Контакт: Одрі Ху Whatsapp/hp: 0086 13880143964 Електронна пошта:audrey.hu@wecistanche.com

Матьє Жамме та ін

Анотація

Фон: Гострий ниркатравма(AKI) є однією з найпоширеніших захворювань органів у пацієнтів відділень інтенсивної терапії. На додаток до добре відомих негайних ускладнень (гідроелектролітичні розлади, гіперволемія, передозування ліків), поява віддалених ускладнень та/або хронічних супутніх захворювань, пов’язаних з ГПН, протягом тривалого часу недооцінювалася. Метою цього рукопису є короткий огляд короткострокових і довгострокових наслідків ГПН та обговорення стратегій, які можуть покращити результат ГПН.

Головні сили:Ми переглянули літературу, зосередившись на наслідках ГПН у всіх його аспектах і лікуванні ГПН. Ми розглянули важливість клінічного лікування для покращення результатів ГПН. Нарешті, ми також запропонували кандидатам майбутні стратегії та перспективи управління.

Висновок:ГПН слід розглядати як системне захворювання. Завдяки короткостроковому та довгостроковому впливу, очікується, що заходи щодо запобігання ГПН та обмеження наслідків ГПН покращать загальні результати пацієнтів, які страждають від критичних захворювань.

Ключові слова: Гостранирка травма, Довгостроковий результат,Хронічнийнирказахворювання, Інтенсивна терапія

Cistanche deserticola запобігає захворюванням нирок, натисніть тут, щоб отримати зразок

вступ

Гостре ураження нирок (ГНН) є одним із найпоширеніших захворювань органів у відділеннях інтенсивної терапії (ВІТ). З моменту його першого визначення Гомера В. Сміта в п’ятдесятих роках [1] було використано понад 30 різних визначень, що призвело до значної епідеміологічної неоднорідності [2] з частотою від 5 [3] до 25 відсотків [4].

З 2004 року було запропоновано три визначення на основі креатиніну сироватки (SCr) і виділеної сечі відповідно: RIFLE [5], AKIN [6] і фактична класифікація KDIGO [7], що дозволяє уніфікувати визначення ГПН, а також епідеміологічні зв'язок між ГПН і хронічною хворобою нирок (ХНН). Згідно з останнім визначенням KDIGO, ГПН зустрічається у більш ніж третини пацієнтів у відділенні інтенсивної терапії [8, 9].

Чому лікарі повинні турбуватися про ГПН?

Виникнення ГПН являє собою різкий прогностичний поворот для пацієнтів, впливаючи як на короткостроковий, так і на довгостроковий прогноз.

ГПН і глобальний (короткостроковий і довгостроковий) прогноз

Багатонаціональне дослідження EPI-AKI підкреслило, що AKI був пов’язаний із короткостроковою смертністю залежно від тяжкості (OR=2.19 [1,44–3,35], 3,88 [2,42–6,21] та 7,18 [5,13–10,04) ] для KDIGO 1, 2 та 3 стадії відповідно) [8]. Здавалося, уражені всі підгрупи пацієнтів у відділенні інтенсивної терапії [10–15]. Поганий коротко- та середньостроковий результат також спостерігався у пацієнтів із субклінічним ГПН (що визначається позитивними біомаркерами ураження нирок, але не відповідає сучасному визначенню ГПН) [16].

Крім того, ГПН неодноразово асоціювали з поганими віддаленими результатами [17]. У великому дослідженні, в якому повідомлялося про 1-річний результат у більш ніж 16{4}} пацієнтів, виписаних живими з лікарні та які перенесли ГПН у відділенні інтенсивної терапії, було визначено п’ять профілів відповідно до стану нирок під час перебування у відділенні інтенсивної терапії та перебування в лікарні : пацієнти з раннім (<7 days="" from="" admission)="" or="" late="" (="">7 днів) стійке одужання, рецидив із (рецидив без відновлення) або без зміни функції нирок при виписці з лікарні (рецидив одужання) та стійка ниркова недостатність [18]. Пацієнти зі зміненою функцією нирок на момент виписки з лікарні (ніколи не відновлювалися або рецидив без одужання) мали найгірший результат. Цікаво, що навіть пацієнти, які очевидно одужали від ГПН під час виписки з відділення інтенсивної терапії (на основі креатиніну в сироватці крові), але з позитивними біомаркерами ураження нирок, мали вищий ризик смерті протягом року після виписки з відділення інтенсивної терапії. Ще раз це свідчить про те, що окрім впливу зниження функції нирок, пошкодження нирок впливає на віддалені результати [19].

