Інтеграція ХХН у первинну медичну допомогу в США: усунення прогалин у знаннях і впровадженні
May 23, 2023
Анотація
Хронічна хвороба нирок (ХХН) вражає 37 мільйонів дорослих американців, у яких спостерігається високий рівень серцево-судинних подій і ризик ниркової недостатності та смертності. Звичайна первинна медична допомога для виявлення випадків ХХН з оцінкою швидкості клубочкової фільтрації (eGFR) і співвідношення альбумін-креатинін у сечі (uACR) повинна зосереджуватися на станах ризику, зокрема діабеті, гіпертензії та серцево-судинних захворюваннях, як рекомендовано клінічними практичними настановами. Діагноз ХХН пов’язаний з багатьма важливими аспектами лікування, включаючи обізнаність пацієнтів, залучення пацієнтів та покращене впровадження втручань, що ґрунтуються на доказах. Індивідуалізований догляд, який пристосовує втручання щодо ХХН пропорційно до ризику несприятливого результату або теплової карти eGFR та uACR, є головною проблемою для первинної медичної допомоги ХХН, оскільки стан неоднорідний як з точки зору причини, так і тяжкості. Скоординований підхід до лікування ХХН необхідний для впровадження передового досвіду лікування хронічних захворювань із залученням міждисциплінарної команди. Інтегрована система підтримує обмежений у часі первинний клініцист функціями реєстрації ХХН, інструментами підтримки клінічних рішень, ініціативами щодо покращення якості та моделлю оплати для стимулювання зменшення несприятливих результатів і стримування витрат. Стратегію охорони здоров’я населення, пов’язану з ХХН, можна побудувати для усунення прогалин в освіті та реалізації первинної медичної допомоги з точки зору тестування, виявлення захворювань, втручань та скоординованої інтегрованої системи допомоги. Ключовими функціями є функція реєстрації та моніторинг даних про тягар ХХН, втручання в пологах і результати. Реалізація рекомендацій EPI щодо звітності щодо eGFR 2021 CKD-(Epidemiology Collaboration) шляхом залучення місцевих керівників нефрологів, адміністративних, клінічних лабораторій і рівності в охороні здоров’я має допомогти керувати стратегією розробки здоров’я населення та оцінкою даних.
Натисніть тут, щоб отриматипереваги Cistanche
вступ
За даними Центрів з контролю та профілактики захворювань, ХХН вражає 37 мільйонів дорослих американців, які мають високий рівень серцево-судинних подій і мають ризик ниркової недостатності. Смертність недостатньо визнається як конкуруюча подія з термінальною стадією захворювання нирок (ESKD). Оригінальне визначення та стратифікація ХХН, опубліковане в 2002 році Ініціативою якості результатів захворювань нирок США, змінило клінічну практику в усьому світі, сприяючи прийняттю звіту про ШКФ замість лише креатиніну сироватки крові та створивши можливості для розпізнавання та лікування захворювань нирок у закладах первинної медичної допомоги. Міжнародна хвороба нирок: покращення глобальних результатів 2012 р. Клінічна практична настанова щодо оцінки та лікування ХХН, схвалена в Сполучених Штатах Ініціативою з якості результатів щодо захворювань нирок, оновила попередню роботу на основі епідеміології, включаючи понад 1 мільйон пацієнтів, щоб описати причину – клубочкова швидкість фільтрації – альбумінурія (CGA) визначення та класифікація ХХН для стратифікації ризику на основі eGFR та uACR.
На жаль, нещодавня оцінка медичної допомоги на рівні населення США особам із ШКФ нижче 60 мл/хв на 1,73 м2 показує, що приблизно 40 відсотків отримують UACR-тест, лише від 12 до 20 відсотків мають докази діагнозу ХХН, менше 50 відсотків мають контрольована гіпертензія, 40 відсотків мають контрольований діабет, 29–31 відсоток використовують статини для зменшення серцево-судинних подій, менше 50 відсотків лікуються інгібіторами ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ) або блокаторами рецепторів ангіотензину (БРА),6 а нефрологічні послуги є надається лише приблизно 50 відсоткам пацієнтів із ХХН G4 та G5. Хоча ці дані переважно стосуються надання первинної медичної допомоги, нефрологічна підготовка до замісної ниркової терапії в Сполучених Штатах потребує вдосконалення, що відображено серед пацієнтів із ТНН шляхом використання гемодіалізного катетера у понад 80 відсотків пацієнтів на початку гемодіалізу та низьких показників як домашнього діалізу, так і попереднього - емптивна трансплантація нирки.
