Частина друга. Втручання у спосіб життя для затримки ранньої хронічної хвороби нирок у афроамериканців із діабетичною хворобою нирок: пілотне дослідження до завершення

Результати

1. Профіль навчання

У період з 9 січня 2017 р. по 28 квітня 2017 р. було обстежено 77 пацієнтів, і 30 відповідних пацієнтів були включені в дослідження (рис. 1). Усі 30 (100 відсотків) пацієнтів завершили базову оцінку, а 26 (87 відсотків) завершили оцінку через 2 місяці. Чотири (13 відсотків) учасники були втрачені для подальшого спостереження; отже, аналітична вибірка включала 26 учасників.

2. Базовий демографічний профіль

Таблиця 1 показує базові характеристики учасників дослідження. Середній вік учасників дослідження становив 57 років, а середня тривалість діабету – 14 років. Більшість були жінками (21/30, 70 відсотків), незаміжніми (17/30, 57 відсотків), безробітними (20/30, 67 відсотків) і застрахованими (30/30, 100 відсотків). Більше половини учасників повідомили, що мають «добрий» стан здоров’я (16/30, 53 відсотки) і не користуються спеціальним обладнанням (16/30, 53 відсотки).

3. Техніко-економічне обґрунтування

Загалом 33 із 77 (43 відсотки) учасників, з якими зв’язалися, мали право брати участь у дослідженні, а 30 учасників було успішно залучено до цього дослідження. Серед 30 учасників 21 (70 відсотків) пройшов усі 6 сеансів, 26 (87 відсотків) завершили оцінювання через 2 місяці, а 1 (3 відсотки) вибув з дослідження. Причинами неповних сеансів були смерть у родині, хвороба чи госпіталізація. Один учасник вибув після реєстрації через госпіталізацію через пневмонію.

Натисніть тут, щоб купитиЦистанхе добавки

4. Відмінності в клінічних результатах до та після втручання

У таблиці 2 наведено відмінності клінічних результатів перед втручанням (початковий рівень) і після втручання (2 місяці). Значні середні відмінності та зниження до та після втручання спостерігалися для HbA1c (середнє 0.75; P=.01), загального холестерину (середнє 16,38; P=). 004), ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ) (середнє значення 13,73; P=.008) і eGFR (середнє значення 6,73; P=.02). Ми спостерігали статистично незначуще підвищення ІМТ (середнє −0,48; P=.05), систолічного артеріального тиску (середнє −1,77; P=.61), діастолічного артеріального тиску (середнє −3,42; P{ {30}}.21) і UACR (середнє −18,63; P=.79). Було також статистично значуще зниження показника PHQ-9 для депресії (середнє значення 1,30; P=.17), ліпопротеїнів високої щільності (середнє значення 1.70; P=.23) і тригліцериди (середнє значення 4,03; P=.62).

5. Відмінності до та після втручання в результатах знань, самообслуговування та поведінки

У таблиці 3 наведено відповіді учасників на запитання щодо знань, навичок, результатів самообслуговування та поведінки. Значні середні відмінності та збільшення до та після втручання спостерігалися для самоефективності ХХН (середнє −11,15; P=,03), знання ХХН (середнє −2,62; P<.001), exercise behavior (mean −1.21, P=.003), and blood sugar testing (mean −2.15; P=.003). We observed nonstatistically significant increases in diet (mean −0.42; P=.49), special diet (mean −0.43; P=.23), and foot care (mean −0.21; P=.60). A nonstatistically significant decrease in diabetes knowledge (mean 0.77; P=.25) was also observed, while no significant change in health literacy (mean 0.04; P=.66) was seen.

Обговорення

1. Основні висновки

У цьому дослідженні розглядалася доцільність і попередня ефективність адаптованого до культурних особливостей втручання в спосіб життя афроамериканців із цукровим діабетом 2 типу та ХХН, орієнтованого на DKD. Завдяки 100-відсотковому набору, 70-відсотковому рівню відвідуваності сеансів і 3-відсотковому відсотку відсіву, результати дослідження свідчать про те, що розробка, набір і проведення культурно адаптованого способу життя втручання для афроамериканців високого ризику з діабетом 2 типу та ХХН можливі. Це дослідження також було розроблено для вивчення попередніх змін у клінічних результатах, знаннях про захворювання, самообслуговуванні та результатах поведінки. Ми спостерігали статистично значущі зміни в клінічних результатах HbA1c, загального холестерину, LDL та eGFR після втручання дослідження. Крім того, було статистично значуще підвищення самоефективності ХХН, знань про ХХН та фізичних вправ. і аналіз крові на цукор.