Цистанхея ефективна при захворюваннях нирок

ГПН і хронічна хвороба нирок (ХНН) Кінець 2010-х років ознаменувався публікацією кількох досліджень, які підкреслили зв’язок між ГПН і подальшою появою ХХН. Wald та ін. порівняли 3769-13 598 відповідних пацієнтів, які отримували або не отримували замісну ниркову терапію (ЗПТ) у відділенні інтенсивної терапії, і спостерігали вищу частоту термінальної стадії ниркової недостатності при ЗПТ (2,63 проти 0,91/100 пацієнто-років, співвідношення ризиків{{12} }.23 [2,70–3.86]) [20]. У шведській національній когорті з 97 782 пацієнтів у відділенні інтенсивної терапії Rimes-Stigare et al. повідомили, що пацієнти, які перенесли de novo ГПН, мали підвищений ризик ХХН (скоригований коефіцієнт захворюваності=7.6 [95% ДІ 5,5–10,4]) і термінальної стадії ниркової недостатності (Скоригований коефіцієнт захворюваності =22.5 [95% ДІ 12,9–39,1]) порівняно з пацієнтами без ГПН під час перебування у відділенні інтенсивної терапії [21]. Та ж група виявила, що ХХН під час госпіталізації у відділення інтенсивної терапії та тяжкість ГПН були пов’язані з ESRD у тих, хто пережив 1- рік [22]. Подібні спостереження були зроблені в окремих підгрупах, таких як пацієнти похилого віку [23], діти [24], хворі на цукровий діабет [25], пацієнти після кардіохірургічних операцій [26] або реанімованих пацієнтів із зупинкою серця [27].

Цікаво, що пацієнти, які повністю одужують після виписки з лікарні, залишаються під загрозою розвитку ХХН через 1 рік, особливо у випадку наступних епізодів ГПН під час перебування у відділенні інтенсивної терапії [18]. Слід зазначити, що всі ці дослідження були ретроспективними або надали результати з електронних адміністративних наборів даних зі значним ризиком упередженості. Велике недавнє проспективне дослідження прояснило зв’язок між ГПН і ХХН. У багатоцентровому проспективному дослідженні Assessment, Serial Evaluation, and Consequent Sequelae IN Acute Kidney Injury (ASSESS-AKI) Study, багатоцентровому проспективному дослідженні, у якому порівнювали 769 пацієнтів з або без AKI, автори помітили, що підвищене співвідношення альбуміну до креатиніну (ACR) у сечі при 3 місяці після виписки був найбільш прогностичним біомаркером прогресування захворювання нирок (HR=1.25 [1,10–1,43] на подвоєння сечі ACR, P<0.001). interestingly,="" in="" multivariable="" analysis,="" aki="" occurrence="" was="" not="" associated="" with="" kidney="" disease="" progression="" [28].="" however,="" we="" should="" not="" neglect="" the="" importance="" of="" aki="" in="" the="" evaluation="" of="" renal="" prognosis="" regards="" to="" the="" sensitivity="" analyses="" performed="" using="" the="" urine="" protein-to-creatinine="" ratio="" instead="" of="" urine="" acr.="" in="" that="" case,="" aki="" became="" strongly="" associated="" (hr="2.53" [1.21–5.25],="" p="0.01)" with="" kidney="" disease="" progression.="" moreover,="" the="" c="" statistic="" used="" to="" discriminate="" the="" risk="" of="" poor="" renal="" outcome="" was="" better="" in="" the="" latter="" (0.84="" vs="">

Наше сучасне розуміння полягає в тому, що гострий епізод залишає відбиток (який, як очікується, біологічно має епігенетичну природу), здатний сприяти розвитку фіброзу нирок [29, 30]. Однак механізми, що призводять до ХХН у цьому контексті, ще не повністю вивчені.

ГПН і довгостроковий серцево-судинний ризик У кількох обширних великих когортних дослідженнях ГПН асоціювали з підвищеним ризиком серцево-судинних подій [31–33], особливо серцевої недостатності. У нещодавно опублікованому мета-аналізі Otudayo et al. повідомили про підвищення ризику серцевої недостатності, інфаркту міокарда та інсульту на 58%, 40% і 15% відповідно [34]. Механізми, що призводять до серцево-судинних подій, досі не з’ясовані. Прискорений атеросклероз може бути сприяючим фактором [35]. У трансляційному дослідженні, проведеному за участю 968 дорослих, які перенесли хірургічне втручання на серці, пацієнти з клінічною картиною ГПН і підвищені біомаркери серцевої травми на 1–3 дні були тісно пов’язані з тривалими серцево-судинними подіями. Також були запропоновані інші механізми, пов’язані з мітохондріальною дисрегуляцією. Суміда та ін. показали посилений апоптоз кардіоміоцитів і серцеву дисфункцію після ниркової ішемії-реперфузії на моделі миші. Автори також спостерігали значне збільшення мітохондріальної фрагментації в кардіоміоцитах із накопиченням унікального білка регуляції поділу: Drp1 [36].

Навпаки, біомаркери ураження сечових нирок на 1-3 дні не були пов’язані з результатом [37]. Ці результати свідчать про те, що ГПН вказує на серцево-судинний стрес, а не на незалежний нирковий шлях. Проте зв’язок між появою серцево-судинних подій і ГПН, що залишився після коригування факторів ризику серцево-судинних захворювань, і доклінічні дані свідчать про прямий вплив ГПН на серцево-судинні пошкодження [38].

