Частина 1: Дифузійно-магнітно-резонансна томографія прогнозує зниження функції нирок при хронічних захворюваннях нирок і у пацієнтів з алотрансплантатом нирок

Для отримання додаткової інформації. Контактtina.xiang@wecistanche.com

Корковий інтерстиціальний фіброз нирок дуже прогностичний прогноз нирок і в даний час оцінюється за допомогою оцінки біопсії. Дифузійно-зважена магнітно-резонансна томографія є перспективним неінвазивним інструментом для оцінки фіброзу нирок. Нещодавно ми прийняли дифузійно-зважену послідовність візуалізації для дискримінації між корою нирок і мозковою речовиною і виявили, що кортико-медулярна різниця в явному коефіцієнті дифузії (△АЦП) корелює з гістологічним інтерстиціальним фіброзом. Тут ми оцінили, чи є △АЦП, виміряний за допомогою зваженої дифузією магнітно-резонансної томографії, прогностичним зниженням функції нирок та ініціюванням діалізу при хронічному захворюванні нирок (ХХН) та пацієнтами з алотрансплантатом нирок у проспективному дослідженні, що охоплює 197 пацієнтів. Ми виміряли AADC у 43 пацієнтів з ХЗН (за оцінками ШКФ(eGFR)55 мл/хв/1,73 м)та 154 пацієнтів з алотрансплантатом нирок (eGFR 53 мл/хв/1,73 м). Пацієнти протягом одного тижня після біопсії проходили біопсію нирок та зважену на дифузію магнітно-резонансну томографію; медіанне спостереження 2,2 року з вимірюваними лабораторними параметрами. Основним результатом було швидке зниження функції нирок (зниження eGFR понад 30% або початок діалізу) під час спостереження. Показово, що пацієнти з негативним △АЦП мали в 5,4 рази більший ризик швидкого зниженняфункції нирок,або діаліз (95% довірчий інтервал: 2,29-12,58). Після корекції функції нирок на початковому рівні та протеїнурії низький АЦП все ще передбачав значну втрату функції нирок зі співвідношенням небезпеки 4,62(95% довірчого інтервалу 1,56-13,67) незалежно від вихідного віку, статі, eGFR та протеїнурії. Таким чином, низький AADC може бути предиктором зниження функції нирок та ініціювання діалізу у пацієнтів з нативною хворобою нирок або алотрансплантатом нирок, незалежно від вихідної функції нирок та протеїнурії.

Зменшення порушення функції нирок є вирішальним параметром для індивідуалізації лікування та спостереження у пацієнтів зхронічні захворювання нирок,(ХХН). Інструменти, що використовують біологічні параметри, такі як розрахунковіфункція нирок,(за оцінкамишвидкість клубочкової фільтрації[eGFR]) і протеїнурія, може допомогти в цьому прогнозі. Незважаючи на цінність, ці інструменти, ймовірно, не мають деяких персоналізованих аспектів захворювань нирок. Ураження нирок, оцінені біопсіями, є прогностичними щодо еволюції нирок, незалежно від функції нирок, і, як правило, є більш інформативними щодо індивідуального прогнозу, ніж лише біохімічні показники». Однак біопсія нирок представляє упередження вибірки, і вони несуть деякі ризики і тому не можуть бути виконані не для всіх пацієнтів, а також неодноразово, щоб служити прогностичним інструментом. Існує потреба в неінвазивних методах оцінки ниркової паренхіми, а також для прогнозування індивідуальної еволюції нирок.

Дифузійно-зважена магнітно-резонансна томографія (МРТ) - це метод візуалізації, чутливий до броунівського руху молекул води в тканині, який може бути використаний для оцінки структури тканин в декількох органах.'Очевидний коефіцієнт дифузії (АЦП), отриманий в результаті дифузійного МРТ, з'явився протягом останніх років як важливий захід для оцінки інтерстиціального фіброзу нирок (ІФ) неінвазивно.* Негативна кореляція між АЦП і АЦП і АЦП) неінвазивно виникла в якості важливого заходу для оцінки інтерстиціального фіброзу нирок (ІФ) неінвазивно.* Негативна кореляція між АЦП і АЦП і АЦП) неінвазивно з'явилася негативна кореляція між АЦП і АЦП і АЦПнирковий фіброзоцінена за допомогою біопсії була зареєстрована кількома групами. "За підтримки недавнього мета-аналізу, МРТ, зважена дифузія, може бути перспективним інструментом для діагностики та класифікації ранніх захворювань ХЗН. " Однак, чи може МРТ, зважена на дифузію, також передбачити еволюцію функції нирок, наразі невідомо. У 122 учасників дослідження CKD Optimal Management With Binders і Нікотинаміду базовий АЦП був пов'язаний зі зменшенням часу марсохода яєць в l-річному періоді спостереження. «У 5-річному спостереженні за 91 пацієнтом з різною стадією ХЗН зниження eGFR не було пов'язане з базовим АЦП, Але з базовим eGFR.2 Різниця між обома цими дослідженнями може бути пов'язана з популяцією пацієнтів та дизайном дослідження, а також з використовуваним методом МР. Істотне поліпшення оцінки фіброзу нирок за допомогою дифузійного МРТ можна отримати за допомогою кортикомедулярної різниці АЦП (ААДК) замість коркового або ниркового АЦП. Віднімання медулярності від коркового АЦП у кожного пацієнта дозволяє знизити міжіндивідуальну мінливість вимірюваного показника. AADC був краще співвіднесений з ІФ, ніж будь-які інші гістологічні параметри, включаючи запалення". Коли △вимірювання АЦП повторювалися у пацієнта з ХЗН,△Варіація АЦП з часом була краще пов'язана з прогресуванням ІФ та трубчастої атрофії, ніж eGFR, що є відносно пізнім маркером паренхіматозної втрати нирок.