2. Порівняння з попередньою роботою

Дослідження поведінкових втручань у спосіб життя мають суперечливі результати щодо впливу втручань у спосіб життя на клінічні результати [12]. Відповідно до результатів нашого дослідження, систематичний огляд Ван Хаффеля та інших, який оцінює вплив фізичних вправ і дієти на результати здоров’я в осіб з діабетом і ХХН, прийшов до висновку, що фізичні вправи та дієта мають сприятливий вплив на контроль глікемії, ІМТ і якість життя [ 13]. Подібним чином, великі дослідження, такі як «Зменшення кінцевих точок при ІНІСД за допомогою антагоніста ангіотензину II лозартану (RENAAL)», «Дії щодо контролю серцево-судинного ризику при діабеті (ACCORD)», «Випробування антигіпертензивної та ліпідознижувальної терапії для запобігання серцевому нападу (ALLHAT)" та "Дія при діабеті та судинних захворюваннях: контрольована оцінка модифікованого вивільнення Претераксу та Діамікрону (ADVANCE)" показали, що агресивний контроль факторів ризику в афроамериканців, які використовують антигіпертензивні, гіпоглікемічні або ліпідознижувальні препарати, є корисним [{{ 4}}]. Однак ці дослідження були зосереджені на контролі факторів ризику за допомогою медикаментів і не наголошували на зміні способу життя, що є основним компонентом лікування діабету та ХХН [3,9,10].

Цистанка трубчаста

На відміну від результатів нашого дослідження, систематичний огляд і мета-аналіз втручань з підтримки самоконтролю для людей з діабетом і ХХН показали, що ці втручання можуть покращити самообслуговування, HbA1c і систолічний артеріальний тиск [34]. Незважаючи на те, що ми спостерігали значне підвищення самоефективності ХХН, знань про хворобу, фізичної поведінки та аналізу цукру в крові, наше дослідження не показало істотної різниці в артеріальному тиску; однак він не мав можливості підтвердити чи спростувати гіпотезу, яка могла б пояснити відсутність статистичної значущості більшості клінічних результатів. Вплив змін способу життя на функцію нирок також суперечливий, деякі дослідження демонструють відсутність ефекту або негативний чи позитивний ефект [12,13]. Ми спостерігали значний негативний ефект (зниження) eGFR після втручання в нашій досліджуваній популяції. Гломерулярна гіперфільтрація, часто опосередкована гіперглікемією, призводить до високої eGFR при цукровому діабеті 2 типу та є характерною ознакою DKD [35]. Було показано, що нефармакологічні втручання, такі як зниження маси тіла та споживання солі та білка, покращують діабетичну гіперфільтрацію [35]. Незрозуміло, чому ми спостерігали ці результати, враховуючи відсутність істотної різниці в ІМТ або харчових звичках. Майбутні масштабні та більш суворі рандомізовані контрольовані дослідження способу життя в цій популяції мають вивчити вимірювання змін у споживанні солі та білка та вивчити вплив на результати.

Останні дані показують, що цукрознижувальні препарати, такі як агоністи рецептора глюкагоноподібного пептиду 1 та інгібітори котранспортера натрію й глюкози -2, є особливо корисними для профілактики та лікування ХХН у пацієнтів із діабетом 2 типу [36] . Однак, незважаючи на сильні сторони цих великих клінічних випробувань [37-44] і обмежені дані про ефективність втручань у спосіб життя афроамериканців [12,15,34], афроамериканці залишаються мало представленими. Встановлено, що афроамериканці з ХХН мало представлені в клінічних дослідженнях [45], а низька участь афроамериканців у клінічних дослідженнях обмежує можливість узагальнення результатів дослідження. Це потенційно поширює існуючі диспропорції в популяції високого ризику з високими витратами. Низьку участь афроамериканців у клінічних випробуваннях часто пояснюють бідністю, недостатньою доступністю, відсутністю інформації про клінічні випробування та стигмою, пов’язаною з хронічними захворюваннями [45,46]. Необхідно подолати ці бар’єри та збільшити участь афроамериканців у клінічних дослідженнях. Клінічні випробування, що тривають, вивчають нові методи залучення до скринінгу афроамериканців із ХХН у громаді [46,47]. Потрібні додаткові дослідження втручання, зосереджені на пацієнтах з високим ризиком, що включають такі нові стратегії залучення. Крім того, необхідні втручання у поведінковий спосіб життя, які враховують контекстуальні фактори, з якими стикаються афроамериканські групи високого ризику з діабетом і ХХН [48].