Ця гіпотеза також була продемонстрована в експериментальній роботі на мишах, підкреслюючи роль шляху галектину-3 [39]. Prudhomme та ін. свідчать про підвищення експресії галектину-3 AKI, що спричиняє серцеве запалення з інфільтрацією макрофагів і серцевим фіброзом, що призводить до серцевої дисфункції.

Цистанхея ефективна при лікуванні захворювань нирок

Три критичні етапи лікування нирок: до, під час і після ГПН (рис. 1)

Перед ГПН: запобігти виникненню ГПН

Наріжним каменем профілактики ГПН у пацієнтів у відділенні інтенсивної терапії є контроль гемодинаміки, включаючи відповідний об’єм рідини, вибір рідини та вазоактивних препаратів. Навіть якщо патогенез ГПН у пацієнтів у відділенні інтенсивної терапії може залежати від різних механізмів [8, 40], оптимізація гемодинаміки є важливою для запобігання змінам ниркового кровотоку (RBF) [41].

Контроль гемодинаміки Відповідне заміщення об’єму крові слід проводити якомога раніше, пам’ятаючи, що перевантаження рідиною, як повідомлялося, пов’язане з поганим прогнозом у пацієнтів з ГПН [42, 43]. Це очевидне спостереження антагоніста, ймовірно, підкреслює вищу тяжкість пацієнтів з ГПН, які потребують більшого об’єму рідини, і критичну роль часу введення рідини під час критичного захворювання. З моменту появи перших тривожних публікацій про нефротоксичність штучних колоїдів [44, 45], хоча вони, ймовірно, менш шкідливі для менш важких пацієнтів [46], кристалоїди є розчинами вибору для пацієнтів у відділенні інтенсивної терапії [47, 48]. Непрямі результати та результати спостережень свідчать про кращі результати з боку нирок при застосуванні так званих збалансованих розчинів [49, 50]. Це можна пояснити шкідливим впливом гіперхлоремічного ацидозу, викликаного висококонцентрованим розчином у хлорі [51]. Якщо ці спостереження не вдалося перевірити за допомогою рандомізованого клінічного дослідження SPLIT (відносний ризик виникнення ГПН протягом 90 днів=1.04 [0.80–1.36] , p=0.77), відсутність розрахунку розміру зразка, доданого до неконтрольного введення розчинених речовин перед надходженням у відділення інтенсивної терапії, обмежувало інтерпретацію цих результатів [52]. У дослідженні Isotonic Solutions and Major Adverse Renal Events Trial (SMART) у пацієнтів у відділенні інтенсивної терапії та інших пацієнтів, захисний нирковий ефект сприяє використанню збалансованого розчину з абсолютним зниженням ризику серйозних побічних ефектів з боку нирок на 1,1 [1,092–1,107] відсотка для пацієнтів у відділенні інтенсивної терапії та 0,9 [0,889–0,911] відсотка для пацієнтів, які не перебувають у відділенні інтенсивної терапії [53, 54]. Однак важливо зазначити, що індекс слабкості, розрахований для досліджень SMART, який є додатковим засобом до значення p для інтерпретації результатів клінічних випробувань, був дуже низьким. Це спостереження свідчить про низьку стійкість результатів [55]. Але індекс слабкості також можна інтерпретувати як відображення послідовного вибору розміру досліджуваної сукупності для розміру спостережуваного ефекту. Нарешті, його використання нещодавно обговорюється, оскільки було доведено, що він не здатний індексу слабкості кількісно визначити відхилення від нульових припущень моделі [56]. Хоча справу з збалансованими кристалоїдами проти нормального фізіологічного розчину не закрито, накопичені докази переконливо свідчать про те, що (1) звичайний фізіологічний розчин не є кращим за збалансований розчин і (2) збалансовані розчини, ймовірно, будуть кращими за звичайний фізіологічний розчин у гострого та критично хворого пацієнта. . У зв’язку з триваючими дослідженнями, на нашу думку, це виправдовує використання збалансованих розчинів як рідин першого ряду для пацієнтів у відділенні інтенсивної терапії.

