Анотація:
фон:
Існує недостатньо даних щодо стійких результатів LVAD у пацієнтів зхронічна хвороба нирок (ХНН)стадія 3-5 та ХХН стадії 5 на діалізі (ESRD:термінальна стадія ниркової недостатності).
НОВИЙ ТРАВ'ЯНИЙ СОСТАВ ДЛЯ ХРОНІЧНОЇ ХВОРОБИ НИРОК (ХХН)
Методи:
Ми провели аретроспективне дослідженняз Medicareбенефіціари з ESRDі 5% вибірка ХХН з LVAD (2006–2018) для визначення однорічних результатів з використанням бази даних Системи ниркових даних США (USRDS). Імплантація LVAD, супутні захворювання та результати були визначені за допомогою відповідних кодів ICD-9 та ICD-10.
Результати:
Ми ідентифікували496 CKD і 95 ESRDпацієнтів, яким була проведена імплантація LVAD. Пацієнти з ESRD були молодшими (59 проти 66 років; стор<0.001), and had more Blacks (40% vs 24.6%; p=0.009), compared to the CKD group. One-year mortality (49.5% vs 30.9%; p <0.001) and index mortality (27.4% vs 16.7%; p=0.014) were higher in ESRD. Subgroup analysis showed significantly higher mortality in ESRD vs CKD 3 (49.5% vs 30.2%, adjusted p=0.009), but no significant difference in mortality between stage 3 vs 4/5 (30.2% vs 30.8%; adjusted p=0.941). There was no significant difference in secondary outcomes (bleeding, stroke, and sepsis/infection) during follow-up between the two groups.
Висновки:
Пацієнти з ESRD, яким проводили імплантацію LVAD, мали значно вищий індекс і 1-річну смертність порівняно з пацієнтами з ХХН.
Ключові слова:Допоміжний пристрій лівого шлуночка (LVAD),хронічні захворювання нирок(ХНН), термінальна стадія ниркової/ниркової хвороби (ХНН), діаліз, смертність
Скорочення:
ХХН: хронічна хвороба нирок
CMS: Центри надання послуг Medicare & Medicaid
ПАПД: безперервний амбулаторний перитонеальний діаліз
CCPD: безперервний циклічний перитонеальний діаліз
ХНН: термінальна стадія ниркової недостатності
FGF-23: фактор росту фібробластів 23
Крива КМ: крива Каплана Мейєра
KRT: замісна ниркова терапія
LVAD: допоміжний пристрій лівого шлуночка
MCS: Механічний пристрій підтримки кровообігу
NIDDK: Національний інститут діабету та захворювань органів травлення та нирок
OHT: ортотопічна трансплантація серця
ТІА: транзиторна ішемічна атака
USRDS: Система даних про нирки США
Рукопис
вступ:
Дослідження показали покращення виживаності та якості життя пацієнтів із серцевою недостатністю, які пройшли імплантацію допоміжного пристрою лівого шлуночка (LVAD), порівняно з традиційною медикаментозною терапією. [1-3] Існують обмежені дані та суспільні рекомендації щодо використання LVAD у пацієнтів із пізньою ХХН та ESRD. Таким чином, рішення щодо тривалої імплантації LVAD у цих пацієнтів залежить від програми [4]. Ретроспективні та обсерваційні дослідження показали, що пацієнти з уже наявною ХХН та ХНН, які пройшли тимчасову та тривалу імплантацію LVAD, мають гірші результати порівняно з нормальною функцією нирок. [5-7] Протягом багатьох років відбулося значне вдосконалення технології LVAD, оскільки переважна більшість сучасних імплантатів LVAD включають робочі колеса безперервного відцентрового потоку (включаючи магнітно-левітаційні)[8]. Отже, результати пацієнтів, що включають ці
більш сучасні пристрої LVAD покращилися порівняно з попередніми пристроями LVAD, які включають переважно пульсуючий або аксіальний потік.[9] Щоб усунути вищезазначені прогалини в знаннях, ми провели це дослідження для визначення результатів у пацієнтів із прогресуючою ХХН та ХПН, які пройшли тривалу імплантацію LVAD, використовуючи національну базу даних системи даних про нирки Сполучених Штатів (USRDS). Нашими основними цілями було визначити 1) базові характеристики пацієнтів
із наявною хронічною нижньою хворобою та ESRD, які пройшли імплантацію LVAD; 2) відносні наслідки, включаючи смертність у пацієнтів із ХХН та ХПН під час госпіталізації з імплантатом LVAD і під час однорічного спостереження.