У цьому дослідженні ми, таким чином, оцінили роль AADC, отриманого з дифузії, у прогнозуванні еволюції нирок у змішаній когорті 197 пацієнтів з нативною алотрансплантацією нирок або нирок, які спостерігалися протягом 5 років. Під час спостереження вимірювалися лабораторні показники (креатинін і протеїнурія).

МЕТОДИ

Пацієнтів

Ми розробили проспективне дослідження, включаючи дорослих реципієнтів алотрансплантатів нирок та пацієнтів з ХЗН. Кожен пацієнт у віці ≥18 років спостерігав у нашій лікарні і планував біопсію нирки в клінічних цілях з серпня 2013 року по жовтень 2018 року, мав право на зарахування до досліджень, що оцінюють роль МРТ в неінвазивній діагностиці нирок, як було описано раніше. Критеріями виключення були наявність кардіостимулятора або іншого несумісного з магнітним резонансом пристрою, вагітність, клаустрофобія, відмова пацієнта. МРТ призначалося в той же день, що і біопсія по можливості, або протягом 1 тижня. У всіх пацієнтів збиралася додаткова сироватка та сеча натщесерце та зберігалися при температурі -80°C. За пацієнтами потім щонайменше щорічно спостерігали лікарі амбулаторії нефрології нашої лікарні. Дослідження було схвалено нашим місцевим етичним комітетом з досліджень людини (Комісія Етика де ла Рехерш [CER] l1-160) і виконано відповідно до Декларації Гельсінських принципів. З усіма пацієнтами зв'язалися для надання письмової інформованої згоди на участь у цьому проспективному дослідженні. Ніхто з пацієнтів не був з вразливого населення, і всі пацієнти надавали письмову інформовану згоду, яка вільно давалася. У цьому дослідженні були включені всі пацієнти, включені в наше початкове дослідження і отримали користь від дослідницького МРТ, і було проаналізовано їх подальше спостереження (рисунок 1).

Лабораторне вимірювання

Вихідні характеристики, включаючи історію хвороби, супутні захворювання та лікування, були зібрані за допомогою записів пацієнтів. Артеріальний тиск, вага та розмір пацієнтів вимірювалися рутинно під час подальших візитів. Креатинін сироватки крові та інші стандартні лабораторні значення вимірювалися під час планових подальших візитів або госпіталізацій. Стандартні біохімічні аналізи проводилися в госпітальній лабораторії з використанням рутинних автоматизованих аналізаторів. EGFR був розрахований за допомогою рівняння співпраці з епідеміологією CKD. Креатинін вимірювався кінетикою Яффе за допомогою ізотопних методів мас-спектроскопії, що простежуються ізотопним розведенням. Коли 24-годинний білок сечі був недоступний, для оцінки протеїнурії використовувалося співвідношення білка до креатиніну.

Результати

Основним результатом стало зниження еГФР >30% або ниркової замісної терапії. Для учасників, які померли, для оцінки первинного результату використовувався останній доступний eGFR.

Кількісне визначення гістологічного фіброзу

Фіброз нирок був оцінений кількісно на зразку біопсії нирок патологоанатомічним відділенням нашої лікарні, використовуючи трихромні ділянки нирок Массона. Експерт-патологоанатом (СМ) був засліплений на інші результати, включаючи еГФР і МРТ. Експертна оцінка фіброзу рекомендується для оцінки ІФ і є відтворюваною. Це поточний золотий стандарт у більшості патологоанатомічних служб.5 Тяжкість фіброзу нирок була оцінена від 0% до 100% для кожного пацієнта і повідомлена у звіті про клінічну біопсію незалежно від нашого дослідження. Від 0% до 100% фіброзу нирок відноситься до відсотка коркового ІФ (ступінь фіброзу в корковій тканині, присутньої в біопсії нирок), оціненого напівквантивним способом патологоанатомом за допомогою трихромного фарбування. Щоб перевірити відтворюваність цієї оцінки, 60 випадкових розділів були оцінені наосліп 2 досвідченими нефрологами (SDS і LB). Ця повторна оцінка фіброзу показала хорошу кореляцію з патологічною оцінкою (коефіцієнт внутрішньокласової кореляції, 0,92;95% довірчий інтервал [CI],0,87-0,95). Крім того, фіброз нирок був кількісно визначений з використанням критеріїв Банффа у пацієнтів з нирковим алотрансплантатом: ci(IF) і ct (трубчаста атрофія) з мінімальним балом 0 і максимальним балом 6. Через хорошу кореляцію між 2 методами(r=0,86; P<0.001), we="" used="" subjective="" histologic="" renal="" fibrosis="" as="" a="" continuous="" variable="" (0%-100%)for="" all="">

