Лікування ускладнень у пацієнтів із захворюваннями нирок
Dec 14, 2022
Окрім згадок про зусилля, спрямовані на зниження вірусної інфекції та контроль запальних реакцій, поточне лікування COVID-19 зосереджено на лікуванні респіраторних, серцево-судинних і тромботичних ускладнень у важкохворих пацієнтів. Важливо, що можливі органозахисні заходи до того, як дисфункція органу розвинеться явно, можуть зменшити високу частоту дисфункції органів, а саме ниркової недостатності та її шкідливий вплив на прогноз.
Клацніть, щоб переглянути користь трави цистанхеї при захворюваннях нирок
У зв'язку з цим особливої уваги потребують широко використовувані блокатори ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС). ACE2, клітинний рецептор, який використовується SARS-CoV-2, є ферментом, який перетворює ангіотензин II в ангіотензин 1–7, на відміну від ангіотензину II та його запальних ефектів (50). Ангіотензин 1-7 має судинорозширювальну та протизапальну дію завдяки взаємодії з рецепторами Mas (51). Попередні дослідження показали, що миші з нокаутом ACE2 сильніше страждають від ГРВД, індукованого кислотою, ендотоксинами та сепсисом, порівняно з мишами дикого типу. Підвищена тяжкість ГРДС була пов’язана з підвищенням проникності судин, набряком легенів та інфільтрацією нейтрофілів. Подібним чином введення рекомбінантного білка ACE2 покращувало симптоми пошкодження легенів як у мишей з нокаутом ACE2, так і у мишей дикого типу, підтверджуючи захисну роль ACE2 при пошкодженні легенів (51).
Подібним чином ACE2 відіграє ренопротекторну роль при різних захворюваннях нирок, включаючи гостре ураження нирок (52, 53), можливо, через судинорозширювальну, протизапальну та антигіпертензивну дію ангіотензину 1-7.
Блокада РААС за допомогою інгібіторів АПФ, блокаторів рецепторів ангіотензину (БРА) або блокаторів мінералокортикоїдних рецепторів підвищувала експресію та активність АПФ2 у щурів (54–56). Подібним чином підвищені рівні ангіотензину 1–7 у плазмі крові, що спостерігалися у пацієнтів, які постійно приймають інгібітори АПФ (57), не спостерігалися одразу після початку прийому інгібіторів АПФ (55, 58). Вплив інгібіторів АПФ/БРА на COVID-19 може бути важливим, якщо блокада РААС збільшує кількість і активність рецепторів АПФ2. Існує гіпотеза, що активність ACE2 може полегшити гіпоксію, викликану запаленням легенів і вазоконстрикцією; з іншого боку, це може збільшити точки проникнення вірусу. Згідно з наявними даними, групи високого ризику важкої форми COVID-19 включають пацієнтів із хронічними основними захворюваннями, такими як гіпертонія та діабет (13), які зазвичай застосовують АПФ/БРА.
Таким чином, вплив інгібіторів АПФ/БРА на перебіг COVID{{0}} є ключовим питанням, яке потрібно розглянути в рандомізованих клінічних дослідженнях. Однак є деякі попередні дані щодо РААС і COVID-19, і Mancia та інші провели популяційне дослідження типу «випадок-контроль» за участю 6272 пацієнтів з інфекцією COVID-19, щоб дослідити ризик блокаторів РАН і COVID -19. Дослідження не виявило зв’язку між застосуванням БРА чи інгібіторів АПФ і COVID-19 серед усіх пацієнтів (скориговане співвідношення шансів, 0.95 [95-відсотковий довірчий інтервал {CI} 0.{{ 12}} до 1.05 для БРА] та 0.96 для інгібіторів АПФ [95% ДІ, 0.87 до 1.07]) або пацієнти з тяжким або летальним перебігом захворювання (скориговане співвідношення шансів, БРА 0.83 [95% ДІ, 0.63 до 1,10], інгібітори АПФ 0,91 [95% ДІ межа, 0,69 до 1,21]) між цими змінними немає гендерної кореляції. Автори дійшли висновку, що немає доказів того, що інгібітори АПФ або БРА пов’язані з ризиком COVID-19 (59). Рейнольдс та інші досліджували зв’язок між інгібіторами РАН і ризиком COVID-19 в обсерваційному дослідженні. З 12 594 пацієнтів, протестованих на COVID-19, загалом 5 894 (46,8 відсотка) були позитивними; 1002 хворих (17,0%) мали тяжке захворювання.