Методи:
Джерело даних:
Когорта дослідження була отримана з аналітичних файлів Системи ниркових даних США (USRDS) із 2006-2018, які були найновішими даними, доступними на момент початку цього дослідження. 31 грудня 2017 року було використано як останню дату для імплантації LVAD для включення 1--річного спостереження. USRDS збирає, аналізує та розповсюджує інформацію про ХХН та ХПН у Сполучених Штатах у співпраці з Центрами медичної допомоги та медичних послуг (CMS).[10] USRDS є
фінансується безпосередньо Національним інститутом діабету та захворювань органів травлення та нирок (NIDDK). Дослідження було розглянуто та схвалено інституційною наглядовою радою Медичного центру Університету Канзасу та NIDDK. Інтерпретацію та звітування цих даних не слід розглядати як офіційну політику чи тлумачення уряду США.
Досліджувана популяція:
Для групи ESRD:
ХНН у базі даних USRDS визначається як хронічна ниркова недостатність, яка потребує замісної ниркової терапії — діалізу або трансплантації для підтримки життя. Нефрологи заповнюють форму медичних свідчень для всіх пацієнтів із ESRD та засвідчують захворювання, після чого пацієнтів включають до CMS
База даних ESRD.
Наше дослідження включало лише тих бенефіціарів програми Medicare із ESRD, які залежали від діалізу, старше або дорівнювали 18 років і пройшли довготривалу імплантацію LVAD у період із 2006 до 2017 року. Ми виключили пацієнтів, які перенесли трансплантацію нирки до імплантації LVAD. Міжнародна класифікація хвороб, дев’ятий (МКБ-9) і десятий (МКБ-10) коди процедур: 37.66 і 02HA0QZ використовувалися для ідентифікації пацієнтів з LVAD. Це дало вихідну вибірку з 321 пацієнта. Пацієнти, які проживають за межами Сполучених Штатів Америки (США) і не мають безперервного покриття Medicare AB протягом 1-року спостереження (n=164), які отримували LVAD до початку ESRD ( n=27), яким трансплантували нирку до або під час імплантації LVAD (n=20) і тих, хто не перебував на продовженні діалізу (продовження діалізу означає, що вони були на діалізі принаймні 60 днів до імплантації LVAD ; n=15) були виключені. Це дало остаточний розмір вибірки з 95 пацієнтів із ESRD, які залежали від гемодіалізу протягом щонайменше 60 днів або більше до госпіталізації (рис. 1A).
Для групи ХХН:
Щоб включити в аналіз пацієнтів із ХХН, використовувалися дані 5% вибірки CMS Medicare, пов’язані з реєстром USRDS. CMS використовує одну стаціонарну заяву або дві амбулаторні заяви із зазначеними кодами діагнозу для визначення наявності ХХН у базі даних USRDS. Якщо у пацієнта є більше однієї претензії з кодами стадій, використовувалася стадія останньої претензії. Якщо остання претензія має більше одного етапу, використовувався найвищий етап. Ми включили пацієнтів із ХХН, які пройшли тривалу імплантацію LVAD з 2006 по 2017 рік. Це дало початковий розмір вибірки 605 пацієнтів. Пацієнти, які проживають за межами США, не мають безперервного покриття Medicare AB протягом 1 року спостереження та у яких вже розвинулась ТПН до імплантації LVAD (n=109), були виключені. Це дало остаточний розмір вибірки 496 пацієнтів (рис. 1B). Базову інформацію про стадію ХХН було зібрано з індексної госпіталізації. Базові дані про визначення стадії ХХН були доступні для 193 (39%) пацієнтів, і з цих 91% пацієнтів мали прогресуючу ХХН (стадія 3 або вище).
Рисунок 1: Досліджувана популяція. А) Пацієнти з ESRD, яким імплантували LVAD, і B) пацієнти з ХХН, яким імплантували LVAD між 2006 і 2017 роками.