Нерівність у здоров’ї нирок за расовою та етнічною приналежністю є складною, з багатьох причин, але вони були задокументовані в медичній літературі принаймні з 1980-х років. Дослідження виявили відмінності в стані здоров’я та надання медичної допомоги, що непропорційно впливає на афроамериканців порівняно з неіспаномовними білими особами, з майже вдвічі більшою поширеністю гіпертензії, яка викликає або сприяє ХХН, приблизно в рази більшою поширеністю ESKD, і менше використання пацієнтів- центральна замісна ниркова терапія, домашній діаліз і трансплантація нирки. Латиноамериканці, азіати, гавайці, жителі тихоокеанських островів та американські індіанці також мають задокументовані відмінності в стані здоров’я нирок із нюансами між групами. Причини спостережуваних розбіжностей є багатофакторними, але їх можна віднести, зокрема, до соціальних детермінант здоров'я. У зв’язку з тим, що Америка зважає на расову та етнічну приналежність у суспільстві, несвідомі упередження клініцистів та інституціоналізований расизм у сфері охорони здоров’я дедалі частіше визнаються причинами нерівності у здоров’ї нирок.
На жаль, пандемія COVID-19 має несприятливі прямі наслідки серед чорношкірих і латиноамериканців порівняно з білими неіспаномовними особами, зокрема значно вищий рівень госпіталізації, гострого ураження нирок і смерті. Непрямі наслідки пандемії для неінфікованої популяції полягають у зменшенні клінічних випадків, збільшенні прогалин у лікуванні, нижчій частоті лабораторного моніторингу ХХН та меншій кількості поповнень ліків для кардіометаболічних станів ризику ХХН порівняно з історичними контрольними групами.
Існують значні можливості для вдосконалення догляду за людьми з ХХН з боку як лікарів первинної ланки, так і спеціалістів. У цьому короткому огляді розглядатимуться прогалини в системі первинної медичної допомоги та прогалинах у запровадженні ХХН з точки зору тестування, виявлення захворювань, втручань для лікування, міждисциплінарної допомоги та скоординованої системно-інтегрованої допомоги, яка є новою лише в тому, що передбачає включення рекомендацій щодо звітності Racefree 2021 eGFR та сучасний американський імпульс справедливості в охороні здоров'я в підході.
Цистанхе добавки
Первинна медична допомога Впровадження тестування ХХН
Routine primary care case finding for CKD with eGFR and uACR should focus on risk conditions, particularly; diabetes, hypertension, cardiovascular disease, and a family history of kidney disease, as recommended by clinical practice guidelines from the American Diabetes Association, Kidney Disease: Improving Global Outcomes, Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, and other organizations, in contrast to mass or general population screening. In recent years in the United States, annual uACR testing is approximately 40% for diabetes and less than 10% for hypertension in national data sets from Medicare, commercial insurance, health systems, and clinical laboratories, supporting the need for interventions to improve targeted albuminuria testing. There are some challenges for clinicians to order uACR because laboratories do not universally offer the test and reporting formats vary, introducing inconsistencies and complexity in the interpretation of the results. For example, some laboratories only offer the urinary albumin concentration test without offering the ratio. Finally, clinicians are unlikely to order tests that they are not sure how to interpret, suggesting low rates of albuminuria testing may simply reflect an underappreciation of the utility of the results or challenges in the interpretation. Testing and recognition of albuminuria will inform the selection of patients who need additional interventions beyond the current ACEi or ARB paradigm, including novel kidney- and cardiovascular-protective therapies, such as sodium-glucose cotransporter-2 inhibitor (SGLT-2i), glucagonlike peptide-1 receptor agonists (GLP1 RA) in type 2 diabetes, and the non-steroidal mineralocorticoid inhibitor (finer enone) in type 2 diabetes. Nephrotic albuminuria or the uACR of approximately >2000 мг/г важливо, щоб лікарі первинної клініки розпізнали причину захворювання клубочків, яка може бути незалежною від діабету чи гіпертензії як супутнього захворювання, що потребує консультації нефролога. Освітні заклади первинної медичної допомоги повинні також переглянути додаткове діагностичне тестування, щоб визначити причину та можливі показання для консультації нефролога на предмет невизначеності щодо інтерпретації eGFR.
Дані свідчать про те, що клініцисти перевіряють eGFR набагато частіше, ніж uACR, із щорічними показниками від 80 до 90 відсотків населення з ризиком діабету або гіпертонії. Міжнародна вибірка Колегії американських патологів показала, що 92 відсотки лабораторій повідомили про eGFR у 2019 році, причому більшість лабораторій були досліджені в Північній Америці. Лабораторне включення звітів про eGFR з повсюдними наборами, які називаються основними та всебічними панелями метаболічної та ниркової функції, щоб сприяти ширшому використанню ниркового фільтраційного аналізу крові. До недавнього часу у звітах про eGFR рекомендувалося використовувати рівняння eGFRcr 2009, розроблене спільно з CKD-EPI, з афроамериканським коефіцієнтом або без нього, що ускладнює клінічну оцінку eGFR. Проблеми присвоєння раси в повсякденній практиці, суспільні занепокоєння щодо прив’язки біологічної причини до соціальної конструкції та важкі проблеми расизму в медицині були елегантно розглянуті Даршалі В’ясом у впливовій редакційній статті. Використання 2021 CKD-EPI eGFRкрабо eGFRcr-cysусуває ці недоліки.