Крім вибору розчиненої речовини, концепція оптимального цільового середнього артеріального тиску захищалася протягом тривалого часу. У дослідженні EPI-AKI фактори, пов’язані з ГУН, включали гіпертензію в анамнезі або шок під час госпіталізації у відділенні інтенсивної терапії з вищим спрощеним балом гострої фізіології 3 [8]. Ці результати збігаються з результатами дослідження SEPSIS-PAM [57]. SEPSIS-PAM було рандомізованим контрольованим дослідженням (РКД), націленим на середній артеріальний тиск 65 або 85 мм рт. Це засвідчило значно нижчу частку тяжкого ГПН і частоту замісної ниркової терапії у пацієнтів із хронічною гіпертензією в групі з високим артеріальним тиском (31 проти 42 відсотків, p=0.04) [57]. Цей зв’язок був продемонстрований у фізіологічних дослідженнях, які наполегливо свідчать про те, що швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) і ШКФ можуть сильно змінюватися в діапазонах середнього артеріального тиску (мАТ), але, однак, вплив підвищення мАТ на ниркову гемодинаміку змінюється в індивідуальному порядку [ 58]. У дослідженні 65 було протестовано стратегію дозволеної гіпотензії порівняно зі звичайним лікуванням у пацієнтів віком 65 років і старше, які були госпіталізовані до відділення інтенсивної терапії з приводу вазодилататорної гіпотензії. Не спостерігалося відмінностей щодо частоти ЗПТ, у тому числі серед підгрупи пацієнтів з артеріальною гіпертензією в анамнезі [59]. Однак таку відсутність різниці слід інтерпретувати з обережністю через невелику різницю в рівнях mATP між групами (відповідно mATP 67 [64–70] мм рт. ст. та mATP 73 [69–76] мм рт. ст.). В іншій групі пацієнтів у відділенні інтенсивної терапії побічні ефекти з боку нирок спостерігалися рідше у пацієнтів із високою цільовою групою (4 проти 9 відсотків, p=0.002) у РКД, включаючи пацієнтів, які були госпіталізовані у відділення інтенсивної терапії з приводу гострого внутрішньомозкового крововиливу [60]. Взяті разом, ці висновки ще не підтверджують широкого використання вищих цільових показників мАТП у пацієнтів із шоком для захисту нирок. Проте фізіологічні дослідження переконливо свідчать про те, що швидкість клубочкової фільтрації та нирковий кровообіг можуть сильно відрізнятися в діапазонах мАТ, а вплив підвищення мАТ на ниркову гемодинаміку залежить від кожного [58].

Було добре продемонстровано, що під час шоку зниження артеріального тиску нижче межі саморегуляційної здатності нирок призводить до майже лінійного падіння RBF. Хоча норадреналін залишається вазопресором першого вибору для підтримки артеріальної перфузії, його прямий вплив на RBF залишається суперечливим. З одного боку, було показано, що норадреналін знижує RBF у здорових добровольців, і його нефротоксичний вплив часто використовують у фундаментальних дослідженнях на тваринних моделях для сприяння ГПН [61, 62]. З іншого боку, при дистрибутивному шоку застосування норадреналіну відновлює RBF [58, 63]. У попередніх звітах було запропоновано, що вазопресин покращує ниркові результати. Проте переваги вазопресину порівняно з норадреналіном у профілактиці ГПН у пацієнтів у відділенні інтенсивної терапії ще не доведено [64–66].

Поліпшення балансу постачання/потреби в кисні Було оцінено багато інших процедур, спрямованих на покращення внутрішньониркової перфузії або оксигенації, включаючи ниркові вазодилататори, контроль ниркового гіперкатаболізму, протизапальні та антиоксидантні препарати. Серед них дофамін, безсумнівно, найбільш вивчений. Його введення в низьких дозах (<5 µg/kg/min)="" induces="" special="" dopaminergic="" and="" β-adrenergic="" effects="" and="" therefore="" causes="" renal="" vasodilatation.="" however,="" despite="" intensive="" research="" for="" more="" than="" 30="" years,="" data="" remain="" largely="" inconclusive="" to="" prevent="" the="" occurrence="" of="" aki="" [67].="" other="" vasodilators="" agents,="" like="" fenoldopam,="" b-type="" natriuretic="" peptide,="" and="" levosimendan,="" have="" failed="" to="" show="" any="" renal="" benefit="" [68–71].="" erythropoietin,="" steroids,="" tight="" glucose="" control,="" and="" numerous="" metabolic="" interventions="" have="" also="" been="" used="" to="" prevent="" kidney="" damage="" in="" various="" conditions.="" except="" for="" the="" control="" of="" blood="" glucose="" level="" for="" which="" conflicting="" results="" have="" been="" obtained="" [72,="" 73],="" no="" real="" benefit="" has="" been="" observed="" with="" these="" metabolic="" interventions="" as="" well="">

Групи. Окрім одного втручання, для запобігання ГПН були запропоновані «пучки» [77, 78]. Пакети – це невеликий простий набір практик, заснованих на доказах, які, як було доведено, покращують результати пацієнтів, якщо їх виконують колективно та надійно (рис. 2). Здається, це дозволяє краще розпізнавати [79] і знижує ризик прогресування ГПН [80]. Впровадження пакетів дозволило продемонструвати зниження частоти ГПН у певних умовах, таких як нефротоксичний ГПН або після кардіохірургічного втручання [81, 82]. Досі невідомо, чи може впровадження цих пакетів у загальну популяцію інтенсивної терапії або при сепсисі запобігти ГПН.