Вихідні характеристики та супутні захворювання:
Включені демографічні показники були віком, статтю та расовою приналежністю (білий, темношкірий, азіат чи інші). Серед супутніх захворювань були неішемічна кардіоміопатія, артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, атеросклеротична хвороба серця, хвороба периферичних судин, інсульт/транзиторна ішемічна атака та фібриляція передсердь. Форма 2728 Центру медичної допомоги та послуг Medicaid (CMS), коди ICD-9-CM та ICD-10-CM, які використовуються для визначення цих супутніх захворювань, наведені в
файл доповнення (додаток до таблиці 1). Також було надано інформацію про супутні операції на клапанах під час імплантації LVAD, тривалість перебування, основну причину ниркової недостатності, тип діалізу та час на гемодіалізі до імплантації.
Подальші дії та результати:
За пацієнтами спостерігали протягом 1 року після імплантації LVAD. Основним результатом була смертність від усіх причин протягом одного року спостереження та госпіталізації. Спостереження протягом одного року для первинного результату було розпочато з дати госпіталізації ndex. Ми також провели субаналіз, щоб дослідити смертність від усіх причин протягом періоду спостереження після виписки з лікарні, за винятком пацієнтів, які перенесли ортотопічну трансплантацію серця (OHT). У якості дослідницького аналізу ми досліджували 1-річну смертність у пацієнтів з ОГТ, а також оцінили тих 20 пацієнтів, яким трансплантували нирку до імплантації LVAD, щоб визначити, скільки з них отримали наступну ОГТ під час спостереження. Ми також провели субаналіз, щоб дослідити результати індексу смертності у пацієнтів з LVAD, які перенесли супутні операції на клапані.
Інші вторинні наслідки включали значну кровотечу (кровотеча, яка потребувала госпіталізації через шлунково-кишкову кровотечу, крововилив у судинну оболонку, крововилив в орбіту, крововилив у склоподібне тіло, крововилив у оболонку зорового нерва, гемартроз, гемоперитонеум та крововилив через протез), тромбоз насоса, геморагічний та ішемічний інсульт , сепсис, інфекція LVAD протягом одного року спостереження. Однорічне спостереження за вторинними результатами було розпочато з дати виписки індексу
госпіталізація. ICD-9-CM та ICD-10-CM, які використовуються для визначення цих змінних результатів, наведено в доповненому файлі (Додаткова таблиця 1). Аналіз підгруп пацієнтів із доступною стадією ХХН (n=193 пацієнтів) був проведений для визначення впливу стадії ХХН на первинний результат.
Статистичний аналіз:
Вихідні характеристики та результати порівнювали між пацієнтами з ХХН та ХНН. Безперервні змінні виражали як медіану зі значеннями інтерквартильного діапазону [IQR] і порівнювали за допомогою двовибіркового t-критерію або критерію рангової суми Вілкоксона. Категориальні змінні були виражені у відсотках від загальної популяції та порівнювалися за допомогою критерію хі-квадрат Пірсона. Частота смертей була представлена кривими кумулятивної функції захворюваності (CIF), розглядаючи трансплантацію серця як конкуруючий результат. Критерій Грея використовувався для порівняння частоти смертності між ХНН з LVAD і ХХН з LVAD, а також порівнював частоту смерті між пацієнтами з LVAD у ХХН III, ХХН IV/V та ESRD. Ми використали модель пропорційних ризиків Кокса для розрахунку коефіцієнтів ризиків для смертності, порівнюючи пацієнтів із ХХН 4/5 стадії та ESRD з пацієнтами з ХХН 3. Модель включала поправку на вік, расу, неішемічну кардіоміопатію, гіпертензію, цукровий діабет, атеросклеротику серця. захворювання, захворювання периферичних судин і роки імплантації LVAD. Для порівняння вторинних результатів використовувався критерій хі-квадрат Пірсона. Крім того, ми внесли коригування для множинних порівнянь за допомогою коефіцієнта помилкових відкриттів. Ми використовували тест Cochran-Armitage Trend Test у цих двох групах, щоб визначити тенденцію зміни імплантації LVAD протягом багатьох років. Крім того, ми провели кореляцію Спірмена, щоб побачити, чи мають ці дві групи однакову тенденцію чи ні. Усі p-значення були {{10}}односторонніми, а значення менше 0,05 вважалося значущим. Статистичний аналіз проводили за допомогою програмного забезпечення SAS 9.4 (SAS Institute Inc, Cary, NC).