Виявлення ХХН первинної медичної допомоги
Діагноз ХХН пов’язаний з багатьма важливими аспектами лікування, включаючи обізнаність пацієнтів, залучення пацієнтів та покращене впровадження втручань, що ґрунтуються на доказах. Виявлення ХХН за допомогою діагностичних кодів ХХН залишається низьким у практиці первинної медичної допомоги, хоча перегляд карт або аналіз природної мови точніше відображає діагноз клініциста. Дослідження ADD-CKD понад 9 тисяч пацієнтів США з діабетом 2 типу під керівництвом 466 клініцистів первинної ланки показало виявлення ХХН лише у 12 відсотків населення з лабораторними доказами захворювання. Важливо відзначити, що ХХН, яку пацієнт виявив усвідомленням або власним повідомленням, становила 81,1 відсотка при виявленні практиком проти 2,6 відсотка за відсутності діагнозу. Обізнаність є першим кроком до посилення залученості пацієнтів і самоконтролю. Декілька досліджень виявили різний, але загалом позитивний зв’язок між виявленням ХХН та покращеним впровадженням втручань, що ґрунтуються на доказах.
Herba Cistanche
Втручання первинної медичної допомоги, пропорційні ризику ХХН
Індивідуалізований догляд, який пристосовує втручання щодо ХХН пропорційно до ризику несприятливого результату або теплової карти eGFR та uACR, є головним викликом для первинної медичної допомоги ХХН, оскільки умови неоднорідні з точки зору причини та тяжкості. ХХН є гетерогенним станом, так що люди з лише незначно низькою розрахунковою ШКФ без підвищеного uACR можуть мати лише незначні наслідки для лікування та прогнозу, тоді як люди з дуже низькою розрахунковою СКФ та/або сильно підвищеним uACR можуть мати критичний ризик побічних ефектів і вимагати своєчасного лікування. міждисциплінарні заходи для усунення значного ризику госпіталізації, серцево-судинних подій, ниркової недостатності та смертності. Суперечність щодо різниці між втратою eGFR із нормальним старінням та ХХН серед людей похилого віку з eGFR від 45 до 60 мл/хв на 1,73 м2за відсутності альбумінурії (ХХН G3aA1) заслуговує на увагу. Областями для розгляду в цій ситуації є потенційна роль тестування на цистатин С у стратифікації ризику за допомогою більш точного eGFRcr-cys або 2012 CKD-EPI eGFRcys. Наслідки ХХН G3aA1 у людей похилого віку включають фактори безпеки лікування пацієнтом, серцево-судинний ризик, ризики когнітивних порушень і ризики великої операції, періопераційного гострого ураження нирок, у тому числі відсутність доказів на підтримку застосування АПФ або БРА та SGLT-2i для лікування нирок ознаки ризику.
Важливі втручання для лікування ХХН у первинній медичній допомозі включають цільові показники контролю артеріальної гіпертензії, індивідуальні в діапазоні, який, як правило, має бути менше 130/80 мм рт.<120 mm Hg systolic target and targets 140/90 mm Hg or even higher for patients with or at risk for complications of intensive targets such as hemodynamic acute kidney injury or falls. Similarly, diabetes control should be individualized in a range of less than 7% as the general recommendation.
Ниркові та кардіопротекторні препарати, АПФ або БРА, SGLT-2i, GLP-1 РА та нестероїдні інгібітори мінералокортикоїдів (фінер енон) слід застосовувати до групи ризику на основі останніх рандомізованих досліджень. Серцево-судинні тромботичні події, серцева недостатність і серцево-судинна смертність повинні бути збагачені відповідно до стратифікації ризику eGFR і uACR. Таким чином, важливо підкреслити зниження ризику серцево-судинних захворювань за допомогою терапії на основі статинів для зменшення гострих тромботичних подій та окремих втручань при серцевій недостатності, які, крім АПФ або БРА та SGLT-2i, можуть включати бета-блокатори, інгібітори неприлізину, і діуретичні терапії.
Щорічна вакцинація проти грипу (звичайна доза або висока доза для осіб віком 65 років і старше) і вакцинація проти пневмококової інфекції заснована на доказах не тільки для зниження госпіталізації та смертності, пов’язаної з інфекцією, але також пов’язана з подальшим скороченням госпіталізації через серцево-судинні захворювання, що може бути пов’язано з менше мікрозапалення ендотелію у вакцинованої популяції ХХН. Хоча накопичуються аналогічні дані, вакцинація проти COVID-19 є важливим сучасним втручанням проти ХХН для зниження ризику госпіталізації та смерті. Лікарське лікування, яке враховує eGFR, є важливим для запобігання гострого ураження нирок, гіпоглікемії та інших ризиків для безпеки пацієнта. Розповсюдження чітких концепцій настанов із клінічної практики, які можна було б легше використовувати в управлінні первинною медичною допомогою (рис. 1), є важливим для впровадження, щоб пов’язати процес тестування з втручаннями, що ґрунтуються на доказах.
