиди, ехінакозид, іактеозид, які, як було встановлено, благотворно впливають нанирказдоров'я.

Захворювання нирок, також відоме як захворювання нирок, відноситься до стану, при якому нирки не функціонують належним чином. Це може призвести до накопичення відходів і токсинів в організмі, що призводить до різних симптомів і ускладнень. Цистанхе може допомогти лікувати захворювання нирок за допомогою кількох механізмів.

По-перше, було виявлено, що цистанка має сечогінні властивості, тобто вона може збільшити вироблення сечі та допомогти вивести відпрацьовані продукти з організму. Це може допомогти полегшити навантаження на нирки та запобігти накопиченню токсинів. Стимулюючи діурез, цистанх може також допомогти знизити високий кров'яний тиск, поширене ускладнення захворювання нирок.

Крім того, було показано, що цистанх має антиоксидантну дію. Окислювальний стрес, викликаний дисбалансом між виробництвом вільних радикалів і антиоксидантним захистом організму, відіграє ключову роль у прогресуванні захворювання нирок. допомагають нейтралізувати вільні радикали та зменшити окислювальний стрес, тим самим захищаючи нирки від пошкодження. Фенілетаноїдні глікозиди, виявлені в цистанці, були особливо ефективними в поглинанні вільних радикалів і інгібуванні перекисного окислення ліпідів.

Крім того, виявлено, що цистанх має протизапальну дію. Запалення є ще одним ключовим фактором у розвитку та прогресуванні захворювання нирок. Протизапальні властивості цистанхи допомагають зменшити вироблення прозапальних цитокінів і пригнічують активацію обов’язкових шляхів запалення, таким чином полегшуючи запалення в нирках.

Крім того, було показано, що цистанка має імуномодулюючу дію. При захворюваннях нирок імунна система може бути порушена, що призводить до надмірного запалення та пошкодження тканин. Цистанхе допомагає регулювати імунну відповідь, модулюючи виробництво та активність імунних клітин, таких як Т-клітини та макрофаги. Ця імунна регуляція допомагає зменшити запалення та запобігти подальшому пошкодженню нирок.

Крім того, виявлено, що цистанх покращує функцію нирок, сприяючи регенерації клітин ниркових трубок. Епітеліальні клітини ниркових канальців відіграють вирішальну роль у фільтрації та реабсорбції відходів і електролітів. При захворюваннях нирок ці клітини можуть пошкоджуватися, що призводить до порушення функції нирок. Здатність цистанхи сприяти регенерації цих клітин допомагає відновити належну функцію нирок і покращити загальний стан нирок.

На додаток до цих прямих впливів на нирки, було виявлено, що цистанка благотворно впливає на інші органи та системи організму. Такий комплексний підхід до здоров’я особливо важливий при захворюваннях нирок, оскільки захворювання часто вражає кілька органів і систем. було показано, що che має захисну дію на печінку, серце та кровоносні судини, які зазвичай уражаються захворюваннями нирок. Підтримуючи здоров’я цих органів, цистанхед допомагає покращити загальну функцію нирок і запобігти подальшим ускладненням.

На завершення, цистанхея - це традиційний китайський лікарський засіб на травах, який століттями використовувався для лікування захворювань нирок. Його активні компоненти мають сечогінну, антиоксидантну, протизапальну, імуномодулюючу та регенеруючу дію, що сприяє покращенню функції нирок і захисту нирок від подальшого пошкодження. цистанка благотворно впливає на інші органи та системи, що робить її цілісним підходом до лікування захворювань нирок.