Результати:
Базові характеристики:
У період з 2006 по 2017 рік 95 бенефіціарів Medicare з ESRD та 496 бенефіціарів із ХХН у 5% вибірці Medicare пройшли тривале LVAD. Деталі початкових характеристик, включаючи супутні захворювання, наведено в таблиці 1. Пацієнти з ESRD були майже на 7 років молодшими (59 проти 66 років; p=<0.0001) compared to the CKD group. African Americans were more common in the ESRD group (40.0% vs 24.6%; p=<0.01). The ESRD group had more patients with hypertension (90.5% vs 38.3%; p=<0.0001), peripheral vascular disease (13.7% vs 7.3%; p=0.04), atherosclerotic heart disease (62.1% vs 50.6%; p=0.04) and diabetes mellitus (48.4% vs 20.2%; p=<0.001). There were more patients with non-ischemic cardiomyopathy in the CKD group (50.0% vs 32.6%; p=<0.002). The most common valve repair or replacement was aortic valve in both ESRD (13.7%) and CKD (9.1%) patients. In ESRD, more patients underwent any surgical valve repair/replacement (28.4% vs 14.3%, p=<0.001) when compared to the CKD group during index LVAD admission. In ESRD, the major form of maintenance dialysis was hemodialysis
(84,2%) і дуже мало на перитонеальному діалізі. Середній час перебування на гемодіалізі для наших пацієнтів становив 3,3 (IQR: 0.8-6.0) роки. Отже, більшість пацієнтів у нашому дослідженні перебували на тривалому гемодіалізі до імплантації LVAD. Відсоток LVAD, імплантованих у групі ХХН протягом років дослідження, становив: 74 (14,9%) у 2006-2009, 187 (37,7%) у 2010-2013 та 235 (47,4%) у {{19} } (p=0.06). У той час як у ESRD імплантація LVAD протягом років дослідження становила: 23 (24%) у 2006-2009, 36 (37,9%) у 2010-2013 та 36 (37,9%) у 2014-2017 (p{ {33}}.06). Не було суттєвих змін у тенденції імплантації LVAD у пацієнтів із ESRD (11,3 на 1,000,000 пацієнтів у 2006 році та 13,5 на 1,000,000 пацієнтів у 2017 р. =0.910). Імплантація LVAD у пацієнтів із ХХН зросла з 90,3 на 1,000,000 пацієнтів до 236 на 1,000,000 пацієнтів з 2006 по 2017 рік (Ptrend<0.001). The Spearman correlation showed that there is a mild positive correlation between ESRD and CKD with Spearman correlation coefficients: of 0.523 (p-value: 0.081). (supplement figure 1)
Таблиця 1. Вихідні характеристики пацієнтів із LVAD із ХХН та ESRD, 2006-2018
Під час індексного госпіталізації імплантації LVAD у групі ХНН померли 26 (27,4 %) пацієнтів, у групі ХХН – 83 (16,7 %) пацієнтів. (Таблиця 2a) Із 496 пацієнтів із ХХН 33 пацієнти потребували замісної ниркової терапії (ЗНТ) під час госпіталізації (будь-який тип ЗТТ, наприклад безперервна замісна ниркова терапія; безперервна веновенозна гемофільтрація; безперервний веновенозний гемодіаліз; безперервна веновенозна гемодіафільтрація; переривчастий гемодіаліз були включені) . З 33 пацієнтів із ХХН, які потребували КРТ під час госпіталізації, 21 (63,6%) помер. Із 463 пацієнтів із ХХН, які не потребували КРТ під час госпіталізації, померли лише 62 (13,4%). Смертність була значно вищою у пацієнтів із ХХН, які потребували КРТ (63,6% проти 13,4%; p<0.001) when compared to patients who did not require KRT.