Порошок цистанчі

Сильні сторони, обмеження та напрямок у майбутньому

Результати цього дослідження багатообіцяючі та мають важливе клінічне значення. Значні зміни, що спостерігаються в клінічних результатах, такі як зниження рівня HbA1c і покращення знань про ХХН, самообслуговування та поведінку, можуть запобігти або затримати прогресування ХХН до ниркової недостатності та покращити якість життя та виживання в цій досліджуваній популяції . Це могло б потенційно зменшити економічний тягар, пов’язаний із нирковою недостатністю та небезпечними для життя ускладненнями ниркової недостатності. Незважаючи на ці багатообіцяючі відкриття, варто звернути увагу на деякі обмеження. По-перше, відносно малий розмір вибірки, обмежена тривалість втручання та відсутність контрольної групи могли вплинути на результати. Однак мета цього пілотного дослідження здійсненності полягала в отриманні інформації, необхідної для планування та розробки майбутнього великомасштабного дослідження. По-друге, eGFR оцінювали за допомогою рівнянь креатиніну та цистатину С із зазначенням раси. Останні дані свідчать про те, що включення расової приналежності до оцінки eGFR завищує виміряну eGFR, що потенційно посилює диспропорції у здоров’ї та сприяє системному расизму. Хоча малоймовірно, що рівняння eGFR, використане для цього дослідження, вплинуло на результати дослідження, у майбутніх дослідженнях використовуватимуться нові рівняння креатиніну та цистатину C без перегонів для забезпечення точності. По-третє, хоча більшість учасників дослідження завершили всі сеанси втручання, деякі щотижневі сеанси втручання були відкладені. Основними причинами відкладеного втручання були поїздки за кордон, госпіталізація та смерть у родині. Майбутні дослідження включатимуть період запуску, щоб визначити очікування та процеси для своєчасного завершення сеансів втручання у разі госпіталізації або непередбачуваних подій. Крім того, під час розрахунку розміру вибірки ми враховуватимемо втрату інформації через вибування. По-четверте, результати дослідження, можливо, не можна узагальнити на інші групи населення, оскільки дослідження в основному було розроблено для афроамериканців/нелатиноамериканських темношкірих популяцій.

Herba Cistanche і екстракт Cistanche

Висновок

У цьому дослідженні з’ясовується здійсненність і попередня ефективність адаптованого до культурних особливостей способу життя афроамериканців із цукровим діабетом 2 типу та ХХН з точки зору клінічних результатів, знань, самообслуговування та поведінки. Після втручання дослідження спостерігалися статистично значущі зміни клінічних результатів HbA1c, загального холестерину, LDL та eGFR. Крім того, спостерігалося статистично значуще підвищення самоефективності ХХН, знань про ХХН, фізичних вправ і аналізу рівня цукру в крові. На основі результатів цього дослідження було б можливим провести випробування для визначення ефективності цього втручання серед афроамериканців з діабетом 2 типу та ХХН. Висновки цього дослідження також слугуватимуть попередніми даними для розробки великомасштабного рандомізованого контрольованого дослідження з відповідними потужностями для вивчення ефективності культурно адаптованого способу життя в афроамериканців з коморбідним діабетом і ХХН з точки зору клінічних, знань, самообслуговування та результати поведінки.

Подяки

Зусилля щодо цього дослідження було частково підтримано Національним інститутом діабету та травних захворювань нирок (R21DK131356, PI: MNO) і Національним інститутом діабету та травних захворювань нирок (K24DK093699, R01DK118038, R01DK120861, PI: LEE).

Внески авторів

MNO та LEE розробили дослідження. LEE проаналізувала дані. МНО склав рукопис. До критичного перегляду змісту рукопису були залучені всі автори. Остаточний рукопис був схвалений усіма авторами. LEE та MNO є гарантами цієї роботи.