Скоординована міждисциплінарна допомога при ХХН
Скоординований підхід до лікування ХХН необхідний для впровадження найкращих практик у лікуванні хронічних захворювань, які залучають міждисциплінарну команду, включаючи, але не обмежуючись, лікаря первинної медичної допомоги, дієтолога, фармацевта, ендокринолога, кардіолога, нефролога, спеціаліста з психічного здоров’я та соціальний працівник. Ідеальна обстановка включає ще 2 ще двох членів команди поблизу в клінічній базі, де пацієнти отримують вигоду від лікування своїх супутніх захворювань і модифікації способу життя шляхом залучення пацієнтів і навчання в оптимізованому спрощеному режимі. Мультидисциплінарний скоординований підхід показав перспективу повільнішого зниження ШКФ, покращення артеріального тиску та контролю діабету, збільшення кількості втручань із ХХН, зменшення кількості госпіталізацій, збільшення використання артеріовенозних фістул і збільшення частки початку амбулаторного діалізу, що покращує захворюваність і стримує витрати.
Лікувальна дієтотерапія (МНТ) заслуговує на особливу увагу при ХХН, оскільки вона широко недостатньо використовується в рутинній практиці. Фактори, що сприяють цьому, включають низьку кількість направлень лікарів, обмеження відшкодування та низький доступ до досвідчених зареєстрованих дієтологів та викладачів діабету. Це незважаючи на зв’язки з кращим контролем факторів ризику гіпертензії та діабету, ослабленням втрати eGFR та покращенням результатів для пацієнтів, які розпочали діаліз протягом року після прийому MNT. Порівняння з пацієнтами, які не отримують МНТ, вимагає коригування ризику, і вплив, імовірно, буде різним. Тим не менш, MNT також є важливим потенційним втручанням для усунення розбіжностей у здоров’ї в продовольчій безпеці для пацієнтів, які можуть проживати в харчових пустелях або харчових болотах, де доступ до вибору здорового харчування обмежений.
Клініцисти первинної медичної допомоги також виявляють перешкоди для спільного лікування ХХН у нефрології, що призводить до порушення безперервної медичної допомоги. Нечіткість ролей і обов’язків, обмежене спілкування та різний доступ до нефрологів можна подолати шляхом співпраці з невеликою групою нефрологів, обміну інформацією, зосередженого на виборі нефрологів, які ефективно спілкуються та/або використовують ту саму електронну медичну карту, що й лікар первинної клініки, і використання електронної нефрологічної консультаційної платформи в окремих випадках. Систематична освіта та втручання обіцяють допомогти лікарю первинної клініки вибірково направляти, використовуючи скоординовану допомогу в рамках міждисциплінарної команди.
Інтегрована система лікування ХХН
Системно-інтегрована допомога буде ключовою для підтримки лікарів первинної ланки в контексті часових обмежень, щоб досягти сміливого 25-відсоткового зниження захворюваності на хронічну ниркову хворобу до 2030 року відповідно до Указу про розвиток американської ініціативи щодо здоров’я нирок. Залучення клініцистів первинної медичної допомоги CKD Intercept Національного фонду нирок включає Ініціативу залучення лабораторій для спрощення замовлення клініцистами первинної медичної допомоги тестів на нирки та узгоджену схему звітності «Захворювання нирок: покращення глобальних результатів 2012» для тестів, визначених профілем нирок (eGFR та uACR). які були визнані ініціативою США «Вибирай розумно». Впровадження звіту про ШКФ без раси згідно з рекомендаціями Національного ниркового фонду–Американського товариства нефрологів Кінцевий звіт щодо охорони здоров’я населення первинної медичної допомоги має включати співпрацю з клінічними лабораторіями, керівниками нефрологічних клінік та експертами з питань справедливості у сфері охорони здоров’я, щоб забезпечити 2021 CKD-EPI eGFRcr повідомляється та інтерпретується належним чином. Систематичні зусилля сприяють розширеному, регулярному та вибірковому використанню цистатину С для підтвердження eGFR у дорослих, які мають ризик або мають ХХН, оскільки комбінування рутинних маркерів ниркової фільтрації є більш точним і сприятиме кращим клінічним рішенням, ніж будь-який маркер окремо за допомогою ХХН 2021 -EPI eGFRcr-cys або 2012 CKD-EPI eGFRcys, який також не залежить від раси. Впровадження систематичних підтверджених оцінок, таких як індекс соціальної депривації, допоможе у переході лікарів первинної клініки від расової та етнічної приналежності як умов ризику ХХН до альтернативного зосередження на соціальних детермінантах здоров’я, в першу чергу та в другу чергу на генетичному походження, яке є біологічною конструкцією. Наприклад, генетичне тестування APOL-1 може бути запропоновано тим, хто має ХХН або має ризик розвитку ХХН, які добровільно повідомляють про своє генетичне походження із Західної Африки. Расова та етнічна приналежність має продовжувати використовуватися на популяційному рівні добровільно, прозоро та з урахуванням культурних особливостей для збору даних для оцінки рівності здоров’я під час втручань у здоров’я населення з ХХН.