Далі ми проаналізували тих пацієнтів з LVAD, які пройшли супутнє хірургічне відновлення або заміну клапана під час госпіталізації з індексом LVAD. Пацієнти з ESRD, які перенесли будь-яку супутню хірургічну операцію на клапані (аортального, мітрального або тристулкового) або заміну, мали вищий індекс смертності (44,4% проти 20,6%, p=0.02) порівняно з тими, хто не переніс операцію на клапані ( деталі в додатковій таблиці 2). Подібним чином у групі ХХН ті пацієнти, які зазнали будь-якого супутнього відновлення або заміни клапана під час госпіталізації з індексом LVAD, мали вищу смертність (33,8% проти 13,9%, p=<0.0001) as compared to those who did not (details in supplement table 3)
Таблиця 2б. Річна смертність від усіх причин, стратифікована відповідно до стадії ХХН, 2006-2018
При стратифікації за стадією ХХН не було істотної різниці в смертності між ХХНстадії 3 проти 4/5 (30,2 % проти 30,8 %;скоригованийp= 0.941) і пацієнти з ESRD порівняно зі стадією ХХН4/5 (49,5% проти 30,8%;скоригованийp=0.071). Смертність при ESRD була значно вищоюпацієнтівпорівняно з ХХН стадії 3 (49,5% проти 30,2%; скоригований p=0.009) (Таблиця 2b). Крива CIFпоказуючи випадки смерті та лікування трансплантації серця як конкурентне порівняння результатів
ХНН від ХНН III до ХХН IV/V реципієнтів LVAD показано на малюнку 2B. Доповнення доОцінка виживаності Каплана-Майєра (KM) наведена на малюнку 2b в додатку. Захворюваністьсмертність із використанням кривих кумулятивної функції захворюваності (CIF) за 2006–2018 роки (результат 12- років)порівняння ХНН із ХХН III та ХХН IV/V груп показано на рисунку 3b у додатку.
малюнок 3.Лісова ділянка багатоваріантної моделі пропорційної небезпеки Кокса**Модель включала поправку на вік, расу, неішемічну кардіоміопатію, гіпертензію,
цукровий діабет, атеросклеротична хвороба серця, захворювання периферичних судин і роки LVADІмплантація
Вторинні результати:
У групі ХНН 12 (12,6%) та 49 (9,9%) пацієнтів у групі ХХН пройшли ОГТ протягом 1 року.імплантації LVAD (табл. 3). У групі ХНН всі пацієнти, які отримували ОГТпрожили 1 рік після трансплантації. Для пацієнтів, які отримували ОГТ у групі ХХН, менше ніж11 пацієнтів (14,3%) померли під час подальшого спостереження (згідно з угодою USSRDS про надання інформації, мине змогли повідомити абсолютні значення) [доповнити таблицю 4]. Ми також досліджували 20 ESRD
пацієнтів, які перенесли трансплантацію нирки до або під час імплантації LVAD (вони буливиключено з первинного або вторинного аналізу, оскільки в цьому дослідженні ми зосереджувалися на пацієнтах із ESRDHD) і виявили, що 25% із цих 20 пацієнтів пройшли ОГТ протягом 1 року (додатоктаблиця 5).
Не було суттєвої різниці у вторинних результатах LVAD, включаючи суттєвукровотеча (20.0% проти 16,1%, p=0.355), ішемічний інсульт (9,5% проти 9,3%; p=0.951), геморагічнийінсульт (3,2% проти 3,4%, p=0.894) тромбоз насосної системи (4,2% проти 6,7%, p=0.368) та сепсис/інфекція(25,3% проти 18,8%, p=0.144) між групою ESRD та CKD протягом 1--річного спостереження (табл. 3).
Таблиця 3.Вторинні наслідки у пацієнтів із ХХН та ХПН, які пройшли імплантацію LVAD, 2006-2018
Обговорення:
У цьому загальнонаціональному дослідженні бенефіціарів програми Medicare є кілька важливих висновківХХН і ХНН. По-перше, була висока 1-річна смертність серед пацієнтів із ХХН та ХПН, якіпройшла імплантацію LVAD. По-друге, пацієнти з ESRD, які пройшли LVADімплантація мала значно вищий індекс і 1-річну смертність порівняно з пацієнтами зХХН. По-третє, смертність серед пацієнтів із ХХН, які потребували КРТ під час індексу LVADгоспіталізація була вищою порівняно з пацієнтами з ХХН, які цього не зробили. По-четверте, ХХН і ХПНпацієнтам, які зазнали супутньої хірургічної заміни або відновлення клапана під час індексу LVAD
надходження мали вищий індекс смертності. По-п’яте, після використання багатопараметричної пропорційної моделі Кокса,ESRD була незалежним предиктором смертності.