Список літератури

29. Appel LJ, Райт JT, Greene T, Agodoa LY, Astor BC, Bakris GL, AASK Collaborative Research Group. Інтенсивний контроль артеріального тиску при гіпертонічній хронічній хворобі нирок. N Engl J Med 2010 Sep 02;363(10):918-929 [БЕЗКОШТОВНО Повний текст] [doi: 10.1056/NEJMoa0910975] [Medline: 20818902]

30. de Zeeuw D, Ramjit D, Zhang Z, Ribeiro AB, Kurokawa K, Lash JP та ін. Нирковий ризик і ренозахист серед етнічних груп з діабетичною нефропатією 2 типу: ретельний аналіз RENAAL. Kidney Int 2006 May;69(9):1675-1682 [БЕЗКОШТОВНО Повний текст] [doi: 10.1038/sj.ki.5000326] [Medline: 16572114]

31. Дії щодо контролю серцево-судинних ризиків у дослідницькій групі діабету, Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, Goff DC, Bigger JT та ін. Ефекти інтенсивного зниження рівня глюкози при цукровому діабеті 2 типу. N Engl J Med 2008 Jun 12;358(24):2545-2559 [БЕЗКОШТОВНО Повний текст] [doi: 10.1056/NEJMoa0802743] [Medline: 18539917]

32. Рахман М., Прессел С., Девіс Б.Р., Нвачуку С., Райт Дж.Т., Велтон П.К. та ін. Ниркові наслідки у пацієнтів з гіпертензією високого ризику, які отримували інгібітор ангіотензинперетворювального ферменту або блокатор кальцієвих каналів проти діуретика: звіт із дослідження антигіпертензивної та ліпідознижувальної терапії для запобігання серцевого нападу (ALLHAT). Arch Intern Med 2005, 25 квітня; 165 (8): 936-946. [doi: 10.1001/architect.165.8.936] [Medline: 15851647]

33. Група ADVANCE Collaborative, Пател А, МакМахон С, Чалмерс Дж, Ніл Б, Біллот Л та ін. Інтенсивний контроль рівня глюкози в крові та судинних результатів у пацієнтів з діабетом 2 типу. N Engl J Med 2008 Jun 12;358(24):2560-2572. [doi: 10.1056/NEJMoa0802987] [Medline: 18539916]

34. Zimbudzi E, Lo C, Misso ML, Ranasinha S, Kerr PG, Teede HJ та ін. Ефективність заходів підтримки самоконтролю для людей із коморбідним діабетом і хронічною хворобою нирок: систематичний огляд і мета-аналіз. Syst Rev 2018 Jun 13;7(1):84 [БЕЗКОШТОВНИЙ повний текст] [doi: 10.1186/s13643-018-0748-z] [Medline: 29898785]

35. Tonneijck L, Muskiet MHA, Smits MM, van Bommel EJ, Heerspink HJL, van Raalte DH, et al. Гломерулярна гіперфільтрація при цукровому діабеті: механізми, клінічне значення та лікування. J Am Soc Nephrol 2017 Apr;28(4):1023-1039 [БЕЗКОШТОВНО Повний текст] [doi: 10.1681/ASN.2016060666] [Medline: 28143897]

36. Zelniker TA, Wiviott SD, Raz I, Im K, Goodrich EL, Bonaca MP, et al. Інгібітори SGLT2 для первинної та вторинної профілактики серцево-судинних і ниркових наслідків при діабеті 2 типу: систематичний огляд і мета-аналіз досліджень серцево-судинних наслідків. The Lancet 2019 Jan 05;393(10166):31-39 [БЕЗКОШТОВНО Повний текст] [doi: 10.1016/S0140-6736(18)32590-X] [Medline: 30424892]

37. Марсо С.П., Деніелс Г.Х., Браун-Франдсен К., Крістенсен П., Манн Дж.Ф.Е., Наук М.А., Керівний комітет LEADER, слідчі випробувань LEADER. Ліраглутид і серцево-судинні результати при діабеті 2 типу. N Engl J Med 2016 Jul 28;375(4):311-322 [БЕЗКОШТОВНО Повний текст] [doi: 10.1056/NEJMoa1603827] [Medline: 27295427]

38. Marso SP, Bain SC, Consoli A, Eliaschewitz FG, Jódar E, Leiter LA, SUSTAIN-6 Investigators. Семаглутид і серцево-судинні результати у пацієнтів з діабетом 2 типу. N Engl J Med 2016, 10 листопада; 375 (19): 1834-1844. [doi: 10.1056/NEJMoa1607141] [Medline: 27633186]