Пакет змін National Kidney Foundation визначає кроки для побудови стратегії охорони здоров’я населення ХХН, яка починається зі збору даних для визначення впливу ХХН на систему охорони здоров’я із залученням керівництва, яке може включати клінічні, клінічні лабораторії, наукові дані, адміністративні та зацікавлені сторони та борці за рівність у здоров’ї. Наступні кроки після їх проведення полягають у визначенні втручання ХХН, використанні даних для стимулювання покращення, які мають інформувати про професійну освіту первинної медичної допомоги, та виявленні прогалин у допомозі за допомогою короткострокових циклів покращення якості. Частина навчання первинної медичної допомоги має включати те, як навчати та залучати пацієнтів. Результати, що представляють інтерес у довгостроковій перспективі, можуть включати зміни в переходах між стадіями ХХН G, зміни в популяції інцидентів і поширених ТНШ, вплив на серцево-судинні ускладнення та витрати. Зацікавлені сторони та керівники повинні наголошувати на загальному підході до моніторингу даних про здоров’я населення щодо впливу на справедливість у здоров’ї.
Екстракт цистанхи
Поліпшення якості
Заходи та показники покращення якості потребують подальшої розробки для здоров’я населення ХХН. Національна ниркова фундація також розробила оцінку здоров’я нирок для людей з діабетом, щоб переконатися, що Національний комітет із забезпечення якості впроваджує електронні клінічні показники якості для поширення тестів eGFR та uACR у комерційні плани медичного страхування в Сполучених Штатах. Триває уточнення платформи заходів на основі цього заходу для підвищення якості первинної медичної допомоги та впровадження моделі оплати.
Ініціативи щодо покращення якості повинні зосереджуватися на загальному циклі пацієнта: плануванні перед візитом, відвідуванні офісу та управлінні після візиту. Оптимізація догляду за пацієнтами з ХХН включає наступне: (i) навчання членів команди, пацієнта та осіб, які доглядають, із підкресленням цілей догляду — важливості щонайменше щорічної перевірки uACR та eGFR, а отже, посилення лікування після виявлення ХХН ; (ii) інтегрований робочий процес, наприклад, удосконалення електронних медичних записів, щоб включити оптимізацію реєстру для пацієнтів із ХХН, підтримку клінічних рішень або інші підказки для замовлення відповідних тестів і вибраних ліків, спільні інструменти прийняття рішень та функціональну інформаційну панель для населення менеджмент охорони здоров'я; та (iii) усунення незавершених циклів направлення та прогалин у догляді. Ініціативне дослідження якості тестування ХХН на альбумінурію системи охорони здоров’я призвело до збільшення захоплення альбуміну в сечі на 56,1% за перший рік і на 50,1% за 2 роки; однак не було жодного корельованого статистичного покращення при застосуванні АПФ або БРА у цих пацієнтів, що, можливо, вказує на можливість оцінки циклу пацієнта та покращення в навчанні та операційному процесі.
Проект покращення якості впровадження первинної медичної допомоги населенню з діабетом і гіпертензією з втручаннями на основі eGFR та uACR стратифікації ризику виявив зменшення кількості госпіталізацій, зменшення 30--денних повторних госпіталізацій та обмеження витрат на одного пацієнта на місяць у комерційному закладі охорони здоров’я модель медичного будинку, орієнтована на пацієнта, страхового плану. Цей проект покращення якості відносно невеликий і має багато обмежень, включаючи мінімальний вплив на тестування з низьким рівнем uACR і відсутність включення SGLT-2i в інтервенцію, але він важливий, оскільки в короткостроковій перспективі результати свідчать про потенційна економічна ефективність покращення якості ХХН. Вражаюча довгострокова ініціатива щодо поліпшення якості в Індійській службі охорони здоров’я призвела до драматичного зниження на 54 відсотки випадків ESKN для популяції діабету 2 типу. Впровадження втручань, пропорційних спектру стратифікації ризику ХХН за eGFR та uACR, є ключовою характеристикою втручань з покращення якості. Крім того, популяційні моделі прогнозування, такі як рівняння ризику ниркової недостатності та нові панелі біомаркерів, інтегровані в електронний медичний запис, використовувалися для спрямування, щоб допомогти інформувати первинних клініцистів для вибору популяції пацієнтів для надання міждисциплінарної допомоги, такої як MNT та нефрологічні послуги пацієнтам з найвищим ризиком. Нарешті, пакет змін щодо покращення якості ХХН, розроблений Національним фондом нирок, пропонує низку інструментів, які можна вибірково включити для інтеграції клініки чи системи охорони здоров’я.