Міжвідомчий реєстр механічної підтримки кровообігу (INTERMACS) є aнаціональна база даних схвалених FDA механічних пристроїв для підтримки кровообігу. У їхньому восьмомурічний звіт, який включав пацієнтів з червня 2006 р. по грудень 2016 р. і мав переважаючийаксіальних пристроїв безперервного потоку показали загальну смертність приблизно на 20% через 1 рік. [11] Цетакож показали, що порушення функції нирок, особливо діаліз до імплантації, є значним фактором ризику
для смертності (коефіцієнт ризику 3,29). У нашому дослідженні, у якому брали участь лише пацієнти з ХХН і ХПН, 1-року смертність від усіх причин була вищою (49,5% у групі ХНН та 30,9% у групі ХХН) порівняно ззагальна 1-річна смертність від усіх причин у восьмому щорічному звіті INTERMACS. Загалом, відомоз якою пов’язане погіршення функції нирок (ХНН та ХНН на підтримуючому діалізі).вища смертність порівняно з пацієнтами з нормальною функцією нирок.[12] Отже, одинможливим поясненням вищої смертності в нашому дослідженні може бути ХХН та ХННстан пацієнтів на момент імплантації LVAD.
Попереднє дослідження з бази даних USRDS включало пацієнтів із LVAD із 2003-2013 із середнім значеннямСпостереження протягом 762 днів показало вищу смертність у групі ESRD (81,2%) порівняно з пацієнтамибез ESRD (36,4%).[7] На відміну від нашого дослідження, це дослідження включало як тимчасові механічніпристрої підтримки кровообігу (MCS) (ICD-9-CM 37.62 і 37.65) і міцний LVAD. Theтимчасові пристрої MCS в основному використовуються в тяжких обставинах, таких як кардіогенний шок,рефрактерні аритмії.[13] Це може пояснити вищий індекс смертності, зазначений у їх дослідженні (51,6%)у порівнянні з нашим дослідженням (27,4%) у групі ХНН. Інше дослідження з бази даних USRDS в тому числіПацієнти з ESRD із 2006-2014, які пройшли імплантацію LVAD, показали однорічну смертність61,5%.[14] У цьому дослідженні результати не порівнювалися з пацієнтами з ХХН або без ХПН. мивключало лише пацієнтів із тривалою LVAD, і наше дослідження охоплює більшість пацієнтів із більш новимипокоління відцентрових LVAD. Наше дослідження оновлює попередні звіти та підтверджує подібні вищерік смертності серед пацієнтів з ESRD, які пройшли імплантацію LVAD. Наше дослідження також показуєщо за останні роки 2014-17 смертність пацієнтів із ХХН знизилася порівняно з попереднім періодомроків, це, швидше за все, пов’язано з кращим відбором пацієнтів, удосконаленням хірургічної техніки такраще периопераційне лікування.
Механізми дисфункції нирок і гірших результатів у пацієнтів з LVAD є поганимизрозумів. У хворих з порушенням функції нирок спостерігається зниження кліренсу сечовини, уреміятоксини, білки, такі як FGF-23 (фактор росту фібробластів 23) і Klotho, які всі булипов’язаний із збільшенням серцево-судинних подій і смертності.[15-18] Дослідження показалидисфункція нирок до імплантації LVAD може призвести до збільшення частоти ранніх праворучшлуночкова (ПШ) недостатність і збільшення госпіталізацій із серцевою недостатністю.[19] Кілька досліджень маютьвиявили невдачу ПШ після імплантації як фактор ризику гірших результатів у пацієнтів з LVAD [20, 21].Вентрикулярно-артеріальний зв'язок, який оцінюється як співвідношення між артеріальною еластичністю (E(a)) і кінцевоюсистолічна еластичність шлуночків (E(es)).[22] Шлуночково-судинний зв'язок може бути змінений у пацієнтівз ESRD та пов’язана з підвищеною смертністю.[23, 24] ESRD несе високий ризик смерті
порівняно з ХХН.[25] Зазначені вище причини можуть пояснити гірші результати, зазначені в LVADреципієнтів у популяції ESRD порівняно з ХХН.