39. Ернандес А.Ф., Грін Дж.Б., Джанмохамед С., Д'Агостіно Р.Б., Грейнджер К.Б., Джонс Н.П., дослідники комітету Harmony Outcomes. Альбіглутид і серцево-судинні результати у пацієнтів з діабетом 2 типу та серцево-судинними захворюваннями (Harmony Outcomes): подвійне сліпе, рандомізоване плацебо-контрольоване дослідження. Lancet 2018 Oct 27;392(10157):1519-1529 [БЕЗКОШТОВНО Повний текст] [doi: 10.1016/S0140-6736(18)32261-X] [Medline: 30291013]

40. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, Fitchett D, Bluhmki E, Hantel S, EMPA-REG OUTCOME Investigators. Емпагліфлозин, серцево-судинні наслідки та смертність при діабеті 2 типу. N Engl J Med 2015, 26 листопада; 373 (22): 2117-2128. [doi: 10.1056/NEJMoa1504720] [Medline: 26378978]

41. Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW, de Zeeuw D, Fulcher G, Erondu N, CANVAS Program Collaborative Group. Канагліфлозин і серцево-судинні та ниркові події при діабеті 2 типу. N Engl J Med 2017 Aug 17;377(7):644-657. [doi: 10.1056/NEJMoa1611925] [Medline: 28605608]

42. Wiviott SD, Raz I, Bonaca MP, Mosenzon O, Kato ET, Cahn A, DECLARE–TIMI 58 Investigators. Дапагліфлозин і серцево-судинні результати при діабеті 2 типу. N Engl J Med 2019 Jan 24;380(4):347-357. [doi: 10.1056/NEJMoa1812389] [Medline: 30415602]

43. Холман Р.Р., Бетел М.А., Менц Р.Я., Томпсон В.П., Лохнигіна Ю., Бусе Дж.Б., дослідницька група EXCEL. Вплив ексенатиду один раз на тиждень на серцево-судинні результати при діабеті 2 типу. N Engl J Med 2017 Sep 28;377(13):1228-1239 [БЕЗКОШТОВНО Повний текст] [doi: 10.1056/NEJMoa1612917] [Medline: 28910237]

44. Пфеффер М.А., Клаггетт Б., Діас Р., Дікштайн К., Герштейн Х.К., Кобер Л.В., дослідники ELIXA. Ліксісенатид у пацієнтів з діабетом 2 типу та гострим коронарним синдромом. N Engl J Med 2015 Dec 03;373(23):2247-2257 [БЕЗКОШТОВНО Повний текст] [doi: 10.1056/NEJMoa1509225] [Medline: 26630143]

45. Хардінг К., Мерша Т.Б., Вассалотті Д.А., Вебб Ф.А., Ніколас С.Б. Поточний стан і майбутні тенденції щодо оптимізації лікування хронічної хвороби нирок в афроамериканців. Am J Nephrol 2017;46(2):176-186 [БЕЗКОШТОВНО Повний текст] [doi: 10.1159/000479481] [Medline: 28787720]

46. ​​Мітчелл С, Брегг А, Молдован І, Вудс С, Мело К, Мартін-Говард Дж та ін. Стигма як перешкода для залучення представників меншин до досліджень діабету: розробка підходу до набору, орієнтованого на громаду. JMIR Diabetes 2021 May 03;6(2):e26965 [БЕЗКОШТОВНИЙ Повний текст] [doi: 10.2196/26965] [Medline: 33938811]

47. Wesson DE, Kitzman H, Montgomery A, Mamun A, Parnell W, Vilayvanh B, et al. Дієтичне втручання для здоров’я населення для дорослих афроамериканців із хронічною хворобою нирок: рандомізоване дослідження «Фрукти та овочі для здоров’я нирок». Contemp Clin Trials Commun 2020 Mar;17:100540 [БЕЗКОШТОВНИЙ повний текст] [doi: 10.1016/j.conctc.2020.100540] [Medline: 32090186]

Мукосо Н. Озіє*, доктор медичних наук, MSCR; Леонард Е Егеде, доктор медицини, MS

Департамент медицини, Відділ нефрології, Медичний коледж Вісконсіна, Мілуокі, Вісконсин, Сполучені Штати