Моделі оплати
Модель лікування хронічних хворих (CCM) — це ефективний підхід до організації лікування ХХН із прикладами, зокрема під керівництвом навігатора, під керівництвом медсестри, під керівництвом фармацевта, під керівництвом мультидисциплінарного спеціаліста та під керівництвом пацієнта. Підходи CCM, за яких медичні працівники надають допомогу відповідно до структурованого протоколу, можуть покращити дотримання цілей лікування. CCM під керівництвом навігатора для ХХН G3b і G4 було можливо запровадити протягом 2 років, але це не виявило покращення процесів лабораторного тестування та консультації нефролога або значного покращення нахилу eGFR. Встановлено, що такі функції CCM, як функція реєстрації, втручання для підтримки клінічних рішень і міждисциплінарна допомога, покращують процеси, пов’язані з лікуванням ХХН, але з обмеженим або змішаним впливом на результати пацієнтів. Розробка CCM із платіжними моделями виявила наслідки ХХН, включаючи скорочення госпіталізації та скорочення початку діалізу.
Центри Medicare та Medicaid Services запровадили 4 моделі догляду за ХХН у січні 2022 року; Варіант Kidney Care First Option і 3 Comprehensive Kidney Care Contracting Graduated, Professional, and Global Model Варіанти покладають відповідальність на нефрологічну практику або групу медичних працівників за лікування ХХН G4 і G5 і діаліз, зосереджуючись на затримці прогресування ХХН, керуючи переходом до діаліз, збільшення трансплантації нирки та підтримка здоров’я після трансплантації нирки, щоб зменшити витрати та покращити якість догляду за пацієнтами, що додатково інформуватиме про економічну ефективність моделей оплати ХХН. Незважаючи на те, що ці моделі обмежуються налаштуваннями нефрологічної допомоги, конструкція контракту на комплексне лікування нирок базується на моделях первинної медичної допомоги та глобальних і професійних прямих контрактах. Отримані результати можуть також послужити основою для моделей оплати ХХН у первинній медичній допомозі, координованих з моделями нефрологічної допомоги. Договірні відносини Центрів Medicare і Medicaid Services з Medicare Advantage та їх вплив на комерційні плани також можуть розширити імпорт результатів.
Цистанхе таблетки
Резюме
Слід розробити стратегію охорони здоров’я населення ХХН (рис. 2), щоб усунути прогалини в освіті та реалізації первинної медичної допомоги з точки зору тестування, виявлення захворювання, втручань та скоординованої інтегрованої системи допомоги. Ключовими функціями є функція реєстрації та моніторинг даних про тягар ХХН, втручання в пологах і результати. Реалізація рекомендацій щодо звітності CKD-EPI 2021 CKD-Free через залучення місцевих нефрологів, адміністративних, клінічних лабораторій і керівників із забезпечення справедливості в охороні здоров’я має сприяти розвитку стратегії розробки здоров’я населення та оцінки даних.
Список літератури
1 Центри контролю та профілактики захворювань. Система епіднагляду за хронічною хворобою нирок. Доступ 10 лютого 2022 р.
2. Система даних про нирки США. Річний звіт із даними USSRDS за 2021 рік. Епідеміологія захворювань нирок у Сполучених Штатах.: Національний інститут здоров’я, Національний інститут діабету та захворювань органів травлення та нирок: 2021.
3. Національна ниркова фундація. Клінічні практичні рекомендації K/DOQI для хронічної хвороби нирок: оцінка, класифікація та стратифікація. Am J Kidney Dis. 2002; 39 (додаток 2): S1– S266.
4. Захворювання нирок: покращення глобальних результатів (KDIGO) Робоча група ХХН. KDIGO 2012 Клінічні практичні рекомендації з оцінки та лікування хронічної хвороби нирок. Kidney Int Suppl. 2013;3:1-150.
5. Інкер Л.А., Астор Б.К., Фокс Ч.Х. та ін. Коментар KDOQI США до клінічної практики KDIGO 2012 року щодо оцінки та лікування ХХН. Am J Kidney Dis. 2014;63:713–735.
6. Tummalapalli SL, Powe NR, Keyhani S. Тенденції якості медичної допомоги пацієнтам із ХХН у Сполучених Штатах. Clin J Am Soc Nephrol. 2019; 14: 1142-1150.
7. Szczech LA, Stewart RC, Su HL та ін. Виявлення хронічної хвороби нирок у дорослих із діабетом -2 типу у первинній медичній допомозі: дослідження ADD-CKD (обізнаність, виявлення та медикаментозна терапія при діабеті 2 типу та хронічній хворобі нирок). PLoS One. 2014, 26;9(11):e110535.
8. Delgado C, Baweja M, Burrows NR та ін. Переоцінка включення раси в діагностику захворювань нирок: проміжний звіт робочої групи NKF-ASN. Am J Kidney Dis. 2021;78:103-115.
9. Вяс Д.А., Ейзенштейн Л.Г., Джонс Д.С. Приховано на виду - перегляд використання корекції гонки в клінічних алгоритмах. N Engl J Med. 2020;383:874-882.
10. Borrell LN, Elhawary JR, Fuentes-Afflick E та ін. Раса і генетичне походження в медицині - час розрахуватися з расизмом. N Engl J Med. 2021;384:474-480.
11. Diamantidis C, Cook D, Westman J та ін. Відсутня допомога: вплив пандемії COVID-19 на лікування ХХН. Am J Kidney Dis. 2021. Опубліковано онлайн 2021.