Ми виявили високу смертність під час госпіталізації за індексом LVAD як у ХХН (17%), так і в ESRD напідтримуючий діаліз (27%) пацієнтів. Під час подальшого субаналізу ми виявили, що пацієнти з ХХН, якінеобхідна КРТ під час госпіталізації мала вищу смертність порівняно з пацієнтами з ХХН, які робили цені (63,6% проти 13,4%; с<0.001). We also found ESRD (on maintenance dialysis) status was незалежний предиктор смертності у пацієнтів, які проходять імплантацію LVAD. У попередніх дослідженнях,не враховуючи пацієнтів з LVAD, у нефрологічній літературі добре відомо, що смертність середпацієнтів, які перебувають на діалізі, вище, ніж у пацієнтів із ХХН. [27, 28] Наше дослідження також свідчить про те, що LVADПацієнти, які потребують діалізу, мають вищу смертність порівняно з пацієнтами з ХХН і LVAD. мивиявили тих пацієнтів із LVAD (як із ХХН, так і з ESRD), які зазнали супутніх операцій на клапанімають вищий показник смертності. Кілька попередніх досліджень також показали вищу смертність у лікарняхПацієнти з LVAD, які перенесли супутні операції на клапанах, незалежно від функції нирок.[29]
Не було істотних відмінностей у побічних ефектах (кровотеча, інфекція та інсульт) між двомагрупи під час однорічного спостереження, що свідчить про те, що ESRD залишається основним фактором смертностінезалежно від ускладнень LVAD. Інфекція та кровотеча були найпоширенішими побічними ефектамиефекти. Реєстр INTERMACS також показав, що після кровотечі найбільше інфікуваннязагальний несприятливий ефект у перші 3 місяці, а потім найбільш поширений несприятливий ефект після цього.[11]
Відповідно до Наукової заяви щодо пристроїв MCS, 2017, слід уникати довговічного MCS упацієнтів із необоротним ураженням нирок.[30] Кожна програма має свій підхід до виборупацієнтів із захворюваннями нирок для імплантації LVAD. Виходячи з наших висновків, михотів би підкреслити важливість ретельного відбору пацієнтів із хронічною нижньою хворобою та термінальною стадією хронічної стадії нижньої стадіїРозгляд LVAD. Комітет Рекомендацій Товариства серцевої недостатності Америки для стадії D
пацієнтів із серцевою недостатністю рекомендує включити підхід до паліативної бригади для пацієнтіврозглядається для MCS.[31] Ми також підтримуємо інтеграцію паліативної бригади та інтегрованої допомогигрупове обговорення перед імплантацією LVAD у цій унікальній когорті. Результати нашого дослідження не будутьлише допомагати лікарям у прийнятті рішень щодо застосування терапії LVAD у ХХН таГрупа ESRD, а також допомога в дискусіях про кінець життя з родиною.
Обмеження:
Незважаючи на те, що наше дослідження представляє найновіші дані, доступні національним Medicare USRDSбази даних щодо результатів довговічних пристроїв LVAD, вона має деякі важливі обмеження. по-перше,оскільки він заснований на адміністративних даних, ми не можемо визначити деталі або типи імплантованихпристроїв. По-друге, нам бракувало кількох ключових клінічних параметрів передопераційної хвороби пацієнтаякі могли вплинути на смертність, включаючи профіль Intermacs, передопераційне використання тимчасових
механічна підтримка, ознаки слабкості або кахексії. Крім того, нам бракувало інформації продоопераційна та післяопераційна функція правих відділів серця. По-третє, нам не вдалося знайти інформацію проНамір або показання до LVAD, як-от міст до трансплантації, міст до одужання або цільова терапіящо може вплинути на смертність після імплантації LVAD. По-четверте, ми покладалися на діагностику та процедурукоди для визначення супутніх захворювань і наслідків. Проте враховуючи неможливість виконання ручного
перегляду адміністративних даних, цей підхід використовувався в попередніх дослідженнях. По-п'яте, середній вікof our population is >Через 55 років узагальнення наших результатів на молодше населення може бути можливимобмежений. По-шосте, ми не змогли знайти інформацію про пацієнтів із гострою нирковою недостатністю, які потребують лікуванняна гемодіалізі в очікуванні імплантації LVAD.
Висновок:
Протягом 1--річного спостереження кількість пацієнтів із ESRD, які перебувають на підтримувальному діалізі з LVAD, зросласмертність у порівнянні з пацієнтами з ХХН під час госпіталізації та протягом року спостереженнявгору. Пацієнти з ХХН, які під час госпіталізації потребували замісної ниркової терапії, маливища смертність порівняно з тими, хто цього не зробив. LVAD у пацієнтів із пізньою ХХН таESRD слід розглядати лише після спільного прийняття рішень між лікарями та нимипацієнтів і може бути найкраще використаний у пацієнтів з ESRD, які стабілізуються для прискореного подвійного органупересадка.