Під час ГПН: покращення раннього одужання від ГПН. Активація шляху PGC1-NAD. Незважаючи на відсутність специфічного лікування ГПН, за останні роки було досягнуто численних успіхів у розумінні механізмів, що призводять до ГПН при ішемічних або септичних станах. Серед них шлях PPAR Gamma Coactivator 1 alpha Нікотинамід-Аденін-Динуклеотид (PGC1 -NAD) є однією з найбільш перспективних мішеней для ГПН. Оскільки клітини ниркових проксимальних канальців є одними з клітин організму, які потребують найбільшої енергії або АТФ, вони дуже залежать від функції мітохондрій. Збільшення експресії PGC1 у ниркових епітеліальних клітинах, які піддалися ішемічному стресу, виявилося захисним із підвищенням NAD plus [83, 84]. Крім того, спостерігалося зниження експресії PGC1 на біопсіях нирок людини у пацієнтів з ГПН [84]. Було запропоновано агоністи PPAR для запобігання ГПН, індукованого цисплатином або ішемією-реперфузією [85, 86]. Першим випробуваним класом були фібрати зі змішаними результатами [85, 86]. Інший підхід полягав у збільшенні окислення жирної кислоти (ЖК) шляхом покращення транспорту АЖ у мітохондріальному матриксі за допомогою асоціації з карнітином та активатором карнітинпальмітоілтрансферази 1, яку також називають ферментом карнітинового човника [87]. Однак це в основному доклінічні дані без оцінки у пацієнтів. Нікотинамід (Nam), амінна форма вітаміну B3 (ніацину), був визначений як потенційний стимулятор виробництва NAD plus [88]. Після багатообіцяючих доклінічних експериментів застосування Nam було оцінено для профілактики післяопераційного ГПН у кардіохірургії в одноцентровому дослідженні з обнадійливими результатами [89]. У цьому пілотному дослідженні фази 1 37 пацієнтів після кардіохірургічних операцій були випадковим чином розподілені на три групи: плацебо, нікотинамід 1 г на день і 3 г на день. Площі під кривою всіх поздовжніх SCr, виміряних після рандомізації, були вищими в групі плацебо порівняно з пацієнтами, які отримували нікотинамід. Хоча ці результати заслуговують на повторну оцінку у більших вибірках із більш прийнятними результатами, нові дані, що зв’язують NAD плюс рівновагу з резистентністю до ГУН, відкривають нову захоплюючу главу в дослідженнях ГУН [88, 90].

Замісна ниркова терапія: правильний час для потрібного пацієнта

The modality and the timing of initiation of RRT impact renal outcome. Concerning the modalities, it has been historically suggested that continuous techniques are associated with better hemodynamic stability [91]. Continuous RRT (CRRT) appears to result in fewer hypotension episodes during RRT sessions, allowing better renal perfusion, and, therefore, better recovery of renal function [92], potentially due to lower ultrafiltration rate and lower osmotic shifts compared to IHD [93]. After identifying 6,627 patients treated by RRT in ICU and survivors at day 90, Wald et al. were able to compare 2,004 patients treated with CRRT with 2,004 patients treated with intermittent hemodialysis (IHD) using a propensity score matching. Patients treated with IHD vs. CRRT were at higher risk of ESRD at 90 days (8.2 per 100 patient-years vs. 6.5 per 100 patient-year; HR=0.75 [0.65–0.87]) [94]. However, these results were not confirmed in a subsequent study, which included 638 patients admitted to a single tertiary care academic medical center for 8 years and treated with RRT. After applying a conditional logistic regression model stratified by propensity score for CRRT, there was no significantly higher risk of dialysis dependence at day 90 (OR=1.19 [0.91–1.55] for CRRT, p=0.20) and day 365 (OR=0.93 [0.72–1.20] for CRRT, p=0.55). Even if a difference favoring CRRT at day 90 was observed (186/244 (76.2%) for CRRT patients vs. 66/101 (65.3%) for IHD patients, p=0.05), this association did not remain significant at day 365 [95]. Exploration of the French electronic health record revealed an association between the use of IHD and the risk of developing CKD among ICU patients [96]. The KDIGO guidelines suggest the use of CRRT for patients with unstable hemodynamics but with a moderate level of evidence [7] since available RCTs were not designed to address the impact on renal outcome [97]. While the timing of renal replacement therapy does not affect survival in critically ill patients [98–102], data suggest the potential harm of liberal use of RRT on renal recovery. No difference in renal recovery was observed at day 90 in both the ELAIN study (9/67 (13.4%) for the early group vs. 8/53 (15.1%) for the delayed group, p=0.80) and the IDEALICU trial (2/101 (2%) for the early group vs. 3/110 (3%) for the delayed group, p>{{0}}.90) [99, 102]. Нещодавно в дослідженні START-AKI спостерігалася більш висока залежність від ЗПТ серед тих, хто вижив на 90-й день (85/814 (10,4 відсотка) для прискореної групи проти 49/815 (6,0 відсотка) для стандартної групи). Щодо віддалених результатів, аналіз розширеного 1--річного спостереження в рамках дослідження ELAIN показав кращий прогноз раннього початку ЗПТ щодо смертності (абсолютна різниця − 19,6 (− 32; − 7,2) відсотка). , стор<0.01) or="" recovery="" of="" renal="" function="" (absolute="" diference="−" 34.8="" (−="" 54.6;="" −="" 15)="" %,="" p="0.001)">