З 4357 пацієнтів (34,6 відсотка) з гіпертензією в анамнезі 2573 (59,1 відсотка) дали позитивний результат; У 634 хворих (24,6%) перебіг тяжкого перебігу захворювання. Не було жодного зв’язку між будь-яким окремим класом препаратів, включаючи інгібітори РАН, і підвищеною ймовірністю позитивного результату тесту. Серед пацієнтів, які дали позитивний результат, жоден із препаратів не асоціювався з підвищеним ризиком важкого захворювання. Таким чином, автори не продемонстрували жодного зв’язку між використанням інгібіторів РАН, позитивним результатом COVID-19 і тяжкістю захворювання (60). Ці дослідження є спостережними. На щастя, також триває кілька клінічних випробувань, які досліджують можливі терапевтичні ефекти БРА на COVID-19 у пацієнтів, які потребують і не потребують госпіталізації (clinicaltrials.gov NCT04335123, NCT04312009, NCT00431177, NCT0.4343001, NCT{{17). }}, NCT0 4355429), в той час як інші дослідження досліджують результати припинення або збереження інгібіторів АПФ/БРА або переходу на альтернативні препарати у пацієнтів з гіпертензією (clinicaltrials.gov NCT04364893, NCT04330300, NCT04230300, NC T04329195, NCT04378009). Проспективна когорта продемонструє результати COVID-19 у пацієнтів, які застосовують інгібітори АПФ/БРА (clinicaltrials.gov NCT04357535). Хоча вплив блокади РААС на клінічний перебіг COVID-19 невідомий, відомо, що припинення прийому інгібіторів АПФ/БРА у сприйнятливих груп населення загострює супутні серцево-судинні та ниркові захворювання, що призводить до підвищення захворюваності та смертності (55,61). Поточні рекомендації рекомендують продовжувати використання цих засобів під час COVID-19, якщо припинення не потрібне з інших причин (гіпотонія, ГПН) (62).
Основною причиною смерті від COVID-19 є гіпоксична дихальна недостатність. Роль гіпоксемії в ниркових наслідках COVID-19 незрозуміла. У нормальних умовах нирки отримують 20 відсотків серцевого викиду. Незважаючи на їх високу кількість, вони вразливі до ішемічного пошкодження. Вважається, що це залежить від нерівномірного розподілу кровотоку між мозковою речовиною та корою. Дійсно, мозкова речовина має високі витрати енергії через насос Na/K/2CI, але відносно низьке кровопостачання в базальних умовах, що робить мозкову речовину відносно гіпоксичною. З іншого боку, кора головного мозку добре кровоснабжена. Однак під час ішемії кровотік може перерозподілятися від кори до мозкової речовини. Здається, це корисно на ранніх стадіях, але якщо первинне ушкодження зберігається, ці адаптації стають дезадаптивними, і як кора, так і мозкова речовина стають гіпоксичними (63, 64).
Патогістологічне дослідження пацієнтів, які не перенесли COVID{0}}, показало виявлення АТН, що свідчить про те, що спричинена гіпоксією ішемічна АТН може бути важливою причиною порушення функції нирок.
Ниркова гіпоксемія внаслідок COVID-19 є гіпотетичною проблемою. Тому може бути цінним покращити гіпоксію. Недавній звіт про випадок показав, що 7-денний курс рекомбінантного еритропоетину людини (rhEPO) був пов’язаний із покращенням симптомів у літнього COVID-19-інфікованого пацієнта з гіпоксемією, анемією та тахікардією. пов'язані з рівнем гемоглобіну. Автори припустили, що rhEPO може полегшити ГРВІ за допомогою багатьох механізмів, включаючи регуляцію цитокінів, антиапоптотичні ефекти, вивільнення лейкоцитів з кісткового мозку та перерозподіл заліза (65).