Магнітно-резонансна томографія. Пацієнтів сканували на Prisma 3-T MR (Siemens AG) за допомогою стандартної 32-елементної котушки хребта і 18-елементної фазованої черевної котушки. Параметри протоколу МРТ зведені в таблицю 1. Аналіз МРТ-зображень був засліплений на всі інші маркери. Регіони, що представляють інтерес, були визначені на карті Т1 (близько 1 см² для кори і 20 мм² в 3 зонах медули), як було описано раніше, і скопійовані на карті АЦП, виробленої системою МР Siemens, в якій використовується моноекспонентна модель примірки. Ця модель використовувалася на основі попередніх досліджень.2 △АЦП, кортикомедулярна різниця, використовувалася для зниження інтерсуб'єктної мінливості і забезпечення індексу МРТ фіброзу. AADC розраховувався так: корковий АЦП-медулярний АЦП. AADC був розділений на 3 підгрупи на основі попередніх досліджень.32] Всі вогнищеві патологічні ділянки (кіста, рубець і гематоми) уникали в області розміщення інтересів, маючи на меті охопити велику і репрезентативну частину кори і мозкової речовини.

Відтворюваність була оцінена в нашому протоколі. Сильна відтворюваність АЦП в корі і мозковій речовині була виявлена між 2 зчитувачами. Для кожного пацієнта самостійно всі коефіцієнти кореляції внутрікласу перевершували 0,91(95% ДІ,0,92-0,99) для кори АЦП, АЦП-медули та △АЦП. Коефіцієнти кореляції між 2 зчитувачами були R'=0,96 для оцінки АЦП у корі, R²=0,97 у мозковій речовині та R2=0,95 для △АЦП(P<>

Статистичний аналіз

Неперервні змінні виражаються як середнє значення ± SD або медіанному і міжквартильному діапазоні, відповідно до розподілу. Категоріальні змінні виражаються у вигляді чисел і відсотків. Статистичне значення визначалося як Р<0.05, and="" all="" tests="" were="" 2-sided.="" to="" test="" the="" hypothesis="" that="" mri="" and="" clinical="" parameter="" tests="" could="" predict="" a="" decline="" in="" renal="" function="" or="" new="" dialysis,="" we="" performed="" log-rank="" tests="" for="" trends="" comparing="" each="" variable="" to="" the="" risk="" of="" renal="" function="" loss.="" time-to-event="" data="" were="" evaluated="" using="" kaplan-meier="" estimates="" and="" cox="" proportional-hazard="" models.="" survival="" curves="" were="" compared="" using="" the="" log-rank="" test.="" hazard="" ratios(hrs),="" 95%="" cis,="" and="" p="" values="" were="" calculated="" with="" the="" use="" of="" cox="" models.="" proportionality="" of="" hazard="" was="" graphically="" verified="" by="" plotting="" log="" minus="" log="" of="" survival="" against="" time.="" the="" selection="" of="" covariates(egfr="" and="" proteinuria)="" in="" multivariable="" analyses="" was="" based="" on="" prior="" knowledge="" from="" the="" scientific="" literature.="" the="" discriminative="" performance="" of="" clinical="" parameters="" (egfr="" and="" proteinuria)="" and="" △adc="" to="" predict="" a="" decline="" in="" renal="" function="" was="" assessed="" by="" a="" composite="" score.="" for="" a="" specific="" patient,="" the="" composite="" score="" is="" calculated="" as="" the="" sum="" of="" the="" regression="" coefficients="" corresponding="" to="" his/her="" characteristics="" (table="" 2).="" the="" higher="" the="" prognostic="" index,="" the="" higher="" the="" level="" of="" risk="" predicted="" by="" the="" model.="" the="" 3-year="" free="" egfr="" decline="" survival,="" according="" to="" the="" value="" of="" a="" predictor="" (composite="" score="" or="" proteinuria),="" was="" assessed="" by="" using="" a="" nonparametric="" method="" based="" on="" kaplan-meier's="" approach="" and="" nearest="" neighbor's="" approach="" with="" the="" package="" problem="" for="" r="" (version="">

Статистичний аналіз проводився за допомогою STATA 13.1 (StataCorp) і R(R Foundation for Statistic Computing).