Цистанхея ефективна при лікуванні захворювань нирок

Після ГПН: запобігання довгостроковим наслідкам. Концепція дезадаптивної репарації та еволюція до ниркового фіброзу Протягом тривалого часу підозрюваним ураженням нирок при ГПН був гострий тубулярний некроз (АТН), інакше описуваний як тимчасовий з повним одужанням. В даний час точно встановлено, що відновлення після ATN в кінцевому підсумку є недосконалим, кульмінацією чого є концепція «дезадаптивного відновлення». Це «дезадаптивне відновлення» ініціює фіброгенез, навіть коли морфологія та функція нирок, очевидно, повернулися до норми. Так само все більше доказів трансплантації нирки свідчать про те, що епізоди ішемії пов’язані з фіброзом трансплантата [104]. На даний момент визначено чотири важливі шляхи ініціювання фіброзу після епізоду транзиторного ГПН: (а) епігенетичне глушіння RASAL1, інгібітора проліферації, у міофібробластах; (б) зупинка клітинного циклу в G2/M в канальцевих епітеліальних клітинах (фаза G2/M — це де функція епітеліальних клітин ближча до мезенхімальної); (c) пригнічення окислення ЖК в епітеліальних клітинах канальців [105–107]; та активація ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (SRAA) [108–110].

Блокування ренін-ангіотензинової системи для запобігання фіброгенезу. Активація SRAA є ключовим шляхом розвитку хронічних серцево-судинних захворювань. Було показано, що ангіотензин II (AngII) індукує секрецію цитокінів тубулярними клітинами та сприяє накопиченню запальних клітин як у канальцевому, так і в клубочковому відділах [108]. Te MD2/TLR4/MyD88 відіграє ключову роль у опосередкуванні прозапальних ефектів AngII [109]. Подальше пошкодження нирки може виникнути внаслідок активації каскаду коагуляції та адгезії лейкоцитів у мікросудинах [111]. Відповідно, антагонізація AngII забезпечує захист нирок у моделі субтотальної нефректомії у щурів [110]. Не дивно, що AngII широко використовувався для посилення настання ураження нирок на тваринних моделях. Крім того, достовірні дані свідчать про те, що AngII вносить вирішальний внесок у прогресування фіброзу нирок і хронічного захворювання нирок через запалення тканин і відкладення білка в матриксі [109]. І навпаки, деякі експериментальні роботи припускають дефіцит активності SRAA, що сприяє вазоплегії під час дистрибутивного шоку [112]. У недавньому РКД було досліджено AngII для відновлення артеріального тиску у пацієнтів, які отримували високі дози вазопресорів [113]. Проте довгострокова оцінка, зокрема стосовно виникнення ХХН у тих, хто вижив, ще не проводилася, особливо у пацієнтів, які отримували лікування протягом тривалого періоду часу [114].

З іншого боку, деякі дані спостережень свідчать про сприятливий ефект блокування SRAA у пацієнтів, які одужують від ГПН. У когорті з 611 пацієнтів з ГПН під час перебування у відділенні інтенсивної терапії та виписаних живими з відділення інтенсивної терапії присутність інгібітору SRAA під час виписки з відділення інтенсивної терапії була пов’язана з нижчою смертністю з коефіцієнтом ризику, що відповідає оцінці схильності 0.48 [{{4 }}.27–0.85], с<0.01) [115].="" similar="" results="" were="" observed="" in="" another="" large="" canadian="" cohort,="" including="" 46,253="" patients="" who="" suffered="" aki="" during="" hospitalization.="" blocking="" sraa="" was="" associated="" with="" better="" outcomes="" at="" 2="" years="" (hr="0.85" [0.81–0.89],=""><0.01) but="" was="" not="" associated="" with="" esrd="" or="" composite="" outcome="" composed="" by="" esrd="" or="" sustained="" doubling="" of="" serum="" creatinine="" [116].="" these="" results="" were="" not="" observed="" in="" an="" ancillary="" study="" of="" the="" akiki="" trial,="" which="" failed="" to="" evidence="" any="" beneficial="" association="" between="" sraa="" blockers="" and="" 2-years="" outcomes="" in="" kdigo3="" survivors="" [117].="" of="" note,="" this="" study="" was="" likely="" to="" lack="" power.="" no="" increased="" risk="" of="" recurrent="" hospitalized="" aki="" was="" observed="" after="" the="" new="" use="" of="" sraa="" blockers="" suggesting="" that="" starting="" or="" resuming="" these="" medications="" is="" safe="" after="" aki="" [118,="">