Однак, оскільки рекомбінантний людський еритропоетин корисний для тромбозу, а COVID-19 може бути пов’язаний із підвищеним ризиком тромбозу, ми повинні дочекатися результатів контрольованих досліджень, перш ніж застосовувати рекомбінантний людський лютеїнізуючий гормон пацієнтам із COVID{{1} }.
Ще одним новим класом препаратів для лікування анемії є стабілізатори фактора, що індукує гіпоксію-1 (HIF-1). Вважається, що ці агенти можуть усунути гіпоксію (66), але жодних досліджень досі не проводилося. Інша нова група препаратів, інгібітори SGLT2, також може бути корисною при COVID-19, і поточне рандомізоване клінічне дослідження порівнюватиме дапафлузин з плацебо у пацієнтів із легкою та помірною формою COVID-19, щоб побачити його порівняння з Асоціація прогресування захворювання, ускладнень і смертності від усіх причин (clinicaltrials.gov NCT04350593).
Обережне застосування нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) усім пацієнтам під час пандемії COVID-19 має негативний вплив на ниркову перфузію, особливо коли внутрішньосудинний об’єм зменшується, що досить просто, але однаково важливо для захисту нирок. Щоб уникнути непотрібного ураження нирок, ацетамінофен є жарознижувачем у всіх пацієнтів, а НПЗП слід застосовувати в найнижчих ефективних дозах лише за потреби.
Станом на сьогодні карантинні заходи та правила соціального дистанціювання в усьому світі в поєднанні з наполегливою працею та відданістю медичних працівників зменшують щоденну кількість нових випадків COVID-19 і смертей (67), яка залишається високою . висока.
На жаль, експерти все більше стурбовані другою хвилею зараження (68). Хоча багато чого залишається невідомим, майбутні стратегії слід розробляти, використовуючи поточний досвід і дані.
Виходячи з наявних даних, наявність і тяжкість ГПН є сильними предикторами результатів і можуть бути використані для стратифікації пацієнтів для кращого розподілу медичних ресурсів. Для виявлення ураження нирок на ранніх стадіях захворювання періодично слід частіше проводити аналіз сироваткового креатиніну та аналіз сечі.
Великі лікарні Нью-Йорка, епіцентру спалаху COVID-19 у США, повідомили, що медичні центри зіткнулися з неминучою нестачею замісної ниркової терапії під час перевантаження пацієнтів COVID-19 (12).
Окрім високої частоти ГПН у пацієнтів із COVID-19, COVID-19 також постраждали від тих, хто пройшов навчання щодо замісної ниркової терапії-19, причому багато ізольованих, що призвело до недостатньої доступності замісної ниркової терапії (12 ). У таких випадках може бути критично важливо виділити обмежені ресурси та підготуватися до неминучого піку (69).
На додаток до поточних клінічних випробувань і пошуку ефективних методів лікування, необхідні більш проспективний і ретроспективний аналіз даних. Для розробки профілактичних заходів критично важливою є ретельна оцінка популяцій із ризиком розвитку ГПН, спричиненого COVID-19-. Крім того, слід оцінити зв’язок ХХН із ступенем тяжкості COVID-19. Найбільша серія випадків COVID-19, опублікована Китайським центром контролю та профілактики захворювань, включала 44 672 підтверджених випадків із загальним рівнем смертності 2,3 відсотка, включаючи серцево-судинні захворювання (10,5 відсотка), діабет (7,3 відсотка). , хронічні респіраторні захворювання (6,3 відсотка) , гіпертонія (6 відсотків) і рак (5,6 відсотка) мали вищі показники смертності (2). Хоча ХХН не входить до списку супутніх захворювань, відомо, що вона є ключовим фактором ризику ГПН, а згадані вище супутні захворювання дуже поширені у пацієнтів із ХХН. Потрібні дані про наслідки COVID-19 у пацієнтів із ХХН, а також про безпеку та користь лікарських засобів, які зазвичай використовуються під час інфікування COVID-19 у цих груп населення.
для отримання додаткової інформації:ali.ma@wecistanche.com