12. Професійна практика Американської діабетичної асоціації Б. Дразнін, В. Р. Арода. Хронічна хвороба нирок та управління ризиками: стандарти медичної допомоги при цукровому діабеті—2022. Догляд за діабетом. 2022;45(Додаток 1):S175–S184.
13. Тонеллі М., Дікінсон Дж.А. Раннє виявлення ХХН: наслідки для країн з низьким, середнім і високим доходом. J Am Soc Nephrol. 2020;31:1931–1940.
14. Шліпак М.Г., Туммалапаллі С.Л., Булвер Л.Є. та ін. Доводи для раннього виявлення та лікування хронічної хвороби нирок: висновки із захворювання нирок: конференція протиріч щодо покращення глобальних результатів (KDIGO). Kidney Int. 2021;99:34-47.
15. Стемпнейвич Н., Вассалотті Я.А., Каддебак Дж.К. та ін. Тестування на хронічну хворобу нирок серед пацієнтів первинної ланки з діабетом 2 типу в 24 організаціях охорони здоров’я США. Догляд за діабетом. 2021;44:2000–2009.
16. Alfego D, Ennis J, Gillespie B та ін. Тестування на хронічну хворобу нирок серед дорослих групи ризику в США залишається низьким: реальні дані з бази даних Національної лабораторії. Догляд за діабетом. 2021; 44: 2025–2032.
17 Vassalotti JA, Argyropoulos C. Чи може тестування на альбумінурію на рівні громади покращити лікування? Kidney Int Rep. 2020; 5: 392–395.
18. Levey AS, Inker LA, Coresh J. «Чи слід змінити визначення ХХН, щоб включити вікові критерії ШКФ?» Проти: оцінка та лікування ХХН, а не визначення, мають бути адаптовані до віку. Kidney Int. 2020;97:37-40.
19. Sumida K, Nadkarni GN, Grams ME та ін. Перерахунок співвідношення білок/креатинін у сечі або показник білка в сечі на співвідношення альбумін/креатинін у сечі для скринінгу та прогнозу хронічної хвороби нирок: мета-аналіз на основі окремих учасників. Енн інтерн мед. 2020; 173: 426-435.
20. Міллер В.Г., Кауфман Х.В., Леві А.С. та ін. Рекомендації робочої групи із залучення лабораторій Національного ниркового фонду щодо впровадження рівнянь CKD-EPI 2021 без перегонів для розрахункової швидкості клубочкової фільтрації: практичні рекомендації для клінічних лабораторій. Clin Chem. Опубліковано онлайн 16 грудня 2021 р
21. Інкер Л.А., Енеаня Н.Д., Кореш Дж та ін. Нові рівняння на основі креатиніну та цистатину С для оцінки ШКФ без гонки. N Engl J Med. 2021;385:1737-1749.
22. Delgado C, Baweja M, Crews DC, et al. Уніфікований підхід для оцінки ШКФ: Рекомендації робочої групи NKF-ASN щодо перегляду включення расової ознаки в діагностику захворювань нирок. Am J Kidney Dis. 2021; 79: 268-288.
23. Allen AS, Forman JP, Orav EJ та ін. Первинне лікування хронічної хвороби нирок. J Gen Intern Med. 2011; 26: 386–392.
24. Захворювання нирок: Робоча група з діабету з покращення глобальних результатів (KDIGO). KDIGO 2020 Клінічні практичні рекомендації щодо лікування діабету при хронічній хворобі нирок. Kidney Int. 2020;98:S1–S115.
25. Kramer HJ, Townsend RR, Griffin K, et al. Коментар KDOQI США до рекомендацій ACC/AHA щодо гіпертонії 2017 року. Am J Kidney Dis. 2019;73:424-458.
26. Захворювання нирок: покращення глобальних результатів (KDIGO) Робоча група з артеріального тиску. Клінічні практичні рекомендації KDIGO 2021 щодо лікування артеріального тиску при хронічній хворобі нирок. Kidney Int. 2021;99:S1–S87.
27. Bansal N, Zelnick L, Bhat Z та ін. Тягар і результати госпіталізації з приводу серцевої недостатності у дорослих із хронічною хворобою нирок. J Am Coll Cardiol. 2019; 73: 2691-2700.
28. Jankowski J, Floege J, Fliser D та ін. Серцево-судинні захворювання при хронічній хворобі нирок. Патофізіологічні відомості та терапевтичні варіанти. Тираж. 2021; 143: 1157-1172.
29. Крюгер К.М., Ісон М.Г., Госсейн С. Практичний посібник з вакцинації на всіх стадіях ХХН, включаючи пацієнтів, які лікуються за допомогою діалізу або трансплантації нирки. Am J Kidney Dis. 2020; 75: 417–425.
30. Vassalotti JA, Centor R, Turner BJ та ін. Ініціатива щодо якості результатів захворювань нирок Національного фонду нирок. Практичний підхід до виявлення та лікування хронічної хвороби нирок для лікарів первинної ланки. Am J Med. 2016;129:153-162.e7.