Резюме:
Дуже небагато пацієнтів з термінальною стадією ниркової недостатності (ESRD), які перебувають на підтримуючому діалізі, проходятьІмплантація LVAD
Смертність серед пацієнтів із ESRD на підтримуючому діалізі, які проходять LVADімплантація була значно вищою під час 1--річного спостереження порівняно з хронічноюзахворювання нирок
LVAD у пацієнтів із пізньою ХХН та ХНН на підтримуючому діалізі слід лишерозглядатися після спільного прийняття рішень між лікарями та їхніми пацієнтами. мивірять у включення паліативної командної допомоги та інтегрованого командного обговорення до цьогоімплантація LVAD має вирішальне значення для цієї унікальної групи пацієнтів.
ЛІТЕРАТУРА:
[1] Роуз Е.А., Гелінс А.С., Московіц А.Й., Хейтян Д.Ф., Стівенсон Л.В., Дембіцький В. та ін. Тривале використання aдопоміжний пристрій лівого шлуночка для термінальної серцевої недостатності. Медичний журнал Нової Англії.2001;345:1435-43.
[2] Грейді К.Л., Мейєр П.М., Дресслер Д., Маттеа А., Чілкотт С., Лу А. та ін. Поздовжня зміна якостіжиття та вплив на виживання після імплантації допоміжного пристрою лівого шлуночка. Аннали торакхірургія. 2004;77:1321-7.
[3] Парк С.Дж., Мілан, Каліфорнія, Татулес А.Й., Роджерс Дж.Г., Адамсон Р.М., Стейдлі Д.Е. та ін. Результати в просунутомупацієнтів із серцевою недостатністю з допоміжними пристроями лівого шлуночка для цільової терапії. Кровообіг: Серцепровал. 2012; 5: 241-8.
[4] Daimee UA, Kutyifa V. Допоміжні пристрої лівого шлуночка у пацієнтів з нирковою дисфункцією: де мизаголовок? Експертиза виробів медичного призначення. 2017;14:413-5.
[5] Санднер С.Е., Зімпфер Д., Зрунек П., Раєк А., Шима Х., Дунклер Д. та ін. Функція нирок і результатпісля імплантації допоміжного пристрою лівого шлуночка безперервного потоку. Аннали торакальної хірургії.2009;87:1072-8.
[6] Yoshioka D, Sakaguchi T, Saito S, Miyagawa S, Nishi H, Yoshikawa Y та ін. Провісник ранньої смертностідля пацієнтів із тяжкою серцевою недостатністю з імплантацією допоміжного пристрою лівого шлуночка. Тираж журналу.2012;76:1631-8.
[7] Bansal N, Hailpern SM, Katz R, Hall YN, Tamura MK, Kreuter W, et al. Результати, пов'язані з лівимвентрикулярні допоміжні пристрої серед реципієнтів із термінальною стадією ниркової недостатності та без неї. JAMA внутрішнійліки. 2018;178:204-9.
[8] Kamboj M, Kazory A. Допоміжний пристрій лівого шлуночка та нирка: як дістатися до серцяМатерія. Очищення крові. 2019;48:289-98.
[9] Mehra MR, Uriel N, Naka Y, Cleveland Jr JC, Yuzefpolskaya M, Salerno CT та ін. Повністю магнітний
левітований допоміжний пристрій лівого шлуночка. Медичний журнал Нової Англії. 2019;380:1618-27.
[10] Система даних про нирки США. Річний звіт USRDS за 2020 рік: епідеміологія захворювань нирокв США. Національний інститут охорони здоров'я, Національний інститут діабету та травленняЗахворювання нирок, Bethesda, MD. 2020 рік.
[11] Кірклін Дж.К., Пагані Ф.Д., Кормос Р.Л., Стівенсон Л.В., Блюм Е.Д., Майєрс С.Л. та ін. Восьма щорічнаЗвіт INTERMACS: особлива увага до визначення впливу несприятливих подій. J Пересадка серця легенів.2017;36:1080-6.
[12] Тонеллі М., Вібе Н., Каллетон Б., Хаус А, Раббат С., Фок М. та ін. Хронічна хвороба нирок іРизик смертності: систематичний огляд. Журнал Американського товариства нефрології. 2006;17:2034-47.