Подальше спостереження Хоча рекомендації KDIGO [7] настійно рекомендують повторну оцінку пацієнтів через 3 місяці після ГПН, кілька досліджень підкреслили той факт, що лише невелика частка пацієнтів в кінцевому підсумку отримує користь від цієї повторної оцінки. Наявні дані показують, що менше 30 відсотків пацієнтів, які перенесли ГПН під час госпіталізації, проходять повторне обстеження протягом першого року після виписки, включаючи пацієнтів із ХХН або вже існуючим діабетом [120, 121], незважаючи на поточні рекомендації нефрологів [122]. Однак таке спостереження, здається, впливає на результат шляхом оптимізації лікування, виявлення та профілактики серцево-судинних захворювань і запобігання новим епізодам ГПН. У популяційному когортному дослідженні в Онтаріо 3877 пацієнтів, які перенесли ГПН, отримували замісну ниркову терапію та були виписані живими з лікарні, оцінювалися залежно від завершення консультації для подальшого спостереження [123]. Візит до нефролога протягом 90 днів після виписки асоціювався зі зниженням смертності на 24 відсотки після 2 років спостереження. Однак із збільшенням частоти госпіталізацій, ускладнених ГПН, загальне застосування повторної оцінки може перевищити наявні можливості нефрологічних програм. Враховуючи погані результати тих, хто пережив ГПН, необхідні РКД та проспективні обсерваційні дослідження, як і поточне французьке багатоцентрове дослідження PREDICT [124], щоб визначити, які субпопуляції пацієнтів отримають найбільшу користь від цих втручань.

Перспективи дослідження AKI: неймовірний ігровий майданчик з точки зору епідеміології, фундаментальної науки та трансляційних досліджень

В останні роки через узагальнення великих баз даних технології штучного інтелекту (ШІ) набувають все більшого значення в реанімації. ГПН не звільняється від застосування методів ШІ, зокрема, для прогнозування виникнення або загострення ГПН [125–129]. Модель глибокого навчання, розроблена на основі електронних медичних записів 703 782 дорослих пацієнтів, могла передбачити 55,8 відсотка всіх епізодів ГПН, 90,2 відсотка всіх ГПН, які вимагали діалізу, з часом очікування до 48 годин і співвідношенням 2 помилкових тривоги на кожен реальний оповіщення [125]. Однак основним обмеженням цих моделей є те, що прогноз ГПН ґрунтується на варіаціях SCr, який залишається недосконалим маркером функції нирок [130].

На сьогодні пошук нових біологічних (плазматичний або сечовий NGAL, KIM{{0}}, Cystatin C, TIMP-2, IGFBP7) або небіологічних (внутрішньониркові доплерівські індекси потоку) маркерів ураження нирок є важливою частиною літератури з суперечливими результатами. Замість того, щоб допомогти в діагностиці ГПН, вони можуть бути корисними для прогнозування найважчих форм ГПН [131] або виявлення ураження нирок у пацієнтів, які не відповідають поточному визначенню ГПН (тобто так званий субклінічний ГПН). Якщо обидва РКД AKIKI та IDEAL-ICU не продемонстрували жодних переваг у виживанні відповідно до часу до початку ЗПТ для всіх пацієнтів із 3 стадією ГПН, високий рівень смертності, який спостерігався у пацієнтів, які пройшли ЗПТ пізніше, виправдовує необхідність виявлення стійкого ГПН [ 98, 99]. У багатоцентровому міжнародному проспективному дослідженні Hoste et al. вперше ідентифікували новий сечовий біомаркер, хемокіновий ліганд 14 (CCL14) мотиву C–C, з хорошим розрізненням (AUC=0.83 [0.78–0.87]) [132] . Якщо відкриття CCL14 як предиктора персистуючого ГПН не є першим, що свідчить про роль моноцитів/макрофагів у патофізіології ГПН, особливо при сепсисі [133], воно дає можливість визначити нові підходи до терапії ГПН. Крім того, перспективи раннього втручання, здатного покращити ниркові наслідки при інфраклінічному ГПН, мають бути заохочені розвитком досліджень біомаркерів.

Вплив стратегій ЗПТ на відновлення функції нирок залишається недостатньо вивченим і його слід вивчити. Нарешті, стратегії запобігання довгостроковому розвитку як хронічних, так і серцево-судинних захворювань вимагають повної уваги до обмеження «шраму» ГПН.

Нарешті, за терапевтичними інноваціями наступні роки виведуть нові кінцеві точки, які дозволять нам краще визначити кінцеві точки, що представляють інтерес для визначення ГПН (табл. 1), краще повідомляти про поширеність ГПН/ХНХ/ТПН та загальну виживаність, а також покращити нашу інструменти для вимірювання фактичної ШКФ у реальному часі, функціонального ниркового резерву та пошкодження нирок.