31. Тавараджа С., Найслі Д.Х., Чой М.Дж. ХХН для лікарів первинної ланки: чи можемо ми перейти до суті без занадто багатьох скорочень? Am J Kidney Dis. 2016;67:826-829.
32. Epping-Jordan JE, Pruitt SD, Bengoa R, Wagner EH. Підвищення якості медичної допомоги при хронічних захворюваннях. Qual Saf Health Care. 2004;13:299-305.
33. Nuño R, Coleman K, Bengoa R, Sauto R. Покращення якості медичної допомоги при хронічних захворюваннях. Політика охорони здоров'я. 2012; 105: 55–64.
34. Еванс Дж.М., Вілер С.М., Саті С. та ін. Оцінка надання скоординованої допомоги пацієнтам із прогресуючою хронічною хворобою нирок в Онтаріо, Канада: опитування пацієнтів і медичних працівників. Int J Integr Care. 2021; 21:30.
35. Kramer H, Jimenez EY, Brommage D, et al. Терапія лікувального харчування для пацієнтів із незалежною від діалізу хронічною хворобою нирок: бар’єри та рішення. Дієта J Acad Nutrit. 2018;118:1958–1965.
36. Jimenez EY, Kelley K, Schofield M, et al. Доступ до дієтологічної терапії при ХХН: перехресне опитування пацієнтів і постачальників. Kidney Med. 2020;3:31–41.e1.
37. Ikizler TA, Burrowes JD, Byham-Gray LD, et al. Клінічні практичні рекомендації KDOQI щодо харчування при ХХН: оновлення 2020 р. [опубліковане виправлення з’являється в Am J Kidney Dis. 2021;77:308]. Am J Kidney Dis. 2020; 76 (3 додаток 1): S1–S107.
38. Грір Р.К., Лю Ю., Кавано К. та ін. Лікарі первинної ланки сприймають перешкоди для направлення до нефролога та спільного ведення пацієнтів із ХХН: якісне дослідження. J Gen Intern Med. 2019;34:1228-1235.
39. Менду М.Л., Вайкар С.С., Рао С.К. Управління здоров’ям населення із захворюваннями нирок в епоху підзвітного догляду: концептуальна основа для оптимізації лікування у всьому спектрі ХХН. Am J Kidney Dis. 2017;70:122-131.
40. Міллер В.Г., Бахманн Л.М., Деланж Дж.Р. та ін. Оптимальне використання біомаркерів при хронічній хворобі нирок. Clin Chem. 2019;65: 949–955.
41. Американське товариство клінічної патології. Доступ 11 січня 2022 р.
42. Національний нирковий фонд, Пакет змін щодо ХХН. Доступ 11 січня 2022 р.
43. Національний комітет із забезпечення якості, Технічні характеристики HEDISR, том 2, 2022 р.
44. Mendu ML, Tummalapalli SL, Lentine KL та ін. Вимірювання якості лікування нирок: оцінка існуючих показників якості та підхід до сприяння покращенню надання медичної допомоги. J Am Soc Nephrol. 2020;31:602-614.
45. Парк К.Дж., Юнітан Р.С., Торп М.Л. Ініціатива з покращення якості, націлена на показники хронічної хвороби нирок за допомогою підвищення рівня альбуміну в сечі. За M J. 2020; 25: 1.
46. Vassalotti JA, DeVinney R, Lukasik S та ін. Втручання з покращення якості ХХН з інтеграцією PCMH: результати плану охорони здоров’я. Am J Manag Care. 2019;25:e326–e333.
47. Нарва А. Здоров'я населення для ХХН і діабету: уроки Індійської служби охорони здоров'я. Am J Kidney Dis. 2018;71: 407–411.
48. Тангрі Н., Грамс М.Е., Леві А.С. та ін. Багатонаціональна оцінка точності рівнянь для прогнозування ниркової недостатності: мета-аналіз [опубліковане виправлення з’являється в JAMA. 2016;315:822]. ДЖАМА. 2016;315:164-174.
49. Ніколл Р., Робертсон Л., Геммелл Е. та ін. Моделі лікування хронічної хвороби нирок: систематичний огляд. Нефрол (Карлтон). 2018;23:389-396.
50. Navaneethan SD, Jolly SE, Schold JC та ін. Прагматичне рандомізоване контрольоване дослідження навігаторів пацієнтів і розширених особистих медичних записів у ХХН. Clin J Am Soc Nephrol. 2017; 12: 1418–1427.
51. Центри Medicare та Medicaid Services. Доступ 11 січня 2022 р.
Джозеф А. Вассалотті 1,2 і Суелін С. Букрі 3.
1 відділ нефрології, Департамент медицини, Медична школа Ікана на горі Сінай, Нью-Йорк, Нью-Йорк, США;
2 The National Kidney Foundation, Inc., Нью-Йорк, Нью-Йорк, США;
3 Hackensack Meridian Health Network, Хакенсак, Нью-Джерсі, США.