Цистанхе ефективна в лікуванні захворювань нирок і проти раку

Висновок

ГПН дуже поширений серед пацієнтів у відділенні інтенсивної терапії та пов’язаний із короткостроковими та віддаленими результатами. Декілька терапевтичних стратегій можуть або запобігти, або пом’якшити наслідки ГПН. Майбутні дослідження тепер мають визначити субфенотипи ГПН з різними відповідями на доступні методи лікування, інструменти для раннього та кращого розпізнавання пошкодження нирок і функції нирок, а також інноваційні терапевтичні стратегії з кінцевою метою покращення результатів, орієнтованих на пацієнта.

Звернітьсяnces

1. Сміт Х.В. Нирки: будова та функції при здоров'ї та хворобі. Нью-Йорк: Oxford University Press; 1951 рік.

2. Kellum JA, Levin N, Bouman C, Lameire N. Розробка консенсусної системи класифікації гострої ниркової недостатності. Curr Opin Crit Care. 2002; 8 (6): 509–14.

3. Uchino S, Kellum JA, Bellomo R та ін. Гостра ниркова недостатність у важкохворих пацієнтів: багатонаціональне багатоцентрове дослідження. ДЖАМА. 2005; 294 (7): 813–8.

4. de Mendonça A, Vincent JL, Suter PM, Moreno R, Dearden NM, Antonelli M, et al. Гостра ниркова недостатність у відділенні інтенсивної терапії: фактори ризику та результат, оцінений за шкалою SOFA. інтенсивної терапії Мед. 2000; 26 (7): 915–21.

5. Белломо Р., Ронко К., Келлум Д.А., Мехта Р.Л., Палевський П. Робоча група Ініціативи з якості гострого діалізу. Гостра ниркова недостатність — визначення, вимірювання результатів, моделі на тваринах, рідинна терапія та потреби в інформаційних технологіях: друга міжнародна консенсусна конференція групи Ініціативи з якості гострого діалізу (ADQI). Crit Care Lond Engl. 2004; 8 (4): R204-212.

6. Мехта Р.Л., Келлум Дж.А., Шах С.В., Моліторіс Б.А., Ронко С., Уорнок Д.Г. та ін. Acute Kidney Injury Network: звіт про ініціативу щодо покращення результатів гострого ураження нирок. Критичний догляд. 2007; 11 (2): R31.

7. Робоча група KDIGO AKI. Клінічні практичні рекомендації KDIGO щодо гострого ураження нирок. Kidney Int Suppl. 2012; 2 (1): 1.

8. Hoste EAJ, Bagshaw SM, Bellomo R, Cely CM, Colman R, Cruz DN та ін. Епідеміологія гострого ураження нирок у критично хворих пацієнтів: багатонаціональне дослідження AKI-EPI. інтенсивної терапії Мед. 2015;41(8):1411–23.

9. Фурман Д.Ю., Кейн-Гілл С., Голдштейн С.Л., Пріянка П., Келлум Дж.А. Епідеміологія гострого ураження нирок, фактори ризику та наслідки у важкохворих пацієнтів віком 16–25 років, які лікуються у відділенні інтенсивної терапії для дорослих. Енн інтенсивна терапія. 2018; 8 (1): 26.

10. du Cheyron D, Bouchet B, Parienti JJ, Ramakers M, Charbonneau P. Смертність, пов’язана з гострою нирковою недостатністю у критично хворих пацієнтів з цирозом печінки. інтенсивної терапії Мед. 2005;31(12):1693–9.

11. Оноре П.М., Джейкобс Р., Джоаннес-Бойау О., Де Регт Дж., Бур В., Де Вейле Е. та ін. Септичний ГПН у пацієнтів інтенсивної терапії. Діагностика, патофізіологія та тип лікування, дозування та час: повний огляд останніх і майбутніх розробок. Енн інтенсивна терапія. 2011; 1 (1): 32.

12. Гамейро Дж., Фонсека Ж.А., Невес М., Хорхе С., Лопес Ж.А. Гостре ураження нирок при великій абдомінальній хірургії: частота, фактори ризику, патогенез і наслідки. Енн інтенсивна терапія. 2018; 8 (1): 22.

13. Drolz A, Horvatits T, Roedl K, Rutter K, Staufer K, Haider DG та ін. Перебіг та особливості гострого ураження нирок, що ускладнює гіпоксичний гепатит, у відділенні інтенсивної терапії. Енн інтенсивна терапія. 2016; 6 (1): 61.

14. Panitchote A, Mehkri O, Hastings A, Hanane T, Demirjian S, Torbic H, et al. Фактори, пов'язані з гострим ураженням нирок при гострому респіраторному дистрес-синдромі. Енн інтенсивна терапія. 2019;9(1):74.

15. Дармон М., Вінсент Ф., Кане Е., Мокарт Д., Пен Ф., Куатчет А та ін. Гостре ураження нирок у важкохворих пацієнтів із злоякісними пухлинами крові: результати багатоцентрового когортного дослідження від Group de Recherche en Réanimation Respiratoire en Onco-Hématologie. Nephrol Dial Transplant Of Publ Eur Dial Transpl Assoc Eur Ren Assoc. 2015;30(12):2006–13.